PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA MESTRADO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA MESTRADO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA EDUARDO HERZ BERDICHEVSKI Prevalência de pielonefrite aguda e incidência de cicatriz renal em crianças menores de dois anos de idade com infecção do trato urinário avaliadas através da cintilografia renal com 99mTcDMSA: a experiência de hospital universitário Porto Alegre 2013

2 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA MESTRADO EM PEDIATRIA E SAÚDE DA CRIANÇA EDUARDO HERZ BERDICHEVSKI Prevalência de pielonefrite aguda e incidência de cicatriz renal em crianças menores de dois anos de idade com infecção do trato urinário avaliadas através da cintilografia renal com 99mTcDMSA: a experiência de hospital universitário Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação em Pediatria e Saúde da Criança da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina/Pediatria Orientador: Dr. Matteo Baldisserotto Porto Alegre 2013

3 FICHA CATALOGRÁFICA B486p Berdichevski, Eduardo Herz Prevalência da pielonefrite aguda e incidência de cicatriz renal em crianças menores de dois anos com infecção do trato urinário avaliadas através da cintilografia renal com 99mTcDMSA: a experiência de hospital universitário / Eduardo Herz Berdichevski. - Porto Alegre: PUCRS, f.: gráf. il. Inclui um artigo científico aceito para publicação e um submetido. Orientador: Prof. Dr. Matteo Baldisserotto. Dissertação (Mestrado) Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança. Mestrado em Pediatria e Saúde da Criança. 1. PIELONEFRITE/epidemiologia. FICHA CATALOGRÁFICA 2. PIELONEFRITE/complicações. 3. DOENÇA AGUDA. 4. INFECÇÕES URINÁRIAS/cintilografia. 5. INFECÇÕES URINÁRIAS/diagnóstico. 6. RADIOFÁRMACOS/uso diagnóstico. 7. ÁCIDO DIMERCAPTOSSUCCÍNICO TECNÉCIO TC 99M/uso diagnóstico. 8. LACTENTE. 9. HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS. 10. MEDICINA NUCLEAR. 11. ESTUDOS RETROSPECTIVOS. 12. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA. 13. REVISÃO. I. Baldisserotto, Matteo. II. Título. Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia Bibliotecária CRB 10/196 C.D.D N.L.M. WJ 351

4 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Prof. Dr. Matteo Baldisserotto. Ao colega Dr. Eduardo Rosito de Vilas Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança da PUCRS. Ao meu Pai Matias Berdichevski. À minha Mãe Ivone Herz. Ao Prof. Dr. Ricardo Soder. Às Acadêmicas Sílvia Gelpi Mattos e Sofia Bezerra de Oliveira Costa. À Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital Conceição. Ao Dr. Néio Lúcio Pereira. À Profª Drª Ana Maria Teixeira Verçoza. Ao Dr. Gilberto Lang. À Direção do HSL nas figuras do Diretor técnico, Dr. Plínio Vicente Medaglia Filho, e do Diretor administrativo, Leomar Bammann. À Secretaria do PPG em Pediatria e Saúde da Criança, Carla Rothmann. À CAPES pela bolsa de estudos.

5 RESUMO OBJETIVO: Calcular as frequências de pielonefrite aguda (PNA) e cicatriz renal em pacientes menores de dois anos com cintilografia renal com 99mTc DMSA com primeiro quadro de ITU em hospital universitário brasileiro comparando com dados da literatura internacional. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram revisados laudos cintilográficos de crianças menores de dois anos de idade que realizaram cintilografia renal com 99mTc DMSA em um hospital universitário de no Rio Grande do Sul, entre 2006 e 2009 para pesquisa de PNA/cicatriz renal. Revisou se a presença de refluxo vésico ureteral (RVU), uso precoce de antibiótico, e presença de comorbidades que constassem nos prontuários eletrônicos. Calculou se a amostra baseado num estudo de revisão sistemática e obteve se um mínimo de 147 pacientes. Excluiu-se pacientes sem registro eletrônico. RESULTADOS: 157 crianças preencheram critérios de inclusão do estudo, 48 tiveram PNA e 8 destes apresentaram cicatriz renal. Nem a idade e gênero dos pacientes apresentaram associação significativa com PNA (p=0,405; p=0,124 respectivamente). Não houve diferença estatística nas associações de RVU e PNA (p=1,0) e outras comorbidades (p=0,470); e em relação ao uso precoce de antibiótico com PNA (p=0,130) e cicatriz renal (p=0,720). CONCLUSÃO: As frequências de PNA e cicatriz renal obtidas concordam com os resultados da maioria dos estudos publicados.

