UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA Análise quali-quantitativa, por meio de rugosímetro 3D e MEV, da adaptação de cimentos retrobturadores inseridos com auxílio do microscópio operatório Marcelo Fagundes Munhoz Orientador: Prof. Dr. Sílvio Rocha Corrêa da Silva Ribeirão Preto 2009

2 Marcelo Fagundes Munhoz Análise quali-quantitativa, por meio de rugosímetro 3D e MEV, com auxílio do microscópio operatório na adaptação de diferentes cimentos retrobturadores Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Endodontia. Orientador: Prof. Dr. Sílvio Rocha Corrêa da Silva Ribeirão Preto 2009

3 Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto M114a Munhoz, Marcelo Fagundes, Análise quali-quantitativa, por meio de rugosímetro 3D e MEV, da adaptação de cimentos retrobturadores inseridos com auxílio do microscópio operatório/ Marcelo Fagundes Munhoz. - Ribeirão Preto, f.: il. color + anexo. Orientador: Prof. Dr. Sílvio Rocha Corrêa da Silva.. Dissertação (Mestrado) Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Odontologia, área de concentração: Endodontia. Ribeirão Preto, Odontologia. 2. Endodontia. 3. Microscópio operatório. 4. Retrobturação. I. Título. CDD:

4 Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisas em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto e no Laboratório de Caracterização de Superfícies dos Materiais da Universidade Federal do Espírito Santo-UFES.

5 Dedicatórias

6 À minha estimada esposa, Gabriela Celina de Oliveira Rangel Munhoz, por me acompanhar em mais uma trajetória na minha formação, pelo grande apoio, paciência e compreensão, sempre com disposição quando teve que abrir mão de seus afazeres para me ajudar. À minha preciosa filha recém-nascida, Martina Rangel Munhoz, que veio para coroar o encerramento de mais uma etapa percorrida na minha vida, sendo o divisor de águas para o início árduo de outra: sua formação pessoal e moral. Aos meus pais, Roberto Celso Silveira Munhoz e Lúcia Modesta Gonçalves Fagundes, pela minha formação pessoal e pelo melhor caminho que me foi trilhado, com caráter, transparência e com muita disposição para enfrentar a vida. Aos meus sogros, Vitor Hugo Rangel e Ana Beatriz de Oliveira Rangel, pela preocupação e apoio, sempre mostrando solidariedade quando foi preciso durante esse trabalho. A todos meus amigos que compartilharam de algum modo essa caminhada, entendendo muitas vezes a minha ausência.

7 Agradecimentos

8 Ao meu orientador, do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, Prof. Dr. Sílvio Rocha Corrêa da Silva, obrigado por ter depositado sua confiança em minha pessoa. A sua dedicação, inteligência, paciência, educação e profissionalismo foram essenciais na realização deste trabalho.

9 "Longe, é um lugar que não existe. (Antônio Eduardo Constant) A Universidade de Ribeirão Preto, na pessoa do seu Magnífico Chanceler Prof. Dr. Eletro Bonini e sua Magnífica Reitora Profa. Dra. Elmara Lúcia de Oliveira Bonini Corauci que possibilitou a realização deste trabalho. A Prof. Dra. Yara Teresinha Corrêa Slva Sousa, coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, pela dedicação e o comprometimento na coordenação deste curso, pela extrema paciência, compreensão e dedicação, na elaboração deste trabalho. Ao Prof. Dr. Manoel D. Sousa Neto, pela indispensável contribuição científica com o delineamento e execução deste trabalho. Muito obrigado pela formação acadêmica e pelo exemplo de capacidade de liderança e profissionalismo acadêmico e científico que transmitiste durante o curso. A Profa. Dra. Melissa Andréia Marchesan pela grande colaboração, dedicação, exaustivo auxílio na realização deste trabalho. Pelo convívio agradável, e pelo aprendizado transmitido. Ao Prof. Fuad Jacob Abi Rached Junior, pelo apoio e excelente colaboração na realização deste trabalho. Pelo auxílio imediato, sempre quando foi preciso. Pelo convívio sempre agradável e pela amizade estabelecida A Profa. Aline Evangelista de Souza Gabriel, por sua grande colaboração, dedicação e sugestões durante o desenvolvimento deste estudo.

10 Ao Prof. Dr. Edson Alfredo pelos seus ensinamentos transmitidos e amizade conquistada, o acompanhamento, apontamentos indispensáveis para desenvolver este trabalho. A DFVasconcelos, representada por Eduardo Carlos de Freitas, Gilberto Alves Barral, Mônica Regina Pedace, Renato Vidaleti Boose e Walter Ongari Júnior, pelo apoio imprescindível na execução desse trabalho. Ao Engenheiro Mecânico, Prof. Marcelo Bulhões Montagnani, da Taylor Hobson do Brasil, pelo auxílio e solicitude sempre que precisei. Ao Prof. Dr. Flávio José da Silva, coordenador do Laboratório de Caracterização de Superfícies dos Materiais da Universidade Federal do Espírito Santo- UFES, pela oportunidade concedida, viabilizando a utilização do rugosímetro. Aos Professores, do Laboratório de Caracterização de Superfícies dos Materiais da Universidade Federal do Espírito Santo-UFES, pela colaboração e execução do trabalho. Aos professores do curso de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, Prof. Dr. Antonio Miranda da Cruz Filho, Prof. Celso Bernardo de Souza Filho, Prof. Dr. Edson Alfredo, Prof. Dr. Danyel Elias da Cruz Perez, Prof. Dra. Lisete Diniz Casagrande, Profa. Dra. Melissa Andréia Marchesan, Profa. Dra. Neide Aparecida de Souza Lehfeld, Prof. Dr. Ricardo Gariba Silva, Prof. Dr. Luiz Pascoal Vansan e Prof. Manoel Henrique Gabarra, muito obrigado pelo aprendizado e contribuição na minha formação profissional.

11 Aos colegas de mestrado da oitava turma de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto: Profa. Adriana C. Lima, Prof. Alison L. Kirchhoff, Profa. Caroline Zamin, César A. P. Oliveira, Prof. Ernando Assunção Ferreira, Prof. Felipe Barros Matoso, Jorge A. da Costa, Profa. Lívia M. Rodrigues, Prof. Lisandro Gonçalves, Profa. Raqueli Viapiana, e Profa. Roseli Azevedo. Aos bolsistas, Eduardo Milani, Daniel Rodrigues Faria Cardoso e Zigomar Hideo Fecchio Nasser Horiuchi, pelas horas exaustivas pela revisão da revista de literatura e de convívio no Laboratório de Pesquisa e companheirismo. Agradeço em especial ao Prof. Dr. Marcos Vinícius Só pelos ensinamentos de Endodontia na minha formação e incentivo para realização do mestrado. Pela confiança e amizade que depositaste em mim. Por estar prontamente à disposição quando algum auxílio foi preciso. Agradeço ao Prof. Dr. Francisco José de Souza Filho, pela amizade, confiança e incentivo, na minha formação acadêmica e científica. Pela nova trajetória que norteou minha vida para a endodontia. Agradecimento à Profa. Miriam Lago Magro, Prof. Dr. João Vicente Baroni Barbizam e Prof. Rodrigo Ribeiro, pelo incentivo e indicação para ingressar neste programa de mestrado. À minha amiga e colega, Cirurgiã-dentista, Maria da Graça Lopes Gavião pelo apoio incansável sempre quando preciso nesse período.

12 Aos meus chefes da União Gaúcha dos Policiais Civis, Cirurgiões-Dentistas, Valdo Guimarães Rodrigues e Karem Figueiró, pela minha dispensa, sempre quando foi solicitada minha ausência do trabalho. À Diretoria da União Gaúcha dos Policiais Civis, Delegado Mario Cláudio Marcelino e ao Comissário Adilson Steiger, pela amizade e compreensão na minhas ausências na entidade, que prontamente foram aceitas quando solicitada. Aos meus amigos e colegas, Cirurgiões-dentistas, Alexandre Wolksweiss, Andréia Grando, Clóvis Wolksweis, Luís Eduardo Lamego Velasco, Márcia Coelho, Marco Antônio Bergamaschi pela colaboração dispensada ao trabalho. A todos meus pacientes, que foram solícitos, quando não puder estar presente para prestar algum atendimento. Às secretárias da pós-graduação Cecília Maria Zanferdine e Joana Néia Vieira por sempre estarem prontas para ajudar. Aos funcionários do Curso de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto pelo respeito e ajuda durante este período.

13 Sumário

14 Resumo Summary Introdução Revista da literatura Proposição Material e Métodos Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas Anexo

15 Resumo

16 Resumo O presente estudo avaliou, por meio de rugosímetro 3D e microscopia eletrônica de varredura (MEV), a adaptação e o selamento obtido com os cimentos MTA e Sealer 26 inseridos em retrocavidades com visão direta e indireta com o auxílio de microscópio operatório. Cinquenta e duas raízes de caninos superiores humanos foram tratadas endodonticamente e submetidas à apicectomia por meio de broca Zecrya em alta rotação e ao retropreparo com ponta de ultrassom. Os espécimes foram distribuídos em 2 grupos (n=26) de acordo com o modo de visualização empregado durante a inserção do material: GI visão direta; GII visão indireta. Cada grupo foi subdividido em 2 (n=13) de acordo com o material retrobturador utilizado: A MTA branco; B Sealer 26 espessado. Oito espécimes de cada subgrupo foram avaliados em rugosímetro 3D para análise qualitativa e mensuração da área e profundidade dos gaps e, 5 espécimes submetidos à análise quali-quantitativa do gap projetado na superfície por meio de MEV. Os resultados da análise em rugosímetro demonstraram que o cimento Sealer 26, na visão direta (mediana de 749,50 µm 2 ) e indireta (mediana 670,00 µm 2 ), apresentou maiores áreas de gap, quando comparados ao cimento MTA, com visão direta (mediana 187,00 µm 2 ) (p<0,05). Em relação à profundidade máxima dos gaps, o cimento Sealer 26 com visão direta (28,71±16,89 µm) apresentou diferença estatística significante (p<0,05) em relação ao cimento MTA com visão direta (16,08±11,96 µm) e indireta (16,59±8,66 µm). A análise em MEV demonstrou que os cimentos retrobturadores foram estatisticamente diferentes entre si (p=0,000), independente da visualização. A análise qualitativa evidenciou melhor adaptação do cimento MTA às margens do retropreparo. Concluiu-se que a adaptação dos cimentos retrobturadores MTA e Sealer 26 às margens do retropreparo não foi influenciada pela modo de visualização do campo operatório e foi maior nos espécimes retrobturados com MTA que apresentavam áreas de gap com menor área nos dois tipos de análise realizadas (rugosímetro e MEV).

