Neuropsicologia do Retardo Mental estudo de caso.

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1 Neuropsicologia do Retardo Mental estudo de caso. Katiúscia Kelly de Andrade* Sandra de Fátima Barboza Ferreira** Resumo: Este estudo apresentou as contribuições da avaliação neuropsicológica no estabelecimento do nível cognitivo, na qualificação de sintomas bem como no delineamento de futuras intervenções terapêuticas e educacionais ilustradas em um caso de retardo mental. Participou do estudo uma adolescente, do gênero feminino, com 13 anos de idade cursando o segundo ano fundamental em escola pública. Foram utilizados testes psicométricos, testes informais e observações naturalísticas. Os resultados apontaram para um funcionamento intelectual significativamente abaixo do seu grupo etário, marcante apraxia construtiva e quadro de disnomia. Discutiu-se a possibilidade de delineamento de programa de intervenção com ênfase em funções cognitivas e inclusão social. Palavras-chaves: neuropsicologia; avaliação; retardo mental; apraxia; desenvolvimento infantil. De acordo com American Association on Mental Retardation - AAMR (2006), abordar o retardo mental a partir de uma perspectiva multidimensional, é considerar a pessoa com deficiência dentro do contexto dos fatores ambientais e pessoais e da necessidade de apoios individualizados. O retardo mental caracteriza-se por uma incapacidade marcada por importantes limitações, no funcionamento intelectual e no comportamento relacionado aos aspectos conceituais, sociais e práticos. Decorrem deste conceito cinco dimensões: 1. Habilidades Intelectuais - a avaliação do funcionamento intelectual é essencial para se fazer um diagnóstico de retardo mental. 2. Comportamento adaptativo, habilidades conceituais, sociais e práticas o comportamento adaptativo é a reunião de habilidades que foram aprendidas pelas pessoas para funcionarem em suas vidas diárias. 3. Participação, interações e papéis sociais engajamento ativo do indivíduo no seu ambiente. 4. Saúde (saúde física, saúde mental e fatores etiológicos) efeitos da saúde física e mental sobre o funcionamento variam desde amplamente facilitadores até amplamente inibidores para pessoas com retardo mental. 5. Contexto (ambientes e cultura) perspectiva ecológica do cotidiano da pessoa (micro, meso e macrossistemas). Critérios diagnósticos, estatísticas e etiologia do retardo mental * Psicóloga, especializanda em Neuropsicologia pela UCG katiusciaandrade@gmail.com ** Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda pela UCG sandrabarboza@uol.com.br

2 2 De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais- DSM-IV- TR, editado pela American Psychiatric Association (2002), o retardo mental é definido com base em três critérios: início do quadro clínico antes dos dezoitos anos de idade; função intelectual significativamente abaixo da média, demonstrada por um quociente de inteligência (QI) menor que 70; e deficiência nas habilidades adaptativas em pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, autocuidado, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. Os sistemas de classificação do DSM-IV-TR, editado pela American Psychiatric Association (2002), apontam quatro níveis de retardo mental: leve, identificado por QI entre 50 ou 55 e 70. Este grupo constitui o maior segmento, cerca de 85%; moderado, na faixa de a Cerca de 10% da população; grave, varia de a Constitui 3-4% dos indivíduos; profundo, que inclui pessoas com QI abaixo de Aproximadamente 1-2% dos indivíduos com retardo mental e gravidade inespecífica. A taxa de prevalência do retardo mental é aproximadamente de 1% a 3% da população (BARLOW e DURANT, 2008, p.612). Os principais fatores predisponentes incluem: hereditariedade, alterações precoces do desenvolvimento embrionário, problemas da gravidez e perinatais, condições médicas gerais adquiridas no início da infância e influências ambientais e outros transtornos mentais (DSM- IV-TR, editado pela American Psychiatric Association 2002, p.77). Fatores etiológicos podem ser primariamente biológicos ou primariamente psicossociais, ou alguma combinação de ambos. Em aproximadamente 30-40% dos indivíduos em contextos clínicos, não é possível determinar qualquer etiologia para o retardo mental (DSM-IV-TR, editado pela American Psyachiatric Association, 2002, p.77). Vasconcelos (2004), em um estudo referenciado sobre a neurobiologia do retardo mental (RM), levanta a hipótese que o retardo mental é originado por um defeito da estrutura e função de sinapses neuronais. Há várias décadas, sabe-se que o RM está associado a anormalidades dos dendritos e das espinhas dendríticas (p. S72). Segundo este estudioso, as espinhas dendríticas são elementos diminutos localizados em locais pós-sinápticos das sinapses excitatórias; como locais de contato entre axônios e dendritos, medeiam a plasticidade sináptica que fundamenta o aprendizado, a memória e a cognição (VASCONCELOS, 2004, p.s72).

