ADESÃO 129. Carência Contratual ADESÃO 401 ADESÃO 128 GRUPO DE BENEFÍCIOS

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1 AMIL (Linha BLUE) - JULHO Taxa de Adesão: Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão AFPESP - Associação dos Funcionários Públicos do Estado de São Paulo Planos Acomodação Enfer. Apto. Enfer. Apto. Apto. Apto. 00 a 18 anos 125,20 135,64 146,07 156,50 176,07 208,67 19 a 23 anos 162,76 176,33 189,89 203,45 228,89 271,27 a 28 anos 179,03 193,96 208,88 223,80 251,77 298,40 29 a 33 anos 195,16 211,42 227,68 3,93 274,43 325,25 34 a 38 anos 214,67 232,56 250,44 268,33 301,88 357,78 39 a 43 anos 236,13 255,81 275,48 295,17 332,06 393,56 44 a 48 anos 306,73 332,30 357,86 383,42 431,35 511,23 49 a 53 anos 352,75 382,14 411,54 440,94 496,05 587,92 54 a 58 anos 440,94 477,68 514,44 551,18 620,08 734,89 + de 59 anos 751,23 813,83 876,43 939, , ,05 OPCIONAL - AMIL DENTAL Valor por beneficiário - R$ 21,99 - DENTAL 200/ ANS Nao está incluso o plano médico, somente o custo por beneficiário do plano odontológico. Contratação e permanência somente com o plano médico junto. GRUPO DE BENEFÍCIOS Carência - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. Carência - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especificados abaixo: a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; Carência Contratual ADESÃO 128 ADESÃO 129 ADESÃO dias 1 dia 1 dia 1 dia 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia 180 dias 30 dias 30 dias 30 dias 180 dias 30 dias 30 dias 30 dias b ) Exames de ultrassonografia. 180 dias 60 dias 30 dias 30 dias c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias d ) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia. 180 dias 150 dias 60 dias 30 dias e ) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos. 180 dias 30 dias 30 dias 30 dias f ) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias. 180 dias 150 dias 60 dias 30 dias g ) Quimioterapia e radioterapia. 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias h ) Procedimentos para litotripsia. 180 dias 150 dias 60 dias 30 dias

2 i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos 180 dias 120 dias 60 dias 30 dias j ) Artroscopia. 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias k ) Diálise ou Hemodiálise. 180 dias 150 dias 60 dias 30 dias l ) Hemoterapia. 180 dias 60 dias 30 dias 30 dias m ) Tratamento hiperbárico. 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias n ) Cirurgias em regime day hospital 180 dias 120 dias 60 dias 30 dias Carência - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes). 180 dias 150 dias 60 dias 30 dias Carência - trabalho de parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Vigência da - Cobertura Parcial Temporária Padrão PRC PRC PRC Estarão sujeitos a as internações cirúrgicas, os leitos de alta Tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS - RN Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. PR para beneficiários com permanência entre 2 (dois) e no máximo 5 (cinco) e 29 (vinte e nove) dias em operadora congênere. RP para beneficiários com permanência entre 6 (seis) e no máximo 11 (onze) e 29 (vinte e nove) dias em operadora congênere. PR para beneficiários com permanência acima de 12 (doze) em operadora congênere. QUEM PODE ADERIR TITULAR ABPL - Profissionais Liberais* Cópias: CPF + RG + Ficha de Filiação + Diploma ou Carteirinha do Conselho de Classe DEPENDENTES Cônjuge: Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro (a): Declaração Marital com reconhecimento de firma do titular, ou cópia de nascimento do filho em comum Filhos Solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos: Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS (Não serão reduzidas carências para proponentes com idade superior a 58 anos): Planos de Saúde Pessoa Física ou Coletivos por Adesão: 2 (duas) últimas parcelas quitadas e cópias de Carteirinha e/ou Contrato + RG + CPF. Planos de Saúde Empresariais: Declaração da Empresa Contratante ou da Operadora; Tipo de Plano; Datas de Início e Fim da Cobertura. 100 Hosp. da Luz - Hosp. da Luz - Unidade Santo Amaro - Hosp. da Luz - Unid. Avançada Hosp. Metropolitano Unid. Av. Clínico-Cirúrgica - AMB Hosp. Metropolitano Unid. Materno - Infantil - AMB/PA Diadema Hosp. ABC - Unid. Avançada Diadema Centro - AMB/PA Hosp. São Lucas (antigo Hosp. Mulher) - PS/M

