De 2 a 29 0 beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos ultrapassar. De 30 a 65 3 o quadro ao lado, esta tabela não poderá ser utilizada.

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1 MEDIAL PME ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 20/06/2013 ALTERADO VIDAS 59 ANOS Total de 02 a 29 vidas, com no mínimo um titular (COM COPARTICIPAÇÃO) (Taxa de cadastramento R$ 50,00 por contrato) Faixa Etária QC QC QP QC QP QC QP QP QP 00 a 18 51,84 62,76 70,04 72,77 79,13 95,50 102,33 109,15 136,43 19 a 23 70,40 85,23 95,11 98,82 107,46 129,69 138,96 148,23 185,27 24 a 28 77,44 93,75 104,63 108,70 118,20 142,66 152,86 163,05 203,80 29 a 33 85,18 103,13 115,09 119,57 130,02 156,92 168,15 179,35 224,18 34 a 38 85,18 103,13 115,09 119,57 130,02 156,92 168,15 179,35 224,18 39 a 43 89,44 108,28 120,84 125,55 136,53 164,77 176,55 188,32 235,39 44 a ,01 153,76 171,60 178,29 193,87 233,97 250,71 267,42 334,25 49 a ,11 199,89 223,08 231,77 252,03 304,17 325,92 347,64 434,53 54 a ,11 199,89 223,08 231,77 252,03 304,17 325,92 347,64 434,53 59 a + 311,03 376,55 420,23 436,61 474,77 572,99 613,97 654,88 818,56 Total de 30 a 99 vidas (COM COPARTICIPAÇÃO) (Taxa de cadastramento R$ 50,00 por contrato) Faixa Etária QC QC QP QC QP QC QP QP QP 00 a 18 49,45 59,90 66,56 69,41 76,07 93,19 99,84 106,50 133,12 19 a 23 67,15 81,34 90,39 94,26 103,30 126,55 135,58 144,63 180,78 24 a 28 73,87 89,48 99,43 103,68 113,63 139,21 149,14 159,09 198,85 29 a 33 81,26 98,43 109,37 114,05 125,00 153,13 164,06 175,00 218,74 34 a 38 81,26 98,43 109,37 114,05 125,00 153,13 164,06 175,00 218,74 39 a 43 85,32 103,35 114,84 119,76 131,25 160,78 172,26 183,75 229,68 44 a ,15 146,75 163,07 170,05 186,37 228,31 244,61 260,92 326,14 49 a ,50 190,78 211,99 221,07 242,28 296,81 317,99 339,20 423,98 54 a ,50 190,78 211,99 221,07 242,28 296,81 317,99 339,20 423,98 59 a + 296,69 359,39 399,35 416,45 456,41 559,13 599,03 638,98 798,70 VALORES FIOS DE COBRANÇA POR GRUPO DE BENEFÍCIOS (VALORES COBRADOS POR EVENTO) Níveis De 100 a 200* De 300 a 600* Tabela Fatores Regulação Consultas Eletivas em Clinicas 12,00 20,00 Consulta Hospitalar PS 25,00 40,00 Exames Básicos** 3,00 5,00 Exames Especiais 30,00 40,00 Procedimentos Básicos** 3,00 5,00 Procedimentos Especiais 30,00 40,00 Internação 80,00 100,00 PROCEDIMENTOS LIBERADOS EM GRUPO** Psicoterapia 10,00 10,00 Fonaudiologia 5,00 5,00 Fisioterapia 4,00 4,00 * Produtos com coparticipação para pagamento posterior com a mensalidade do plano. **Cobrança por evento, exceto naqueles liberados em grupo. CONDIÇÕES DE PRECIFICAÇÃO PARA PME Quantidade máxima Quantidade de Beneficiários entre 59 e 68 anos Se, na composição das faixas etárias, o número de De 2 a 29 0 beneficiários com idade igual ou superior a 59 anos ultrapassar De 30 a 65 3 o quadro ao lado, esta tabela não poderá ser utilizada. De 66 a 85 4 Nesse caso, o representante comercial deverá solicitar a proposta ao gestor comercial. De 86 a 99 5 REDE CREDENCIADA (100 e 200 = DI/MEDIAL 300 a 600 = BLUE/MEDIAL) ZONA NORTE Hospital Paulistano Unidade Avançada Santana Hospital Presidente PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital San Paolo M M Hospital Nipo-Brasileiro H/PS H/PS/M H/PS/M