3 3 Avaliação do funcionamento intelectual Avaliação do funcionamento intelectual é essencial para se fazer um diagnóstico de retardo mental. A inteligência é uma capacidade mental geral que inclui a habilidade do indivíduo para raciocinar, resolver problemas, pensar abstratamente, planejar e aprender pela experiência, e reflete uma capacidade mais ampla para compreender o mundo ao seu redor (AARM, 2006, p. 63). O funcionamento abaixo da média é um critério necessário, porém insuficiente, para estabelecer um diagnóstico de retardo mental, a avaliação deve se basear em procedimentos sólidos e pode, às vezes, requerer informações de várias fontes (AARM, 2006, p. 72). A avaliação neuropsicológica oferece grande contribuição para o auxílio ao diagnóstico do retardo mental, pois além da avaliação do funcionamento intelectual investiga as funções mentais superiores como a atenção, memória, percepção, praxias e funções executivas. Fatores que devem ser essencialmente analisados no sentido de planejar intervenções e para o prognóstico terapêutico da adolescente com retardo mental. A compreensão das bases da neuropsicologia infantil sedimenta-se sobre o desafio do próprio desenvolvimento: crianças crescem física, neurológica, comportamental e emocional e, conseqüentemente, adquirem maior complexidade nas funções no ponto de vista ontogenético (MIRANDA E MUSZKAT, 2004, p. 211). O desenvolvimento infantil deve ser observado em relação ao seu aspecto maturacional, ou seja, conforme as fases do crescimento neuronal, mielinização e maturação seqüencial das várias regiões cerebrais. Para Luria (1984) a tarefa fundamental, não é localizar processos psicológicos superiores em áreas limitadas do córtex, mas sim determinar mediante uma análise cuidadosa que zonas do cérebro operando em concerto são responsáveis pela efetuação da atividade mental complexa, qual a contribuição de cada uma ao sistema funcional e como a relação dessas partes do cérebro se modifica nos vários estágios do seu desenvolvimento. A avaliação neuropsicológica na criança de acordo com Lefèvre (2004), requer instrumentos específicos e métodos de exame clínico que possam abranger a avaliação das funções cognitivas (atenção, memória, praxias motoras e ideatórias, linguagem, percepção, vísuo-construção e funções executivas) (p. 249). São vários os recursos utilizados para a avaliação neuropsicológica infantil - anamnese, testes psicométricos e testes informais e informações provenientes da escola e da família. É preciso saber escolher o melhor teste, que sirva para compreendermos as fraquezas dos pacientes e suas forças e que seja especial para a disfunção que consideramos mais

