Aspectos revisionais importantes para a reabilitação da lesão do manguito rotador com o tratamento conservador

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1 1 Resumo Aspectos revisionais importantes para a reabilitação da lesão do manguito rotador com o tratamento conservador Patrícia de Oliveira Bruce Gomes 1 patrícia_bru@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais Faculdade Ávila Aspectos revisionais importantes para a reabilitação da lesão do manguito rotador com o tratamento conservador são as fontes dessa pesquisa. O manguito rotador (MR) é um conjunto de quatro músculos(tendões) que têm a função de produzir rotação do ombro, além de estabilizar a articulação para que o músculo deltóide (contorno lateral do ombro) execute a elevação do braço. Problema: o manguito rotador tem um papel fundamental na biomecânica do ombro e é causa freqüente de dor, levando o paciente à procura de tratamento. Por isso, quais os principais aspectos a serem considerados para prática fisioterapêutica no tratamento conservador da lesão do manguito rotador? Objetivo geral: é mostrar os aspectos revisionais principais no tratamento do complexo manguito rotador. Objetivo específico: é abordar sobre a lesão do manguito rotador e sua reabilitação com o tratamento conservador. Justificativa: Sabe-se que a região do ombro (MR) quando lesionada, impossibilita o paciente a fazer suas atividades de vida diária por alguns dias. Fator crucial que leva a procura do profissional especializado, em busca de tratamento. Por isso percebe-se a necessidade de conhecimento apurado para fisioterapeutas, afim de, proporcionar ao paciente uma melhor conduta de tratamento e orientação. Palavras-chave: Reabilitação, Manguito rotador, Ombro 1. Introdução O manguito rotador é um conjunto de quatro músculos (tendões) que têm a função de produzir rotação do ombro, além de estabilizar a articulação para que o músculo deltóide (contorno lateral do ombro) execute a elevação do braço. A degeneração dos tendões do manguito rotador por sua vez, é uma patologia muito comum. Tal acometimento tem um amplo espectro que vai de uma simples tendinite aguda transitória, à ruptura completa de todos os tendões, com perda da capacidade de elevação do membro superior. Várias teorias tentam explicar a origem de tal degeneração. Problema: o manguito rotador tem um papel fundamental na biomecânica do ombro e é causa freqüente de dor, levando o paciente à procura de tratamento. Por isso, quais os principais aspectos a serem considerados para prática fisioterapêutica no tratamento conservador da lesão do manguito rotador? Objetivo geral: é mostrar os aspectos revisionais principais no tratamento do complexo manguito rotador. Objetivo específico: é abordar sobre a lesão do manguito rotador e sua reabilitação com o tratamento conservador. Justificativa: Sabe-se que a região do ombro (MR) quando lesionada, impossibilita o paciente a fazer suas atividades de vida diária por alguns dias. Fator crucial que leva a procura do profissional especializado, em busca de tratamento. Por isso percebe-se a necessidade de conhecimento apurado para fisioterapeutas, afim de, proporcionar ao paciente uma melhor conduta de tratamento e orientação. A demanda de pacientes acometidos por essa doença é 1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientadora, Fisioterapeuta Especialista do Ensino Superior, Mestranda de Bioética e Direitos em Saúde

2 2 grantesca. Não existe classe social, raça, etinia, cultura, peso ou altura para esta patologia manifestar-se. Mas pode ser percebida e diagnosticada com a sintomatologia apresentada no indivíduo. 2. Anatomia do Manguito Rotador Para uma melhor compreensão do manguito rotador é preciso rever o exame do ombro. Conforme HOPPENFELD (2008), a cintura escapular é composta por três junturas e uma articulação: 1. A juntura esterno-clavicular; 2. A juntura acrômio-clavicular; 3. A juntura glenoumeral ( a juntura do ombro); 4. A articulação escapulo-torácica. As quatro trabalham juntas em um ritmo sincrônico, que permite a movimentação global do ombro. O ombro é uma juntura móvel com uma fossa glenóide rasa. O úmero é ligado à escápula por tecidos moles, músculos, ligamentos e uma capsula articular, tendo o mínimo em suporte ósseo. Kisner e colb (2005), descreve as características das articulações sinoviais e funcionais: -Articulação Glenoumeral (GU) Essa articulação é triaxial incongruente, tipo bola e soquete (esferóide) com uma cápsula articular frouxa. É suportada pelos tendões do manguito rotador e pelos ligamentos glenoumerais (supeior, médio e inferior) e coracoumerais. A parte óssea côncava, a cavidade glenóide, localiza-se na margem súpero-lateral da escápula. Ela aponta anteriormente, lateralmente e para cima, o que proporciona alguma estabilidade à articulação. O lábio glenoidal torna a cavidade mais profunda para a cápsula. A parte óssea convexa é a cabeça do úmero. Apenas uma pequena porção da cabeça fica em contato com a cavidade de cada vez, permitindo uma