17 Summary

18 Summary The present study evaluated, by means of 3D profilometry and scanning electron microscopy (SEM), the adaptation and sealing ability of MTA and Sealer 26 inserted into root-end cavities with direct and indirect vision (operatory microscope). Fifty-two human maxillary canines were endodontically treated and submitted to apicoectomies with Zecrya burs at high speed rotation and root-end cavity preparation with ultrasound tips. The specimens were distributed in 2 groups (n=26) according to the visual method used: GI- direct vision; GII- indirect vision. Each group was subdivided in 2 (n=13) according to the retro-filling material tested: A white MTA; B thickened Sealer 26. Eight specimens of each subgroup were evaluated by 3D profilometry for qualitative evaluation and measurement of the area and depth of gaps and, 5 specimens were submitted to quali-quantitative analysis of the surface projection of the gap by mean of SEM. The profilometer analysis showed that the Sealer 26 cement, in direct (median µm 2 ) and indirect vision (median µm 2 ), showed larger gap areas, when compared to MTA, direct vision (median µm 2 ) (p<0.05). The maximum depth of gaps values for Sealer 26 with direct vision (28.71±16.89 µm) were statistically different (p<0.05) than MTA with direct (16.08±11.96 µm) and indirect vision (16.59±8.66 µm). The SEM analysis showed no statistical significant difference between the retro-filling cements (p=0.000), regardless of the visual method used. The qualitative analysis showed better adaptation of MTA to the root-end cavity margins. It can be concluded that the adaptation of MTA and Sealer 26 retro-filling cements to the root-end cavities was not influenced by the visual method used and was higher in the specimens retrofilled with MTA, which presented smaller gap areas in both types of analysis performed (3D profilometry and SEM).

19 Introdução

20 Introdução 2 O sucesso da terapia endodôntica está relacionado ao correto diagnóstico, tratamento e restauração do dente com a finalidade de impedir a recontaminação dos canais radiculares (CARR, 1992; RUBINSTEIN, 2005). Falhas neste processo podem estar relacionadas à anatomia da região periapical que pode apresentar canais laterais e deltas apicais, que favorecem a permanência do biofilme perirradicular e dificultam o selamento (RUBINSTEIN, 2005), além das iatrogenias ocorridas durante o tratamento endodôntico, tais como desvios, perfurações, estravazamentos de materiais obturados e instrumentos fraturados (NAKAZONE et al., 2007). Desta forma, a cirurgia parendodôntica está indicada nos casos onde há insucesso do tratamento convencional, da inviabilidade da realização do retratamento endodôntico ou ainda na falta de reparo adequado da região periapical (CARR, 1992; RUBINSTEIN, 2005; TSESIS et al., 2006). Configura-se, então, inviável pela via ortógrada, seja por barreira física ou em situações nas quais a complexidade do sistema de canais radiculares impede a desinfecção adequada e, por conseqüência, o selamento hermético (TORABINEJAD et al., 1993; TSESIS et al., 2006; BERNARDES et al., 2007). Uma das modalidades dessa cirurgia, a apicectomia com obturação retrógrada, consiste na ressecção da porção apical radicular, seguida da confecção de cavidade e preenchimento da mesma com material retrobturador (POZZA et al., 2005 ASGARY et al., 2009). Preferencialmente, o retropreparo deve ser paralelo ao longo eixo do dente, com 3 mm de profundidade e centralizado no interior da raiz. Devido à localização das raízes, falta de flexibilidade das peças de mão e insuficiente estrutura óssea apical ou radicular,

21 Introdução 3 a área a ser trabalhada é dificultada e algumas vezes impossíveis de serem acessadas (GARTNER; DORN, 1992; GILHEANY et al., 1994; CARR, 1996; BERNARDES et al., 2009). Nesse sentido, recursos tecnológicos novas incorporados à terapia endodontica como laser, ultrasson e o microscópio operatório também podem ser empregadas durante as cirurgias parendodônticas visando aumentar o índice de sucesso do tratamento (CARR, 1992; RUBINSTEIN, 2005; KERSTEN et al., 2007; CREASY et al., 2009). O uso clínico do microscópio óptico aumenta a luminosidade e a magnificação da região periapical (CARR, 1992; RUBINSTEIN, 2005; KERSTEN et al., 2007; CREASY et al., 2009) e, desta forma, contribui de forma significativa para a detecção de detalhes anatômicos, favorece o diagnóstico de trincas, fraturas e perfurações (CARR, 1992; CREASY et al., 2009) e proporciona refinamento nas técnicas operatórias em geral, como retropreparo e retrobturação (MURGEL, 1996; KERSTEN et al., 2007). Outro fator a ser considerado no sucesso da terapia é o material utilizado para a retrobturação, uma vez que o cimento retrobturador, quando inserido na cavidade, permanece em íntimo contato com os tecidos periapicais (TORABINEJAD et al., 1993). O material retrobturador ideal deve ser de fácil manipulação, não reabsorvível, ser biocompatível, possuir tolerância a umidade do meio, ser radiopaco, possuir estabilidade dimensional e aderir às paredes do canal radicular, a fim de impedir a passagem de microrganismos e seus subprodutos para os tecidos periapicais (GARTNER; DORN, 1992), visto que as falhas nas cirurgias parendodônticas podem ocorrer, principalmente, devido ao selamento marginal deficiente (GILHEANY et al., 1994).

22 Introdução 4 O Sealer 26 é um cimento obturador à base de resina epóxica, que apresenta em sua formulação hidróxido de cálcio. Estudos têm demonstrado que o cimento Sealer 26, possui atividade antimicrobiana e promove bom selamento apical e coronário do canal radicular. Além do seu uso como material obturador pode ser indicado como retrobturador quando utilizado em consistência espessa (SIQUEIRA JR et al., 2001; TANOMARU et al., 2008). A partir da proposta de utilização de um material à base de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) para casos de perfuração em dentes humanos (LEE et al., 1993), pesquisas passaram a ser desenvolvidas com o objetivo de investigar as propriedades físico-químicas e o comportamento deste material como cimento retrobturador. Os resultados apontaram excelentes propriedades físico-químicas (TORABINEJAD et al., 1993; TORABINEJAD et al., 1995a; TORABINEJAD et al., 1995b; ESTRELA et al., 2000; ROY et al., 2001; CHNG et al., 2005; ISLAM et al., 2006; SONG et al., 2006; NANDINI et al., 2007; POGGIO et al., 2007), e biológicas (HOLLAND et al., 1999; HOLLAND et al., 2002; CHONG et al. 2003; OROSCO; CONEGLIAN, 2005; SHAHI et al., 2006). O MTA branco possui uma biocompatibilidade melhor em relação ao MTA cinza (SHAHI et al.,2007) e uma menor concentração de tetracalcioalumínioferrico, proporcionando uma menor radiopacidade (TANOMARU-FILHO et al.,2008) e uma leve expansão hidroscópica na sua presa e consequentemente um melhor selamento (STORM et al., 2008). A qualidade da retrobturação, em relação à adaptação do material e ao selamento obtido tem sido avaliado por meio de microscopia eletrônica de varredura

23 Introdução 5 (TORABINEJAD et al., 1994; TORABINEJAD et al., 1995a; GONDIM-JUNIOR et al., 2002; KARLOVIC et al., 2005; ASGARY et al., 2009), testes de infiltração marginal com diferentes corantes (TORABINEJAD et al., 1993; KONTAKIOTIS et al., 2004; GONDIM et al., 2005; VOGT et al., 2006; LUKETIC et al., 2008) ou infiltração bacteriana (SIQUEIRA JR et al., 2001; MALTEZOS et al., 2006). Estudos recentes têm sugerido a utilização do rugosímetro 3D para avaliação de áreas de desadaptação do material retrobturador à interface do preparo, por possuir avaliação tridimensional em alta resolução que assegura maior precisão nas medições (ALVARES, 2008; ATTIN et al., 2009). Nesse contexto, torna-se importante avaliar as características de retrobturações, realizadas com visão direta e com auxílio de microscópio operatório, por meio de tecnologias que permitam a análise em rugosímetro e microscopia eletrônica de varredura (MEV).

24 Revista da Literatura

25 Revista da Literatura 7 CARR (1992) relata que o sucesso em cirurgia endodôntica requer atenção a vários fatores e compreensão dos motivos que levam ao insucesso. Relata, que os avanços de ordem técnica proporcionados pela introdução do microscópio cirúrgico na cirurgia parendodôntica podem aumentar a probabilidade de sucesso, mas para isso é necessário que haja: visibilidade adequada, preparo apical anatômico e material retrobturador eficiente e bem tolerado. GARTNER; DORN (1992) relataram avanços nas técnicas cirúrgicas e sugeriram alterações na nomenclatura, como a adoção do termo cirurgia periradicular ao invés de apicetomia, que indica apenas uma etapa de todo o tratamento. Traçaram uma série de considerações pré, trans e pós-operatórias, além de discutirem os diversos materiais utilizados na época. O material obturador para o selamento apical nas cirurgias parendodônticas deve ter as seguintes características: prevenir a infiltração de microrganismos e seus produtos nos tecidos periapicais, atóxico, não carcinogênico, biocompatível com os tecidos do hospedeiro, insolúvel nos fluidos teciduais, estabilidade dimensional, não sensível à umidade, fácil manuseio e radiopaco para que possa ser reconhecido nas radiografias. LEE et al. (1993) verificaram a capacidade do amálgama, do IRM e do cimento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) em impedir a infiltração do corante azul de metileno 1%, em perfurações da superfície radicular de 50 molares inferiores extraídos. As perfurações foram realizadas experimentalmente na raiz mesial, com brocas esféricas, inclinadas 45 em relação ao longo eixo do dente. Após a colocação dos materiais, os dentes foram imersos em solução salina por 4 semanas, para simular as

26 Revista da Literatura 8 condições clínicas e depois por mais 48 horas no corante. Após clivagem, os espécimes foram avaliados por meio de microscopia óptica. Os resultados mostraram que o MTA apresentou significantemente menor infiltração que o IRM e o amálgama. TORABINEJAD et al. (1993) avaliaram, in vitro, a capacidade do amálgama, Super-EBA e MTA, quando utilizados como materiais retrobturadores, em impedir a infiltração marginal apical de solução de Rodamina B fluorescente. Após a obturação do canal radicular, as superfícies externas das raízes foram impermeabilizadas com esmalte de unha e a porção apical preparada para receber o material a ser testado. As cavidades foram padronizadas com diâmetro de 1,5 mm e profundidade de 3 mm. Os grupos foram distribuídos de acordo com o agente de preenchimento, permanecendo imersos na solução corante por 24 horas. Após a secção longitudinal dos espécimes, a extensão da penetração do corante foi avaliada por meio de microscopia óptica. Os resultados evidenciaram que com exceção dos espécimes que receberam o MTA, todos os outros apresentaram espaços entre o material e as paredes da cavidade. O menor grau de infiltração foi encontrado no grupo do MTA, o qual mostrou-se estatisticamente diferentes dos demais. Os maiores valores de infiltração foram encontrados no grupo do amálgama. O Super-EBA apresentou valores intermediários. Os autores concluíram que o MTA foi o melhor material retrobturador, quando comparado ao amálgama e Super- EBA, no que se refere ao selamento apical. GILHEANY et al. (1994) estudaram a variação do ângulo de resecção apical em raízes retrobturadas com cimento de ionômero de vidro. As porções apicais de 27 dentes unirradiculares extraídos foram seccionadas e as cavidades preparadas para

27 Revista da Literatura 9 receberem o material de preenchimento (Ketac Silver). Os espécimes foram distribuídos em três grupos, que correspondiam ao ângulo de ressecção apical (0, 30 e 45, em relação ao longo eixo da raiz) e a infiltração apical determinada, por meio da penetração de corante. Os resultados mostraram que houve infiltração de corante em todos os espécimes e diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os ângulos de resecção, sendo que os maiores valores de infiltração foram encontrados com 45 (2,5 mm), e os menores valores com 0 (1,0 mm). Os autores concluíram que com o aumento da profundidade da retrobturação, houve diminuição significativa da infiltração apical e à medida que aumentou o ângulo de biselamento, ocorreu significativo aumento da infiltração. TORABINEJAD et al. (1994) estudaram, in vitro, a capacidade do amálgama, IRM, Super-EBA e MTA em impedir a penetração marginal apical do corante azul de metileno 1%, na presença e na ausência de sangue. Foram selecionados dentes anteriores unirradiculares que foram instrumentados e obturados. Os grupos foram distribuídos conforme o material de preenchimento a ser testado e metade das raízes de cada grupo recebeu o material com a cavidade apical completamente seca, enquanto na outra metade o material foi inserido somente após a contaminação das raízes com sangue. Os dentes foram imersos em corante por 72 horas e, posteriormente, clivados para a análise da infiltração linear, por meio de microscopia eletrônica de varredura. Os autores concluíram que a infiltração linear do corante ocorreu independentemente da presença ou não do sangue. Dentre os materiais avaliados, o MTA foi o que apresentou menor grau de infiltração.