4 4 prejudicada, e que corresponda à necessidade clínica do examinador (LEFÈVRE, 2004, p.258). Em algumas situações as técnicas de neuroimagem não são adequadas para estabelecer qual será a evolução de um caso. O fato de a avaliação neuropsicológica se basear em funções cognitivas mais do que em estruturas permite identificar os recursos remanescentes e potenciais após a instauração de um quadro, e isso dá mais subsídios para a formulação do prognóstico (CAMARGO, BOLOGNANI & ZUCCOLO, 2008, p.107). Nenhum dos exames de imagem superou a eficácia da avaliação neuropsicológica - o padrão-ouro de avaliação de função cerebral pois é baseada no método clínico, nos sinais e sintomas do paciente (M. G. N. BRASIL, comunicação pessoal, 21 de novembro de 2008). 1 Apoio às pessoas com retardo mental Apoios são recursos e estratégias que visam a promover o desenvolvimento, a educação, os interesses e o bem-estar de uma pessoa, e que melhoram o funcionamento individual (AARM, 2006, p. 141). Aspectos como a fontes (naturais e baseados em serviços), funções (ensino, ajuda de amigos, acesso ao uso de comunidade, etc.) e intensidade dos apoios devem ser considerados. Quanto aos aspectos de intensidade, estes variam entre as pessoas, situações e estágios da vida, podendo ser: intermitentes, limitados, extensivos ou pervasivos. Este estudo tem por objetivo apresentar as contribuições da avaliação neuropsicológica no estabelecimento do nível cognitivo, na qualificação de sintomas bem como no delineamento de futuras intervenções terapêuticas e educacionais ilustradas em caso clínico apresentado. Este é um trabalho de final de curso, referente à prática de estágio obrigatório, que foi apresentado para obtenção do grau de psicóloga pela Universidade Católica de Goiás. Métodos Participante: foi avaliada uma adolescente com idade de 13 anos e 2 meses, gênero feminino, cursando o 2º ano do ensino fundamental em escola estadual. Encaminhada ao Centro de Estudos e Pesquisas e Práticas em Psicologia (CEPSI) com queixa de dificuldade de aprendizagem. Ambiente: a adolescente foi atendida em consultório do CEPSI, duas vezes por semana. Cada sessão teve duração de uma hora. Ocorreram também em ambientes naturais (visita 1 M. G. N. Brasil é professora do Departamento de Psicologia e Pós-Graduação na Universidade Católica de Goiás. Neuropediatra do Hospital das Clínicas na Universidade Federal de Goiás.

5 5 domiciliar, acompanhamento ao laboratório, restaurante e supermercado). Os atendimentos ocorreram durante o segundo semestre deste ano. Instrumentos: o quadro 1 apresenta o conjunto de instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica com seus respectivos objetivos. Quadro1 Instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica Instrumento Objetivo Autorização pelo responsável para utilização dos dados Ficha de Consentimento colhidos, gravação das sessões e aplicação de testes na adolescente Questionário para os pais do Centro de Levantar dados da história do desenvolvimento da Neuropsicologia Aplicada CNA, adolescente e informações da família Ficha de anamnese Observar o comportamento da adolescente em situação Hora de Jogo Diagnóstica lúdica Escala de Inteligência Wechsler (3ª Edição) Produzir uma medida de inteligência geral WISC III Teste Gestáltico Visomotor de Bender Avaliar a maturidade percepto-motora Sistema de pontuação gradual [B- SPG], (Sisto, 2006) Aplicado aos professores para levantar informações Escala de Transtorno de Déficit de sobre o comportamento escolar da adolescente em Atenção/Hiperatividade TDAH - para relação aos seus colegas de classe e sua produção professores (Benczik, 2000) escolar Teste de Desempenho Escolar TDE (Stein, 1994) Produção espontânea desenho livre em papel Avaliar as capacidades fundamentais para o desempenho escolar Observar a projeção gráfica da adolescente Procedimentos: Realizaram-se entrevistas com a mãe no início, durante e ao final do atendimento. Durante as entrevistas foram realizados o contrato de atendimento; a autorização para aplicação dos testes psicométricos e gravação de sessões a serem utilizadas em trabalhos acadêmicos; levantamento dos dados da história da queixa da adolescente (dificuldade de aprendizagem) através do questionário para pais e ficha de anamnese e foram utilizadas também para informar à mãe da participante sobre o processo de avaliação. As sessões individuais com a participante tiveram inicio logo após as entrevistas. Durante as sessões foram utilizados testes (formais e informais). As regras de aplicações dos testes foram