quantidade considerável de movimento umeral e uma instabilidade potencial. -Articulação acrômioclavicular (AC) Essa articulação é triaxial plana, com ou sem a presença de um disco. A cápsula fraca é reforçada pelos ligamentos acrômioclaviculares superior e inferior. A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula. A parte óssea côncava é uma faceta no acrômio da escápula. -Articulação esternoclavicular (EC) Essa articulação é incogruênte, triaxial, em forma de sela, com um disco. Ela é suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, interclavicular e costoclavicular. A extremidade medial da clavícula é convexa de superior para inferior e côncava de anterior para posterior. O disco articular inser-se na extremidade superior. A porção súpero-lateral do manúnbio e da primeira cartilagem costal é côncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior. -Articulação escapulotorácica - Os movimentos da escápula são: elevação, depressão, protração (abdução) e retração (adução), vistos com os movimentos claviculares na articulação EC. Eles também são movimentos componentes quando o úmero se move. Rotação para cima e para baixo, vista com movimentos claviculares na articulação EC e na rotação da articulação AC, ocorrendo simultaneamente com movimento do úmero. A rotação da escápula para cima é um movimento componente necessário para a amplitude de movimento (ADM) completa de flexão e abdução do úmero. Movimento alar da borda medial e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos simultâneos na articulação AC e no úmero. A força e estabilidade da articulação do ombro são fornecidas por quatro músculos profundos e seus tendões: subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. Os tendões estão dispostos em círculo quase completo em torno da articulação. Essa distribuição é denominada manguito rotador, onde são chamados de estabilizadores dinâmicos, enquanto a cápsula articular do ombro e o complexo do lábio são chamados de estabilizadores estáticos. Os

3 3 músculos do manquito rotador agem em oposição ao deltóide e, embora sejam capazes de gerar torque, também causam depressão da cabeça do úmero (TORTORA,2008). A força dos músculos do manguito rotador é o elemento principal para a estabilidade glenoumeral dinâmica. Ao redor da articulação glenoumeral estão localizadas as bolsas (bursas) subacromial e subdeltóide. Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizar suavemente debaixo do acrômio. Além disso, essas bursas proporcionam nutrientes para os músculos do manguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Segundo Calais-Germain (2002), os músculos profundos da articulação escapuloumeral: infra-espinal;supra-espinal; subescapular e o redondo menor, formando o manguito rotador e seus tendões aderem à capsula. Além de sua ação mobilizadora do úmero, têm um papel importante como ligamentos ativos da articulação. O supra-espinal impede os deslocamentos superiores, o subescapular impede os deslocamentos posteriores da cabeça do úmero e os movimentos anteriores e posteriores; o infra-espinal e o redondo menor impedem os deslocamentos anteriores. Para HEBERT e et al (2009), o músculo subescapular origina-se da porção anterior da escapula e insere-se na pequena tuberosidade; é inervado pelos nervos subescapular superior e inferior. O músculo supra-espinal origina-se na fossa supra-espinal, passando pelo acrômio, e insere-se no topo da grande tuberosidade; é inervado pelo nervo supra-escapular. O músculo infra-espinal origina-se na fossa infra-espinal e insere-se na grande tuberosidade, atrás do músculo supra-espinal; é inervado pelo nervo supra escapular. O músculo redondo menor origina-se da porção látero-inferior da escápula e insere-se na porção posterior da grande tuberosidade; é inervado pelo nervo axilar. Calais-Germain (2002) descreve a função de cada músculo do manguito rotador. O subescapular sua ação principal é de rotador medial do braço, o supra-espinal sua ação é realizar a abdução do braço, pouco potente, porem soma-se à do detóide. O infra-espinal sua ação é efetuar a rotação lateral do úmero e participa um pouco da abdução. E o redondo menor sua ação é efetuar rotação lateral do úmero. 2.2 Biomecânica do movimento Para Hoppenfeld (2008), o alcance da mobilidade da cintura escapular compreende seis movimentos: 1. Abdução 2. Adução 3. Extensão 4. Flexão 5. Rotação interna 6. Rotação externa Marques (1997), descreve em seu livro os movimentos da articulação do ombro: a. Movimento de flexão 0 a 180º. O movimento deve ser realizado levando o braço para frente, com a palma da mão voltada medialmente paralela ao plano sagital. Posição ideal: de preferência o individuo sentado e a posição alternativa em pé com os braços ao longo do corpo podendo também ficar deitado em decúbito dorsal mantendo sempre um bom alinhamento postural. Eixo: o eixo do goniômetro fica próximo ao acrômio, porém a colocação correta dos braços do goniômetro não deve ser alterada a fim de que o eixo coincida com o mesmo.

