Estratégias cirúrgicas para o avanço horizontal do mento em pacientes sindrômicos

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1 ARTIGO ORIGINAL Estratégias cirúrgicas para o avanço horizontal do mento em pacientes sindrômicos Surgical strategies for horizontal chin advancement in syndromic patients Daniely Bento Farias 1, Michel Patrick do Amaral Silva 1, Douglas Menon 1, Fabricio Almeida 1, Cesar Augusto Raposo-do-Amaral 2, Celso Luiz Buzzo 3, Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral 4 RESUMO Introdução: O avanço ósseo horizontal do mento é um procedimento cirúrgico muito utilizado para trazer harmonia ao esqueleto craniofacial. O objetivo do presente trabalho foi descrever as estratégias cirúrgicas para o tratamento dos pacientes com síndromes craniofaciais submetidos ao avanço horizontal do mento. Método: Dez pacientes sindrômicos foram submetidos ao avanço horizontal do mento, no período de julho de 2007 a julho de Foram excluídos deste estudo os pacientes com anomalia do desenvolvimento e oclusão classe II associada à microgenia, os pacientes com sequelas de fraturas e/ou anquiloses da articulação têmporo-mandibular e os pacientes com fissura lábio-palatina. Foram realizadas osteotomias horizontais do tipo avanço/rotação, com e sem interposição óssea. A distração óssea vertical da mandíbula foi realizada em 2 pacientes, previamente ao avanço horizontal do mento. Resultados: A fixação do mento foi realizada com uma placa de titânio em L. Não houve recidiva da posição do mento no seguimento pós-operatório. A tração horizontal do mento tornou o ângulo mento-pescoço mais obtuso, facilitando a intubação orotraqueal para os procedimentos anestésicos subsequentes (como exemplo, a enxertia de gordura na face nos pacientes com diagnóstico de síndrome Treacher-Collins Franceschetti). Conclusões: O avanço horizontal do mento trouxe grande benefício e harmonia ao terço inferior da face nos pacientes com síndromes craniofaciais. Os enxertos ósseos associados contribuíram para a estabilidade óssea nos pacientes submetidos ao avanço vertical do mento. O adequado planejamento pré-operatório foi essencial para a completa reabilitação dos pacientes com síndromes craniofaciais. Descritores: Queixo/anormalidades. Queixo/cirurgia. Anormalidades craniofaciais. SUMMARY Introduction: The genioplasty is currently used to bring harmony to the craniofacial skeleton, and can modify the vertical diameter of the face. Methods: Ten syndromic patients underwent genioplasty, from July 2007 to July 2009, at SOBRAPAR Hospital. Patients presenting developmental disorders, cleft lip and palate and facial trauma sequels (such as TMJ ankylosis) were excluded from the study. Either sliding or interpositioning genioplasty was performed. Mandibular distraction osteogenesis was performed in 2 patients prior to the chin advancement. Results: The chin fixation was performed with titanium L shape plates. Average chin advancement was 10 mm. The chin advancement significantly improved the mental-neck angle, facilitating subsequent surgical intervention (eg. Fat graft to the face in patients presenting Treacher-Collins Franceschetti syndrome). Conclusions: Horizontal osteotomy of the chin brought harmony to the lower third of syndromic faces. Bone grafts led to a great stability of the advanced bony segment, especially in patients who has undergone to augmentation of facial vertical diameter. The preoperative planning is essential for patient s rehabilitation. Descriptors: Chin/abnormalities. Chin/surgery. Craniofacial abnormalities. 1. Médico residente do Serviço de Cirurgia Plástica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR. 2. Médico cirurgião plástico. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). 3. Médico cirurgião plástico. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP e da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial (ABCCMF). 4. Médico cirurgião plástico. Vice-presidente do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP e ABCCMF. Regente do Capítulo de Cirurgia Craniofacial da SBCP. Correspondência: Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral Hospital de Crânio e Face - SOBRAPAR Avenida Adolfo Lutz, 100 Cidade Universitária Campinas, SP, Brasil CEP cassioeduardo@sobrapar.org.br 127