6 6 seguidas conforme as instruções contidas nos manuais de cada instrumento. As visitas aos ambientes naturais (visita domiciliar, acompanhamento ao laboratório, restaurante e supermercado) foram todas acompanhadas pela mãe. A adolescente realizou durante o período da avaliação um exame de imagem (Tomografia Computadorizada) que auxiliou nas investigações acerca de lesões cerebrais. Ao final da avaliação foi realizada a entrevista devolutiva com a mãe. Resultados A avaliação neuropsicológica caracteriza-se pelo cruzamento de dados obtidos a partir de várias fontes de informações: entrevista/anamnese, testes psicométricos, exames laboratoriais, provas informais a seguir descritos: 1. Dados relevantes obtidos da entrevista/anamnese A participante nasceu aos oito meses, não chorou e ficou internada na incubadora por três dias. O parto foi normal, e durante a gravidez sua mãe substituiu refeições por lanches e sofreu de um susto ao saber do acidente vascular cerebral do seu marido. Após o nascimento, foi internada várias vezes por problemas de bronquite, obtendo melhoras após transfusão sanguínea. Aos dois anos de idade sofreu um acidente (caiu na fossa séptica) e foi levada ao hospital desmaiada devido ao banho de álcool e vinagre efetuado pela família. Suas primeiras palavras foram aos três anos de idade e completou frases aos sete quando entrou para a escola. Mora com seus pais e dois irmãos, é a segunda filha, sendo a mãe não alfabetizada. A família possui poucos recursos, recebem dois benefícios (sendo um proveniente da invalidez do pai), freqüentam a igreja protestante e não possuem TV. Realizou exames complementares como o eletroencefalograma e tomografia computadorizada. Foi medicada aos sete anos com Piracetan por um período de um ano, atualmente não faz uso de remédios. 2. Dados obtidos dos testes Os resultados quantitativos de inteligência geral da adolescente, obtidos através da Escala de Inteligência Weschsler (WISC III) apresentados na tabela 1 informam os seguintes índices: QI verbal (QIV) composto pelos sub-testes: informação, semelhanças, aritmética, vocabulário, compreensão e dígitos; QI de execução (QIE) composto pelos sub-testes: completar figuras, códigos, arranjo de figuras, cubos, armar objetos, procurar símbolos e labirintos; QI total (QIT); o índice de compreensão verbal (IRD), composto pelos sub-testes: informação, semelhanças, vocabulário e compreensão; índice de organização perceptual (IOP), formado pelos sub-testes: completar figuras, arranjo de figuras, cubos e armar objetos;

7 7 índice de resistência à distração (IRV), formado pelos sub-testes: aritmética e dígitos e o índice de velocidade de processamento (IVP), composto pelos sub-testes: código e labirintos. Tabela 1. WISC-IIII Resultados de QI/ Índices Fatoriais QIV QIE QIT ICV IOP IRD IVP <45 <45 <50 46 < ID ID ID ID ID ID ID Observa-se que a pontuação obtida relativa à habilidades verbais e práxicas, bem como relativas aos índices fatoriais encontram-se significativamente abaixo da média esperada. O WISC-III possibilita comparar os pontos brutos da participante com normas de idade para cada sub-teste. Abaixo, na figura 1, é possível visualizar a idade cronológica (13 anos e 2 meses) em relação a idade equivalente diante da pontuação bruta da adolescente nos sub-testes (faixa etária mínima do teste, 6 anos) Cronológica Equiva lente Figura1 Comparação entre idade cronológica e idade mental Observa-se que a adolescente apresenta uma defasagem idade-cronológica/ mental de cerca de 7 anos. Em relação à avaliação da maturação percepto-motora da adolescente por meio da análise do teste gestáltico Bender foi encontrado resultado de 21 pontos equivalentes ao percentil 99, descritos na tabela 2. Tabela 2. B-SPG Teste Gestáltico Visomotor de Bender