6 ABSTRACT OBJECTIVE: To calculate the frequencies of acute pyelonephritis and renal scarring in youngers than two years old through scintigraphy with 99mTc DMSA with first episode of UTI in a Brazilian university hospital and comparing with international literature. MATERIALS AND METHODS: We reviewed reports scintigraphy of youngers than two years old who underwent scintigraphy with 99mTc DMSA in a university hospital in Rio Grande do Sul, between 2006 and 2009 to search for APN and renal scarring. It was also revised the presence of vesicoureteral reflux, early use of antibiotics, and comorbidities that were recorded in e lectronic records. The sample size calculation was based on a systematic review study and obtained a minimum of 147 patients. We excluded patients with no electronic record. RESULTS: 157 children met the inclusion criteria, where 48 had APN and 8 of these had renal scars. There was no statistical difference in the association of VUR and APN (p=1.0) as well as among all comorbidities (p=0.470). There was no significance relation to early use of antibiotics and APN (p=0.130) and renal scarring (p=0.720). CONCLUSION: The frequency of renal scarring and APN obtained agree with the results of most studies.

7 LISTA DE FIGURAS CAPÍTULO II Figura 1 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA normal Figura 2 - Cintografia Renal com 99mTC-DMSA com PNA Figura 3 - Cintografia Renal com 99mTc-DMSA com cicatriz CAPÍTULO III Figura 1 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA normal Figura 2 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA com PNA Figura 3 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA com cicatriz... 34

8 LISTA DE TABELAS CAPÍTULO III Tabela 1 - Prevalência de Pielonefrite Aguda Tabela 2 - Incidência total de Cicatriz Renal nos pacientes com PNA Tabela 3 - Incidência de Cicatriz Renal através da 2ª cintilografia com DMSA Tabela 4 - Associação das variáveis com a pielonefrite... 33

9 LISTA DE ABREVIATURAS ACR DMSA ITU NICE PCR PNA RVU SPECT UCM VPN American College of Radiology Ácido dimercaptosuccínico Infecções do trato urinário National Institute for Health and Clinical Excellence Proteína C-reativa Pielonefrite aguda Refluxo vésico-ureteral Single Photon Emission Computed Tomography Uretrocistografia miccional Valor preditivo negativo

10 SUMÁRIO CAPÍTULO I INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS REFERÊNCIAS CAPÍTULO II ARTIGO DE REVISÃO CAPITULO III ARTIGO ORIGINAL CAPITULO IV CONCLUSÕES ANEXO Anexo - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa... 38

11 CAPÍTULO I

12 Introdução INTRODUÇÃO A infecção urinária é uma doença relativamente frequente na criança, sendo a infecção bacteriana mais séria na infância. Ao envolver o trato urinário superior é chamada de pielonefrite aguda (PNA)(1). Se não tratada precoce e adequadamente, pode resultar em cicatriz renal permanente com sequela de hipertensão e insuficiência renal crônica(2), sendo essas as complicações mais sérias a longo prazo(3). Cerca de 6% a 13% das crianças com cicatrizes renais desenvolverão hipertensão arterial, e em 5% a 10% constituem causa de insuficiência renal crônica(4). Além do diagnóstico tardio (com terapêutica tardia associada), idade abaixo de 1 ano, presenças de refluxo vésico-ureteral (RVU), principalmente, de grau elevado, de lesões obstrutivas e ocorrência de PNA recorrentes, são fatores associados com a formação de sequela renal permanente (1, 5). O método conhecido como o mais sensível para a detecção de lesões parenquimatosas renais, tanto por PNA quanto por cicatrizes, é a cintilografia cortical renal com 99mTc- DMSA(6). É um método não invasivo e altamente sensível e específico para detectar inflamação renal e formação de cicatriz, permitindo acessar a progressão do dano renal e perda funcional desde o episódio de insulto inicial (PNA)(5). Identifica lesões renais infecciosas inclusive em pacientes com urocultura negativa (7). As indicações mais comuns da cintilografia renal com DMSA são pesquisa de PNA, cicatriz renal, avaliação de função relativa de massa renal, rim único ou ectópico, rins em ferradura ou pseudo-ferradura e alergia a compostos iodados usados por outros métodos de imagem(8). O 99mTc-DMSA se liga as células tubulares proximais, com 40% a 65% da dose injetada se fixando ao córtex após 2 horas da injeção. Recomenda-se realizar as imagens 2 a 4 horas após a injeção do radiofármaco. A atividade mínima a ser administrada de 99mTc-DMSA é cerca de 10 MBq (0,3 mci). A máxima é em torno de 110 MBq (3,0 mci).