28 Revista da Literatura 10 HAAS et al. (1995) relataram casuística de cirurgia periapical do Departamento de Cirurgia Oral da Escola de Odontologia da Universidade de Viena no período compreendido entre setembro de 1992 a março de Foram realizadas 218 microcirurgias com preparo apical ultrasônico em 142 delas. Uma das indicações mais freqüentes para cirurgia, neste estudo, foram casos que já haviam sido operados e apresentavam evidências de recorrência da lesão. Em 82% destes casos, as causas para o insucesso puderam ser identificadas com auxílio do microscópio. TORABINEJAD et al. (1995a) investigaram, por meio de MEV, a adaptação marginal apical de alguns materiais retrobturadores. Quarenta dentes unirradiculares foram instrumentados e obturados com guta-percha e cimento obturador. Na seqüência foram preparadas as cavidades apicais, por meio de ultrassom, com 3 mm de profundidade, as quais foram preenchidas conforme os grupos a seguir: GI- amálgama, GII - Super-EBA, GIII IRM e GIV MTA. As raízes foram clivadas em duas metades e montadas em stubs de alumínio para mensuração da distância entre o material retrobturador e a parede dentinária. A análise foi realizada em quatro pontos ao longo da interface dente/material. O MTA, segundo os pesquisadores, apresentou os melhores resultados quanto à adaptação marginal em comparação ao amálgama, Super-EBA e IRM. Os autores concluíram que o MTA promoveu melhor adaptação e selamento que alguns materiais retrobturadores comumente utilizados. TORABINEJAD et al. (1995b) estudaram a composição química e o ph do MTA. Neste experimento, os autores compararam também, o tempo de endurecimento, a força de compressão, a solubilidade e a radiopacidade do MTA com a do amálgama,

29 Revista da Literatura 11 Super-EBA e IRM. A análise por meio de espectrômetro de energia dispersiva mostrou que os principais constituintes do MTA são os íons de cálcio e fósforo. O cimento, após tomar presa, passa a ser constituído por óxido de cálcio, na forma de cristais discretos, e fosfato de cálcio, com estrutura amorfa e aparência granular. A composição média dos prismas é de 87% de cálcio, 2,47% de sílica e o restante de oxigênio. As áreas de estrutura amorfa contem 33% de cálcio, 49% de fosfato, 2% de carbono, 3% de cloreto e 6% de sílica. O ph inicial da mistura foi de 10,2, aumentando para 12,5, após três horas, onde permaneceu constante. Os resultados revelaram que o amálgama mostrou o menor tempo de endurecimento (4 min) e o MTA, o maior (2 h e 45 min). Quanto à força de compressão o MTA evidenciou os menores valores (40 MPa), nas primeiras 24 h, aumentando para 67 MPa após 21 dias, superando a do IRM e ficando próxima a do Super-EBA (78,1 MPa). A radiopacidade apresentada pelo cimento MTA (7,17 mm/ Al) foi maior que a do Super-EBA e IRM e, no entanto, menor que a do amálgama. Os autores concluíram que o MTA tem propriedades físicas adequadas para ser indicado como material retrobturador. CARR (1996) relatou que o emprego de peças de mão retas convencionais ou microcontra-ângulos com brocas esféricas, ou cone invertido, raramente promove um preparo seguindo o longo eixo da raiz, sendo na sua maioria oblíquos ou até em ângulo reto em relação aquele eixo. Relatou ainda, que tal procedimento tem a principal desvantagem de ter de contar com a parede axial do preparo para realizar o selamento, quando este deveria ser feito às custas da parede pulpar.

30 Revista da Literatura 12 MURGEL (1996) comenta, sobre o microscópio operatório, que a imagem do campo operatório é iluminada através de uma fonte de luz fria própria e captada por uma objetiva, que a transmite pelas suas lentes até as binoculares ajustáveis. Entre a objetiva e as lentes binoculares se encontra o tambor de magnificação, o qual pode ampliar a imagem entre 2,5 a 25x, conforme o modelo. É possível acoplar também câmera de vídeo colorida ou equipamento fotográfico para documentação. Resalta ainda, que a microscopia oral não constitui nem constituirá uma especialidade em si, mas uma ferramenta de trabalho a mais que proporciona uma espécie de refinamento das técnicas operatórias existentes, possibilitando acuidade visual qualificada e aperfeiçoada através do uso de uma magnificação óptica ideal. HOLLAND et al. (1999) avaliaram a biocompatibilidade do cimento MTA e do hidróxido de cálcio. Foram implantados tubos de dentina preenchidos com os materiais obturadores no tecido subcutâneo de ratos. Os animais foram sacrificados depois de 7 e 30 dias, e as peças preparadas para estudo histológico. Algumas peças foram descalcificadas para análise por meio da luz polarizada e da técnica de Von Kossa. Os resultados mostraram granulações birrefrigentes à luz polarizada na abertura dos tubos. Próximo às granulações, o tecido formado apresentava aspecto irregular e as paredes dentinárias exibiam no interior dos túbulos uma estrutura altamente birrefringente. Os autores concluíram que os mecanismos de ação dos materiais eram similares. AZEVEDO et al. (2000) comparam, in vitro, a capacidade de selamento dos cimentos Sealer-26, Histoacryl, IRM, N-Rickert e a resina Z-100 utilizadas como material de preenchimento de retrocavidades endodônticas. Para tanto, utilizou-se a técnica de

31 Revista da Literatura 13 infiltração do corante. Os resultados demosntraram que o Histoacryl apresentou a menor infiltração, sendo praticamente nula, seguido, em ordem crescente pelos cimentos Sealer 26, IRM, resina Z-100 e N-Rickert. ESTRELA et al. (2000) investigaram a ação antimicrobiana do ProRoot MTA, cimento Portland, pasta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal. Para o experimento foram utilizadas quatro cepas isoladas de bactérias, uma de fungo e uma mistura delas. Os autores verificaram que o ProRoot MTA e o cimento Portland apresentaram atividade antimicrobiana similar entre si, porém menor que a pasta de hidróxido de cálcio. Os cimentos MTA, Portland e Sealapex apresentaram apenas zonas de difusão, sendo que a maior delas foi encontrada no grupo do Sealapex. Os pesquisadores analisaram também, por meio de espectrometria de fluorescência, a composição química dos cimentos MTA e Portland. Relataram que ambos apresentavam praticamente a mesma composição, diferindo apenas na presença do óxido de bismuto, presente no ProRoot MTA. Esses pesquisadores foram os primeiros a constatarem a presença desse agente radiopacificador no ProRoot MTA. ROY et al. (2001) analisaram como a variação do ph, do meio bucal, pode interferir na capacidade dos materiais retrobturadores de impedir a penetração marginal apical de tinta nanquin, por meio de microscópio clínico. Cento e cinqüenta dentes foram apicetomizados, retropreparados com ultrassom e distribuídos nos seguintes grupos, a saber: grupo I- amálgama, grupo II- Geristore, grupo III- Super-EBA, grupo IV- MTA, grupo V- cimento de fosfato de cálcio e grupo VI- matriz de MTA com cimento de fosfato de cálcio. Metade dos espécimes foi exposta em meio com ph 5,0, por 24

32 Revista da Literatura 14 horas, e a outra metade, ph de 7,4, pelo mesmo período de tempo. Os resultados mostraram que em ph ácido houve redução significativa da infiltração de corante nos grupos da matriz de MTA com cimento de fosfato de cálcio e do Geristore. Para os outros grupos a mudança de ph não alterou o grau de infiltração. Os autores concluíram que o meio ácido não impediu a capacidade de selamento de nenhum material testado, e para alguns materiais, como o Geristore e matriz de MTA com cimento de fosfato de cálcio, até melhorou a capacidade de selamento apical. SIQUEIRA JR et al. (2001) avaliaram se os materiais Sealer 26, IRM reforçado com óxido de eugenol e cimento ionômero (Fuji IX) têm alguma ação preventiva sobre a infiltração bacteriana. Os dentes retrobturados foram montados em um dispositivo para o contato com a saliva humana. A avaliação foi acompanhada por 60 dias. Foi observada infiltração em todos os dentes do grupo onde se usou o cimento Fuji IX, em 95% dos dentes retrobturados com IRM e em 56% dos dentes com Sealer 26. Não houve diferença detectada entre Fuji IX e IRM (p>0,05). Concluiu-se que o Sealer 26 foi significativamente mais efetivo na prevenção da infiltração quando comparado com outros materiais testados(p<0,05). GONDIM-JUNIOR et al. (2002) avaliaram a integridade de raízes submetidas ao retropreparo com diferentes pontas sônicas e ultrassônicas uma vez que durante a vibração pode ocorrer a formação de lascas e microfraturas na dentina. A topografia da superfície foi avaliada em MEV, antes e após o preparo, quanto à forma, qualidade, presença de fissuras, e descontinuidade da margem do preparo (lascas). Concluiu-se

33 Revista da Literatura 15 que o reparo de retrocavidades com ultrassom deve ser realizado com pontas compatíveis com o tamanho do dente tratado. HOLLAND et al. (2002) avaliaram a biocompatibilidade do cimento MTA branco e cinza. Foram implantados tubos de dentina preenchidos com o cimento a ser analisado no tecido subcutâneo de ratos. Decorridos 7 e 30 dias, os animais foram sacrificados e as peças removidas para análise histológica. A verificação dos tecidos moles foi realizada por meio de análise histológica com luz polarizada e a dos tecidos mineralizados pela técnica de Von Kossa. Os resultados mostraram granulações birrefringentes à luz polarizada seguida de estrutura irregular, na forma de ponte, ambos Von Kossa positivos. Foi observado também, no interior dos túbulos dentinários, uma camada com granulações birrefringentes à luz polarizada. Não houve diferença no comportamento biológico entre os tipos de MTA. Os autores concluíram que os mecanismos de ação do MTA branco e cinza são similares. CHONG et al. (2003) compararam a porcentagem de sucesso clínico do MTA e do IRM em casos de cirurgias parendodônticas. Após a seleção de 230 pacientes, foi seguido o protocolo cirúrgico: resecção do ápice radicular perpendicularmente ao longo eixo do dente e realização de retrocavidade. Os dentes foram radiografados antes e imediatamente após o procedimento cirúrgico. Novas tomadas radiográficas foram realizadas após 12 e 24 meses para análise da evolução das lesões e reparação da lâmina dura. Quando o número de dentes com reparo completo ou incompleto e reparo incerto ou insatisfatório foi levado em consideração, a taxa de sucesso com o uso de MTA foi maior, nos períodos de 12 e 24 meses. Não foram observadas diferenças