8 8 Pontos Percentil Classificação Acima do quartil 90 (µ=50-75) Esses resultados indicam que participante está muito abaixo do esperado no que se refere à maturidade percepto-motora, pois neste teste a quantidade de pontos está relacionada à quantidade de erros. Os escores indicam que apenas 1% dos indivíduos erram mais que ela, pois a média está localizada no quartil Esse baixo resultado no Bender foi devido à grande distorção gráfica das formas apresentadas pela adolescente durante o teste, representados na figura 2. Figura 2. Cópia do Teste Bender da adolescente avaliada Na Escala de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, instrumento utilizado para a interação com a escola; foi identificado, de acordo com as respostas dos professores, problemas nas áreas de déficit de atenção (percentil 95), hiperatividade e impulsividade (percentil 66) e problemas de aprendizagem (percentil 82). Quanto ao comportamento anti-social avaliado na escala, a participante não apresentou problemas em relação ao seu grupo escolar (percentil 50). Resultados que estão indicados na tabela 3. Tabela 3. TDAH Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Áreas Déficit de Atenção Hiperatividade/Impulsividade Problemas de aprendizagem Comportamento Anti-Social Percenti l Classificação Região de maior probabilidade de apresentar o transtorno Acima da expectativa - apresenta mais problemas que a maioria Apresenta mais problemas que a maioria Abaixo da expectativa - apresenta menos problemas que a maioria

9 9 Quanto aos resultados da avaliação das capacidades fundamentais para o desempenho escolar, a participante foi classificada no nível inferior (como demonstrado na tabela 4. A previsão de seus escores brutos em relação à idade é igual ou maior a 119 pontos, porém ela obteve pontuação zero. Tabela 4. TDE Teste de Desempenho Escolar Subteste Escore bruto (EB) Classificação Previsão EB - idade Escrita 0 Inferior 30 Aritmética 0 Inferior 23 Leitura 0 Inferior 68 Total EB 0 Inferior Dados dos exames de imagem e neurofisiológicos Eletroencefalograma (21/10/2005). Conclusão: ondas lentas pós hiperpnéia. Tomografia Computadorizada (05/11/2008). Conclusão: exames dentro dos limites do normal. 4. Dados da avaliação comportamental As provas informais mostraram que a adolescente foi capaz de reconhecer e nomear corretamente objetos familiares, como por exemplo, os nomes dos objetos eletroeletrônicos de um encarte comercial, as frutas e verduras, aparelho celular entre outros produtos do supermercado. Demonstrou incapacidade de nomear mão direita e mão esquerda, mas soube apontar a mão que usa para escrever (direita). Foi capaz de imitar alguns gestos e apresentou dificuldades com os movimentos finos dos dedos. Não soube responder sobre local, datas e horários. No restaurante, seguiu as regras como: ficar na fila, escolher os alimentos, perguntar sobre comidas desconhecidas. Foi capaz de verbalizar necessidades básicas, como sede e uso de banheiro. Sempre colaborativa bastante afetuosa. Relatos da mãe revelaram que a adolescente se irrita quando contrariada, porém logo se desculpa. Em visita domiciliar, foi observado escassez ambiental que possa contribuir adequadamente para o desenvolvimento da participante. A família dispõe de poucos recursos. Atividade mais freqüente da participante foi correr pela vizinhança e seu grupo de amigos caracteriza-se por crianças bem mais novas. Os seus desenhos foram desorganizados, com presença de perseveração e com significados e formas bastante distorcidas, tanto para desenhos espontâneos como para cópia de figuras, números e letras básicas. Apresentou muita dificuldade para a compreensão e reconhecimento de números e letras tanto na expressão verbal como na expressão motora. Essas observações informais possibilitaram avaliar o aspecto comportamental da participante tanto no consultório quanto no seu cotidiano.