13 Introdução 12 As frequências descritas de PNA e cicatriz renal variam muito na literatura, com trabalhos mostrando incidência de cicatriz renal entre 10 a 40% (1) e outros revelando frequências de 37% (9) e 15% (10) neste mesmo cenário. Para a ocorrência de PNA, por exemplo, alguns trabalhos apontam frequência de 26% (9) enquanto outros apontam para 57% de prevalência da infecção renal na população investigada (10). A maior parte dos trabalhos usam a cintilografia renal com DMSA para o diagnóstico destas patologias. A avaliação imaginológica das infecções do trato urinário (ITU) é ainda controversa, com várias estratégias de imagem diferentes sendo adotadas. Cada vez mais médicos têm a consciência de que muitos estudos de imagem são solicitados desnecessariamente e acabam por não influenciar a conduta clínica. Assim, os pediatras estão reservando as imagens para as crianças em risco de desenvolvimento de dano renal permanente (cicatriz). O objetivo da imagem tem sido, então, de demonstrar anormalidades anatômicas ou funcionais que venham a predispor o trato urinário para desenvolvimento de PNA e/ou cicatriz renal(11). Nos últimos anos, vem se debatendo qual o nível de sucesso destas políticas empregadas e os custos relacionados a elas. A importância clínica das informações geradas pelos métodos diagnósticos e até mesmo o tratamento do RVU vem sendo debatido(12).

14 Justificativa JUSTIFICATIVA A revisão da literatura quanto a melhor conduta a ser adotada em termos diagnósticos quanto ao uso de exames de imagem no cenário da ITU, bem como na possível ocorrência de PNA e consequente cicatriz renal, é de fundamental importância, pois envolve, além do aspecto custo-efetividade em termos financeiros, o eventual uso desnecessário de estudos de média a alta complexidade sem o benefício clínico posterior. Além disto, o uso racional dos métodos de imagem, poupa os pacientes de possível exposição à radiação desnecessária no caso da cintilografia ou de exames que se utilizem de raio X. Mais ainda, dependendo das práticas adotadas, ocorre atraso na instituição da terapêutica adequada a espera de um resultado que não comporta importância prognóstica significativa. Comparar os dados de um serviço de Medicina Nuclear de um hospital universitário de grande porte no nosso país com aqueles descritos na literatura internacional quanto as frequências de PNA e cicatriz pós-infecção através da cintilografia renal com 99mTc-DMSA é inédito na nossa literatura. Além disto, nos indica se estamos encontrando resultados similares, o que, de alguma forma, corrobora uma provável concordância também nas condutas que estão sendo tomadas no atendimento destes pacientes ou, no caso de resultados discordantes com os da literatura internacional, nos chamar a atenção para que possamos identificar o que de diferente estamos realizando na abordagem destes pacientes.

15 Objetivos OBJETIVOS O objetivo do artigo de revisão (capítulo II) é o de revisar o atual papel da cintilografia renal com 99mTc-DMSA no cenário da ITU inicial e nos casos da pesquisa de PNA e da cicatriz renal O objetivo do artigo original (capítulo III) foi o de calcular a prevalência de PNA e incidência de cicatriz renal de pacientes menores de dois anos encaminhados para a realização da cintilografia renal com 99mTc-DMSA para a avaliação da presença de PNA em vigência de quadro clínico/laboratorial de ITU em um serviço de Medicina Nuclear de hospital universitário brasileiro de grande porte e comparar com os dados da literatura internacional.