3 Azevedo Macedo - AMB (somente apto) Hosp. da Luz - Unid. Avançada Rodrigues Alves - AMB Hosp. da Luz - Unid. Avançada Carlos Gomes - AMB Hosp. Alvorada - Unid. Avançada Brigadeiro - AMB Hosp. Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II - PA Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - PS Hosp. Cruz Azul - PS/M Hosp. Ruben Berta - PS AACD Assoc. de Assist. à Criança Deficiente - H/AOP Serra Mayor Serviços Médicos - Hosp. Do Rim - H Hosp. TotalCor - H(*1) Hosp. Alvorada - Moema - H(*2) Hosp. Vitoria Unid. Avançada Tatuapé - AMB/PA Hosp. Vitoria - H (*3) Hosp.C. Guaianases - Vila Iolanda - PS/M Day Hospital - PS Casa de Saúde Santa Marcelina - PS/M Hosp. São Miguel - PS Hosp. Oito de Maio - PS/M Hosp. São Carlos - PS/M Hosp.Santo Expedito - Hosp.Paranaguá - PS Cepro Sonimed Instituto Avançado de Imagem Lab. De Análises Sanitas 200 Zona Leste IBCC - Inst. Bras. De Controle do Câncer - H Centro Hosp. Bandeirantes - H Hosp. São Bernardo - Hosp. Sino Brasileiro - PS/M Laboratório Hormon Lúmen Sonolayer - Centro de Diagnóstico Nasa Imedi - Santo Amaro Hosp. Metropolitano Unid. Avançada Pompéia - AMB/PA Hosp. Metropolitano Unid. Avançada Butantã - AMB Hosp. Metropolitano Unid. Butantã - Hosp. Metropolitano - PS/M Hosp. Albert Sabin - PS/M Hosp. Portinari - PS/M Hosp. Jardins - Hosp. Family (Semear) - PS Clínica Maia - H Hosp. Paulistano - Unid. Avançada Santana - PA Hosp. Presidente - PS Hosp. San Paolo - M Hosp. Adventista de São Paulo - Hosp. Paulistano - H (*2) Hosp. ABC - Unid. Avançada Santo André - PA Hosp. e Mat. Bartira - PS/M São Caetano A. ABC - Unid Avançada São Caetano - AMB Hosp. Central - PS Hosp. ABC - Unid. Avançada Nova Petrópolis - AMB/PA Hosp. ABC - Unid. Cirúrgica - Hosp. ABC - Unid. Materno-Infantil - Hosp. São Bernardo - PS Imadi - Mauá Unidade Mogiana de Diag. Por Imagem Cytolab Barueri Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri - Franco da Rocha Ceam - Centro de Assistencia Médica Morato - Hosp. Stella Maris - PS/M Imedi - Tecnolab Ecoimagem Lavoisier - Medicina Diagnóstica Mauá Santa Casa de Mauá - Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires - Hosp. Metropolitano Unid. Avançada - AMB/PA Hosp. Nossa N.Sra de Fátima - PS Barueri Hospitalis - Núcleo Hosp. Barueri - PS Hosp. Bom Clima - PS/M Hosp. Carlos Chagas - PS/M Hosp. Stella Maris - M Caieiras Hosp. de Clínicas Caieiras - Hosp. de Clínicas Caieiras - Unid.Avançada Caieiras - AMB Cotia Hosp. São Francisco - PS Franco da Rocha Ceam - Centro de Assistencia Médica Morato - PS/M Itapevi Hosp. Cruzeiro do Sul - Itapevi - PS Hosp. e Mat. Nova Vida - PS Mogi das Cruzes Hosp. Ipiranga - Suzano Santa Casa de Suzano - PS Cajamar Pronto-Atendimento Santa Elisa - PA/AMB Lab. De Patologia Ferdinando Costa CEDIMEN Lab. Koch - Barueri Cotia Hosp. São Francisco - Itapevi Hosp. e Mat. Nova Vida - Mogi das Cruzes Hosp. E Mat. Mogi Dor - M/POP Labor União Udo - Unidade de Densitometria Óssea Ultracon