2 Farias DB et al. INTRODUÇÃO O avanço ósseo horizontal do mento é um procedimento cirúrgico muito utilizado para trazer harmonia ao esqueleto craniofacial, possibilitando aumento ou diminuição do diâmetro vertical da face 1. Os pacientes sindrômicos apresentam inúmeras anomalias ósseas características a cada síndrome e a microgenia normalmente apresenta-se como deformidade óssea muito frequente no terço inferior da face 2. A genioplastia, embora seja um procedimento de pequena complexidade (quando comparada a um avanço frontofacial em monobloco) 3, não pode ter sua importância reduzida, uma vez que determina o resultado estético final dos pacientes com deformidades craniofaciais. Além da importância na harmonia facial, a osteotomia horizontal do mento pode trazer benefícios na respiração de alguns pacientes sindrômicos, pela tração dos músculos genioglosso e geniohioide e aumento do ângulo mento-pescoço 4,5. O ângulo obtuso obtido com o avanço ósseo facilita a intubação-extubação orotraqueal de procedimentos subsequentes. Após a popularização do método pelos cirurgiões plásticos Converse e Wood-Smith 6, a osteotomia horizontal do mento tornou-se a segunda osteotomia mais realizada no terço inferior da face por médicos que atuam na área, sendo um procedimento muitas vezes coadjuvante a cirurgia ortognática e reconstruções complexas da face. A anamnese inicial inclui a história clínica detalhada, o status dentário e oclusal, série de fotografias padronizadas e documentação ortodôntica completa 2. Alguns pontos anatômicos são de extrema importância para o sucesso do procedimento, como a posição do nervo alveolar, da raiz dos dentes centrais e da inserção da musculatura do pescoço 7. O objetivo do presente trabalho foi descrever as estratégias cirúrgicas para o tratamento dos pacientes com síndromes craniofaciais submetidos ao avanço horizontal do mento. MÉTODO Dez pacientes sindrômicos foram submetidos a avanço horizontal do mento, no período de julho de 2007 a julho de Foram excluídos deste estudo os pacientes com anomalia do desenvolvimento e/ou oclusão classe II associada à microgenia, os pacientes com sequelas de fraturas e/ou anquiloses da articulação têmporo-mandibular e fissura lábio-palatina. O tempo médio da cirurgia de avanço de mento sem enxerto ósseo foi de 35 minutos. Dos 10 pacientes incluídos no presente estudo, 7 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. A idade variou de 15 a 30 anos, com média de 19,3 anos. Seis pacientes apresentavam síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti, dois, síndrome de Crouzon, um, displasia frontonasal e hiperteleorbitismo, e um, microssomia hemifacial. Os pacientes com síndrome de Treacher-Collins já haviam sido submetidos à reconstrução do terço médio da face com enxertos ósseos e retalho de fáscia temporal-superficial, distração osteogênica vertical da mandíbula e cirurgia ortognática combinada. Os pacientes com síndrome de Crouzon já haviam sido submetidos a avanço frontofacial em monobloco. O paciente com displasia frontonasal já havia sido submetido a correção do hiperteleorbitismo com osteotomias do tipo orbital box, sem manipulação do plano oclusal. O paciente com microssomia hemifacial já havia completado todo o protocolo de tratamento cirúrgico em nosso hospital, cirurgia ortognática combinada, reconstrução de orelha em dois estágios, segundo a técnica de Nagata, e enxerto de gordura livre no lado afetado. Procedimento Cirúrgico Uma solução contendo anestésico local foi previamente injetada na região da mucosa oral, em direção ao segundo dente pré-molar. A cirurgia iniciou-se com incisão na mucosa oral, perpendicular ao músculo mentalis e periósteo do mento. O descolamento da região óssea anterior foi realizado até a visualização do nervo alveolar, normalmente localizado entre