34 Revista da Literatura 16 estatisticamente significantes entre os materiais, mas a reparação das lesões no grupo do MTA ocorreu mais rapidamente que no grupo do IRM. Os autores concluíram que o uso do MTA como material retrobturador resultou numa taxa de sucesso maior quando em comparação ao uso do IRM. DUARTE et al. (2003) avaliaram a liberação de íons cálcio e o ph dos cimentos ProRoot MTA e MTA-Ângelus. Amostras dos materiais testados foram colocadas em tubos plásticos e imersas em água deionizada para a leitura do ph, por meio de phmetro digital, nos períodos de 3, 24, 72 e 168 horas. Na seqüência, os corpos de prova foram imersos novamente em água deionizada. Este líquido foi analisado em espectrômetro de absorção atômica para verificar a quantidade de cálcio liberado. Os resultados mostraram que a liberação de íons cálcio e o ph dos dois materiais foram inicialmente altos. Os valores encontrados para o ph do grupo do MTA-Ângelus (entre 9,30 e 9,52) foram ligeiramente superiores àqueles encontrados no ProRoot MTA (9,02 e 9,32), para todos os tempos estudados. Em todos os períodos analisados, a liberação de íons de cálcio pelo MTA-Ângelus (1,66; 1,38; 0,88 e 0,93) foi significantemente superior a do ProRoot MTA (1,23; 0,96; 0,83 e 0,92). Os autores observaram que os valores de ph e da liberação de íons de cálcio foram maiores durante as 3 primeiras semanas. KONTAKIOTIS et al. (2004) estudaram a influência da apicetomia e do retropreparo na infiltração apical radicular. Quarenta e oito dentes divididos em 3 grupos (pré-molares inferiores, incisivos inferiores e superiores) foram preparados e obturados com gutapercha e o cimento Roth 601, usando a técnica de condensação

35 Revista da Literatura 17 lateral. Após o período de presa, verificou-se a infiltração através de um sistema de condução de fluido onde foi aplicada pressão por 2 hs. Então, realizou-se as apicetomias com pontas diamantadas cilíndricas e os preparos retrógrados feitos com brocas esféricas n 2. Os espécimes foram submetidos novamente ao teste de condução de fluído. Um total de 31% das raízes infiltrou antes e 54% depois do preparo retrógrado. Os autores concluíram que a apicetomia e o retropreparo comprometem o selamento dos 7 mm restantes da obturação, necessitando assim de material retrobturador após estes procedimentos. ASGARY et al. (2005) compararam as propriedades químico-físicas do MTA branco e cinza. A análise revelou que o arcabouço dos dois cimentos é formado pelo óxido de cálcio (CaO), óxido de silicato (SiO 2 ) óxido de bismuto (Bi 2 O 3 ), que constituem aproximadamente 73% e 82%, respectivamente, do total analisado para o MTA cinza e branco. As maiores diferenças estavam nas concentrações de óxido de alumínio (Al 2 O 3 ) +122%, óxido de magnésio (MgO) +130% e principalmente óxido de ferro (FeO) +1000%, consideravelmente inferiores no MTA branco, quando comparadas aquelas observadas no MTA cinza. Provavelmente, a baixa concentração de FeO no MTA branco seja a principal causa de sua tonalidade mais clara. BERNABÉ et al. (2005) compararam os efeitos do agregado de trióxido de mineral, IRM, Super EBA e OZE na consistência de massa de vidraceiro, como materiais de obturação retrógrada em dentes despolpados de cães. Depois de anestesiados os animais, foram selecionados 24 pré-molares para o procedimento de biopulpectomia. Removidas as polpas dentárias, os canais permaneceram abertos ao meio bucal por um

36 Revista da Literatura 18 período de 180 dias para induzir a formação de lesões periapicais. Concluído este período os animais foram submetidos à cirurgia periapical nos dentes selecionados, removidas as lesões do periápice, seccionados 2 mm do ápice radicular e preparado as retrocavidades apicais. As cavidades foram preenchidas com os materiais propostos e concluído o procedimento cirúrgico. As aberturas coronais foram seladas com dupla camada de OZE e obturadas com amálgama. Os cães foram sacrificados depois de 180 dias e removidas as peças para análise histomorfológica. Os escores obtidos revelaram não haver diferença estatística significativa de reparo apical nos espécimes retrobturados com MTA, Super EBA e IRM, após a verificação histológica. Observou-se que o OZE na consistência de massa de vidraceiro teve influência negativa no processo de reparo apical. Também foi observado que somente o MTA estimulou a deposição de tecido duro em contato direto com o material retrobturador, mesmo nas condições criticas a que todos os materiais foram submetidos. CHNG et al. (2005) analisaram o ph, tempo de endurecimento, solubilidade, radiopacidade, alterações dimensionais e capacidade de selamento apical dos cimentos VERRM e MTA cinza e branco. O ph foi mensurado por meio da imersão do eletrodo de leitura a cada 2 minutos, até o tempo final de 60 minutos. Os tempos de endurecimento, inicial e final, foram medidos, por meio da agulha de Gillmore, de acordo com a ASTM C266-03, para cimentos hidráulicos. Para verificação da capacidade de selamento apical foram confeccionadas retrocavidades, de 3 mm de profundidade, nas raízes de 22 dentes pré-molares humanos, para colocação dos materiais a serem testados. Os resultados mostraram que o ph dos cimentos subiu para 12,2

37 Revista da Literatura 19 aproximadamente 10 minutos após a imersão em meio aquoso. Aos 60 min, o ph do MTA branco foi significante maior que os demais cimentos, não havendo diferença entre o MTA cinza e o VERMM. O tempo de endurecimento inicial apresentou diferenças significantes entre os cimentos. O VERRM apresentou menor tempo de endurecimento (40 min) que os demais cimentos, enquanto que o MTA cinza apresentou maiores valores (70 min). A solubilidade do VERMM (2,14) foi significantemente maior que a do MTA cinza (1,28) e branco (0,97), medida em porcentagem. Quanto à radiopacidade foi notado que apesar do VERMM ser significantemente menos radiopaco (4,5 mm Al) que o MTA cinza (6,5 mm Al) e branco (6,7 mm Al), apresentou valores dentro da exigência mínima da ISO 6876/ A estabilidade dimensional foi semelhante para os 3 materiais testados, não havendo diferenças estatísticas entre eles. Os autores concluíram que esse cimento pode ser indicado, com segurança, para uso clínico. FRIDLAND et al. (2005) estudaram a longo prazo a quantidade de material solubilizado e liberado pelo MTA nas mais variadas proporções pó/água avaliadas em estudos anteriores e também a verificação do ph encontrado na água de espécimes. Ficou demonstrado que o MTA mantém um alto ph por um período longo de tempo conforme as condições deste estudo. GONDIM-JUNIOR. et al (2005) verificaram a qualidade da retrobturação dos ápices radiculares após acabamento com diferentes técnicas. Para tanto, 81 raízes de caninos foram retro-preparadas e preenchidas com: Super-EBA, IRM, ProRoot-MTA e finalizadas com broca de acabamento com brocas carbide de tugstênio, brunidura ou sem acabamento. Os espécimes foram imersos em azul de metileno neutro 2% por 12

38 Revista da Literatura 20 hs. O MTA apresentou menor infiltração que o Super-EBA (p<0,05), que por sua vez foi semelhante ao IRM (p>0,05). A brunidura não influenciou na infiltração da retroobturação e nenhum material apresentou-se completamente livre de infiltração. KARLOVIC et al. (2005) observaram o selamento dos materias retrobturadores, em retro-cavidades preaparadas com laser de Er:YAG e com ultrassom. As análises dos resultados foi realizada em MEV para análise de rachaduras, adesividade do material nas paredes da cavidade e retropreparo. Foram examinados 60 dentes extraídos com indicação periodontal e ortodôntica, raízes retas e ápices completamente formados. Realizada a obturação, os ápices foram ressecados com alta rotação e realizadas retrocavidades classe I, com 3 mm de profundidade com ultrassom (CT-5 retrotip, 32hz) e com Er:YAG com pulso de curta duração (100 us) e com uma energia de 10hz. Houve diferença significativa nas amostras preparadas com laser e o ultrassom, sendo que o laser mostrou menor microinfiltração. O MTA apresentou melhor selamento em relação ao IRM e SuperEBA. OROSCO; CONEGLIAN (2005) analisaram a capacidade de selamento do MTA- ANGELUS (branco e cinza) e do cimento Portland branco para verificar qual a espessura do cimento, colocado como plug apical via canal, apresentaria menor infiltração de corante. Foram inseridos plugs de dois, cinco e sete milímetros no terço apical radicular e após impermeabilzacão da abertura cervical, as raízes foram imersas em Rodamina B a 0,2% por 72 horas em estufa a 37 C. A análise dos espécimes no Programa Image tool mostrou capacidade de selamento de cimento Portland e do MTA cinza superior ao

39 Revista da Literatura 21 MTA branco, sendo o mesmo observado para os plugs de cinco e sete milímetros em relação aos de dois milímetros. POZZA et al. (2005) demonstraram uma técnica de cirurgia parendodôntica, na qual foram utilizados 12 dentes caninos humanos, tratados endodonticamente e apicetomizados em um ângulo de 90 com longo eixo central, com auxílio de broca diamantada 4138, em alta rotação, sob refrigeração constante com solução de cloreto de sódio a 0,9%. O retropreparo foi realizado com auxilio de aparelho de ultrassom, ajustado na posição S (scalling) e ponta diamantada com irrigação contínua. O material inserido e condensado foi o MTA, removendo-se os excessos com uma cureta periodontal. As amostras foram impermeabilizadas e imersas em Rodamina B a 1%, sendo removido o corante em 24 h e armazenados pelo mesmo tempo para secarem as amostras. Os dentes foram seccionados no sentido mésio-distal, analisando uma porção vestibular e outra palatina. Para a obtenção dos resultados utilizou-se a morfometria computadorizada do software Image Tool, demostrando que ocorreu a microinfiltração apical, em diferentes graus, para todas as amostras, com uma média de área corada de 22,43%. RUBINSTEIN (2005) afirmou sobre o microscópio operatório que ele proporciona uma iluminação de alta potência, por meio de uma fibra óptica, excelente ergonomia na realização dos procedimentos, uma magnificação que varia de 2,5x a 40x e a possibilidade de acoplar equipamentos para documentação. Também auxilia na cirurgia periapical, com procedimentos menos traumáticos, aumento no índice de sucesso cirúrgico, visualização e inspeção da região do periápice através de micro-espelhos, na