4 4 b. Movimento de extensão 0 a 45º. A palma da mão voltada medialmente paralela ao plano sagital e braço para trás. Posição ideal: o individuo poderá ficar sentado, em pé, ou deitado em decúbito ventral, mantendo os braços ao longo do corpo. Eixo: sobre o eixo látero-lateral da articulação glenoumeral, próximo ao acrômio. c. Movimento de abdução 0 a 180º. O movimento deve ser realizado elevando o braço lateralmente em relação ao tronco. Neste movimento inclui-se o movimento da escápula a partir do 90º. Posição ideal: sentado ou em pé, mas de costas para o fisioterapeuta. A palma da mão ficará voltada anteriormente, paralela ao plano sagital. Eixo: o eixo do movimento ficará próximo ao acrômio, porém não se deve ajustar o goniômetro a fim de fazer coincidir seu eixo sobre este ponto. d. Movimento de adução 0 a 40º. O movimento de adução é na frente do corpo com a palma da mão voltada posteriormente numa flexão de 90º do ombro. Posição ideal: a posição de preferência é sentada, podendo o individuo ficar de pé com o cotovelo, punho e os dedos estendidos, de frente para o fisioterapeuta. Eixo: sobre o eixo ântero-posterior da articulação glenoumeral. e. Movimento de rotação medial (interna) 0 a 90º. Posição ideal: preferencialmente o individuo deve ficar deitado em decúbito dorsal, e o ombro numa abdução de 90º, com o cotovelo também fletido a 90º e o antebraço em supinação. A palma da mão voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço perpendicular à mesa. O úmero descansará sobre a mesa de apoio e só o cotovelo deve sobressair-se da borda. Eixo: no olecrano f. Movimento de rotação lateral (externa): 0 a 90º. Posição ideal: preferencialmente o individuo ficara deitado em decúbito dorsal. O ombro deve estar abdução de 90º, e o cotovelo também fletido a 90º e o antebraço em supinação. A palma da mão voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço perpendicular à mesa. O úmero descansará sobre o apoio e só o cotovelo deve sobressair-se da borda.eixo: no olécrano 3. Fisiologia do manguito rotador O manguito rotador envelhece biologicamente, e a maioria das lesões ocorre após os 40 anos de idade. A hipovascularização da área crítica de codmam é citada por muitos autores como ponto inicial da degeneração e da ruptura do manguito. Sengundo Charles Neer (1972), as rupturas incompletas ou completas do manguito sofram um aumento de diâmetro da lesão e um aumento de fragilidade do tendão. As lesões do manguito são classificadas conforme o fator desencadeador: extrínseco (impacto mecânico entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial, causando pressão continua no supra-espinal e na cabeça longa do bíceps, defendido por Neer) ou intrínseco (hipovascularização tendínea, acredita que as lesões inflamatórias e a progressão do músculo são determinadas por envelhecimento, sobre o uso ou lesão traumática, defendida por Uthoff). Além disso, pode-se agrupar as tendinopatias em primárias (aumento de volume das estruturas no espaço subacromial bursite, tendinite calcária) ou secundárias (estreitamento do espaço subacromial calcificação do ligamento coracoacromial, fratura deslocada da grande tuberosidade). HEBERT e at al (2009). Conforme Neer (1972) a classificação da lesão do manguito rotador: - Estágio 1. Edema, hemorragia (em geral, paciente com menos de 25 anos); - Estágio 2. Tendinite / bursite e fibrose (em geral, pacientes entre 25 e 40 anos de idade); - Estágio 3. Esporões ósseos e ruptura de tendão (em geral, pacientes acima de 40 anos).