10 10 Discussão Conforme apresentados na revisão teórica os fatores etiológicos do retardo mental, segundo o DSM-IV-TR, editado pela American Psychiatric Association (2002), podem ser primariamente biológicos ou primariamente psicossociais, ou alguma combinação de ambos (p.77). No caso clínico em discussão, segundo os dados colhidos nas entrevistas com a mãe, a participante apresentou intercorrências pré, peri e pós-natais (nutrição inadequada, hipóxia e queda seguida de perda de consciência) sendo estes, fatores de predisposição para o retardo mental, combinados com um ambiente marcado por escassez material e fraca estimulação intelectual. Existem múltiplos fatores que levam a estabelecer um nexo causal entre o baixo rendimento intelectual e baixo funcionamento adaptativo como o nível do coeficiente intelectual abaixo da média (QI=50) e limitações nas habilidades adaptativas: a. Conceituais: prejuízos da linguagem expressiva, dispraxia construtiva para letras e números o que impossibilitam a aquisição de conceitos para dinheiro e autodirecionamento diminuído devido uma possível disfunção de áreas frontais entre outras. b. Sociais: baixa auto-estima, ingenuidade, vitimização, dificuldades na relação interpessoal de grupos etários similares, probabilidade de ser enganada. Atribuir limitações da adaptação social exclusivas à adolescente é reduzir ainda mais suas deficiências, pois neste aspecto, a sociedade é forte reforçadora do retardo mental. c. Práticas: não é capaz de se transportar a não ser em locais vizinhos à sua casa, não lida com dinheiro, não utiliza telefone. Prejuízos relacionados à imaturidade percepto-motora como dificuldade dos movimentos finos utilizados para digitar o teclado telefônico, não reconhecimento dos números e nomes, linguagem parca, dificuldade de memorizar combinações numéricas. Ausência de atividade laboral. Necessidade de permanente supervisão. As correlações anteriores, juntamente com os dados colhidos nas entrevistas com a mãe sobre o desenvolvimento da adolescente oferecem subsídios para a identificação do nível moderado de retardo mental para a participante avaliada. Segundo o DSM-IV-TR, editado pela American Psychiatric Association (2002), o retardo mental moderado é identificado com QI na faixa de a e corresponde a 10% da população com retardo mental. De acordo com a hipótese de Vasconcelos (2004), no retardo mental estruturas participantes na mediação da plasticidade sináptica estão defeituosas, o que conseqüentemente prejudica o aprendizado, a memória e a cognição. O que poderia justificar o rebaixamento

11 11 obtido em todas as áreas pela adolescente, como as intelectivas, atencionais, perceptuais, motoras, de memória, executivas e de linguagem, ou seja, um desenvolvimento maturacional prejudicado, confirmado por Miranda e Muszkat (2004) sobre o desafio da compreensão das bases da neuropsicologia no desenvolvimento infantil, devido à maior complexidade nas funções do ponto de vista ontogenético. No que diz respeito à habilidade práxica, foi observado através do Teste Gestáltico Visuomotor Bender- SPG (2006) uma grave distorção das formas indicando uma dispraxia construtiva em que a participante não foi capaz de construir graficamente os modelos propostos. Complementando a avaliação desta limitação o WISC-III, avaliou a idade cronológica da adolescente (13 anos e 2 meses) à idade equivalente nas pontuações brutas de cada sub-teste da escala geral de inteligência e foi encontrada uma idade inferior a 6 anos. Resultado que demonstrou o grave atraso de desenvolvimento da participante avaliada, em sete anos aproximadamente. É notório que o desenvolvimento da adolescente é muito inferior em relação ao seu grupo etário, apresentando um prejuízo difuso. Regiões responsáveis por sínteses simultâneas, das zonas corticais terciárias amadurecem apenas aos sete anos de idade. Teria então esta participante um entrave na formação destas sínteses, devido imaturidade destas áreas? Ou estariam as sinapses destas zonas corticais mais prejudicadas em relação ao resto do córtex? Conforme ponderou Luria (1984), embora os pacientes compreendam o que é dito a eles em linguagem comum, exibem dificuldades para compreender estruturas lógico-gramaticais. Devido à incompreensão destas estruturas lógico-gramaticais a adolescente não adquire habilidades para leitura. As alterações de funções executivas também se mostram flagrantes na dificuldade de planejar, manter o foco na tarefa, efetivar ações e monitorar seu comportamento. Cabe ainda destacar o pronunciado prejuízo práxico marcado pelas dificuldades de planejamento e efetivação do gesto motor adequado para a realização de tarefas que envolvem controle motor fino e noções de espacialidade. A natureza dos déficits apresentados aponta para disfunção de áreas frontais, bem como parieto-occipitais, produzindo uma desarmonia difusa no comportamento geral da participante. Mas como inaugurou Luria (1984) o cérebro opera em concerto, e quando se fala em déficits estes coexistem com potencialidades. Apesar do grande atraso de desenvolvimento apresentado pela adolescente avaliada, ela pode se beneficiar de apoios na área de desenvolvimento humano, como as habilidades motoras finas, ter acesso a locais educacionais, ser incentivada nas atividades da vida doméstica e da vida comunitária, ter acesso aos serviços de terapia. Contextualização dos seus interesses e de suas preferências e a

