Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia

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1 Mês de Reajuste da Tabela: Abril / 2019 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia OBS: As Tabelas abaixo com valores das mensalidades dos plano, por faixa etária, estão rigorosamente em conformidade com as regras de limites definidos na RN 63/2003, da ANS. S E M C O P A R T I C I P A Ç Ã O TABELA A Faixa Etária REGISTRO ANS ACOMODAÇÃO QC 0 a 18 anos R$ 394,87 R$ 448,94 R$ 489,75 R$ 616,56 Sem coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 493,58 R$ 616,98 R$ 678,68 R$ 712,61 R$ 783,87 R$ 561,18 R$ 701,48 R$ 771,62 R$ 810,21 R$ 891,24 R$ 612,19 R$ 765,24 R$ 841,76 R$ 883,85 R$ 972,21 R$ 770,70 R$ 963,38 R$ 1.059,71 R$ 1.112,71 R$ 1.223,98 44 a 48 anos R$ 979,83 R$ 1.114,05 R$ 1.215,27 R$ 1.529,98 49 a 53 anos R$ 1.077,83 R$ 1.225,45 R$ 1.336,80 R$ 1.682,96 54 a 58 anos R$ 1.347,30 R$ 1.531,82 R$ 1.671,00 R$ 2.103,70 59 anos ou mais R$ 2.357,77 R$ 2.680,69 R$ 2.924,24 R$ 3.681,49 C O M C O P A R T I C I P A Ç Ã O Faixa Etária REGISTRO ANS ACOMODAÇÃO QC 0 a 18 anos R$ 335,64 R$ 381,60 R$ 416,29 R$ 524,08 Com coparticipação 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos R$ 419,56 R$ 524,45 R$ 576,89 R$ 605,73 R$ 666,31 R$ 477,00 R$ 596,25 R$ 655,88 R$ 688,68 R$ 757,55 R$ 520,36 R$ 650,45 R$ 715,49 R$ 751,26 R$ 826,40 R$ 655,11 R$ 818,88 R$ 900,77 R$ 945,82 R$ 1.040,40 44 a 48 anos R$ 832,89 R$ 946,94 R$ 1.033,01 R$ 1.300,51 49 a 53 anos R$ 916,18 R$ 1.041,62 R$ 1.136,31 R$ 1.430,55 54 a 58 anos R$ 1.145,23 R$ 1.302,02 R$ 1.420,39 R$ 1.788,19 59 anos ou mais R$ 2.004,14 R$ 2.278,55 R$ 2.485,69 R$ 3.129,33 Plano Odontológico DENTAL 200 R DOC DENTAL WIN PRÓTESE DENTAL WIN ORTODONTIA R$ 32,88 R$ 115,00 R$ 147,00

2 Coparticipação Tabela de valores a serem cobrados como coparticipação sempre que houver utilização do plano os valores serão cobrados em boletos emitidos pela AllCare junto com as mensalidades. (Essa tabela está disponível no site (amil.com.br/tabela copart) com os valores atualizados. AMIL AMIL AMIL PROCEDIMENTOS COPART LIMITE P/ ITEM LIMITE MENSAL COPART LIMITE P/ ITEM LIMITE MENSAL COPART LIMITE P/ ITEM LIMITE MENSAL Consulta eletiva e clínica Consulta hospitalar Exames básicos Exames especiais Procedimentos básicos Procedimentos especiais Psicoterapia Fonoaudiologia Fisioterapia Nutrição Quimioterapia Radioterapia Diálise Internação R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 70,00 R$ 350,00 Quem pode Aderir Titular Deverão obrigatoriamente ter vínculo associativo com a entidade de classe comprovado através do envio de documentação. Esposa(o) ou Companheira(o), comprovada a união estável por meio dos documentos de certidão de casamento ou declaração pública de união estável (realizada em cartório de títulos e documentos), respectivamente; Dependentes Filhos (as) solteiros (as) naturais, adotivos, com guarda provisória ou definitiva, enteados e os tutelados na forma de lei, desde que possuam até 24 anos completos; Filhos (as) inválidos, declarados no Imposto de Renda do beneficiário titular. Documentação Exigida: Os seguintes documentos deverão ser enviados junto com a proposta de adesão: Cópias do RG, CPF, comprovante de residência, certidão de casamento e/ou nascimento. Além dos documentos de elegibilidade ao projeto, especificados abaixo. OBS: O plano de saúde pretendido somente poderá ser implantado para o Titular e/ou Dependentes atendido esses requisitos que serão avaliados/confirmados pela AllCare. Entidades de Classe Data de Adesão dia 1 a 15 dia 16 a 31 Vigência dia 01 do 1º mês subsequente dia 15 do 1º mês subsequente Vencimento todo dia 01 de cada mês todo dia 15 de cada mês * Em caso de pagamento em débito em conta a Administradora concederá por mera deliberalidade 05 dias a contar da data de vencimento do boleto bancário para o débito em conta corrente.