16 Referências REFERÊNCIAS 1. Campos T, Mendes P, Maio J. Infecção urinária na criança. Acta Urológica. 2006;23(4): Majd M, Nussbaum Blask AR, Markle BM, Shalaby-Rana E, Pohl HG, Park JS, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model1. Radiology. 2001;218(1): Farhat W, Traubici J, Sherman C, Williams T, Babyn P, Mclorie G. Reliability of contrast enhanced sonography with harmonic imaging for detecting early renal scarring in experimental pyelonephritis in a porcine model: preliminary results. The Journal of urology. 2002;168(3): Macedo CS, Riyuzo MC, Bastos HD. Cicatrizes renais em criancas com refluxo vesicoureteral primario. J Pediatr (Rio J). 2003;79(4): Oh MM, Cheon J, Kang SH, Park HS, Lee JG, Moon du G. Predictive factors for acute renal cortical scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile urinary tract infection. J Urol. 2010;183(3): Epub 2010/01/ Zaki M, Badawi M, Al Mutari G, Ramadan D, Adul Rahman M. Acute pyelonephritis and renal scarring in Kuwaiti children: a follow-up study using 99mTc DMSA renal scintigraphy. Pediatric Nephrology. 2005;20(8): Jaksic E, Bogdanovic R, Artiko V, Saranovic DS, Petrasinovic Z, Petrovic M, et al. Diagnostic role of initial renal cortical scintigraphy in children with the first episode of acute pyelonephritis. Ann Nucl Med. 2011;25(1): Epub 2010/11/ Mandell GA, Eggli DF, Gilday DL, Heyman S, Leonard JC, Miller JH, et al. Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in children. Journal of Nuclear Medicine. 1997;38(10): Camacho V, Estorch M, Fraga G, Mena E, Fuertes J, Hernandez MA, et al. DMSA study performed during febrile urinary tract infection: a predictor of patient outcome? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31(6): Epub 2004/02/ Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics. 2010;126(6): Epub 2010/11/ Biassoni L, Chippington S, editors. Imaging in urinary tract infections: current strategies and new trends. Seminars in nuclear medicine; 2008: Elsevier. 12. Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatric Nephrology. 2008;23(1):9-17.

17 CAPÍTULO II 16

18 Artigo de Revisão ARTIGO DE REVISÃO

19 Artigo de Revisão 18

20 Artigo de Revisão 19

21 Artigo de Revisão 20

22 Artigo de Revisão 21

23 Artigo de Revisão 22

24 Artigo de Revisão 23 Figura 1 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA normal Figura 2 - Cintografia Renal com 99mTC-DMSA com PNA

25 Artigo de Revisão 24 Figura 3 - Cintografia Renal com 99mTc-DMSA com cicatriz

26 CAPITULO III 25

27 Artigo Original ARTIGO ORIGINAL

28 Artigo Original 27

29 Artigo Original 28

30 Artigo Original 29

31 Artigo Original 30

32 Artigo Original 31

33 Artigo Original 32 Tabela 1 - Prevalência de Pielonefrite Aguda Tabela 2 - Incidência total de Cicatriz Renal nos pacientes com PNA Tabela 3 - Incidência de Cicatriz Renal através da 2ª cintilografia com DMSA

34 Artigo Original 33 Tabela 4 - Associação das variáveis com a pielonefrite

35 Artigo Original 34 Figura 1 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA normal Figura 2 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA com PNA Figura 3 - Cintilografia Renal com 99mTc-DMSA com cicatriz

36 CAPITULO IV 35

37 Conclusões CONCLUSÕES Pode-se verificar que a prevalência de PNA e a incidência de cicatriz renal em crianças menores de 2 anos estudadas através da cintilografia renal com 99mTc-DMSA em nosso meio apresenta concordância com a imensa gama de dados disponíveis na literatura médica mundial, podendo indicar uma similaridade também na abordagem clínica destes pacientes. Além disto, apesar da existência de tantas controvérsias a respeito do uso mais adequado da ferramenta imaginológica no diagnóstico e acompanhamento dos casos de ITU, bem como a concomitância de diferentes diretrizes, critérios de investigação e recomendações sobre o assunto, ressalta-se que ainda não é possível determinar um único caminho a ser seguido pelos médicos assistentes diante destes pacientes. Devem aliar os novos conhecimentos as suas experiências profissionais, além de adequar os casos com as circunstâncias locais de atendimento e diagnóstico. Nem sempre é possível investigar da maneira desejada. É preciso considerar os aparatos disponíveis em um determinado tempo e local na condução dos casos. Diante de tudo isto, fica evidente que a cintilografia renal com 99mTc-DMSA segue tendo fundamental papel na investigação da ITU, tanto no cenário precoce do quadro inicial de eventual PNA como no seguimento para identificação de cicatriz renal.

38 ANEXO 37

39 Anexo 38 Anexo - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

40 Anexo 39