5 5 Para Jobe (1993), sua classificação com base em microtraumas progressivo: - Grupo 1. Compressão pura (geralmente em um atleta recreativo mais velho com laceração parcial da superfície inferior do MR e bursite subacromial); - Grupo 2. Compressão associada a lesão de lábio e/ ou cápsula, instabilidade e compressão secundária; - Grupo 3. Tecidos moles hiperelástico resultando em instabilidade anterior ou multidirecional e compresssão (geralmente lábio frágil, porém intacto, laceração da superfície inferior do manguito rotador); - Grupo 4. Instabilidade anterior sem compressão associada (conseqüência de trauma resulta em luxação parcial ou completa). 4. Patologias do manguito rotador Kisner e colb (2005), relembra que Neer identificou a tendinite e bursite como uma síndrome compressiva do estágio II: - Tendinite do supra-espinal: a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea e resulta em um arco doloroso quando se posiciona a mão acima da cabeça. Ocorre dor com o teste de compressão (elevação umeral forçada no plano da escápula com a escápula estabilizada passivamente de modo que o tubérculo maior impactua contra o acrômio, ou com o braço em rotação interna enquanto se flexiona o úmero). Há dor a palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio quando a mão do paciente é posicionada nas costas. - Tendinite do infra-espinal: a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea e resulta em um arco doloroso com movimentos acima da cabeça ou para frente. Ocorre dor à palpação do tendão logo inferior ao canto posterior do acrômio quando o paciente aduz horizontalmente e roda lateralmente. - Tendinite bicipital: a lesão envolve o tendão longo do sulco bicipital abaixo ou logo distal ao ligamento umeral transverso. Ocorre dor com resistência no antebraço na posição supinada enquanto o ombro está flexionando (sinal de Speed). - Tendinopatia calcaria: ocorre formação de deposito de cálcio no interior do tendão do manguito rotador sendo que o tendão do supra-espinal é mais freqüente. (SERRA, 2001). - Bursite (subdeltoídea ou subacrômial): quando aguda, os sintomas são os mesmo da tendinite supra-espinal. Assim que a inflamação é controlada, não há sintomas com a resistência. 5. Epidemiologia Cerca de 10% dos casos atendidos na prática diária por um ortopedista são de ombros e/ou cintura escapular. Por tanto, cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia provêm de apenas uma patologia, manguito rotador (HEBERT e et al 2009). 6. Sinais e Sintomas O maior sintoma na lesão é a dor. É particularmente importante estabelecer qual o estímulo e a localização da dor. Quando é uma dor que aumenta de intensidade geralmente indica lesão em alguma região da unidade musculotendinosa que se contrai em resposta a atividades além de sua capacidade. Dor súbita e aguda pode sugerir lesão por impacto (GARRICK; WEBB, 2001).

6 6 Dor localizada, crepitação, diminuição de força muscular, sinal do braço caído, contratura (capsulite adesiva) e tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps, são apresentação clássica da lesão do manguito rotador. (HEBERT e et al, 2009). Para Lago (2002), as dores são: agudas, subagudas, crônicas com ou sem calcificações. O exame físico e a inspeção do ombro podem revelar a atrofia dos músculos deltóide ou do manguito rotador, especialmente se o distúrbio for crônico. Pode revelar pouca ou nenhuma dor localizada à palpação. Déficits de amplitude de movimento são observados, com mais freqüência limitados na rotação interna e na adução horizontal cruzando à frente do corpo, indicando o tensionamento da cápsula posterior. O arco doloroso, observado através de dor e de crepitação, localiza-se entre 60º e 90º do arco, tanto na flexão passiva como na ativa, e é, de modo geral, relatado como mais doloroso quando realizado ativamente. Do mesmo modo, a dor, com freqüência, é observada durante a flexão máxima para frente. (CANAVAN, 2001), 7 Diagnóstico e testes especiais Conforme Guidon (2007), o diagnóstico começa ao examinar o paciente e lhe fazer uma série de perguntas e testes ortopédicos. Mas, somente com a ajuda de exames complementares (radiografia: fornecem informações sobre alterações ósseas; ultrassonografia: mostra lesões completas; ressonância nuclear magnética: excelente método de imagem com ou sem contraste) pode ter um diagóstico preciso. Para hoppenfeld (2008), tanto os testes ativos quanto os passivos servem para determinar a existência de limitação do grau de mobilidade do paciente. Nos testes ativos, o paciente utiliza de seus próprios músculos para atingir o alcance necessário de movimentação, enquanto que nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. De acordo com Cipriano (2005), os teste ortopédicos de identificação da lesão do manguito rotador são: - Teste do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente para abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso. Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão supra-espinhoso. - Teste de Jobe: É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir devido à interferência da dor. - Teste de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior da escápula oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere tendinite degenerativa. - Teste de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supraespinhoso.