40 Revista da Literatura 22 possível descoberta de trincas, microfraturas e perfurações, sendo uma ferramenta interessante para permitir um avanço técnico científico. ISLAM et al. (2006) avaliaram e compararam o ph, radiopacidade, tempo de colocação, solubilidade, estabilidade dimensional e força de compressão do ProRoot MTA (PMTA), ProRoot branco (WMTA), Cimento de Portland branco (WP) e o Cimento de Portland Ordinário (OP). Os resultados mostraram que o PMTA e o OP possuem propriedades físicas similares. Embora a radiopacidade do OP seja menor que a do PMTA. A força de compressão do PMTA é muito maior que a do OP em 28 dias. O maior componente do PMTA é o cimento de Portland e o seu baixo preço e propriedades similares levam a considerá-lo como um substituto ao PMTA na prática endodôntica, porém as indústrias não recomendam o uso clínico. MALTEZOS et al. (2006) compararam o selamento apical do REALSEAL/Epiphany, ProRooT e o do Super EBA, utilizando um sistema de infiltração bacteriana. Foram utilizados 55 dentes extraídos, instrumentados, apicetomizados, retropreparados por meio de ultrassom e os materiais colocados nos ápices. Os S. salivaris foram colocados no interior da câmara pulpar e os 4 mm apicais imersos em BHI e monitorados 24h por dia em um período de 4 semanas. Concluíram que o RealSeal e o MTA, infiltraram significamente menos que o Super-EBA, não havendo diferença estatisticamente significativa entre o RealSeal e o MTA, sendo o RealSeal uma opção viável como material retrobturador. SCELZA et al., (2006) avaliaram, comparativamente, as propriedades físicas de solubilidade, desintegração e escoamento dos seguintes cimentos endodônticos: Sealer

41 Revista da Literatura 23 Plus, Selapex, Pulp Canal Sealer, Tubliseal, AH Plus, AH 26, Top Seal, Sealer 26 e Endofill. A metodologia empregada foi a preconizada pela norma ISO 6786, que avalia as propriedades físico-químicas dos materiais endodônticos, sendo utilizado 5 corpos de prova para cada teste. Em relação à solubilidade, em ordem decrescente, têm-se os seguintes cimentos: Endofill, Selapex, Pulp Canal Sealer, AH 26, Tubliseal, Sealer Plus, AH Plus, Top Seal e Sealer 26, onde a diferença foi estatisticamente significante ao nível de 1%. Entre o Top Seal e o Sealer 26, não houve diferença estatisticamente significativa. Nenhum dos cimentos sofreu desintegração. Quanto ao escoamento, observou-se, em ordem decrescente, o Tubliseal, seguido do Endofill, Selapex, Pulp Canal Sealer, AH 26, AH Plus, Top Seal e Sealer 26, cuja diferença foi estatisticamente significante ao nível de 1%. Quanto a solubilidade, somente o Selapex e Endofill apresentaram um limite superior ao estipulado pelo ISO SHAHI et al. (2006) compararam a biocompatibilidade do amálgama, MTA-cinza e MTA-branco em tecido conjuntivo de ratos em períodos entre 3 dias, 1 semana e 3 semanas respectivamente. Os resultados mostraram que em 3 dias o MTA-branco foi mais biocompatível que MTA-cinza e o amálgama. Após 1 semana, o MTA-cinza foi mais biocompatível que o MTA-branco e o amálgama, e que em 3 semanas não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. SONG et al. (2006) avaliaram a composição química e estrutura cristalina do cimento de Portland, ProRoot-MTA cinza, ProRoot-MTA branco e MTA-Ângelus cinza. A estrutura cristalina foi analisada pela difração de Rx e Espectrofotômetro de energia dispersiva de Rx para determinar a composição química dos materiais. Foi concluído que

42 Revista da Literatura 24 o cimento de Portland difere do MTA pela ausência de íons de Bismuto e pela presença de íons Potássio. O MTA cinza contém uma maior quantidade de ferro quando comparado ao MTA branco e o MTA-Angelus cinza tem menos óxido de bismuto do que o ProRoot MTA. TSESIS et al. (2006) compararam duas técnicas de cirurgia parendodôntica: a tradicional e a moderna. A técnica tradicional utiliza o seguinte protocolo: apicetomia com angulação de 45 e retrobturação com brocas carbide. A técnica moderna apresenta o protocolo com a utilização de angulação 0 a 10 nas apicetomias e ultrassom nas retrobturações, sendo operadas com microscópio operatório. O mesmo material retrobturador foi utilizado para ambas as técnicas cirúrgicas. Para realizar a comparação das técnicas utilizou-se critérios de cicatrização óssea por meio da análise radiográfica. A taxa do critério, cicatrização completa, tratado com técnica moderna foi de (91%), significamente maior em comparação com a taxa da técnica tradicional (44,2%). O tratamento com o protocolo moderno, utilizando microscópio operatório e pontas de ultrassom, obteve resultados significantes quando comparados com a terapia tradicional. VOGT et al. (2006) avaliaram a penetração de três corantes em retrocavidades obturadas com MTA. As retrocavidades foram confeccionadas com aparelho de ultrasom em 30 dentes uniradiculares e obturados com MTA. Os espécimes foram divididos aleatoriamente em três grupos (n=10) e imersos nas seguintes soluções corantes: azul de metileno a 2% (MET), nitrato de prata a 50% (NIT) e rodamina B a 0,2% (ROD). Duas seções transversais (1 mm) da região retrobturada foram obtidas e avaliadas

43 Revista da Literatura 25 através do software Image Tool 3.0, objetivando quantificar a área (mm 2 ) de penetração do corante ao redor das retrobturações. Os dados foram submetidos à análise estatística, utilizando o teste t de Student. A menor área de penetração foi observada no grupo NIT, nas duas fatias (p<0,05). A penetração de corante foi significativamente maior no grupo ROD quando comparado ao grupo NIT, nas duas fatias (p<0,05). Dentro das limitações da pesquisa, conclui-se que a escolha da solução corante pode influenciar a avaliação da penetração em estudos sobre retrobturações e que o grupo NIT teve a menor capacidade de penetração na dentina apical. BERNARDES et al. (2007) avaliaram o tempo, a ocorrência de fratura e a qualidade da preparação da cavidade apical, com três diferentes pontas ultrassônicas diamantadas: Satelec, Trinity e CVD realizando a análise através da MEV. Os autores concluíram que o grupo preparado com a ponta CVD exibiu um menor tempo de preparo e não apresentou fraturas. Não houve diferença estatística significante na qualidade do preparo feito pelas três pontas sendo, portanto, indicadas para retrobturação por não alterarem a morfologia do forâmem apical. KERSTEN et al. (2007) investigaram as características e a freqüência de uso do microscópio operatório por endodontistas nos Estados Unidos. Questionários foram aplicados e de acordo com os resultados, 90% dos endodontistas têm acesso ou utilizam essa tecnologia em seus consultórios. Com relação a freqüência de uso em função dos anos: menos de 10 anos 95%; 10 a 15 anos 90 %; 16 a 20 anos 82%; mais que 21 anos 78%. Observou-se que o microscópio operatório tem sido utilizado principalmente para inspeção da superfície radicular apicetomizada, localização de

44 Revista da Literatura 26 canais acessórios e durante a retrobturação. A principal limitação no uso do microscópio operatório foi a dificuldade em posicionamento e campo de visão limitado. Além disso, os autores verificaram que o uso do microscópio operatório por endodontistas aumentou de 52% em 1999 para 90% em NAKAZONE et al. (2007) avaliaram o selamento apical em perfurações laterais com diferentes materiais utilizando como modelo experimental dentes bovinos. Cinqüenta e quatro incisivos superiores bovinos recém-extraídos, com raízes retas tiveram seus canais radiculares instrumentados e obturados. Após a confecção de cavidade com broca esférica simulando perfuração lateral, os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos experimentais (n=12) e dois controles (n=3). Foram utilizados os materiais: Grupo I Sealer 26 espessado; Grupo II - Cimento de Óxido Zinco e Eugenol; Grupo III MTA e Grupo IV cimento Endo CPM (à base de MTA). Em seguida, os dentes foram imersos em solução de Rodamina B a 0,2% por 24 horas em ambiente com vácuo. Decorrido este período, os dentes foram seccionados longitudinalmente e a infiltração analisada por meio do programa Image Tool. Grupos controle positivo e negativo apresentaram infiltração marginal máxima ou zero, respectivamente. Os resultados obtidos foram submetidos ao teste de análise de variância (ANOVA) e teste complementar de Tukey demonstrando menor infiltração apical para o Sealer 26 (p<0,05). Os demais materiais apresentaram infiltração apical semelhante (p>0,05). O cimento Sealer 26 proporciona selamento de perfuração lateral superior em relação aos materiais à base de MTA e OZE, sendo o modelo experimental

45 Revista da Literatura 27 com dentes bovinos compatível com a avaliação da infiltração apical em perfurações laterais. NANDINI et al. (2007) analisaram a influência do cimento de ionômero de vidro na reação de endurecimento do ProRoot MTA branco, usado no reparo de região de furca, por meio de um espectroscópio de laser Raman. Esse procedimento não-invasivo permite escanear toda a superfície do cimento, identificando a interface do cimento e estudando a composição química dessa área. Quarenta moldes acrílicos, perfurados, foram preenchidos com MTA, permitindo um espaço para posterior colocação do ionômero de vidro. Os espécimes do grupo I com o MTA foi coberto com ionômero de vidro, quarenta e cinco minutos depois. Procedimentos similares foram realizados nos grupos II e III, nos intervalos de tempo de 4 horas e 3 dias, respectivamente. Os espécimes do grupo IV, não receberam a camada de cimento de ionômero de vidro sobre o cimento MTA, sendo assim determinado, grupo controle. Cada amostra foi escaneada por diversos intervalos de tempo. A cada intervalo de tempo, a interface entre o MTA e o cimento de ionômero de vidro foi, também, escaneada, exceto no grupo IV. Os resultados obtidos revelaram que o ionômero de vidro, depositado por cima do MTA após quarenta e cinco minutos, não afetou a sua reação de endurecimento. Os autores observaram que embora sais de cálcio possam se formar na interface MTA/ ionômero de vidro, essa formação ficou restrita à interface. NEKOOFAR et al. (2007) examinaram o efeito da pressão de condensação na dureza superficial, microestrutura e força de resistência do ProRoot MTA branco. O cimento foi manipulado e colocado em tubos cilíndricos de policarbonato. Seis grupos

46 Revista da Literatura 28 com 10 espécimes foram submetidos a pressão de 0,06; 0,44; 1,68; 3,22; 4,46 e 8,88 MPa, respectivamente. A resistência de cada espécime foi medida usando máquina Vickers de microdureza. Espécimes cilíndricas com diâmetro de 4 e 6 mm foram preparadas para o teste de compressão. Cinco grupos, com 10 espécimes cada, foram preparados usando pressão de 0,06; 0,44; 1,68; 3,22 e 4,46 MPa. A microestrutura foi analisada por meio de MEV, após secção dos espécimes. Os resultados mostraram uma tendência de quanto maior a pressão de condensação, menor a resistência superficial. Quando a força de condensação foi de 8,88 MPa, a resistência superficial foi significantemente menor em relação aos outros grupos. A condensação com força de 0,06 e 1,68 MPa apresentaram maior resistência superficial, porém sem apresentar diferença estatisticamente significante aos demais grupos. A pressão de 3,22 MPa evidenciou os maiores valores de microdureza, sem contudo haver diferenças estatisticamente significante entre os demais grupos. Os autores concluíram que a pressão de condensação pode afetar a resistência superficial e a dureza do cimento MTA branco. PLOTINO et al. (2007) realizaram revisão da literatura a respeito da utilização do ultrassom na Endodontia. Os autores relataram que o tratamento endodôntico tem se beneficiado do desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos que melhoraram os resultados e previsibilidade da terapia. Atributos importantes como o microscópio operacional e ultrassonografia tem recebido aplicações em vários procedimentos odontológicos como Periodontia, Odontologia Restauradora e Endodontia. O uso do ultrassom melhorou a qualidade de tratamento e representa um suplemento importante