2 Hospital e Maternidade São Camilo Santana H/PS H/PS ZONA SUL Hospital da Luz H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS/M H/PS/M Hospital da Luz Unidade Santo Amaro H/PS/M H/PS/M Hospital da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo Hospital da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves Hospital da Luz Unidade Avançada Santo Amaro I Hospital da Luz Unidade Avançada Carlos Gomes Hospital da Luz Unidade Avançada Interlagos Hospital Alvorada Unidade Avançada Brigadeiro Hospital Paulistano Unid. Avançada Santo Amaro II Hospital Don Alvarenga PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital TotalCor H H H H/PS H/PS H/PS Hospital Cruz Azul PS/M PS/M Hospital Ruben Berta PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS AACD Associação de Assistência à Criança H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP H/AOP Deficiente Serra Mayor Serviços Médicos H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS/M Hospital do Rim H H H H H H Hospital Paulista H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Nossa Senhora do Sabará PS/M Assistência Médica Itamaraty H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Paula H/PS H/PS H/PS Hospital Defeitos da Face H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Nossa Senhora de H/PS H/PS H/PS Lourdes Hospital Igesp H/PS H/PS H/PS Hospital Sepaco Hospital da Criança H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Santa Rita H H H Hospital de Olhos Paulista H/PS H/PS H/PS Hospital Alvorada Moema H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade São Camilo Ipiranga H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade São Rafael H H H Hospital São Paulo H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Cruz H/PS H/PS H/PS GRAAC Instituto de Oncologia Pediátrica H H H Hospital Santa Catarina M H/PS/M Hospital do Coração H H/PS Hospital e Maternidade Santa Joana H/PS/M Hospital e Maternidade São Luiz Itaim H/M Hospital e Maternidade São Luiz Morumbi H Instituto do Coração (Fundação PS Zerbini)(Incor) Pró-Matre Paulista PS/M Hospital Alemão Oswaldo Cruz H Hospital Leforte H/PS ZONA LESTE Hospital Vitória Unidade Avançada Tatuapé Hospital C. Guaianases Vila Iolanda PS/M PS/M Day Hospital PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS Casa de Saúde Santa Marcelina PS/M PS/M Hospital São Miguel PS PS PS H/PS H/PS H/PS Hospital Oito de Maio PS/M PS/M Hospital São Carlos PS/M PS/M Hospital Santo Expedito H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Paranaguá PS PS PS H/PS H/PS H/PS IBCC Instituto Brasileiro de Controle do H H H H H Câncer Cema Hospital Especializado H/PS H/PS H/PS AMB/H/PS Hospital Santa Virgínia H H/PS H/PS Hospital Vitória Hospital Itaquera H/PS H/PS H/PS