3 ospitais Credenciados SP Zona Sul ospital da Luz ospital da Luz Unidade Santo Amaro ospital Cruz Azul AACD Associação de Assistência à Criança Deficiente ospital Ruben Berta ospital de Olhos Paulista ospital TotalCor ospital Alvorada Moema ospital da Luz Unidade Avançada Azevedo Macedo ospital da Luz Unidade Avançada Rodrigues Alves ospital do Rim Serra Mayor Serviços Médicos Clínica Infantil do Ipiranga (osp. Don Alvarenga) ospital e Maternidade Vidas ospital Sepaco ospital da Criança ospital Paulista ospital São Camilo Ipiranga ospital Santa Cruz ospital Santa Paula ospital Defeitos da Face osp. São Luiz Unid. Jabaquara ospital do Coração Cor Casa de Saúde Santa Rita ospital Leforte ospital São Luiz Unidade Itaim ospital São Luiz Unidade Morumbi /M /M /M /M I /M /M /M /M I /M /M /M /M I ospitais Credenciados SP Zona Oeste ospital Family (Semear) ospital Metropolitano ospital Metropolitano Unid. MaternoInfantil ospital Metropolitano Unid. Avançada ClínicoCirúrgica ospital Metropolitano Unidade Avançada Butantã ospital Metropolitano Unidade Butantã ospital Jardins Clínica Maia ospital São Camilo Pompeia ospital Samaritano /M /M /PA /M /M /PA /M /M /PA /M ospitais Credenciados SP Zona Leste ospital C. Guaianases Vila Iolanda ospital Oito de Maio ospital Vitória Day ospital Casa de Saúde Santa Marcelina ospital São Miguel ospital São Carlos ospital Santo Expedito ospital Vitória Unidade Avançada Tatuapé ospital Paranaguá IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer Cema ospital Especializado ospital Villa Lobos ospital São Luiz Anália Franco /M /M /M /PA /M /M /M /PA /M /M /M /PA ospitais Credenciados Zona Norte ospital Presidente ospital San Paolo ospital NipoBrasileiro ospital São Camilo Santana /M /M /M /M /M /M

4 ospitais Credenciados SP Centro ospital Adventista de São Paulo ospital Igesp ospital Paulistano ospital Bandeirantes ospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP ospital Santa Isabel ospital 9 de Julho ospital Santa Catarina ospital Infantil Sabará ospital Samaritano ospital A. C. Camargo ospital Alemão Oswaldo Cruz /M/ ospitais Credenciados Diadema ospital Innova Associados ospitais Credenciados Santo André ospital Bartira ospital Benef. Portuguesa de Sto. André (osp. São Pedro) ospital e Maternidade Dr. Cristóvão da Gama ospital São Luiz Unidade Brasil /M /M /M /M /M /M /M ospitais Credenciados São Caetano ospital Central ospital ABC Unidade Avançada Diadema Centro ospital e Mat Marcia Maria Braido PA /M/ PA /M/ PA /M/ ospitais Credenciados São Bernardo do Campo ospital ABC Unidade Cirúrgica ospital ABC Unidade Materno Infantil ospital São Bernardo do Campo ospital e Maternidade Assunção /M/ /M/ /M/ ospitais Credenciados Mauá Santa Casa de Mauá ospital América ospital Vital /M /M /M /M /M /M ospitais Credenciados Ribeirão Pires ospital Ribeirão Pires /M /M /M ospitais Credenciados Osasco ospital SinoBrasileiro ospital Metropolitano Unid. Avançada Osasco ospital N. Sra. de Fátima ospital Cruzeiro do Sul /M /PA /M /M /PA /M /M /PA /M ospitais Credenciados Guarulhos ospital Carlos Chagas Casa de Saúde de Guarulhos ospital Stella Maris ospital Bom Clima /M /M /M