47 Revista da Literatura 29 no tratamento de casos clínicos difíceis. Desde a sua introdução, o ultrassom têm sido empregado para cirurgia de acesso, limpeza, preparo e obturação dos canais, remoção de materiais de intracanais e obstruções, melhorar a ação das soluções irrigantes, cirurgia parendodôntica e condensação da guta-percha. POGGIO et al. (2007) testaram a solubilidade de 3 materiais retrobturadores: IRM, ProRoot, MTA e Superseal e de um cimento endodôntico, o Argoseal, usado como controle positivo. Seis amostras para cada material foram preparadas e imersas em água por 24h e 2 meses. A seguir, foram analisadas estatisticamente com o teste ANOVA. Todos os materiais tiveram baixa solubildade. O IRM, ProRoot MTA e o Superseal foram insolúveis. Os autores concluíram que essa propriedade física é adequada para os materiais retrobturadores. TÓBON-AROYAVE et al. (2007) avaliaram a incidência de microfraturas ao redor dos preparos com pontas ultrassônicas e sua relação com as técnicas de obturação e o remanescente dentinário. Investigaram o efeito de exposição rápida a um corante solúvel em água, no IRM, Super-EBA e MTA para a adaptação marginal e microinfiltração dos materiais retrobturadores. Os resultados mostraram que nos preparos ultrassônicos, o tempo e as microfraturas foram significamente maior (p<0,001) no grupo do Thermafill. Super-EBA e IRM tiveram melhor adaptação e menor infiltração, quando comparadas ao MTA. A MEV demonstrou diferenças microestruturais entre os materiais retrobturadores. ALVARES (2008) avaliou a presença de gaps em retrobturações realizadas com GuttaFlow, MTA, Super-EBA e RealSeal, após períodos de 1, 7, 30 e 90 dias, por meio

48 Revista da Literatura 30 de rugosímetro 3D. Os resultados evidenciaram que o MTA promoveu melhores resultados de adaptação marginal, seguido do GuttaFlow. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre o Super-EBA e RealSeal. DE BRUYNE; MOOR (2008) avaliaram a efetividade do selamento de retrocavidades preparadas com ultrassom com diferentes materiais (MTA e ionômero de vidro). Para tanto, 60 dentes, 30 com retrocavidades sem fendas na dentina e 30 com fendas, foram subdividos em 2 grupos: MTA e ionômero de vidro Fuji. Os dentes foram imersos em nankin e diafanizados para mensuração da infiltração apical. Utilizou-se escores para classificação da microinfiltração. Os resultados mostraram que a dentina com fendas influenciava o selamento apical e que o MTA mostrou melhor capacidade de selamento que o cimento de ionômero de vidro Fuji. LUKETIC et al. (2008) estudaram a capacidade de microinfiltração de retrobturações à base de agregado trióxido mineral utilizando modelo polimicrobiano. Cento e oito dentes uniradiculares foram distribuídos aleatoriamente em três grupos (n=32) e controle positivo e negativo (n=6). Os dentes foram obturados com gutapercha e diferentes cimentos endodônticos (Diaket, AH Plus, Ketac Endo). Os dentes foram apicectomizados, retropreparados e subdividos de acordo com os materias retrobturadores em: MTA e amálgama. As amostras foram posicionadas em uma câmara de infiltração utilizando cinco tipos de culturas anaeróbias e a infiltração foi realizada durante 90 dias. Os menores índices de infiltração foram verificados no grupo obturado com Diaket e retrobturado com MTA (76,9 ± 14,8), seguido do grupo AH Plus/MTA (66,1 ± 23,1), Diaket/amálgama (60,0 ± 23,1), AH Plus/amálgama (56,9 ± 22,1) e

49 Revista da Literatura 31 Ketac Endo/MTA (42,1 ± 17,8), enquanto que os maiores níveis de infiltração foram verificados no grupo Ketac Endo e amálgama (40,0 ± 17,2). Os autores concluíram que as amostras retrobturadas com MTA mostraram melhor selamento quando comparadas às retrobturações de amálgama (p<0,05). STORM et al. (2008) comparam a expansão hidroscópica linear do MTA branco, cinza e do cimento Portland com novo método de avaliação. Os materiais foram misturados com água e colocados num molde cilíndrico e cobertos com água estéril ou solução balanceada de Hank. As alterações dimensionais foram medidas utilizando um Dilatômetro. A análise de variância e os testes complementares mostraram que as expansões médias em 24h foram: 1,02% para o MTA cinza, 0,29% para cimento Portland, 0,08% para o MTA branco, quando imergidos em água e 0,68%, para o MTA cinza e 0,11% para MTA branco quando imergidos em solução balanceada de Hank. O MTA cinza expandiu significamente mais que o MTA branco e cimento Portland. Os autores concluíram que a possível causa para a capacidade de selamento do MTA, é a leve expansão durante a presa. Ambos os MTAS, cinza e branco, são compostos de aproximadamente de 75% de cimento de Portland. O MTA branco difere do MTA cinza, na baixa concentração de tetracalcioaluminioférrico. Essa diferença na composição pode afetar a expansão durante sua presa. TANOMARU-FILHO et al. (2008) avaliaram a radiopacidade de 5 materiais retrobturadores: MTA-branco Ângelus, MTA-Ângelus cinza, IRM, Super-EBA e Sealer 26. Foram selecionadas 5 espécimes com 10 mm de diâmetro e 1 mm de espessura, para cada material, sendo radiografados junto a um suporte de alumínio, variando a

50 Revista da Literatura 32 espessura de 2 a 16 mm. As radiografias foram digitalizadas e comparadas com o suporte de alumínio utilizando o software VIXWIN 2000, em milímetros de alumínio (mm Al). O Sealer 26 e IRM apresentaram altos valores de radiopacidade (p<0,05), enquanto o MTA cinza e branco e o Super-EBA, apresentaram baixos valores de radiopacidade (p<0,05). Os materiais retrobturadores apresentaram diferentes valores de radiopacidades, na qual o MTA e Super-EBA apresentaram o menor valor. ASGARY et al. (2009) compararam a composição química e as características de superfície apresentados por diferentes agregados trióxido mineral, cimentos Portland e um novo cimento endodôntico (NEC). Primeiramente, amostras de nove marcas diferentes de MTA, cimento Portland e do cimento NEC foram obtidas submetidas a análise em MEV e análise de dispersão de energia raio-x. Além disso, retropreparos com 3 mm de profundidade foram confeccionados em dentes humanos tratados endodonticamente, os quais foram retrobturados com MTA ou NEC, permanecendo armazenados em solução salina por uma semana. Realizou-se a microanálise por sonda elétrica e análise em MEV. A microanálise revelou diferença na composição entre os cimentos NEC, MTA e Portland. Os principais componentes dos cimentos MTA e Portland são os mesmos, com excessão de bismuto. A principal diferença verificada nos cimentos brancos em relação ao MTA cinza e cimento Portland foi a presença de altas concentrações de ferro verificada nestes cimentos. Além disso, a microanálise demonstrou diferença significante quando o MTA foi comparado a dentina adjacente, enquanto que o cimento NEC, mostrou padrão de distribuição de íons cálcio, fósforo e oxigênio comparáveis aos quantidades verificadas na dentina. Com relação às

51 Revista da Literatura 33 características superficiais, os cimentos MTA, por possuirem granulação menor, as superfícies foram mais lisas em comparacão ao MTA cinza. Os autores concluíram que o cimento NEC difere-se quimicamente dos cimentos MTA e Portland, além de apresentar composição química semelhante a dentina adjacente. ATTIN et al. (2009) analisaram por meio de rugosímetro o aspecto da superfície do esmalte e da dentina após secagem em diferentes condições experimentais: armazenamento em água, condições ambientais (21 C e 35% umidade) e ressecados e pré-umedecidos. A rugosidade foi avaliada em diferentes períodos de tempo sendo até 181 min para água e condições ambientais e 72 hs para o ressecado. Os resultados mostraram que apenas a dentina foi afetada pelas condições de armazenamento. Os autores concluíram que para a análise da rugosidade é necessário que os espécimes sejam armazenados em água para que não haja viés nas aferições. BERNARDES et al. (2009) verificaram o tempo gasto para realização de apicectomia com ultrassom, brocas carbide acionadas por motores de baixa ou alta rotação. Trinta pré-molares foram instrumentados, obturados e distribuídos em 3 grupos (n=10) para realizar-se secção radicular nos 2 mm apicais com os instrumentos testados. O tempo gasto para realizar o procedimento foi aferido e os cortes obtidos analisados em MEV. Realizou-se análise por meio de escores para determinar a lisura da superfície preparada. Os resultados mostraram que dispendeu-se menos tempo para realizar a secção com broca em alta rotação quando comparado ao baixa rotação e a ponta ultrasônica (p<0,05). O preparo com as brocas carbide mostrou maior lisura de

52 Revista da Literatura 34 superfície do que a ponta de ultrasom (p<0,05). Não foi encontrada diferença estatística entre os preparos com broca acoplados ao alta e baixa rotação (p>0,05). CREASY et al. (2009) aplicaram questionário para determinar a freqüencia e características das cirurgias realizadas por endodontistas nos EUA. Dados de 1045 questionáriois foram tabulados, analisados e demonstraram que 91,2% dos endodontistas realizam cirurgias parendodônticas e que 89,6% utilizam o microscópio óptico operatório e retro-instrumentação ultrasônica. A região anterior da maxila é a área onde a maioria das cirurgias são realizadas.

53 Proposição

54 Proposição 36 Avaliar quali-quantitativamente, a adaptação marginal dos cimentos retrobturadores MTA branco e Sealer 26, inseridos em retropreparos com visão direta e com auxílio do microscópio operatório, por meio de rugosímetro 3D e MEV.

55 Material e Métodos

56 Material e Métodos 38 O projeto de pesquisa do presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto, que o aprovou sem restrições (Anexo). Caninos superiores humanos, previamente conservados em solução de timol 0,1% a 9 C, foram examinados macroscopicamente (Figura 1A) e radiografados no sentido próximo-proximal (Figura 1B) para padronização da amostra. Foram selecionados 52 dentes que apresentavam raízes completamente formadas, com canal único, ausência de calcificações e reabsorções internas e sem curvaturas acentuadas. Figura 1. A) Características anatômicas de espécime selecionado; B) Radiografia periapical no sentido próximo-proximal para seleção do espécime. Os dentes selecionados foram lavados em água corrente, por 24 horas, com o objetivo de eliminar os resíduos da solução de timol e, em seguida, foram submetidos ao tratamento endodôntico. A cirurgia de acesso à câmara pulpar foi realizada com broca esférica diamantada 1012 (Microdont LTDA, Socorro, SP, Brasil), acionada em alta rotação (Kavo, Joinvile,

57 Material e Métodos 39 SC, Brasil) sob refrigeração. Em seguida, foi realizado desgaste compensatório com broca Endo Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça), tomando-se o cuidado de remover completamente o teto da câmara pulpar, deixando as paredes da cavidade regulares, divergentes e sem retenções. Concluída a cirurgia de acesso, foi realizada irrigação abundante com solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 1% e o canal radicular foi explorado introduzindo-se uma lima tipo K #15 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) em toda sua extensão até que a ponta fosse visualizada no forame apical, determinando o comprimento real de trabalho 1 mm aquém do ápice radicular. O preparo biomecânico do canal radicular foi realizado com instrumentos manuais (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suíça) por meio da técnica escalonada progressiva, utilizando 2 ml de NaOCl 1% como solução irrigante, a cada troca de instrumento. O batente apical foi realizado e padronizado com lima #40 e, após preparo biomecânico, 2 ml de EDTA 17% foi aplicado por 5 minutos. A irrigação final foi realizada com 10 ml de água destilada e deionizada. Concluído o preparo biomecânico, o canal radicular foi seco com pontas de papel absorvente (Tanari, Manacapuru, AM, Brasil) e obturado, por meio da técnica de condensação lateral, com cimento Sealer 26 (Dentsply-Maillefer, Petrópolis, RJ, Brasil) e cones de guta-percha (Tanari, Manacapuru, AM, Brasil). Ao término da condensação, os excessos dos cones de guta-percha foram cortados no limite da junção cementoesmalte por meio de instrumento aquecido. A câmara pulpar foi limpa e selada com cimento provisório Cotosol (Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil).

