TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA

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1 Condicionamento em Odontologia Consulta Odontológica Consulta Odontológica Inicial Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro 65 Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** Eame clínico, plano de tratamento sem radiografias iniciais. O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , , , , , , , , , 00787, , , , e Eame clínico, plano de tratamento e radiografias iniciais (eceto radiografias em Clínicas Radiológicas). O valor da US já inclui também a eecução dos códigos , , , , , , , , , , , , 00787, , , , e Código somente será autorizado por orientação/autorização da São Francisco Odontologia. Não é pago com os códigos e A consulta para técnica de clareamento caseiro deve ser informada junto a placa de acetato para clareamento caseiro. Informar no campo 49 - Observações da GTO: cor inicial dos dentes, cor obtida após tratamento e material empregado. Este código deve ser inserido na GTO somente após a finalização do clareamento e inclui todas as sessões necessárias. Enviar Termo de Orientação e Ciência assinado pelo beneficiário sobre os cuidados pós tratamento Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na Região Buco-Mailo- 79 Facial ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-Mailo- 79 Facial ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirúrgica na Região Buco-Mailo- 79 Facial ecisional Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-Mailo-Facial 79 ecisional Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 65 ecisional Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 65 ecisional Diagnóstico e tratamento de halitose 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico e tratamento de erostomia 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico por meio de enceramento 65 Não é pago com os códigos e Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais 79 ecisional Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 51 Não é pago com os códigos , e Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-mailo-facial 79 ecisional.restrito a especialidade de cirurgia ou semiologia. Descrever no campo 49 - Observações GTO: local, descrição da lesão (tamanho, cor e localização), hipótese diagnóstica e 12 técnica utilizada. Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 65 com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da Teste de capacidade tampão da saliva análise. 12 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da Teste de contagem microbiológica análise Teste de Fluo Salivar 51 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da análise. 12 Informar no campo de OBS da GTO: indicação e resultado da Teste de PH da saliva análise. 12 Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 65 com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** Cobertura de 03 (três) sessões/ano para beneficiários Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, 65 necessidades especias em odontologia conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.** URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Consulta Odontológica de Urgência 68 Destinado aos casos de Odontalgia Aguda Consulta odontológica de Urgência 24 hs TABELA DE PROCEDIMENTOS SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA CÓDIGO ESPECIALIDADE US RECOMENDAÇÕES E NORMAS TÉCNICAS 30 DIAGNÓSTICO Incluir código quando o atendimento emergencial for sábados, domingos e feriados e dias úteis das 22h00 às 6h00. RECORRÊNCIA (MESES) REGIÕES/FACES A MARCAR NA GTO UTILIZAÇÃO E ENVIO DE IMAGEM CLÍNICA *** ESPECIALISTA SERVICE Vigência a partir de: 01/01/2016 PLANOS DENT MAIS cobertura PRÓTESE ORTO MASTER

2 Fotografia 12 Somente serão pagas quando enviadas as fotografias físicas Radiografia Interproimal - bite-wing Radiografia Oclusal 29 RADIOLOGIA R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados. R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados Radiografia Periapical 12 R centralizado (s), angulação, nitidez e revelação adequados Slide 12 Somente serão pagos quando enviadaos os slides físicos. RADIOLOGIA ESPECIALIZADA RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE RMPE/RMPD AS/AI RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE RIS/RCSD/RPSD/ RMSD/RCSE/RPSE/RMSE/RII/RCID/RPID/ RMID/RCIE/RPIE/RMIE Documentação ortodôntica simplificada: Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) Traçado Cefalométrico Documentação ortodôntica básica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (02 traçados) Fotografia (05 fotografias) , Documentação ortodôntica completa: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (03 traçados) Fotografia (08 fotografias) , Documentação ortopédica: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) Traçado cefalométrico (02 traçados) (02 modelos com análise) Radiografia da mão e punho - carpal , Documentação ortodôntica especial: Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) Traçado Cefalométrico (03 traçados) Fotografia (08 fotografias) Radiografia periapical Radiografia interproimal - bite-wing (Estudo do espaço naso-faríngeo e Previsão de erupção dos 3º molares) , , , Documentação periodontal: Radiografia panorâmica de mandíbula / maila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Levantamento radiográfico (Eame radiodôntico) Radiografia interproimal - bite-wing Fotografia (05 fotografias) 240 Não é pago com os códigos , , , , Autorizado mediante solicitação de especialista em Periodontia. 12 Não é pago com os códigos e Autorizado Levantamento Radiográfico (Eame Radiodôntico) mediante solicitação de especialista em Periodontia Modelos ortodônticos Radiografia antero-posterior Radiografia da ATM Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero-anterior Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feie cônico cone beam Tomografia convencional linear ou multi-direcional Traçado Cefalométrico Aplicação de Selante - técnica invasiva 20 Indicado para pacientes até 15 anos Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras 20 Indicado para pacientes até 15 anos Aplicação Tópica de Flúor 37 Destinado a pacientes até 15 anos (QUATRO HEMI-ARCOS). 6 HASD/HASE/HAID/HAIE Aplicação tópica de verniz fluoretado 37 Pago para Mancha Branca Ativa, por no máimo 3 sessões, independente do número de dentes envolvidos, desde que realizadas em datas distintas. Não é pago junto com os códigos , , , Não é pago com os códigos , e Atividade Educativa em Saúde Bucal Controle de Biofilme (placa bacteriana) 36 PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Não é pago com os códigos , e Não é pago com as restaurações em ionômero de vidro, resina Controle de cárie incipiente 37 fotopolimerizável e amálgama. Não é pago com os códigos , , , Profilaia: polimento coronário , e Tratamento de fluorose - microabrasão 37 Não é pago com os códigos , AS/AI Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com Não é pago com os códigos , e necessidades especiais Não é pago com os códigos , e Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 42 6

3 Restauração Atraumática em Dente Decíduo Aplicação de Cariostático 40 Até 6 anos. (QUATRO HEMI-ARCOS) Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 133 Em resina fotoativa, sem confecção laboratorial Restauração atraumática em dente permanente Restauração de Amálgama - 1 face 58 (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração de Amálgama - 2 faces 72 (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração de Amálgama - 3 faces 83 (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração de Amálgama - 4 faces 83 (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces Restauração Temporária / Tratamento Epectante Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 20 Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. Indicado em dentes decíduos, com comprovação de alta atividade e risco de cárie. (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir (ecesso ou falta de material) e anatomia dental. Incluir Utilizar quando não houver manipulação dos condutos na emergência. Imagem inicial: dente posterior com ou sem restauração e com necessidade de intervenção por cárie ou fratura. Para irregularidades do acabamento cervical de restaurações que constituem fatores de retenção de placa bacteriana; avaliar 24 R previamente a indicação da troca da restauração Ajuste Oclusal por Acréscimo Consiste em realizar pequenos desgastes seletivos visando a Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 70 obtenção de harmonia oclusal, necessária comprovação de 6 espessamento da lâmina dura (por SESSÃO). Consiste na reconstrução de dentes seriamente Núcleo de Preenchimento 75 comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção de 24 R uma restauração definitiva. PERIODONTIA Aumento de Coroa Clínica 174 Consiste em remover tecido ósseo para recuperar o espaço biológico. Não é pago com os códigos , , , , , , , , e Procedimento cirúrgico que consiste na Cirurgia odontológica a retalho 138 redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm). Necessário apresentação de R inicial das áreas envolvidas R 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial (HEMI-ARCO). Não é pago com os códigos , , , , , , , e Cirurgia Periodontal a Retalho Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais infra-ósseas (acima de 4 mm). Necessário 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial apresentação de R inicial das áreas envolvidas (HEMI- ARCO). Tratamento cirúrgico de bolsas periodontais na superfície distal Cunha Proimal 130 de molares que dispõe de gengiva inserida reduzida. Não é 12 pago com o evento e Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através do retalho gengival retirado de outra região. Informar no campo 49 - Observações Enerto Gengival Livre HASD/HASE/HAID/HAIE da GTO: indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e Restrito a especialista em periodontia. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através da rotaçao de retalho gengival. Informar no campo 49 - Observações da GTO: Enerto Pediculado HASD/HASE/HAID/HAIE indicação, técnica utilizada e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e Restrito a especialista em periodontia Gengivectomia 86 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Gengivoplastia 86 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Tratamento odontológico regenerativo com enerto de osso autógeno 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. HASD/HASE/HAID/HAIE Tunelização Imobilização Dentária em Dentes Decíduos Imobilização Dentária em Dentes Permanentes Raspagem Sub-Gengival/Alisamento Radicular 176 DENTÍSTICA Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio **. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Não é pago com os códigos , , , , , , , e Bolsas acima de 4 mm de profundidade (4 HEMI- ARCOS). Acima de 18 anos. 12 SETANTE 12 SETANTE 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial

4 Raspagem Supra-Gengival 88 Não é pago com os códigos , , , , , , e (4 HEMI-ARCOS). Acima de 12 anos Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo 68 Autorizado quando houver imagem radiolúcida no periápice. Não é pago com os códigos , , , , , , , , Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA e Bolsas acima de 4 mm de profundidade Pulpotomia em dente decíduo 88 (4 HEMI-ARCOS). Acima de 18 anos. ENDODONTIA Não é pago com os códigos , , , , , e Correta indicação, é necessário o envio da radiografia diagnóstico independente da idade do paciente. Não é pago com os códigos , , , Correta indicação. Remoção completa da polpa coronária, radicular e do teto em sua totalidade com Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 120 preenchimento adequado de material dentro da câmara pulpar e condutos radiculares. É necessário o envio das radiografias independente da idade do beneficiário Capeamento Pulpar Direto 85 Em eposições pulpares. Eclui a restauração final. A restauração definitiva será autorizada após 60 dias Curativo de demora em endodontia 68 Não é pago com os códigos , , , , , , e ) Preparo para núcleo intrarradicular 112 Comprimento de preparo deve ser adequado em relação ao tamanho da raiz, inserção óssea e proporcional ao tamanho da coroa Pulpectomia Pulpotomia Remoção de Corpo Estranho Intracanal Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Remoção de Núcleo Intrarradicular Retratamento Endodôntico Birradicular Retratamento Endodôntico Multirradicular Retratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento de Perfuração Endodôntica Tratamento Endodôndico de Dente com Rizogênese Incompleta 74 Não é pago com os códigos , , , , , e Não é pago com os códigos , , , , , e Não é pago com os códigos , , , , , e Não é pago com os códigos , , , , , e Consiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular, com finalidade endodôntica ou protética. Pré-molares. Não é pago com os códigos , , Molares. Não é pago com os códigos , , Incisivos e Caninos. Não é pago com os códigos , , Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em tratamentos endodônticos solicitados pelo mesmo credenciado. Restrito a especialidade de endodontia. Presença de perfuração em dentes viáveis. Consiste no selamento de perfuração endodôntica. O tratamento endodôntico definitivo não poderá ter solicitação simultânea ao código (Por SESSÃO). Dentes com 6 R inicial 6 HASD/HASE/HAID/HAIE R inicial R R R R R R R 24 R 24 R 24 R R 12 R indicação endodôntica e ápice aberto Tratamento Endodôntico Birradicular 261 Pré-molares. Não é pago com os códigos , , Tratamento Endodôntico Multirradicular 368 Molares. Não é pago com os códigos , , Tratamento Endodôntico Unirradicular 200 Incisivos e Caninos. Não é pago com os códigos , , Não é pago com os códigos , , , Remoção de Trabalho Protético , , , e ). R R R Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 282 R Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 268 R Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 326 R Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 310 R Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 261 R Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 244 R Bridectomia 152 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Bridotomia 152 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Não é pago com os códigos , Correta Eodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/Protética 85 CIRURGIA indicação de eodontia para dentes removidos por indicação de tratamento ortodôntico/protético. Para ortodontia, enviar encaminhamento do ortodontista solicitante aneado a GTO para pagamento de repasse. Para dentes supranumerários utilizar os números 19, 29, 39 e 49. (UTILIZAR PARA TERCEIROS MOLARES ERUPCIONADOS) Não é pago com os códigos , Correta Eodontia de Raiz Residual 89 indicação de eodontia em dentes que já não possuem a coroa clínica Eodontia Simples de Permanente 85 Não é pago com os códigos , Frenulectomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. LS/LI Frenulectomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. FLI Frenulotomia Labial 139 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. LS/LI Frenulotomia Lingual 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. FLI Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 226 Não é pago com os códigos , Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados 226 Não é pago com os códigos , R Eodontia Simples de Decíduo 54 Nos casos de etração precoce de molares decíduos em crianças menores de 7 anos (84 meses) sugerimos realizar R prévio a fim de avaliar a correta indicação, presença de agenesia e análise do estágio de formação do germe dental. Para dentes supranumerários utilizar os números 59, 69, 79 e 89. R

5 SERVIÇOS ESPECIAIS Alveoloplastia 127 Autorizado após realização de etrações múltiplas (HEMI- HASD/HASE/HAID/HAIE ARCO) Amputação Radicular com Obturação Retrógrada 176 R Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada 176 R Aprofundamento/aumento de Vestíbulo 150 Pago em caso de pacientes desdentados com finalidade de proporcionar maior retenção a prótese (aumentar a área chpável para próteses). Não é pago com evento AS/AI Biópsia de Boca 139 Cobertura quando a etensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Glândula Salivar 139 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão e características da lesão Biópsia de Lábio 139 permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Língua 139 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Mandíbula 280 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Biópsia de Maila 280 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cirurgia odontológica com aplicação de aloenertos 222 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Cirurgia para Eostose Mailar 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral 222 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Mandibular Unilateral 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Cirurgia para Torus Palatino 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RP Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco- Mailo-Facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em Região Buco- Mailo-Facial ASAI ASAI AS/AI AI AI AS Controle pós-operatório em odontologia 65 Não é pago com os códigos , e Enerto com osso autógeno da linha oblíqua 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Enerto com osso liofilizado 138 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Enerto conjuntivo subepitelial Eérese de Lipoma na Região Buco-Mailo-Facial 370 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. Cirurgia para formação de gengiva inserida, através de inclusão de tecido conjuntivo de outra região. Informar no campo 49 - Observaçoes da GTO: indicação, técnica utilizaçã e área doadora. Não é pago junto com os eventos , , e Restrito a especialista em periodontia. Cobertura quando a etensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Eérese ou Ecisão de Cálculo Salivar 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou ecisão de cistos odontológicos 176 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Mucocele 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eérese ou Ecisão de Rânula 276 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. RL/RP/RV Eodontia a Retalho 105 R Incisão e Drenagem Etra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Incisão e Drenagem Intra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Mailo-Facial Odonto-Secção 176 Para finalidade protética com ou sem amputação radicular. R Punção Aspirativa na Região Buco-Mailo-Facial 139 Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial Reconstrução de sulco gengivo-labial 150 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária 216 com eposição dos fragmentos ósseos fraturados, com AS/AI HASD/HASE/HAID/HAIE contenção por meio rígido (cirurgia aberta). Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária 125 sem eposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia HASD/HASE/HAID/HAIE fechada) Redução Simples de Luação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 65 Cobertura quando o procedimento for passível de realização em ambiente Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-mailo-facial 150 Não é pago com os códigos e Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-mailo-facial 150 Não é pago com os códigos e Reimplante Dentário com Contenção Remoção de dreno etra-oral 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Remoção de dreno intra-oral 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. AS/AI Remoção de odontoma Remoção de tamponamento nasal 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-mailo-facial 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-mailofacial 147 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Retirada dos meios de fiação da região buco-mailo-facial 120 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Sutura de Ferida em Região Buco-Mailo-Facial 250 Cobertura quando a etensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 373 Radiografia final deve apresentar colagem do bráquete em posição adequada para tracionamento. Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Nasal 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusal 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente AS AS

6 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-Mailo- Facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região Buco-Mailo-Facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco- Mailo-Facial Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos Sem Reconstrução 504 Cobertura quando a etensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Cobertura quando a etensão, localização e características da 504 lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente Tratamento conservador de luação da articulação têmporo-mandibular - ATM 65 Não é pago com os códigos e Tratamento de Alveolite Ulectomia Ulotomia Remineralização 37 Dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival. Não é pago com o evento Dente em fase de erupção com fibrose gengival. Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar. Não é pago com o evento Indicado/autorizado para lesões de mancha branca ou parda em superfícies do esmalte dentário (no máimo 03 sessões). Inclui a aplicação tópica de flúor (QUATRO HEMI-ARCOS) Clareamento dentário de consultório 150 Máimo Permitido 3 sessões. Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Colagem de Fragmentos Dentários 68 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial. O gel clareador Placa de Acetato para Clareamento Caseiro deve ser pago pelo beneficiário Clareamento de dente desvitalizado Dessensibilização Dentária Tratamento de pericoronarite Coroa de Acetato em Dente Decíduo Coroa de Aço em Dente Decíduo Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo Restauração em resina (indireta) - Inlay 88 Autorizado mediante envio de Imagem Inicial Indicado/autorizado após raspagem e curetagem (QUATRO HEMI-ARCOS). PRÓTESE DENTAL com destruição coronária etensa Conserto em Prótese Parcial Removível (em consultório e em laboratório) 400 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Conserto em prótese parcial removível (eclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (eclusivamente em consultório) Coroa Provisória com Pino (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI 400 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI 87 (inclusive com substituição de dentes) 12 AS/AI Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de ** Coroa Provisória sem Pino 155 Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de ** Coroa total acrílica prensada Coroa Total em Cerâmica Pura Coroa Total em Cerômero 802 Cobertura em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de ** Coroa Total Metálica 561 Cobertura em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida.** Coroa Total Metalo Cerâmica Coroa total metalo plástica cerômero Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica Faceta em Cerâmica Pura Faceta em Cerômero Guia Cirúrgico para Prótese Total Imediata AS/AI Núcleo Metálico Fundido Onlay de Resina Indireta Cobertura em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio.** Não é pago com o código e

7 Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, Órtese miorrelaante (placa oclusal estabilizadora) indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc. Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc. Cobertura em dentes permanentes com tratamento 281 endodôntico prévio.** Não é pago com o código e Pino pré fabricado Informar no campo 49- Observação da GTO: tipo de placa, Placa oclusal resiliente indicação, diagnóstico, tempo de utilização, etc. Cobertura como procedimento de caráter provisório, em dentes Prótese fia adesiva direta (provisória) 155 permanentes não passíveis de ** Prótese fia adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 802 Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos Prótese Fia Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica 1202 Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos Prótese FIa Adesiva Indireta em Metalo Plástica Apenas para dentes anteriores com preparo de pelo menos 2/3 da face lingual ou palatina, com altura e largura adequadas. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Limitado a três elementos Prótese parcial fia em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fia em metalo cerâmica Prótese parcial fia em metalo plástica Prótese parcial fia In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fia provisória Prótese parcial removível com encaies de precisão ou de semi precisão Imagem compatível com cerômero. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente. Imagem compatível com metal com porcelana e presença de ponto de solda. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Utilizar para os dentes pilares e pônticos. Preparo total do dente. Imagem compatível com metal e recobrimento com resina com presença de ponto de solda. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Imagem compatível com In Ceran. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Deve apresentar preparo adequado para provisório. Pago quando finalizado o tratamento (prótese cimentada) Inclui a PPR e encaies. Para o pagamento de repasse das coroas, preencher o código correspondente ao material utilizado. É necessário a foto ou radiografia () dos dentes pilares após peparo da boca com a PPR em posição final (imagem final). Condição periodontal adequada dos dentes suportes. Em PPR de etremidades livres, os apoios devem estar posicionados nas faces mesiais dos dentes mais posteriores. Avaliar a apresentarem onlay. É necessario a foto ou radiografia (inicial e final) dos dentes pilares apos preparo da boca com a PPR indicação de barras duplas palatina e lingual para reforço Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 1650 estrutural. Evento não pago quando os pilares da PPR em posição final (imagem final). Deve ser indicada em casos de eodontias multiplas e/ou Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 600 comprometimento estético, previamente à confecção da PPR a grampo, quando houver necessidade de aguardar sua confecção (40-90 dias) Prótese Total Prótese Total Imediata Prótese Total Incolor 1282 O pagamento de repasse da prótese total será realizado com intervalo de 90 dias após a instalação da prótese imediata. Eodontias recentes, necessidade de prótese temporária para cicatrizaçãoe acomodação dos tecidos. O pagamento de repasse da prótese total será realizado com intervalo de 90 dias após a instalação da prótese imediata Provisório para Faceta 155 Não é pago com os códigos , Provisório para Inlay/Onlay 155 Não é pago com os códigos , Provisório para Restauração metálica fundida 155 Não é pago com os