o primeiro e segundo dentes pré-molares, inferiormente ao músculo depressor do ângulo da boca. O nervo foi subsequentemente protegido, antes do início das osteotomias. A região mediana foi demarcada com azul de metileno. A serra oscilante foi utilizada para a confecção da osteotomia mediana do mento. A serra vai-vem foi utilizada para completar a osteotomia horizontal do mento, nas regiões laterais. A osteotomia foi realizada a uma distância de 5 mm da raiz do dente canino e 6 mm abaixo do nervo mentoniano. Após o término da osteotomia horizontal do mento, um descolador foi utilizado para completar a fratura no sentido caudal. O segmento distal mentoniano fraturado foi mantido conectado aos músculos genioglosso e geniohioide, uma vez que os mesmos serão responsáveis pelo suprimento sanguíneo da região fraturada. A região cefalométrica mais projetada do queixo (pogonion) não ultrapassou uma linha imaginária perpendicular ao lábio inferior, garantindo desta forma um resultado harmônico e natural. A fixação do mento foi realizada com placas e parafusos de 2 mm. Três pacientes com diagnóstico de síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram submetidos ao avanço horizontal associado à utilização de enxerto ósseo do crânio para interposição do retalho ósseo do mento avançado e do segmento proximal, aumentando desta forma o diâmetro vertical do terço inferior da face. O enxerto ósseo proporcionou estabilidade ao avanço e também aumento vertical da face, tendo em vista que estes pacientes apresentavam a face curta como característica clínica. Evitou-se nestes pacientes a osteotomia do tipo jumping, por se tratar de pacientes com a face curta. As osteotomias do tipo sliding foram realizadas em todos os outros pacientes, sem a necessidade de interposição com enxertos ósseos. Documentação ortodôntica Todos os pacientes foram submetidos a exames de telerradiografia cefalométrica no período pré e pós-operatório. Os traçados cefalométricos de Ricketts foram realizados com objetivo de documentar o avanço médio do mento em todos os pacientes. Todos os pacientes foram acompanhados pela equipe de ortodontia do hospital. Procedimento de registro fotográfico Todos os pacientes foram fotografados em estúdio profissional, com 3 flashes. A câmera fotográfica utilizada foi a da 128

3 marca Nikon D200, com objetiva Nikon macro 2.8, 100 mm e a distância padronizada foi de 0,5 metros. A velocidade dos disparos fotográficos foi estabelecida em 1/125s, de acordo com a velocidade dos flashes. A abertura da objetiva ficou estabelecida em 14 para pacientes de pele clara e 11 para pacientes de pele escura. Todos os cuidados foram tomados para a padronização das fotografias, embora tenha havido limitações devido à falta de colaboração dos pacientes pediátricos. Foram obtidos, no mínimo, 6 fotografias do pré e pósoperatório com a visão frontal, oblíqua e lateral de ambos os lados. Esta metodologia foi validada previamente 8. RESULTADOS Os pacientes com diagnóstico de síndrome de Treacher- Collins Franschetti (n=3), submetidos previamente à distração osteogênica do ramo mandibular, melhoraram significativamente o padrão respiratório e os roncos noturnos. A média de avanço horizontal do mento de todos os pacientes foi de 10 mm. A fixação do mento foi realizada com uma placa de titânio em L e parafusos de titânio. Não houve recidiva da posição do mento no seguimento pós-operatório. A tração horizontal do mento tornou o ângulo mento-pescoço mais obtuso, facilitando a intubação orotraqueal para os procedimentos anestésicos subsequentes (como exemplo, a enxertia de gordura na face). Na região doadora dos enxertos ósseos (parietal do crânio), não houve depressão óssea. Nenhum paciente queixou-se de déficit de sensibilidade em região do terço inferior da face em decorrência de injúria ao nervo alveolar. O volume ósseo enxertado não foi mensurado devido à falta de instrumentos objetivos para quantificá-lo (Figuras 1 a 4). identificada e corrigida com pontos simples de fio vicryl, sem complicações cirúrgicas adicionais. Não