58 Material e Métodos 40 Os dentes permaneceram armazenados em estufa a 37 o C por 36 horas, que corresponde a três vezes o tempo de endurecimento do cimento obturador, com umidade em torno de 95%. Decorrido este período, os dentes foram submetidos à apicectomia, removendose aproximadamente 3 mm apicais (Figura 2A), com broca Zecrya n o 151 (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suíça) acionada em alta rotação (Kavo, Joinvile, SC, Brasil) sob refrigeração, com angulação aproximada em 90 O em relação ao longo eixo da raiz (Figura 2B e C). Figura 2. A) Sonda milimetrada posicionada na região apical para determinação do local de secção; B) Posicionamento da broca Zecrya para realização da apicectomia; C) Broca Zecrya posicionada a 3 mm do ápice. O retropreparo foi realizado com ponta ultrassônica diamantada 12/90 (Trinity, São Paulo, SP, Brasil) inserida ao aparelho ultrassônico piezoelétrico, com bomba peristáltica acoplada (Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil), em freqüência de 29 khz, sob refrigeração com soro fisiológico (Figura 3), com profundidade de 3 mm. Após o retropreparo, as coroas dos dentes foram removidas com auxílio de disco diamantado dupla face (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil) sob refrigeração, obtendo-se 52 fragmentos de raiz.

59 Material e Métodos 41 Figura 3. A) Vista superior do espécime após apicectomia; B) Posicionamento da ponta ultrassônica diamantada para realização do retropreparo. Os procedimentos de apicectomia e retropreparo foram realizados, em todos os espécimes, com visão indireta por meio do microscópio operatório (MO) (DF Vasconcelos, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 4). Figura 4. Microscópio operatório utilizado para realização da apicectomia e retropreparo, além da retrobturação nos espécimes do Grupo II.

60 Material e Métodos 42 Neste momento, os espécimes foram distribuídos aleatoriamente para realização da retrobturação em grupos, de acordo com o modo de visualização empregado durante a a inserção do material na cavidade (visão direta-vd e visão indireta-vi com auxílio do microscópio operatório), e em sub-grupos, segundo o material retrobturador utilizado (Figura 5), e o tipo de análise a qual seriam submetidos, conforme demonstrado no fluxograma da Figura 6. Figura 5. Materiais utilizados para a confecção da retrobturação A) MTA branco (Angelus, Londrina, PR, Brasil); B) Sealer 26 (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil).

61 Material e Métodos 43 Caninos (n=52) VD (n=26) VI (n=26) MTA branco (n=13) Sealer 26 (n=13) MTA branco (n=13) Sealer 26 (n=13) Rug. (n=8) MEV (n=5) Rug. (n=8) MEV (n=5) MEV (n=5) Rug. (n=8) MEV (n=5) Rug. (n=8) Figura 6. Esquema da distribuição dos grupos e sub-grupos avaliados neste estudo. Para a realização da retrobturação, foi confeccionado um dispositivo em resina acrílica autopolimerizável (JET-Clássico, São Paulo, SP, Brasil) com objetivo de simular o acesso cirúrgico à região do ápice dentário. Neste dispositivo, uma cavidade esférica central, com 8 mm de diâmetro, com 2 aberturas: uma inferior, por onde foi realizada que possibilitava a adaptação e fixação do espécime, e uma frontal com abertura de 5 mm de diâmetro, que permitia a execução dos procedimentos operatórios e simulava o acesso cirúrgico na cavidade óssea (Figura 7).

62 Material e Métodos 44 Figura 7. Dispositivo em resina acrílica confeccionado para simular cavidade óssea. A) Visão lateral mostrando a cavidade com 8 mm de diâmetro; B) Cavidade com o espécime posicionado. Para a retrobturação com o cimento Sealer 26, agregou-se pó ao líquido, progressivamente, até a obtenção da consistência espessada (massa de vidraceiro). O cimento foi inserido na cavidade em incremento único, sob forma de cone rolado, e acomodado na cavidade com auxílio de micro-espátula cirúrgica. Para a retrobturação com o MTA, o pó foi aglutinado à água destilada obtendo-se cimento de consistência arenosa fluida que foi acomodado na cavidade, em incrementos, com micro-espátula cirúrgica, e brunido com auxílio de micro-brunidor. As amostras foram armazenadas em estufa a 37 o C e umidade relativa em torno de 95% por 36 horas com o intuito de completar o endurecimento dos cimentos. Análise quali-quantitativa por meio de Rugosímetro Tridimensional Oito espécimes de cada grupo foram avaliados em rugosímetro tridimensional (3D) Talysurf CLI 1000 (Taylor Hobson, Leicester, Inglaterra). Os dados de rugosidade superficial (variação vertical ao longo da superfície), em micrometro (µm), foram

63 Material e Métodos 45 registrados e processados por meio do Talymap Analysis Software, um software interativo de análise que acompanha o aparelho. A análise no rugosímetro foi realizada individualmente para cada espécime. Após fixação do espécime com cera utilidade sobre a base do aparelho, as distâncias das coordenadas espaciais X, Y e Z foram calibradas pelo software. Em seguida, uma agulha de diamante, colocada na extremidade leitora do aparelho, foi posicionada em contato com a superfície do ápice radicular para percorrer toda a área a ser analisada. Os movimentos verticais provocados pelos picos e vales presentes nesta área foram transformados em sinais elétricos e transmitidos para serem interpretados pelo aparelho. Dessa forma, as variações na textura superficial foram mensuradas e processadas pelo software, disponibilizando os resultados em diferentes formas. O software utilizado gera imagens coloridas da superfície (imagens axiométricas), acompanhada de uma escala, onde cada cor representa um nível de profundidade. A partir destas imagens, foram feitas a análise de medidas lineares, de superfície e tridimensionais (3D) das variações topográficas. Por meio do software, imagens axiométricas de cada espécime (Figura 8A) foram analisadas em 8 pontos padronizados e eqüidistantes que assemelhavam-se aos pontos cardeais (N, S, L, O) e suas divisões (NE, NO, SE, SO) na rosa dos ventos. Imagens preto e brancas obtidas a partir da saturação da imagem original foram utilizadas para melhor definição da extensão da junção da parede do retropreparo e do cimento retrobturador e para verificação da presença ou não de gaps. Quando presentes, foram mensuradas as seguintes medidas:

64 Material e Métodos 46 - Área: um ponto foi estabelecido no início da margem do retropreparo e outra marcação realizada no ponto mais alto do cimento delimitando a área de gap. Esta área foi calculada em µm 2 (Figura 8B). - Profundidade máxima: junto com a delimitação da área o programa calcula a distância vertical, em µm, do ponto mais profundo do cimento retrobturador em relação à margem do retropreparo (Figura 8B). Figura 8. Imagens do programa Talymap Analysis Software. A) Área de gap selecionada por meio do gráfico. B) Medidas da área de gap (µm 2 ) e da profundidade máxima. Além da analise dos gaps, verificou-se também a discrepância, em mm, do ponto mais alto que incidia na superfície do retropreparo e o ponto mais profundo do material retrobturador (Figura 9).

65 Material e Métodos 47 Figura 9. Imagens do programa Talymap Analysis Software. A) Seleção do ponto mais alto do retropreparo e o mais baixo do cimento retrobturador. B) Medida, em mm, da distância horizontal. Análise por meio de Microscopia Eletrônica de Varredura Cinco espécimes de cada grupo foram submetidos à análise por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV). Para o preparo para a MEV, as raízes foram seccionadas com o auxílio de disco diamantado dupla face (KG Soresen, São Paulo, Brasil) a 10 mm do ápice radicular. Os ápices radiculares foram submetidos à desidratação em bateria de álcoois em concentração ascendente 25 o (20 min), 50 o (20 min), 75 o (20 min), 95 o (30 min), 100 o (60 min) e, em seguida, colocados em desumidificador por 10 min. Após a secagem, os espécimes foram fixos em stubs com fita dupla-face e recobertos com fina camada da liga ouro-paladium em aparelho de metalização a vácuo (Bal-Tec AG, Balzers, Alemanha).

66 Material e Métodos 48 Os espécimes foram analisados em microscópio eletrônico de varredura (JEOL Ltd, Tóquio, Japão), operando em 15kV. Fotomicrografias das áreas mais representativas de cada grupo, foram obtidas em 50x e 150x de aumento. A partir das imagens obtidas em MEV, realizou-se análise, por meio do programa Image Tool versão 3 (Universidade de Santo Antonio, TX, EUA) disponível no site: Para padronização da unidade de medida de área, calibrou-se a medida espacial utilizada por meio do desenho de uma linha com 43,00 pixels, que foi convertida pelo próprio programa para a unidade milímetro (mm). Em seguida, foi realizada a mensuração da área total do retropreparo ( R) e da área ocupada pelo material retrobturador ( M). A diferença entre os valores ( R- M) resultou nas medidas de projeção da área do gap. As fotomicrografias foram analisadas qualitativamente por três examinadores calibrados, em estudo duplo-cego, e classificadas de acordo com a adaptação marginal, aspecto da superfície e excesso dos materiais. Análise Estatística Os dados obtidos foram submetidos a testes estatísticos preliminares, com o auxilio do software GraphPad InStat (GraphPad Software Inc, San Diego, CA, EUA) com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição amostral. Quando as amostras apresentaram distribuição normal, foi aplicado o teste paramétrico de Análise de Variância para verificar a existência de diferença estatística significante entre as médias

67 Material e Métodos 49 e o teste complementar de Tukey para verificar a diferença entre os grupos. Quando amostras apresentaram distribuição não normal foi aplicado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e o teste complementar de Dunn. O nível de significância adotado nos testes foi de 5% (α= 0,05).

68 Resultados

69 Resultados 51 Análise por meio do Rugosímetro tridimensional Os valores médios das áreas observadas, em μm 2, e da profundidade máxima, em μm, dos gaps entre o material e a interface nos espécimes do grupo MTA visão direta, MTA visão indireta, estão apresentados na Tabela I. Tabela I. Valores médios da área observada e da profundidade máxima dos gaps nos espécimes do grupo MTA visão direta e indireta por microscópio operatório. Cimento retrobturador Área (µm 2 ) Profundidade máxima (µm) MTA Visão direta 164,60 33,00 408,13 13,46 208,29 8,06 508,50 23,52 740,48 17,22 406,00±234,39 19,05±9,62 MTA Visão indireta 661,30 17,46 524,60 13,57 407,60 14,48 328,10 13,47 320,60 13,89 448,44±144,57 14,57±1,66 A tabela II apresenta para os espécimes do grupo do cimento Sealer 26, visão direta e indireta, os valores médios das áreas observadas, em μm 2, e da profundidade máxima, em μm, dos gaps.