7 7 8 Tratamento conservador Para Hebert e et al (2009), o tratamento conservador está indicado para casos de inflamação da bursa e do tendão (fase I e inicio da fase II). Deve-se iniciar sempre com abordagem conservadora. Vários são os métodos de tratamento, são divididos em três etapa: alívio da dor, estiramento capsular e reforço muscular. - Alívio da dor: uso de antiinflamatórios não esteróides (AINESs), analgésicos, substituição de atividade que utilizem o membro superior acima de 90º, suspensão das atividades repetitivas, repouso em tipóia, uso de gelo (fase aguda) e calor (após fase aguda), métodos fisioterapêutico de calor. Acupuntura, sugerida por alguns, pode auxiliar no alívio imediato da dor, mas haverá o retorno do quadro álgico tão logo seja descontinuada. A infiltração de corticóide e xilocaína no espaço subacromial pode ser utilizada no máximo uma vez. - Estiramento capsular: a retração capsular, mesmo em pequenas proporções, determina um aumento do impacto entre a grande tuberosidade e o acrômio anterior, pelas alterações das forças que levam o membro superior. A tendinite e a ruptura parcial do tendão podem facilmente evoluir para uma capsulite. -Reforço muscular: a cinesioterapia (exercícios isométricos e de contra-resistência) de músculo que estão localizados abaixo do centro de rotação da articulação está indicada após obter uma articulação indolor e com mobilidade articular completa. A intervenção fisioterapêutica torna-se indispensável para o tratamento de patologias caracterizadas por restrição de movimento devido a alterações biomecânicas, pois permite à restauração da funcionalidade articular afetada e o fortalecimento dos músculos com o intuito de recuperar a capacidade de movimento (MORAES, 2008). A fisioterapia pode intervir utilizando alguns recursos eletroterapêuticos como ultra-som e T.E.N.S, que visam respectivamente, o combate ao processo inflamatório e o aumento da amplitude articular, além de proporcionar a diminuição de seu quadro álgico. A mobilização articular também é aplicada nesta patologia com o intuito de modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitarão sua amplitude de movimento (ADM), restabelecendo e mantendo a mobilidade intra-articular. Outra associação a ser mencionada se dá por meio da crioterapia, que irá agir de modo direto no processo inflamatório, desacelerando-o e provocando a diminuição nas transmissões de impulsos, aliviando as dores e mantendo a integridade da célula, prevenindo contra novas lesões (AGNE, 2005). De acordo kisner e colb (2005), o tratamento conservador começa na fase de proteção: - Controlar a inflamação e promover a regeneração: usar modalidades fisioterapêuticas massagem transversa de baixa intensidade no local da lesão. - Educar o paciente: o ambiente e os hábitos que provocam os sintomas precisam ser modificados ou evitados completamente durante este estágio. - Manter a integridade e a mobilidade dos tecidos moles: iniciar a mobilização precoce com amplitude de movimento passiva, ativo-assistida ou auto-assistida. Aplicar isométricos intermitentes leves em múltiplos ângulos e exercícios de estabilização protegidos. - Controlar a dor e manter a integridade articular: usar exercícios pendulares sem peso para causar uma separação articular grau II que iniba a dor e os ovimentos de oscilação. - Desenvolver suporte nas regiões relacionadas: ensinar técnicas de percepção e correção postural. Iniciar o treinamento da postura escapular e torácica usando cintas de ombro ou fitas adesivas na escápula, pistas táteis e espelhos para reforço.