houve déficit de sensibilidade na região labial. DISCUSSÃO O avanço horizontal do mento é uma cirurgia versátil e reprodutível e possibilita correções horizontais e verticais do terço inferior da face 7,9-11. Trata-se, muitas vezes, de uma deformidade ignorada pelo paciente, que procura o cirurgião com queixas de rinomegalia. O cuidado diagnóstico envolve o conhecimento clínico das possíveis alterações anatômicas associado ao status oclusal e cefalométrico. Figura 2 Telerradiografia cefalométrica pré-operatória do paciente com diagnóstico de síndrome de Treacher-Collins Franceschetti (esquerda). Telerradiografia cefalométrica pós-operatória do mesmo paciente após a cirurgia de reconstrução facial e avanço horizontal do mento (direita). Complicações Observou-se deiscência de sutura em um paciente com diagnóstico de displasia craniofrontonasal submetido ao avanço horizontal do mento. A intercorrência foi prontamente Figura 1 Fotografia intra-operatória demonstrando o avanço horizontal do mento e fixação com placa em L (esquerda). Nota-se a interposição de enxertos ósseos do crânio para garantir a estabilidade óssea e o aumento vertical da face (direita). Figura 3 Fotografia lateral pré-operatória do paciente com diagnóstico de síndrome de Treacher-Collins Franceschetti (esquerda). Fotografia lateral pós-operatória do mesmo paciente após a cirurgia de reconstrução facial e avanço horizontal do mento (direita). 129

4 Farias DB et al. Figura 4 Fotografia pré-operatória do paciente com diagnóstico de síndrome de Crouzon (A). Fotografia pós-operatória do mesmo paciente após o avanço frontofacial em monobloco com correção do exorbitismo e da retrusão do terço médio da face (B). Fotografia pós-operatória do mesmo paciente após o avanço horizontal do mento (C). A As deformidades que afetam o mento foram classificadas por Guyuron et al. 12, que as dividiu em sete classes. Classe I: macrogenia horizontal, vertical ou a associação das duas; Classe II: microgenia horizontal, vertical ou a associação das duas; Classe III: macrogenia horizontal associada a microgenia vertical; Classe IV: assimetria do queixo, face curta, face normal e face longa; Classe V: ptose dos tecidos moles associado a macrogenia; Classe VI: pseudomacrogenia - volume ósseo normal associado a excesso de tecidos moles; Classe VII: pseudomicrogenia - volume ósseo normal com retrogenia secundária ao excesso de crescimento maxilar associado à rotação horária da mandíbula. Os traçados cefalométricos são essenciais no diagnóstico e tratamento das deformidades do mento. Os ângulos cefalométricos de maior relevância clínica são SNA (ângulo que relaciona a maxila e a base do crânio, média de 82 ± 3º), SNB (ângulo que relaciona a mandíbula e a base do crânio, média de 80 ± 3º) e ANB (ângulo utilizado para a comparação entre as posições anatômicas da maxila e mandíbula). Este ângulo normalmente não é maior que 2º. Um ponto anatômico de extrema relevância no diagnóstico e planejamento da cirurgia do mento é o pogonion (Pg), que é o ponto mais anterior ao longo da sínfise mandibular. Normalmente, uma linha C B perpendicular neste ponto não deve ultrapassar o ponto de maior projeção no lábio inferior 12. O planejamento da cirurgia do mento nos pacientes portadores de deformidades craniofaciais vai muito além do planejamento do mento. O queixo faz parte de um conjunto de anomalias no esqueleto craniofacial e as alterações maiores devem ser corrigidas previamente, de forma que os pacientes com síndrome de Crouzon, por exemplo, média de SNA=60º, necessitam avanços frontofaciais em monobloco, ou LeFort III subcraniano, para o tratamento da retrusão do terço médio da face e alívio dos sintomas clínicos inerentes a esta condição anatômica. Em nosso estudo, um paciente havia sido submetido ao avanço frontofacial em monobloco com distração osteogênica e outro paciente, portador de síndrome de Crouzon, adulto, com adequada projeção do terço superior do esqueleto craniofacial, já havia sido submetido à mobilização da face de forma aguda do tipo LeFort III (sem a