4 Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; 300 Hosp. Presidente - Hosp. San Paolo - Clinica Infantil do Ipiranga (Hosp. Don Alvarenga) - Hosp. Cruz Azul - Hosp. Ruben Berta - Hosp. TotalCor - Hosp. Alvorada - Moema - Hosp.Paulista - Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - PS/M Hosp. Vitoria - Hosp.C. Guaianases - Vila Iolanda - Day Hospital - Casa de Saúde Santa Marcelina - Hosp. Oito de Maio - Hosp. São Carlos - CEMA - Hospital Especializado - Hosp. Metropolitano - Hosp. Albert Sabin - Hosp. Portinari - Hosp. Family (Semear) - Hosp. Paulistano - Hosp. e Mat. Bartira - Hosp. Benef. Portuguesa de Sto André (Hosp. São Pedro) - São Caetano Hosp. Central - Hosp. Sino Brasileiro - Hosp. Bom Clima - Hosp. Stella Maris - Mogi das Cruzes Hosp. Santana - Suzano Santa Casa de Suzano - Ribeirão Preto Hosp. Ribeirãnea - Fundação Sinhá Junqueira - PS/M Limeira Irmandade Santa Casa de Misericor. de Limeira - /AMB Baixada Santista Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga - Santos - Hosp. São Lucas - Hosp. Ana Costa - Santos - Hosp. Dia Canto do Forte - Praia Grande - AMB/H Hosp. Ana Costa - Praia Grande - PS Hosp. Ana Costa - São Vicente - PS Hosp. Ana Costa - Cubatão - PS Hosp. Beneficência Portuguesa de Santos - Vale do Paraíba Hosp. Mat. infantil Antoninho R. Marmo - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De São José dos Campos - Hosp. Pró-Infância São José dos Campos - I Hosp. Regional do Vale do Paraíba - Taubaté - Hosp. Pio XII - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. De Guaratinguetá - Atibaia Hosp. Novo Atibaia - /AMB Hosp. Albert Sabin - /POP/AMB Clinica Dr. Ubiratan Oliveira - PA Bragança Paulista Hosp. São Francisco (USF) /POP Hosp. Santa Casa de Bragança - /POP/AMB Americana Hosp. São Lucas - Campinas Hosp. Beneficência Portuguesa - Hosp. e Mat. Celso Pierro ( PUC ) - Hosp. Irmãos Penteado ( Santa Casa) - Hosp. Madre Theodora - /POP/AMB ICC Hosp. e Pronto-Socorro - Mat. de Campinas - HCG - Hosp. Geral de Campinas (Metropolitano) - Instituto Penido Burnier - HO Centro Inf. De Invest. Hemat. Dr. Indaiatuba Hosp. Santa Ignês - /POP Day Hosp. Indaiatuba - H Piracicaba Associação dos F. de Cana de Piracicaba - /POP/AMB AMHPLA - Cooperativa de Assistência Médica - /POP/AMB Valinhos Hosp. e Mat. Galileo - Irmandade Santa Casa de Misericor. de Valinhos - Vinhedo Irmandade Santa Casa de Misericor. de Vinhedo - /POP Itatiba Hosp. Itatiba - /POP Santa Casa de Itatiba - /POP/AMB Jundiaí Hosp. Dia Oftalmológico - HO/PS/AMB Hosp. Santa Elisa - /POP/AMB Itapira Instituto Bairral - HPSQ/PS Irmandade de Santa Casa de Misericórdia de Itapira - PS Clinica Cristália - HPSQ/PS Itu Santa Casa de Itú (Hosp. São Camilo) - /AMB Poto Feliz Irman.da Santa Casa de Misericor. de Porto Feliz - Salto Hosp. E Mat. N.S. do Mont Serrat - /POP São Roque Santa Casa de Roque - Sorocaba Méd. Urgências h - PS Hosp. Oftalmológico de Sorocaba - HO/PS Hosp. Santa Lucinda - H/M Hosp. Sarina Rolim Caracante (GPACE) - HONC/PS Hosp. Samaritano /AMB Hosp. Evangélico - H/AMB Votorantim Hosp. Santo Antônio -