8 8 Para Greve (1995), na fase de cicatrização e movimento controlado deve-se: - Exercícios isométricos A contração isométrica de resistência do deltóide anterior, médio e posterior pode ser iniciada precocemente, em média na segunda semana pós-trauma ou cirurgia. A realização dos exercícios, na posição deitada, em supino, é recomendada. - Exercícios isotônicos sem resistência Devem ser iniciados precocemente, em média, na terceira semana. Os principais músculos trabalhados são: deltóide anterior e médio, em posição de decúbito dorsal, mantendo o cotovelo fletido, na realização de flexão e abdução, com auxílio do terapeuta, se necessário. Outros grupos musculares que devem ser trabalhados são: peitoral maior através da adução do ombro e o trapézio através da elevação do ombro. Pode-se iniciar os movimentos de rotação interna (subescapular) e externa (infra-espinhal e redondo menor), ainda na posição deitada, em supino.esta fase deve ser mantida por aproximadamente três semanas, buscando-se o ganho progressivo de amplitude articular e restabelecimento do ritmo escapulumeral. Conforme Greve (1995) e kisner e colb (2005), na fase de fortalecimento muscular é importante resaltar que só deve iniciar quando se conseguir flexão de 90º e restabelecimento do ritmo escapuloumeral. - Exercícios isotônicos concêntricos Nesta fase, todos os movimentos estão permitidos e devem ser executados na amplitude total conseguida. Os grupos musculares a serem trabalhados são: deltóide (três porções), supra-espinhal, rotadores internos (subescapular), rotadores externos (infraespinhal e redondo menor), peitoral maior, grande dorsal, trapézio e serrátil anterior (GREVE, 1995). - Fortalecer e treinar os estabilizadores da escápula: incluir o serrátil anterior e o trapézio inferior para inclinação posterior e rotação para cima e o trapézio médio e os rombóides para retração da escápula. (KISNER E COLBY, 2005) - Exercícios isotônicos concêntricos com extensores elástico: Podem ser introduzidos, para se promover treinamento mais específico da atividade muscular. Os exercícios devem ser feitos com o paciente em pé. Recomenda- se que as rotações sejam executadas sem elevação do ombro (flexão e abdução), mantendo-se o cotovelo na linha da cintura, realizando-se assim a rotação interna e externa do ombro. A amplitude do movimento de rotação, principalmente a interna, é menor, mas a eficiência mecânica do movimento, em termos de fadiga e impacto do manguito rotador, é menor. (GREVE, 1995) - Fortalecer e treinar os músculos do manguito rotador: em especial os rotadores laterais do ombro. (KISNER E COLBY, 2005) Na fase de retorno à função Kisner e Colb (2005), descreve que nesta fase assim que o paciente desenvolver controle da postura e os componentes básicos das atividades de vida diária pode realizar esta fase: - Aumentar a resistência muscular à fadiga: aumentar a colocação repetitiva de carga em padrões definidos a parte de 3 a 5 minutos. - Desenvolver respostas motoras rápidas para as sobrecargas impostas: aumentar a velocidade com que os exercícios de estabilização são aplicados. Iniciar o treinamento pliométricos em padrões de cadeia cadeia aberta e fechado. - Desenvolver a função: progredir o treinamento excêntrico até a carga máxima. Simular as atividades funcionais desejadas, primeiro sob condições controladas, depois sob situação progressivamente desafiadora usando exercícios de aceleração e desaceleração.