3 ZONA OESTE Hospital Metropolitano Unid. Avan. Clínico-Cirúrgica Hospital Metropolitano Unidade Materno-Infantil Hospital Metropolitano Unidade Avançada Pompéia Hospital Metropolitano Unidade Butantã H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Metropolitano Unidade Avançada Butantã Hospital Metropolitano PS/M PS/M Hospital Albert Sabin PS/M PS/M Hospital Portinari PS/M PS/M Hospital Jardins H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Family Clínica Maia H H H Hospital e Maternidade São Camilo H/PS/M H/PS/M Pompéia Hospital Samaritano M CENTRO Hospital Paulistano H H H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Adventista de São Paulo HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M HP/POP/M Hospital Bandeirantes H H H/PS H/PS H/PS Hospital das Clínicas da Faculdade de H/PS H/PS H/PS Medicina da USP Hospital Santa Isabel H H/PS H/PS Hospital 9 de Julho H H/PS Pronto-Socorro Infantil Sabará H/PS H/PS Hospital A.C. Camargo H SANTO ANDRÉ Hospital ABC Unidade Avançada Santo André Hospital ABC Unidade Diagnóstica Hospital e Maternidade Bartira PS/M PS/M Hospital Benef. Port. de Sto André (H.São Pedro) Hospital e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama Hospital e Maternidade Brasil H/PS/M SÃO CAETANO DO SUL Hospital ABC Unidade Avançada São Caetano Hospital Central PS PS H/PS H/PS H/PS H/PS SÃO BERNARDO DO CAMPO Hospital ABC Unidade Avançada Nova Petrópolis Hospital ABC Unidade Avançada João de Azevedo Hospital ABC Unidade Cirúrgica H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital ABC Unidade Materno-Infantil H/PS/M H/PS/M Hospital São Bernardo PS H/PS H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Assunção H/M H/PS/M H/PS/M DIADEMA Hospital ABC Unidade Avançada Diadema Centro Hospital ABC Unidade Avançada Diadema Hospital São Lucas (antigo Hospital PS/M PS/M PS/M Mulher) MAUÁ Hospital ABC Unidade Avançada Mauá Santa Casa de Mauá H/PS/M H/PS/M Hospital América H/M H/M H/PS/M RIBEIRÃO PIRES

4 Hospital Ribeirão Pires H/PS/M H/PS/M OSASCO Hospital Metropolitano Unidade Avançada Osasco Hospital Metropolitano Unidade Avançada Itabuna Hospital Nossa Senhora de Fátima PS PS PS H/PS H/PS H/PS Hospital Montreal PS/M PS/M Hospital Sino Brasileiro PS/M Hospital Cruzeiro do Sul BARUERI Hospitalis Núcleo Hospitalar Barueri PS H/PS/M GUARULHOS Hospital Bom Clima PS/M PS/M Hospital Carlos Chagas PS/M PS/M PS/M Hospital Stella Maris M PS/M CAIEIRAS Hospital de Clínicas Caieiras PS PS PS Hospital de Clínicas Caieiras Unid. Avan. Caieiras COTIA Hospital São Francisco PS H/PS/M FRANCO DA ROCHA Ceam Centro de Assistência Médica PS/M PS/M PS/M Morato ITAPECERICA DA SERRA Samis Serv.de Assist. Médica Itapecerica da Serra ITAPEVI H/PS/AM Hospital Cruzeiro do Sul Itapevi H/PS/AMB H/PS/AMB H/PS/AMB H/PS/AMB H/PS/AMB B Hospital e Maternidade Nova Vida H/M H/M H/M H/M H/M MOGI DAS CRUZES Hospital Ipiranga H/PS/M H/PS/M Casa de Saúde e Maternidade Santana H SUZANO Santa Casa de Suzano PS PS RIBEIRÃO PRETO Hospital São Francisco Sociedade H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Lydia Hospital Ribeirânea BAIADA SANTISTA Casa de Saúde de Santos Pronto-Socorro Infantil do Gonzaga H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital São Lucas Hospital Ana Costa H/POP/M Hospital Dia Campo do Forte H H H H Hospital Santo Amaro VALE DO PARAÍBA Hospital e Maternidade Infantil Antoninho R. Marmo Hospital Pio II Santa Casa de Misericórdia de São José dos Campos Ortoclinica H/PSO H/PSO H/PSO H/PSO Hospital Regional do Vale do Paraíba H/PS H/PS H/PS H/PS Santa Casa de Mis. De Guaratinguetá Hospital e Maternidade São José Hospital Policlín H/PS H/PS H/PS Hospital Prontil H/PSI H/PSI H/PSI Hospital Vivalle