5 ospitais Credenciados Itapevi ospital Cruzeiro do Sul ospital e Maternidade Nova Vida ospitais Credenciados Cotia /M /M /M ospital São Francisco /M /M /M ospitais Credenciados Mogi das Cruzes ospital Ipiranga ospital e Maternidade Mogi D or ospital Santana OBST./M OBST./M OBST./M ospitais Credenciados Baixada Santista ospital São Lucas Santos ospital Ana Costa Santos ospital Dia Canto do Forte Praia Grande Infantil Santos Coop. Med. ospitalar ospital Beneficência Portuguesa de Santos ospital Ana Costa Praia Grande ospital Ana Costa São Vicente ospital Ana Costa Cubatão ospital Vitória Santos /M /M / /M /M / /M /M / ospitais Credenciados SP Interior ospital Albert Sabin ospital Novo Atibaia ospital Santa Casa de Bragança ospital São Francisco (USF) ospital Santa Tereza ospital e Maternidade Celso Pierro (PUC) Centro Inf. de Invest. ematológicas Dr. Domingos Boldrini ospital Santa Sofia Instituto Penido Burnier Clínica de Olhos Raskin Campinas Day ospital ospital Vera Cruz Centro Médico de Campinas ospital Santa Elisa ospital Dia Oftalmológico ospital Pitangueiras ospital Samaritano ospital Evangélico ospital Sarina Rolim Caracante (GPACI) ospital Oftalmológico de Sorocaba ospital Santa Lucinda Santa Casa de São Roque ospital das Clinicas Faepa Ribeirão Preto ospital São Lucas ospital Ribeirania ospital São Francisco Ribeirão Preto Fundação Maternidade Sinhá Junqueira Santa Casa de Miser de Ribeirão Preto IORF Instituto de Ortopedia e Reabilitação Fisioterápica ospital Santa elena São José o Rio Preto ospital Austa ospital Infante Dom enrique ospital de Base de São José do Rio Preto ospital do Coração do IMC Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto /M/I/ /M/ /M/I/ /M/I /M/I /M ONC/ O O /M/I /I /M/I/ E/ /M/I/ /M/ / ONC/ O/ /M /M/ A A/ A M/I/ OBS A/I/M/ / / ONC// A/M/ A/I/ ONC/M/ A/I/ ONC/M/ A /M// /M/I/ /M/ /M/I/ /M/I /M/I /M ONC/ O O /M/I /I /M/I/ E/ /M/I/ /M/ / ONC/ O/ /M /M/ A A/ A M/I/ OBS A/I/M/ / / ONC// A/M/ A/I/ ONC/M/ A/I/ ONC/M/ A /M// /M/I/ /M/ /M/I/ /M/I /M/I /M ONC/ O O /M/I /I /M/I/ E/ /M/I/ /M/ / ONC/ O/ /M /M/ A A/ A M/I/ OBS A/I/M/ / / ONC// A/M/ A/I/ ONC/M/ A/I/ ONC/M/ A /M//

6 ospitais Credenciados SP Interior. e Mat. Infantil Antoninho R. Marmo São José dos Campos Santa Casa de Misericórdia de São José dos Campos Santa Casa de Misericórdia de Guaratinguetá ospital de Clínicas de São Sebastião ospital Policlin Caçapava ospital Policlin Taubaté ospital Policlin São José dos Campos ospital e Maternidade São José São José dos Campos Santa Casa de Misericórdia de Aparecida ospital e Maternidade Frei Galvão Guaratinguetá Santa Casa de Misericórdia de Lorena ospital Alvorada Jacareí ospital de Clínicas Antônio Afonso Jacareí ospital São Francisco de Assis Jacareí ospital PróInfância São José dos Campos ospital Prontil São José dos Campos ospital Pio XII São José dos Campos ospital Vivalle São José dos Campos ospital São Lucas Taubaté ospital Policlin Adhemar de Barros ospital Policlin Jacareí Santa Casa De Pindamonhangaba Casa de Saude Stella Maris Caraguatatuba Cepog Guaratinguetá Centro Medico Sao Camilo Caraguatatuba Associacao Instituto Chui de Psiquiatria São Jose dos Campos Clinica Saint Germain Taubaté GACCGrupo de Ass a Crianca Com Cancer São Jose dos Campos Clinica de Ortopedia e Traumatologia Ubarana Taubaté ospital e Maternidade Nossa Senhora da Ajuda Caçapava /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M I I /M// /M /M /M Q Q /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M I I /M// /M /M /M Q Q /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M /M I I /M// /M /M /M Q Q Laboratórios São Paulo CLINRAD CDB Sonimed Instituto Avançado de Imagem Lab. de Análises Sanitas Unidade Mogiana de Diag. por Imagem Cytolab Lab. de Patologia Ferdinando Costa CEDIMEN UDO Unidade de Densitometria Óssea Sonolayer Centro de Diagnósticos Nasa Ecoimagem Lúmen Lavoisier Medicina Diagnóstica Digimagem Laboratório ormon Ultracron Barueri Crya UCD Radioclínica Tadao Mori Cimerman Ultracron Osasco Instituto de Análises Clínicas de Santos Lab. de Análises Clínicas Gonzaga Megaimagem Diagnóstico por Imagem Lab. Pasteur de Análises Clínicas Litoral QUAGLIA São José dos Campos* Delboni Auriemo A+ Medicina Diagnóstica Salomão & Zoppi CURA