9 9 - Educar o paciente: informar o paciente acerca dos tempos esperados para cada fase de regeneração e dos exercícios e atividades que podem ser feitos. Ensiná-lo a progredir o programa após a alta assim como a prevenir recorrências. Para Dutton (2010), uma alternativa de tratamento conservador é a terapia manual, pode-se observar que esta dispõe de diversas técnicas que compõem uma modalidade eficaz no processo de reabilitação. Estudos comprovam que sua utilização promove melhora do deslizamento restrito de uma articulação e do encurtamento adaptativo de um tecido conjuntivo. Conforme Dutton (2010), descreve algumas técnicas de terapia manual que podem ser aplicadas: - Conceito Cyriax: embasado no fato de que todas as dores têm origem anatômica, e que todos os tratamentos devem alcançar essa origem, logo, se o diagnóstico for correto, todos os tratamentos beneficiarão a origem. A estratégia de tratamento inclui massagem friccional, manipulação, mobilização e educação do paciente; - Conceito Mennell: baseia-se no fato da disfunção ser indício de processo patológico grave ou de doença articular, e a manipulação da articulação pode recuperar os movimentos normais do jogo articular. Inclui manipulação, mobilização e educação do paciente; - Conceito osteopático: afirma que o corpo é uma unidade completa e o sistema musculoesquelético está conectado com outros sistemas e a anormalidade em determinada estrutura pode levar à função anormal. São realizadas manipulações, mobilizações, energia muscular, técnicas miofasciais, contratensão, exercícios terapêuticos e educação do paciente; - Conceito de Maitland: comprometimento pessoal para entender o paciente, consolidação e aplicação do pensamento teórico (como anatomia e fisiologia) e clínico (sinais e sintomas), avaliação contínua e reavaliação para decidir a graduação de movimento. O foco é no tratamento da dor ou da rigidez, mobilização, manipulação, mobilização neural, tração, exercícios com movimentos que exerçam influência positiva sobre os sintomas e educação do paciente. - Conceito de Kaltenborn: baseia-se na avaliação biomecânica dos movimentos articulares, dor, disfunção articular e alteração nos tecidos moles em combinação. Utiliza técnicas de mobilização, exercícios com ênfase na facilitação neuromuscular proprioceptiva, tração/distração, mobilização de tecidos moles, manipulação e educação do paciente.. 9 Prevenção Kisner e colby(2005), descreve importantes instruções ao paciente para prevenir recorrências de dor no ombro: - Antes do exercício ou trabalho, massagear o tendão ou músculo envolvidos; em seguida, fazer resistência isométrica e depois ADM completa e alongamento do músculo. - Fazer pausas na atividade caso ela seja de natureza repetitiva. Se possível, alternar a atividade estressante e desgaste com outras atividades ou padrões de movimento. - Manter um bom alinhamento postural; adaptar o assento ou o local de trabalho para minimizar as sobrecargas. Se o problema estiver ligado aos esportes, buscar orientação sobre técnicas apropriadas ou ajustar o equipamento para obter uma mecânica segura. - Antes de iniciar uma nova atividade ou uma atividade à qual não esteja condicionado, começar um programa de fortalecimento e treinamento.

10 10 Existem diversos métodos de tratamento tem esse objetivo; entretanto, uma modalidade freqüentemente dispensada, mas de potencial importante para prevenir e reabilitar a lesão musculoesquelética, é o treinamento de resistência ou de força (CANAVAN, 2001). O treinamento dos exercícios de resistência aumenta o tamanho e a resistência do músculo esquelético e do tecido conjuntivo, aumenta a amplitude de movimento, melhora a postura, atenua a sarcopenia relacionada com a idade e protege órgãos vitais. Essas adaptações positivas ajudam a minimizar a incidência de lesões musculoesqueléticas, agilizam a reabilitação da lesão e reduzem a possibilidade de futuras lesões (CHANDLER, 1989). 10 Metodologia Conforme Gil (2008), o tipo de estudo é o exploratório que têm como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, tendo em vista, a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. De todos os tipos de pesquisas, estas são as que apresentam menor rigidez no planejamento. Habitualmente envolvem levantamento bibliográfico e documental, para a padronização do estudo de caso. Procedimentos de amostragem e técnicas quantitativas de coleta de dados não são costumeiramente aplicados nestas pesquisas. De acordo com Polit (2004), a natureza do estudo é qualitativa, as atividades de amostragem, coletas de dados, análises de dados e interpretação têm lugar iterativamente. O pesquisador qualitativo começa por conversar ou observar as pessoas que têm experiência em primeira mão com os fenômenos em estudo. As discussões e observações são pouco estruturadas, permitindo a expressão de uma grande variedade de crenças, sentimentos e comportamentos. Para Gil (2008), o método científico é o dedutivo que parti do geral e, a seguir desce ao particular. Parte dos princípios reconhecidos como verdadeiros e indiscutíveis e possibilita chegar a uma conclusão de maneira puramente formal, isto é, em virtude unicamente de sua lógica. É o método proposto pelos racionalistas (Descartes, Spinoza, Leibnis), que segundo os quais só a razão é capaz de levar ao conhecimento verdadeiro, que decorre de princípios a priori evidencias e irrecusáveis. Segundo Vieira (2001), a técnica utilizada é para a pesquisa é de revisão bibliográfica, que normalmente apresentadas na forma de artigos longos, trazem um resumo da literatura especializada sobre determinado. Dão, portanto, visão abrangente de achados relevantes, coisas que os estudos empíricos não fazem. Para a realização desse trabalho as fontes foram obtidas através extensão de pesquisa bibliográfica em livros, sites e artigos científicos. Os locais que foram utilizados para a execução desse trabalho foram as bibliotecas públicas, privadas e lan house desta cidade. 11 Resultados e Discussão Conforme Hebert (2009), existe concordância que o tratamento conservador deva ser realizado sempre, como forma de primeiro atendimento. O tratamento é variável conforme a fase (aguda ou crônica) em que o paciente é avaliado pelo médico. Para Morelli e Vulcano (1993), a maioria das patologias do ombro devem ser tratadas conservadoramente. Os autores indicam que o trabalho consiste em ganho de amplitude e força muscular. Mostram a importante ação da estabilidade e de depressão da cabeça umeral realizada pelo manguito rotador e a importância da rotação externa na elevação do membro superior.