necessidade de distratores ósseos). Os pacientes com diagnóstico de síndrome de Treacher Collins-Franceschetti apresentam, em sua forma mais grave, uma oclusão aberta anterior, consequente ao déficit de tamanho do ramo mandibular bilateralmente, associado a retrognatia importante, com baixo ângulo mento-pescoço 13. Os pacientes apresentados neste estudo se beneficiaram muito com a cirurgia de distração óssea do ramo mandibular com vetor vertical. O avanço do mento foi normalmente indicado em associação com a cirurgia ortognática e pode aliviar os sintomas respiratórios. Ambos os procedimentos facilitaram a respiração noturna, como também a intubação orotraqueal para procedimentos subsequentes. Os pacientes com diagnóstico de microssomia hemifacial representam um grande desafio, por apresentar uma deformidade craniofacial em 3 dimensões, com rotação da base do crânio, muitas vezes semelhantes aos pacientes com diagnóstico de craniossinostose coronal unilateral 14. Silva Freitas et al. 15,16 descreveram as características clínicas dos pacientes portadores de microssomia hemifacial e sugeriram a possibilidade da intervenção precoce sem a necessidade de extração dentária prévia ao alongamento ósseo gradual da mandíbula. O paciente de nossa série com diagnóstico de microssomia hemifacial foi submetido a tratamento ortodôntico e rotação do mento para a correção das deformidades em 3 dimensões, com resultado satisfatório. REFERÊNCIAS 1. Guyuron B. MOC-PS(SM) CME article: genioplasty. Plast Reconstr Surg. 2008;121(4 suppl.): Stefanova N, Stella JP. Geometric considerations when planning an asymmetric genioplasty. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1999;14(3): Bradley JP, Levitt A, Nguyen J, Raposo-Amaral CE, Jarrahy R, Katchikian HV, et al. Roman arch, keystone fixation for facial bipartition with monobloc distraction. Plast Reconstr Surg. 2008;122(5): Bruno Carlo B, Mauro P, Silvia B, Enrico S. Modified genioplasty and bimaxillary advancement for treating obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(9): Chang EW, Lam SM, Karen M, Donlevy JL. Sliding genioplasty for correction of chin abnormalities. Arch Facial Plast Surg. 2001;3(1): Converse JM, Wood-Smith D. Horizontal osteotomy of the mandible. Plast Reconstr Surg. 1964;34: Ward J, Podda S, Garri JI, Wolfe SA, Thaller SR. Chin deformities. J Craniofac Surg. 2007;18(4):

5 8. Raposo-do-Amaral CE. Avaliação do percentual de assimetria labial e nasal em pacientes com fissura lábio-palatina submetidos a queiloplastia primária. Rev Bras Cir Plast. 2010;25(1): Sykes JM. Aesthetic correction of chin deformities: bony genioplasty. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(Suppl 1):S Frodel JL, Sykes JM. Chin augmentation/genioplasty: chin deformities in the aging patient. Facial Plast Surg. 1996;12(3): Wolfe SA. Chin advancement as an aid in correction of deformities of the mental and submental regions. Plast Reconstr Surg. 1981;67(5): Guyuron B, Michelow BJ, Willis L. Practical classification of chin deformities. Aesthetic Plast Surg. 1995;19(3): Raposo-do-Amaral CE, Raposo-do-Amaral CA, Buzzo CL. Recons- trução facial nos pacientes adultos com síndrome de Treacher-Collins Franceschetti. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2009;12: Raposo-do-Amaral CE, Raposo-do-Amaral CA, Guidi MC, Buzzo CL. Prevalência do estrabismo na craniossinostose coronal unilateral. Há benefício com a cirurgia craniofacial. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2010;13(1): da Silva Freitas R, Tolazzi AR, Alonso N, Cruz GA, Busato L. Evaluation of molar teeth and buds in patients submitted to mandible distraction: long-term results. Plast Reconstr Surg. 2008;121(4): da Silva Freitas RS, Calixto RT, Biaggi VM, Invitti HL, Bodanese T, Fernandes HADR, et al. Microssomia craniofacial: o espectro clínico de 163 pacientes tratados. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2008;11(2): Trabalho realizado no Hospital de Crânio e Face - SOBRAPAR, Campinas, SP, Brasil. Artigo recebido: 18/5/2010 Artigo aceito: 21/8/