70 Resultados 52 Tabela II. Valores médios da área observada e da profundidade máxima dos gaps nos espécimes do grupo Sealer 26 visão direta e indireta por microscópio operatório. Cimento retrobturador Área (µm 2 ) Profundidade máxima (µm) Sealer 26 Visão direta 1164,92 29,04 684,83 22, ,93 21,60 652,33 37, ,41 27, ,48±637,77 27,46±6,38 Sealer 26 Visão indireta 1731,20 16, ,33 20, ,40 27, ,90 32,58 515,17 16, ,80±584,81 22,71±7,07 Todos os valores, dos quatro grupos testados, foram submetidos a testes estatísticos preliminares para verificação da normalidade da distribuição por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Foi constatado que os valores das áreas observadas no gap não apresentavam distribuição normal e, por isso, a comparação entre os quatro grupos foi realizada por meio do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Os resultados desse teste indicaram diferença estatisticamente significante (KW=114,497 e p=0,0023) entre os grupos. A fim de esclarecer quais cimentos retrobturadores eram diferentes entre si, quando da análise da área de gap observada, aplicou-se o teste complementar de Dunn, cujos resultados podem ser vistos na Tabela III.

71 Resultados 53 Tabela III. Valores da área de gap, em µm 2, dos cimentos retrobturadores. Cimentos Mediana* Mínimo Máximo MTA visão direta 408,13 164,60 740,48 MTA visão indireta 407,60 320,60 661,30 Sealer 26 visão direta 1164,90 652, ,70 Sealer 26 visão indireta 1759,90 515, ,40 *Símbolos diferentes indicam diferença estatisticamente significante,teste de Dunn, p<0,05 Em relação aos cimentos retrobturadores, a análise estatística demonstrou que as áreas de gap observadas no cimento MTA, com visão direta, apresentaram diferença estatísticamente significante quando comparadas com as áreas de gap do cimento Sealer 26, tanto na visão direta quanto na indireta. Também pôde ser observado áreas de gap maiores quando do uso do cimento Sealer 26. Em relação a profundidade máxima do gap, o teste de normalidade confirmou a distribuição normal dos dados e, por isso, a comparação entre os quatro grupos foi realizada por meio do teste paramétrico de análise de variância, cujos resultados são mostrados na Tabela IV. Tabela IV. Valores da análise de variância da medida de profundidade máxima dos gaps observados em cada grupo. Fonte de Soma de Quadr, G,L, (F) P variação Quadr, Médios Entre cimentos 3122, ,90 6,707 0,003 Resíduos ,19 Variação total A análise de variância mostrou diferença estatística significante entre os cimentos retrobturadores (p=0,0003). Para esclarecer quais grupos apresentaram diferença estatisticamente significante entre si, aplicou-se o teste de Tukey, que pode ser observado na Tabela V.

72 Resultados 54 Tabela V. Valores da profundidade máxima de gap, em μm, dos cimentos retrobturadores. Cimentos Média Desvio-padrão Mínimo Máximo MTA visão direta 19,05 9,62 8,06 33,00 MTA visão indireta 14,57 1,66 13,47 17,46 Sealer 26 visão direta 27,46 6,38 21,60 29,04 Sealer 26 visão indireta 22,71 7,07 16,60 32,58 *Símbolos diferentes indicam diferença estatisticamente significante, Teste de Tukey, p<0,05 Em relação aos cimentos retrobturadores, a análise estatística demonstrou que os valores da profundidade máxima encontrada nos gaps, quando utilizado o cimento Sealer 26 com visão direta, apresentaram diferença estatística significante quando comparados com o cimento MTA, com visão direta ou não. Os valores médios da profundidade máxima dos gaps foram maiores quando utilizado o cimento Sealer 26. Outra medida obtida foi a maior discrepância horizontal entre o ponto mais alto do retropreparo e o ponto mais baixo do cimento. Os testes estatísticos preliminares indicaram que esses dados apresentavam distribuição normal. Assim, a comparação entre os quatro grupos foi realizada por meio do teste paramétrico de análise de variância, cujos resultados são mostrados na Tabela VI. Tabela VI. Valores da análise de variância da distância horizontal observada em cada grupo. Fonte de variação Soma de quadr, G,L, Quadr, médios (F) P Entre cimentos 1, ,3910 5,37 0,0067 Resíduo 1, ,0728 Variação total 2, A análise de variância mostrou diferença estatística significante entre os cimentos retrobturadores (p=0,0067). Para esclarecer quais grupos apresentaram diferença

73 Resultados 55 estatisticamente significante entre si, aplicou-se o teste de Tukey, que pode ser observado na Tabela VII. Tabela VII. Valores médios da discrêpancia horizontal, em μm, dos cimentos retrobturadores. Cimentos Média Desvio-padrão Mínimo Máximo MTA visão direta 1,13 0,32 0,60 1,59 MTA visão indireta 0,97 0,27 0,52 1,31 Sealer 26 visão direta 1,55 0,24 1,30 1,86 Sealer 26 visão indireta 1,29 0,23 0,93 1,53 *Símbolos diferentes indicam diferença estatisticamente significante, Teste de Tukey, p<0,05 O teste de Tukey demonstrou que a única interação, entre os grupos, que apresentou diferença estatisticamente significante foi a do cimento MTA visão indireta em relação ao grupo do cimento Sealer 26 - visão direta. Análise quantitativa por meio de Microscopia Eletrônica de Varredura A análise quantitativa das fotomicrografias obtidas em MEV permitiu avaliar o aspecto superfície dos espécimes e a interface dentina/material retrobturador. Os dados originais encontram-se na tabela VIII, que apresenta a média e o desvio padrão da área total do retropreparo, da área de gap e a porcentagem que o gap ocupa.

74 Resultados 56 Tabela VIII. Valores observados da área total do retropreparo, de gap e o percentual ocupado pelo gap. Cimento retrobturador Área total (mm 2 ) Área de gap (mm 2 ) % 14143,16 124,72 0,88 MTA 19122,12 122,82 0,01 Visão direta 13768,07 117,71 0, ,27 123,90 0, ,12 112,00 0,59 X ± DP 16030,35±2825,60 120,23±5, ,46 77,34 0, ,20 58,83 0,51 MTA 23095,09 199,94 0,87 Visão indireta 16296,86 160,81 0, ,17 200,67 1,41 X ± DP 15326,76±4782,30 139,52±67, ,29 775,50 4,82 Sealer ,02 504,70 3,60 Visão direta 12148,47 630,00 5, ,00 669,00 4, ,17 630,50 5,15 X ± DP 13197,45±1774,70 641,94±97, ,33 653,87 1,51 Sealer ,89 496,50 1,25 Visão indireta ,04 592,28 0, ,95 259,75 1, ,89 567,80 1,25 X ± DP 42567,42±59505,00 514,04±152,92 X ± DP 21960,49±30037,00 353,93±223,71 Os dados da tabela VIII foram submetidos a testes preliminares para determinação da normalidade da amostra. Por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov concluiu-se que a amostra era normal, portanto a estatística utilizada foi do tipo paramétrica (análise de variância; Tabela IX).

75 Resultados 57 Tabela IX. Valores da análise de variância da área de gap, em mm 2, medida em cada grupo. Fonte de variação Soma de quadr, G,L, Quadr, médios (F) P Entre cimentos ,522 0,0000 Resíduo Variação total A análise de variância mostrou haver diferença estatisticamente significante entre os grupos experimentais estudados (p=0,0000). A fim de esclarecer quais grupos eram diferentes entre si, aplicou-se o teste complementar de Tukey (Tabela X). Tabela X. Valores médios e desvio padrão das áreas de gap, em mm 2, dos cimentos retrobturadores. Cimentos Média Desvio-padrão Mínimo Máximo MTA visão direta 120,23 5,35 112,00 124,72 MTA visão indireta 139,52 67,49 58,83 200,67 Sealer 26 visão direta 641,94 97,06 504,70 775,50 Sealer 26 visão indireta 514,04 152,92 259,75 653,87 *Símbolos diferentes indicam diferença estatisticamente significante, Teste de Tukey, p<0,05 Os resultados mostraram que os cimentos retrobturadores foram estatisticamente diferentes entre si, independente da visão ter sido direta ou indireta. O cimento Sealer 26 apresentou as maiores áreas de gap. Análise qualitativa A análise qualitativa das imagens tridimensionais obtidas pelo software Talymap Analysis do Rugosímetro Talysurf e das fotomicrografias obtidas em MEV permitiu avaliar o aspecto de superfície dos espécimes e a interface dentina/material retrobturador. No grupo retrobturado com MTA por meio de visão direta verificou-se adaptação do material na interface, no entanto, observaram-se algumas áreas de gap, (Figura 10).

76 Resultados 58 Figura 10. Imagem representativa do espécime do grupo retrobturado com MTA por meio de visão direta A) Imagem axiométrica do espécime com escala de profundidade. B) Imagem mostrada na figura A com saturação para visão das áreas de gap. C) Imagem tridimensional axiométrica. D) Imagem tridimensional saturada. E e F) Imagens da retrobturação com áreas de gap em MEV.

77 Resultados 59 Ao realizar análise dos espécimes retrobturados com MTA empregando microscopia operatória, observou-se padrão similar de adaptação do material às paredes da dentina com áreas de desadaptação. Foi possível verificar também que a superfície do material apresentava-se côncava, bem evidenciada nas figuras tridimensionais axiométricas que determinavam imagens concêntricas a partir do centro do material retrobturador (Figura 11).

78 Resultados 60 Figura 11. Imagem representativa do espécime do grupo retrobturado com MTA por meio de visão indireta. A) Imagem axiométrica do espécime com escala de profundidade. B) Imagem mostrada na figura A com saturação para visão das áreas de gap. C) Imagem tridimensional axiométrica. D) Imagem tridimensional saturada. E e F) Imagens da retrobturação com áreas de gap em MEV.

79 Resultados 61 Por outro lado, os espécimes que receberam o cimento Sealer 26 com visão direta apresentaram áreas de desadaptação com grande distanciamento do material em relação a parede do preparo, enquanto que outras áreas demonstraram continuidade da interface, com material sobreposto ao término do preparo (Figura 12).

80 Resultados 62 Figura 12. Imagem representativa do espécime do grupo retrobturado com Sealer 26 por meio de visão direta. A) Imagem axiométrica do espécime com escala de profundidade. B) Imagem mostrada na figura A com saturação para visão das áreas de gap. C) Imagem tridimensional axiométrica. D) Imagem tridimensional saturada. E e F) Imagens da retrobturação com áreas de gap em MEV.

81 Resultados 63 Nos espécimes retrobturados com Sealer 26 com auxílio do microscópio operatório, verificou-se um grande número de pequenas áreas de gap e áreas com adaptação na interface, porém, com material sobreposto ao término do preparo, (Figura 13).

82 Resultados 64 Figura 13. Imagem representativa do espécime do grupo retrobturado com Sealer 26 por meio de visão indireta. A) Imagem axiométrica do espécime com escala de profundidade. B) Imagem mostrada na figura A com saturação para visão das áreas de gap. C) Imagem tridimensional axiométrica. D) Imagem tridimensional saturada. E e F) Imagens da retrobturação com áreas de gap em MEV.