5 UCD Instituto de Análises Clínicas de Santos Domingos Boldrini - HONC/PS Clínicas de Olhos Raskin - HO Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Lab. Pausteur de Análises Clínicas - Litoral QUAGLIA - São José dos Campos Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; 400 Hosp. Nipo-Brasileiro - Hospital e Mat. Vidas (Antigo Hosp.Nossa N.Sra do Sabará) - Hosp. Santa Cruz - Assistência Médica Itamaraty - GRAACC - Instituto de Oncologia Pediátrica - H Hosp. Santa Paula - Hosp. Direitos da Face - Hosp. e Mat. Nossa N.Sra de Lourdes - Hosp. Igesp - Hosp. Sepaco - Hosp. da Criança - I Casa de Saúde Santa Rita - Hosp. de Olhos Paulista - Hosp. São Camilo - Ipiranga - Hosp. e Mat. São Rafael - H Hosp. São Paulo - Hosp. São Miguel - Hosp. Paranaguá - Hosp. Santa Virgínia - H Hosp. Itaquera - Hosp. Bandeirantes - Hosp. das Clínicas da Faculdade Med. Da USP - Hosp. Santa Isabel - H Cimerman Crya 500 Hosp. Nipo-Brasileiro - Hosp. e Mat. São Camilo Santana - Hosp. Santa Catarina - M Hosp. e Mat. Assunção - H Hosp. E Mat. Dr. Cristóvão da Gama - Hosp. Carlos Chagas - Ribeirão Preto Hosp. São Lucas - Vale do Paraíba Hosp. De Clínicas de São Sebastião - Hosp. Policlin - Caçapava - Hosp. Policlin - Taubaté - Hosp. Policlin - São José dos Campos - Hosp. Prontil - São José dos Campos - I Hosp. Vivalle - São José dos Campos - Santa Casa de Pindamonhangaba - Hosp. E Mat. São José - São José dos Campos - Santa Casa de Miseric. de Aparecida - Hosp. e Mat. Frei Galvão - Guaratinguetá - Santa Casa de Miseric. de Lorena - Hosp. Alvorada - Jacareí - Hosp. de Clínicas Antônio Afonso - Jacareí - Hosp. São Francisco de Assis - Jacareí - Radioclínica Tadao Mori Lab. de Análises Clínicas Brasil Hosp. São Camilo Pompéia - Hosp. Santa Isabel - Hosp. 9 de Julho - H Pronto-Socorro Infantil Sabará - Diadema Hosp. São Lucas (Antigo Hosp. da Mulher) - Mauá Hosp. América - H/M Hosp. Nossa N.Sra de Fátima - Hosp.Cruzeiro do Sul - Americana Hosp. São Lucas - /POP/AMB Hosp. Samam - Campinas São Francisco Day - H Campinas Day Hospital - H Centro Médico de Campinas - /POP Hosp. Santa Tereza - /POP Limeira Hosp. Medical - /POP/AMB Rio Claro Hosp. Santa Filomena - Indaiatuba Hosp. Augusto de Oliveira Camargo - /POP Jundiaí Hosp. Pitangueiras - /POP Sorocaba Santa Casa de Sorocaba - /AMB Unidade Diagnóstica - Hosp. Paulistano Hosp. Santa Virgínia - Hosp. e Mat. Assunção - Campinas Hosp.Vera Cruz - /AMB

6 Hosp. do Coração - H : Digimagem 600 Hosp. Santa Catarina - Hosp. do Coração - Hosp. e Mat. Santa Joana - Hosp. e Mat. São Luiz - Itaim - H/M Instituto do Coração (Fund. Zerbini - Incor) - PS CDB A+ Medicina Diagnóstica Hosp. Leforte - Hosp. e Mat. São Luiz - Morumbi - H Pró-Matre Paulista - PS/M Hosp. Alemão Oswaldo Cruz - H Hosp. Samaritano - M Delboni Auriemo Salomão & Zoppi Hosp. 9 de Julho - Hosp. A.C. Camargo - H Hosp. e Mat. Brasil - Mauá Hosp. América - CURA Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; REDE ESPECIAL/PREFERENCIAL (Isenção de Coparticipação) Unidade Avançada Rodrigues Alves - Rua Conselheiro Rodrigues Alves, SP Unidade Avançada Azevedo Macedo - Rua Azevedo Macedo, 92 - Vila Mariana - SP Unidade Avançada Santo Amaro II - Av. Adolfo Pinheiro, Santo Amaro - SP Unidade Avançada Brigadeiro - Av. Brigadeiro Luís Antonio, SP Unidade Avançada Carlos Gomes - Rua Carlos Gomes, Santo Amaro - SP Unidade Avançada Cerqueira César - R. Cerqueira César, Santo Amaro - SP Unidade Avançada Barão do Rio Branco - R. Barão do Rio Branco, Santo Amaro - SP Unidade Avançada Santana - Rua voluntários da Pátria, Santana - SP Unidade Avançada Tatuapé - Rua Visconde de Itaboraí, 60 - Tatuapé - SP Unidade Avançada Clínico-Cirúrgica - Rua Marcelina, 513/521 - Vila Romana - SP Unidade Avançada Pompéia - Av. Pompéia, Pompeia - SP Unidade Avançada Materno-Infantil - Rua Barão de Jundiaí, Lapa - SP Unidade Avançada Caieiras - R. Ambrosina do Carmos Buonaguide, Caieiras - SP Unidade Avançada Butantã - Rua MMDC, 18 - Butantã - SP Unidade Avançada - Av. Santo Antonio, Bela Vista - - SP ABCD Unidade Avançada - Rua Catequese, jardim - - SP Unidade Avançada Jardim - Av. Dom Pedro II, Jardim - - SP Unidade Diagnóstica - Av. Dom Pedro II, Jardim - - SP Unidade Avançada Nova Petrópolis - Av. Francisco Prestes Maio, Centro - São Bernardo do Campo - SP Unidade Avançada São Caetano - Av. Goiás, Santa Paula - São Caetano do Sul - SP Unidade Avançada Diadema - Av. Antônio Piranga, Centro - Diadema - SP Atendimento; HP = Internação Eletiva Pediátrica; AMB = Ambulatório; PS Inf = Pronto Socorro Infantil; Última Alteração em 25/07/2013

7 IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento.