TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA

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1 RECORRÊNCIA (MESES) UTILIZAÇÃO E ENVIO DE IMAGEM CLÍNICA *** ESPECIALISTA SERVICE MAIS PRÓTESE ORTO MASTER TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA Vigência a partir de: 01/02/2017 PLANOS DENT cobertura CÓDIGO ESPECIALIDADE US RECOMENDAÇÕES E NORMAS TÉCNICAS REGIÕES/FACES A MARCAR NA GTO Condicionamento em Odontologia Consulta Odontológica Consulta Odontológica Inicial Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro 65 Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** Eame clínico, plano de tratamento sem radiografias iniciais. O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , , , , , , , , , 00787, , , , e Eame clínico, plano de tratamento e radiografias iniciais (eceto radiografias em Clínicas Radiológicas). O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , , , , , , , , , 00787, , , , e Código somente será autorizado por orientação/ autorização da São Francisco Odontologia Não é pago com os códigos e A consulta para técnica de clareamento caseiro deve ser informada junto a placa de acetato para clareamento caseiro. Informar no campo 49 - Observações da GTO: cor inicial dos dentes, cor obtida após tratamento e material empregado. Este código deve ser inserido na GTO somente após a finalização do clareamento e inclui todas as sessões necessárias. Enviar Termo de Orientação e Ciência assinado pelo beneficiário sobre os cuidados pós tratamento Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Buco-Mailo- 79 Facial ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-Mailo- 79 Facial ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Buco-Mailo-Facial 79 ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Mailo-Facial 79 ecisional Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 65 ecisional Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 65 ecisional Diagnóstico e tratamento de halitose 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico e tratamento de erostomia 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico por meio de enceramento 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais 79 ecisional Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 51 Não é pago com os códigos , e Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-mailo-facial 79 ecisional.restrito a especialidade de cirurgia ou semiologia. Descrever no campo 49 - Observações GTO: local, descrição da lesão (tamanho, cor e localização), hipótese diagnóstica e 12 técnica utilizada. Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 65 com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do 12 cirurgião-dentista assistente.** Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da Teste de capacidade tampão da saliva 51 análise Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da Teste de contagem microbiológica 51 análise Teste de Fluo Salivar 51 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da análise Teste de PH da saliva 51 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da análise. 12 Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 65 com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do 12 cirurgião-dentista assistente.** Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, 65 necessidades especias em odontologia conforme indicação do 12 cirurgião-dentista assistente.** URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Consulta Odontológica de Urgência 68 Destinado aos casos de Odontalgia Aguda Consulta odontológica de Urgência 24 hs 30 Incluir código quando o atendimento emergencial for sábados, domingos e feriados e dias úteis das 22h00 às 6h00. RADIOLOGIA Fotografia 12 Somente serão pagas quando enviadas as fotografias físicas Radiografia Interproimal - bite-wing Radiografia Oclusal 29 DIAGNÓSTICO R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados. R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados Radiografia Periapical 12 R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados Slide 12 Somente serão pagos quando enviadaos os slides físicos. RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE RMPE/RMPD AS/AI RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE

2 RADIOLOGIA ESPECIALIZADA Documentação ortodôntica simplificada: Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) Traçado Cefalométrico Documentação ortodôntica básica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (02 traçados) Fotografia (05 fotografias) , Documentação ortodôntica completa: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (03 traçados) Fotografia (08 fotografias) , Documentação ortopédica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (02 traçados) (02 modelos com análise) Radiografia da mão e punho - carpal , Documentação ortodôntica especial: Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) Traçado Cefalométrico (03 traçados) Fotografia (08 fotografias) Radiografia periapical Radiografia interproimal - bite-wing (Estudo do espaço naso-faríngeo e Previsão de erupção dos 3º molares) , , , Documentação periodontal: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Levantamento radiográfico (Eame radiodôntico) Radiografia interproimal - bite-wing Fotografia (05 fotografias) 240 Não é pago com os códigos , , , , Levantamento Radiográfico (Eame Radiodôntico) 180 Não é pago com os códigos e Modelos ortodônticos Radiografia antero-posterior Radiografia da ATM Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero-anterior Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feie cônico cone beam Tomografia convencional linear ou multi-direcional Traçado Cefalométrico PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de Selante - técnica invasiva 20 Indicado para pacientes até 15 anos Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras 20 Indicado para pacientes até 15 anos Aplicação Tópica de Flúor Aplicação tópica de verniz fluoretado 37 Destinado a pacientes até 15 anos (QUATRO HEMI-ARCOS). Pago para Mancha Branca Ativa, por no máimo 3 sessões, independente do número de dentes envolvidos, desde que realizadas em datas distintas. Não é pago junto com os códigos , , , Não é pago com os códigos , e Atividade Educativa em Saúde Bucal Controle de Biofilme (placa bacteriana) 36 Não é pago com os códigos , e HASD/HASE/HAID/HAIE Não é pago com as restaurações em ionômero de vidro, resina Controle de cárie incipiente 37 fotopolimerizável e amálgama. Não é pago com os códigos , , , Profilaia: polimento coronário , e Tratamento de fluorose - microabrasão 37 Não é pago com os códigos , AS/AI Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Não é pago com os códigos , e Não é pago com os códigos , e Restauração Atraumática em Dente Decíduo Aplicação de Cariostático 40 Até 6 anos. (QUATRO HEMI-ARCOS) Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 133 Em resina fotoativa, sem confecção laboratorial Restauração atraumática em dente permanente Restauração de Amálgama - 1 face Restauração de Amálgama - 2 faces Restauração de Amálgama - 3 faces Restauração de Amálgama - 4 faces Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces 58 DENTÍSTICA (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie.

3 (ecesso ou fala de material) e anatomia dental. Incluir remoção da restauração anetrior (se houver), forramento e Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face 69 Em casos de restaurações para face Vestibular (com abfração/cavitação cervical), encaminhar imagem inicial para aprovação Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir 115 Utilizar quando não houver manipulação dos condutos na Restauração Temporária / Tratamento Epectante 20 emergência. Imagem inicial: dente posterior com ou sem restauração e com necessidade de intervenção por cárie ou fratura. Para irregularidades do acabamento cervical de restaurações Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 20 que constituem fatores de retenção de placa bacteriana; avaliar previamente a indicação da troca da restauração Ajuste Oclusal por Acréscimo 70 Autorizado mediante justificativa Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo Núcleo de Preenchimento 75 Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a obtenção de harmonia oclusal, necessária comprovação de espessamento da lâmina dura (por SESSÃO).Autorizado mediante justificativa. Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de uma restauração definitiva. PERIODONTIA Aumento de Coroa Clínica Consiste em remover tecido ósseo para recuperar o espaço 174 biológico. Não é pago com os códigos , , , , , , , , e Procedimento cirúrgico que consiste na Cirurgia odontológica a retalho 138 redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm). Necessário apresentação de R inicial das áreas envolvidas (HEMI-ARCO). Não é pago com os códigos , , , , , , , e Cirurgia Periodontal a Retalho Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm). Necessário apresentação de R inicial das áreas envolvidas (HEMI-ARCO). Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais na superfície distal Cunha Proimal 130 de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida. Não é 12 pago com o evento e Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através do retalho gengival retirado de outra região. Informar no campo 49 - Observações Enerto Gengival Livre HASD/HASE/HAID/HAIE da GTO: indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e Restrito a especialista em periodontia. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através da rotaçao de retalho gengival. Informar no campo 49 - Observações da GTO: Enerto Pediculado HASD/HASE/HAID/HAIE indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e R 6 24 R R 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial Restrito a especialista em periodontia Gengivectomia 86 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Gengivoplastia 86 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Tratamento odontológico regenerativo com enerto de osso autógeno 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. HASD/HASE/HAID/HAIE Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes Tunelização 86 divergentes e Lesão de Furca grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio **. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Imobilização Dentária em Dentes Decíduos SETANTE Imobilização Dentária em Dentes Permanentes SETANTE Não é pago com os códigos , , , Raspagem Sub-Gengival/Alisamento Radicular , , , , e Bolsas acima de 4 mm de profundidade (4 HEMI- 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial ARCOS). Acima de 18 anos. Não é pago com os códigos , , , Raspagem Supra-Gengival , , , e (4 6 HEMI-ARCOS). Acima de 18 anos Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo 68 Autorizado quando houver imagem radiolúcida no periápice. R inicial Não é pago com os códigos , , , , , , , , Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA e Bolsas acima de 4 mm de profundidade (4 HEMI-ARCOS). Acima de 18 anos. 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial

4 Não é pago com os códigos , , , , , e Correta Pulpotomia em dente decíduo 88 indicação, é necessário o envio da radiografia diagnóstico independente da idade do paciente. Não é pago com os códigos , , , Correta indicação. Remoção completa da polpa coronária, radicular e do teto em sua totalidade com Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 120 preenchimento adequado de material dentro da câmara pulpar e condutos radiculares. É necessário o envio das radiografias independente da idade do beneficiário Capeamento Pulpar Direto 85 Em eposições pulpares. Eclui a restauração final. A restauração definitiva será autorizada após 60 dias Curativo de demora em endodontia 68 Não é pago com os códigos , , , , , , e ) Preparo para núcleo intrarradicular 112 Comprimento de preparo deve ser adequado em relação ao tamanho da raiz, inserção óssea e proporcional ao tamanho da coroa Pulpectomia Pulpotomia Remoção de Corpo Estranho Intracanal 112 ENDODONTIA Não é pago com os códigos , , , , , e Não é pago com os códigos , , , , , e R R R R R Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico 112 Não é pago com os códigos , , , , , e R Remoção de Núcleo Intrarradicular Não é pago com os códigos , , , , , e Consiste na 150 remoção do núcleo da cavidade intrarradicular, com finalidade R endodôntica ou protética Retratamento Endodôntico Birradicular Pré-molares. Não é pago com os códigos , , R Retratamento Endodôntico Multirradicular Molares. Não é pago com os códigos , , R Retratamento Endodôntico Unirradicular Incisivos e Caninos. Não é pago com os códigos , , R Tratamento de Perfuração Endodôntica Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em tratamentos endodônticos solicitados pelo mesmo credenciado. 200 Restrito a especialidade de endodontia. Presença de perfuração em dentes viáveis. Consiste no selamento de perfuração endodôntica. R O tratamento endodôntico definitivo não poderá ter solicitação Tratamento Endodôndico de Dente com Rizogênese Incompleta 74 simultânea ao código (Por SESSÃO). Dentes com indicação endodôntica e ápice aberto Tratamento Endodôntico Birradicular Pré-molares. Não é pago com os códigos , , Molares. Não é pago com os códigos , , Tratamento Endodôntico Multirradicular Incisivos e Caninos. Não é pago com os códigos , Tratamento Endodôntico Unirradicular , Não é pago com os códigos , , , Remoção de Trabalho Protético , , , e ). 12 R R R R Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 282 R Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 268 R Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 326 R Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 310 R Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 261 R Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 244 R Bridectomia 152 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Bridotomia 152 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Eodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/Protética 85 CIRURGIA Não é pago com os códigos , Correta indicação de eodontia para dentes removidos por indicação de tratamento ortodôntico/protético. Para ortodontia, enviar encaminhamento do ortodontista solicitante aneado a GTO para pagamento de repasse. Para dentes supranumerários utilizar os números 19, 29, 39 e 49. (UTILIZAR PARA TERCEIROS MOLARES ERUPCIONADOS) Não é pago com os códigos , Correta Eodontia de Raiz Residual 89 indicação de eodontia em dentes que já não possuem a coroa clínica Eodontia Simples de Permanente 85 Não é pago com os códigos , Frenulectomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. LS/LI Frenulectomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. FLI Frenulotomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. LS/LI Frenulotomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. FLI Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 226 Não é pago com os códigos , Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados 226 Não é pago com os códigos , R Nos casos de etração precoce de molares decíduos em crianças menores de 7 anos (84 meses) sugerimos realizar R Eodontia Simples de Decíduo 54 prévio a fim de avaliar a correta indicação, presença de agenesia e análise do estágio de formação do germe dental. R Para dentes supranumerários utilizar os números 59, 69, 79 e 89.

5 SERVIÇOS ESPECIAIS Alveoloplastia Autorizado após realização de etrações múltiplas (HEMI- 127 ARCO). HASD/HASE/HAID/HAIE Amputação Radicular com Obturação Retrógrada 176 R Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada 176 R Pago em caso de pacientes desdentados com finalidade de Aprofundamento/aumento de Vestíbulo 150 proporcionar maior retenção a prótese (aumentar a área chpável para próteses). Não é pago com evento Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Boca 139 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ASAI Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Glândula Salivar 139 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ASAI Cobertura quando a etensão e características da lesão Biópsia de Lábio 139 permitirem a realização do procedimento em ambiente AS/AI Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Língua 139 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AI Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Mandíbula 280 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AI Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Maila 280 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AS Cirurgia odontológica com aplicação de aloenertos 222 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Cirurgia para Eostose Mailar 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral 222 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Mandibular Unilateral 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Palatino 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RP Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco- Mailo-Facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco- Mailo-Facial AS/AI Controle pós-operatório em odontologia 65 Não é pago com os códigos , e Enerto com osso autógeno da linha oblíqua 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Enerto com osso liofilizado 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através de inclusão de tecido conjuntivo de outra região. Informar no campo Enerto conjuntivo subepitelial 138 Observaçoes da GTO: indicação, técnica utilizaçã e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e Restrito a especialista em periodontia. Cobertura quando a etensão, localização e características da Eérese de Lipoma na Região Buco-Mailo-Facial 370 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Eérese ou Ecisão de Cálculo Salivar 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou ecisão de cistos odontológicos 176 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Mucocele 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Rânula 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eodontia a Retalho 105 R Incisão e Drenagem Etra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Incisão e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Odonto-Secção 176 Para finalidade protética com ou sem amputação radicular. R Punção Aspirativa na Região Buco-Mailo-Facial 139 Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial Reconstrução de sulco gengivo-labial 150 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária 216 eposição dos fragmentos ósseos fraturados, com contenção AS/AI HASD/HASE/HAID/HAIE por meio rígido (cirurgia aberta). Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária 125 sem eposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia HASD/HASE/HAID/HAIE fechada) Redução Simples de Luação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 65 Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-mailo-facial 150 Não é pago com os códigos e Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-mailo-facial 150 Não é pago com os códigos e Reimplante Dentário com Contenção Remoção de dreno etra-oral 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Remoção de dreno intra-oral 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Remoção de odontoma 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Remoção de tamponamento nasal 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-mailo-facial 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-mailofacial 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada dos meios de fiação da região buco-mailo-facial 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Sutura de Ferida em Região Buco-Mailo-Facial Cobertura quando a etensão, localização e características da 250 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Radiografia final deve apresentar colagem do bráquete em 373 posição adequada para tracionamento. Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Nasal 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AS Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusal 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AS Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-Mailo- Facial 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente

6 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco- Mailo-Facial Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos Sem Reconstrução Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Tratamento conservador de luação da articulação têmporo-mandibular - ATM 65 Não é pago com os códigos e Tratamento de Alveolite Ulectomia Ulotomia Remineralização 37 Dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival. Não é pago com o evento Dente em fase de erupção com fibrose gengival. Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. Não é pago com o evento Indicado/autorizado para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário (no máimo 03 sessões). Inclui a aplicação tópica de flúor (QUATRO HEMI-ARCOS) Clareamento dentário de consultório Máimo Permitido 3 sessões. Autorizado mediante envio de 150 Imagem Inicial Colagem de Fragmentos Dentários 68 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. O gel clareador Placa de Acetato para Clareamento Caseiro deve ser pago pelo beneficiário Clareamento de dente desvitalizado Dessensibilização Dentária Tratamento de pericoronarite Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. 3 Autorizado para casos de sensibilidade radicular e/ou retrações gengivais. Obs: ainda que seja utilizado material restaurador na região cervical, utilizar esse código. PRÓTESE DENTAL Coroa de Acetato em Dente Decíduo Coroa de Aço em Dente Decíduo Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo Restauração em resina (indireta) - Inlay 700 destruição coronária etensa Conserto em Prótese Parcial Removível (em consultório e em laboratório) 400 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Conserto em prótese parcial removível (eclusivamente em consultório) 87 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 400 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Conserto em prótese total (eclusivamente em consultório) 87 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Coroa Provisória com Pino 155 Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de ** Coroa Provisória sem Pino 155 Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de ** Coroa total acrílica prensada Coroa Total em Cerâmica Pura Coroa Total em Cerômero 802 Cobertura em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de ** Coroa Total Metálica Cobertura em dentes permanentes posteriores (pré-molares e 561 molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida.** Coroa Total Metalo Cerâmica Coroa total metalo plástica cerômero Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica Faceta em Cerâmica Pura Faceta em Cerômero Guia Cirúrgico para Prótese Total Imediata AS/AI Núcleo Metálico Fundido 281 Cobertura em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio.** Não é pago com o código e Onlay de Resina Indireta Órtese miorrelaante (placa oclusal estabilizadora) Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc. Cobertura em dentes permanentes com tratamento Pino pré fabricado 281 endodôntico prévio.** Não é pago com o código e Placa oclusal resiliente Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc. Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes Prótese fia adesiva direta (provisória) 155 permanentes não passíveis de ** Prótese fia adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 802 Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos Prótese Fia Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica 1202 Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos.

7 Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/ Prótese FIa Adesiva Indireta em Metalo Plástica da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos Prótese parcial fia em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fia em metalo cerâmica Prótese parcial fia em metalo plástica Prótese parcial fia In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fia provisória Prótese parcial removível com encaies de precisão ou de semi precisão 1283 Imagem compatível com cerômero. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente. Imagem compatível com metal com porcelana e presença de ponto de solda. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente. Imagem compatível com metal e recobrimento com resina com presença de ponto de solda. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Imagem compatível com In Ceran. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Deve apresentar preparo adequado para provisório. Pago quando finalizado o tratamento (prótese cimentada) Inclui a PPR e encaies. Para o pagamento de repasse das coroas, preencher o código correspondente ao material utilizado. É necessário a foto ou radiografia () dos dentes pilares após peparo da boca com a PPR em posição final (imagem final). Condição periodontal adequada dos dentes suportes. Em PPR de etremidades livres, os apoios devem estar posicionados nas faces mesiais dos dentes mais posteriores. Avaliar a apresentarem onlay. É necessario a foto ou radiografia (inicial e final) dos dentes pilares apos preparo da boca com a PPR em indicação de barras duplas palatina e lingual para reforço Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 1650 estrutural. Evento não pago quando os pilares da PPR posição final (imagem final). Deve ser indicada em casos de eodontias multiplas e/ou comprometimento estético, previamente à confecção da PPR a Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 600 grampo, quando houver necessidade de aguardar sua confecção (40-90 dias) Prótese Total Prótese Total Imediata Prótese Total Incolor 1282 O pagamento de repasse da prótese total será realizado com intervalo de 90 dias após a instalação da prótese imediata. Eodontias recentes, necessidade de prótese temporária para cicatrizaçãoe acomodação dos tecidos. O pagamento de repasse da prótese total será realizado com intervalo de 90 dias após a instalação da prótese imediata Provisório para Faceta 155 Não é pago com os códigos , Provisório para Inlay/Onlay 155 Não é pago com os códigos , Provisório para Restauração metálica fundida 155 Não é pago com os códigos , Recimentação de Trabalhos Protéticos Reembasamento de coroa provisória 80 A imagem inicial deve permitir a visualização da ausência de peça protética e a imagem final deve permitir a visualização da peça cimentada com adaptação aceitável. Não é pago com os códigos , , , e AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 300 PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 AS/AI Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - mediato (em laboratório) 505 PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 AS/AI Restauração em Cerâmica Pura - inlay 1058 destruição coronária etensa Restauração em Cerâmica Pura - onlay 1058 destruição coronária etensa Restauração em Cerômero - onlay 721 destruição coronária etensa Restauração em Cerômero - inlay 721 destruição coronária etensa Restauração Metálica Fundida 401 Cobertura em dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de ** Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente permanente 260 ORTODONT Mantenedor de espaço fio Mantenedor de espaço removível 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Idade máima 12 anos (144 meses), incluindo para perdas precoces de dentes decíduos. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Idade máima 12 anos (144 meses), incluindo para perdas precoces de dentes decíduos. AS/AI AS/AI Aparelho protetor bucal 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho de Klammt 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho de protração mandibular - APM 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho de Thurow 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho etra-bucal 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho ortodôntico fio estético 1000 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos Aparelho ortodôntico fio estético parcial 500 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos Aparelho ortodôntico fio metálico 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. AS/AI

8 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A Aparelho ortodôntico fio metálico parcial cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou 125 porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. AS/AI Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Arco lingual 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Barra transpalatina fia 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Barra transpalatina removível 172 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Bionator de Balters 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Blocos geminados de Clark twinblock 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Botão de Nance 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Contenção fia - por arcada 230 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. AS/AI Disjuntor palatino - Hira 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Disjuntor palatino - Macnamara 480 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Distalizador com mola nitinol 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Distalizador de Hilgers 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Distalizador Distal Jet 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Distalizador Pendulo/Pende 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Distalizador tipo Jones Jig 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Gianelly 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Grade palatina fia 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Grade palatina removível 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Herbst encapsulado 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fio 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Máscara facial Delaire e Tração Reversa 300 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Mentoneira 379 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Modelador elástico de Bimler 490 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Monobloco 483 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas 600 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Pistas diretas de Planas - superior e inferior 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Pistas indiretas de Planas 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de distalização de molares 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de Hawley 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de Hawley - com torno epansor 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de mordida ortodôntica 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de Schwarz 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de verticalização de caninos 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa dupla de Sanders 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa encapsulada de Maurício 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa lábio-ativa 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Plano anterior fio 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Plano inclinado 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Quadrihélice 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Regulador de função de Frankel 1000 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Simões Network 550 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Splinter 300 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. NORMAS DE PROCEDIMENTO A B C D E F G H- I- J- K SERVIÇOS COBERTOS SÃO OS CONSTANTES ASSINALADOS NAS COLUNAS DO RESPECTIVO PLANO DESCRITO NO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. SERVIÇOS NÃO COBERTOS QUANDO ORÇADOS, DEVERÃO SER ACORDADOS DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E O CIRURGIÃO-DENTISTA. PARA EFEITO DE CÁLCULO DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO DO BENEFICIÁRIO É UTILIZADO O VALOR DE CH DIFERENCIADO CONSTANTE DO CONTRATO. A QUALQUER TEMPO, A SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA SE RESERVA AO DIREITO DE FAZER AUDITORIA CLÍNICA NO BENEFICIÁRIO. TRATAMENTOS COM FINALIDADE ECLUSIVAMENTE ESTÉTICA NÃO SERÃO COBERTOS (PAGOS) E DEVERÃO SER ACERTADOS DIRETAMENTE ENTRE O CIRURGIÃO-DENTISTA E O BENEFICIÁRIO. ESTÃO AUTORIZADOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES OU DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES QUANDO ESTAS APRESENTAREM FRATURAS OU INFILTRAÇÕES COMPROVADAS POR IMAGENS OU PASSÍVEIS DE AUDITORIA CLÍNICA PRÉVIA AS IMAGENS (FOTOS OU R) SOLICITADOS VISAM AVALIAR A QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS AOS SEUS BENEFICIÁRIOS AS AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE E ORTODONTIA DEVERÃO SER ENVIADAS CONFORME OS MANUAIS DE PRÉ-APROVAÇÃO. * pagos quando eecutado por CD's especialistas no procedimento ou em serviços especializados/autorizados ** DUT - conforme ANS *** Documentação Comprobatória - É DE RESPONSABILIDADE DO CIRURGIÃO DENTISTA DECIDIR QUAL O MELHOR EAME (IMAGEM, FOTO OU R) PARA AVALIAR A NECESSIDADE E A QUALIDADE DO PROCEDIMENTO.