11 11 A intervenção fisioterapêutica torna-se indispensável para o tratamento de patologias caracterizadas por restrição de movimento devido a alterações biomecânicas, pois permite à restauração da funcionalidade articular afetada e o fortalecimento dos músculos com o intuito de recuperar a capacidade de movimento (MORAES, 2008). Conforme os autores citados nesta pequena discussão, observa que todos retratam da importância do tratamento conservador como primeira opção de conduta para melhora e conforto do paciente. 12 Conclusão Como podemos ver nesta pequena abordagem, a lesão do manguito rotador é uma doença que é muito comum, e acomete mais a população adulta. O manguito rotador estar tornando-se um problema de saúde pública, devido a falta de orientações preventivas e ergonometria adequada no ambiente de trabalho. Sabe-se que a região do ombro (manguito rotador) quando lesionada, impossibilita o paciente a fazer suas atividades de vida diária como: pentear o cabelo, vestir a camisa, dirigir, pegar objetos, erguer o braço e etc., por isso o paciente busca ajuda do profissional habilitado e especializado para a resolução e seu retorno nas atividades do dia a dia. Em fim, a maior finalidade deste estudo foi destacar a atuação fisioterapêutica correta na reabilitação do manguito rotador com o tratamento conservador, e mostrar a sua devida contribuição para a obtenção de resultados eficazes e melhor conduta para ser seguida nesta patologia nos primeiros estágios. 13 REFERÊNCIAS AGNE, J. E. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria: Orium, ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento: introdução à análise das técnicas corporais. 4ª Ed. Barueri, SP:Manole, 2010 CANAVAN, P. K. Reabilitação em Medicina Esportiva: Um Guia Abrangente. São Paulo: Manole, CHANDLER, J. T.; WILSON, G. D.; STONE, M. H. The effect of the sqaut on knee stability. Med Sci Sports Exerc, n. 21, p , CIPRIANO, J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4. Ed. São Paulo: Manole, 2005 DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 GARRICK, J. G.; WEBB, D. R. Lesões Esportivas: Diagnóstico e Administração. 2. ed. São Paulo: Roca, GIL, Antonio Carlos. Método e Técnica de Pesquisa Social. 6 ed. São Paulo, editora Atlas, GUIDON, Philippe. Dor nas costas/ Dr Philippe Guidon. 1. Ed. São Paulo: Larouse do Brasil (Guia de saúde), HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, KISNER, C; COLBY, L. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2.ed. São Paulo: Manole, 2003.

12 12 MORAES,_Laís_B.._Bursite._Disponível_em:_<[ ia/reumato/bursite_lais.htm]>. Acesso em: 12 de Dezembro de MORELLI, R. S. S.; VULCANO, D. R. Princípios e procedimentos utilizados na reabilitação das doenças do ombro. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 28, n. 9, p , set NEER II, C. S. Cirurgia do ombro. São Paulo: Revinter, POLIT, Denise F; et al. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem: Métodos, Avaliação e Utilização. 5 ed.- Porto Alegre: Artmed, VIEIRA, Sônia; HOSSNE, Willim Saad. Metodologia Científica para Área de Saúde. Rio de Janeiro: Campos, TORTORA, J. G. ; GRABOSWSKI S. R Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 6ª ed. Porto Alegre. Artmed, 2006.