5 Hospital Pró-Infância São José dos H/PSI H/PSI H/PSI Campos Clínica de Ortopedia e Traumatologia H/PSO H/PSO H/PSO Ubarana Santa Casa de Misericórdia de Aparecida Hospital e Maternidade Frei Galvão Santa Casa de Misericórdia de Lorena Hospital Alvorada Hospital de Clínicas Antônio Afonso Hospital São Francisco de Assis ÁGUAS DE LINDOIA Hospital Geral Dr. Francisco Tozzi AMPARO Beneficência Portuguesa de Amparo H/PS H/PS H/PS H/PS Sanatório Ismael H H H H ATIBAIA Hospital Albert Sabin Hospital Novo Atibaia BRAGANÇA PAULISTA Hospital São Francisco (USF) Hospital Santa Casa de Bragança AMERICANA Hospital Samam Hospital São Lucas CAMPINAS Hospital Beneficência Portuguesa H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital e Maternidade Celso Pierro (PUC) Hospital Irmão Penteado (Santa Casa) H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Madre Theodora ICC Hospital e Pronto Socorro H/PS H/PS H/PS H/PS Maternidade de Campinas Campinas Day Hospital H H H Centro Médico de Campinas Centro Inf. de Inv. Hemat. Dr. Domingos H/PS H/PS H/PS Boldrini Clinica de Olhos Raskin H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Tereza Hospital Vera Cruz H/PS/M H/PS/M COSMÓPOLIS Hospital Beneficente Santa Gertrudes INDAIATUBA Hospital Santa Ignês Hospital Augusto de Oliveira Camargo MONTE MOR Hospital Monte Mor PAULÍNIA Centro de Tratamento Bezerra de Menezes H H H H VALINHOS Hospital e Maternidade Galileo Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Valinhos VINHEDO Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Vinhedo ITATIBA Hospital Itatiba Santa Casa de Itatiba JUNDIAÍ Hospital Dia Oftalmológico H/PS H/PS H/PS H/PS

6 Hospital Santa Elisa Hospital Pitangueiras ARTUR NOGUEIRA Hospital Bom Samaritano ITAPIRA Instituto Bairral H H H H LIMEIRA Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Limeira Hospital Medical PIRACICABA Associação dos F. de Cana de Piracicaba RIO CLARO Hospital Santa Filomena BOITUVA Hospital São Luiz H/PS H/PS H/PS H/PS CERQUILHO Santa Casa de Misericórdia de Cerquilho ITU Santa Casa de Itu PORTO FELIZ Irm. da Santa Casa de Misericórdia de Porto Feliz SÃO ROQUE Santa Casa de São Roque SOROCABA Centro Médico Urgências PS PS PS PS Hospital Oftalmológico de Sorocaba H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Santa Lucinda H/M H/M H/M H/M Hospital Sarina Rolim Caracante H/PS H/PS H/PS H/PS Hospital Samaritano Hospital Evangélico H H H H/PS/ Incor Sorocaba H/PS/M H/PS/M M H = Internação Eletiva / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade / PA = Pronto Atendimento HP = Internação Eletiva Pediátrica / AMB = Ambulatório / AOP = Ambulatório Ortopédico Pediátrico LABORATÓRIOS Laboratórios Mello Cepro Diagnóstika Imedi Sonimed Lavoisier Tecno Lab Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Lab. Pasteur de Análises Clinicas Labor União Nasa Lab. de Análises Clínicas Brasil Lab. Koch Megaimagem Diagnóstico por Imagem Rhesus Lab. de Anatomia Patológica e Citológica Lab. de Análises Sanitas LACC Med. Sonic Diagnóstico por Imagem UDDO Vital Brasil Cimerman Total Care Crya

7 Locus Plínio Santos Anatomia Patológica Raioclinica Tadao Mori Ultracron Unidade Diagnóstica Paulistano (Viva) Lab. Ressonância Magnética CDB Delboni Auriemo Salomão & Zoppi Campana OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA - O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última Alteração: Junho/2013