12 12 intensidade devem várias para cada treino de habilidade. Durante a avaliação demonstrou motivação para colaborar e expressão emocional. Os exames de neuroimagem não podem fotografar o funcionamento complexo cerebral, portanto a avaliação neuropsicológica de acordo com Brasil (21 de novembro de 2008, comunicação pessoal) se faz um instrumento de investigação de função mental bastante eficaz. Contribuindo para o auxilio diagnóstico e para o planejamento das intervenções terapêuticas. Um sistema de apoio viável para a participante avaliada demanda diversas intervenções em variados contextos. Delineamento de programas de reabilitação com ênfase no treino de funções práxicas e verbais, bem como intervenções no ambiente escolar e familiar e a articulação de uma rede de apoio voltada para a inclusão social. REFERÊNCIAS

13 13 AMERICAN ASSOCIATION ON MENTAL RETARDATION. (2006). Retardo mental: definição, classificação e sistema de apoio. Porto Alegre: Artmed. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed. BARLOW, D. H. & DURAND, V. M. (2008). Psicopatologia: uma abordagem integrada. São Paulo: Cengage Learning. BENCZIK, E. B. P. (2000). Manual da Escala de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:versão para professores. São Paulo: Casa do psicólogo. CAMARGO, C. H. P.; BOLOGNANI, S. A. P. & ZUCCOLO, P. F. (2008). O exame neuropsicológico e os diferentes contextos de aplicação. In D. Fuentes, L. F. Malloy- Diniz, C. H. P. Camargo, R. M. Cosenza (Org(s).), Neuropsicologia: teoria e prática (pp ). Porto Alegre: Artmed. CENTRO DE NEUROPSICOLOGIA APLICADA. Questionário para os pais. Disponível em < Acesso em: 30/08/2008. LEFÈVRE, B. (2004). Avaliação neuropsicológica infantil. In V. M. Andrade, F. H. dos Santos & O. F. A. Bueno (Org(s).), Neuropsicologia Hoje (pp ). São Paulo: Artes Médicas. LURIA, A. R. (1984). Fundamentos de neuropsicologia. São Paulo: Ed. da Universidade de São Paulo. MIRANDA, M. C. & MUSZKAT, M. (2004). Neuropsicologia do desenvolvimento. In V. M. Andrade, F. H. dos Santos & O. F. A. Bueno (Org(s).), Neuropsicologia Hoje (pp ). São Paulo: Artes Médicas. SISTO, F. F. (2006). Teste gestáltico visomotor de Bender: sistema de pontuação gradual (B-SPG): manual 2ª ed. São Paulo: Vetor.

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