códigos , Recimentação de Trabalhos Protéticos 68 A imagem inicial deve permitir a visualização da ausência de peça protética e a imagem final deve permitir a visualização da peça cimentada com adaptação aceitável Reembasamento de coroa provisória 80 Não é pago com os códigos , , , e AS/AI Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 300 PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 AS/AI Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - mediato (em laboratório) 505 PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso. 12 AS/AI Restauração em Cerâmica Pura - inlay 1058 com destruição coronária etensa Restauração em Cerâmica Pura - onlay 1058 com destruição coronária etensa Restauração em Cerômero - onlay 721 com destruição coronária etensa Restauração em Cerômero - inlay 721 com destruição coronária etensa Restauração Metálica Fundida 401 Cobertura em dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de ** Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente permanente 260

8 Mantenedor de espaço fio Mantenedor de espaço removível Aparelho protetor bucal Aparelho de Klammt Aparelho de protração mandibular - APM Aparelho de Thurow Aparelho etra-bucal ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAILARES Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Idade máima 12 anos (144 meses), incluindo para perdas precoces de dentes decíduos. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Idade máima 12 anos (144 meses), incluindo para perdas precoces de dentes decíduos. AS/AI AS/AI 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 310 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Aparelho ortodôntico fio estético Aparelho ortodôntico fio estético parcial Aparelho ortodôntico fio metálico Aparelho ortodôntico fio metálico parcial Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. A cobertura é somente para aparelhos de policarbonato ou porcelana/cerâmica. Aparelhos de Safira, Invisalign ou Aligne e Autoligados não são cobertos. AS/AI AS/AI Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler Arco lingual Barra transpalatina fia Barra transpalatina removível Bionator de Balters Blocos geminados de Clark twinblock Botão de Nance Contenção fia - por arcada Disjuntor palatino - Hira Disjuntor palatino - Macnamara Distalizador com mola nitinol Distalizador de Hilgers Distalizador Distal Jet Distalizador Pendulo/Pende Distalizador tipo Jones Jig Gianelly Grade palatina fia Grade palatina removível Herbst encapsulado Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fio Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 172 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 517 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 230 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. AS/AI 448 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 480 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 410 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Máscara facial Delaire e Tração Reversa Mentoneira Modelador elástico de Bimler Monobloco Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas Pistas diretas de Planas - superior e inferior Pistas indiretas de Planas Placa de distalização de molares Placa de Hawley 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora.

9 Placa de Hawley - com torno epansor Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de mordida ortodôntica Placa de Schwarz 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa de verticalização de caninos 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa dupla de Sanders 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa encapsulada de Maurício 250 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Placa lábio-ativa 241 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Plano anterior fio 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Plano inclinado 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Quadrihélice 207 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Regulador de função de Frankel Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Simões Network 550 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora Splinter 300 Necessário pré-aprovação do planejamento na operadora. NORMAS DE PROCEDIMENTO A B C D E F G H- I- J- K SERVIÇOS COBERTOS SÃO OS CONSTANTES ASSINALADOS NAS COLUNAS DO RESPECTIVO PLANO DESCRITO NO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. SERVIÇOS NÃO COBERTOS QUANDO ORÇADOS, DEVERÃO SER ACORDADOS DIRETAMENTE ENTRE O BENEFICIÁRIO E O CIRURGIÃO-DENTISTA. PARA EFEITO DE CÁLCULO DE PAGAMENTO DOS SERVIÇOS COBERTOS PELO PLANO DO BENEFICIÁRIO É UTILIZADO O VALOR DE CH DIFERENCIADO CONSTANTE DO CONTRATO. A QUALQUER TEMPO, A SÃO FRANCISCO ODONTOLOGIA SE RESERVA AO DIREITO DE FAZER AUDITORIA CLÍNICA NO BENEFICIÁRIO. TRATAMENTOS COM FINALIDADE ECLUSIVAMENTE ESTÉTICA NÃO SERÃO COBERTOS (PAGOS) E DEVERÃO SER ACERTADOS DIRETAMENTE ENTRE O CIRURGIÃO-DENTISTA E O BENEFICIÁRIO. ESTÃO AUTORIZADOS PROCEDIMENTOS RESTAURADORES OU DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES QUANDO ESTAS APRESENTAREM FRATURAS OU INFILTRAÇÕES COMPROVADAS POR IMAGENS OU PASSÍVEIS DE AUDITORIA CLÍNICA PRÉVIA AS IMAGENS (FOTOS OU R) SOLICITADOS VISAM AVALIAR A QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS AOS SEUS BENEFICIÁRIOS AS AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE E ORTODONTIA DEVERÃO SER ENVIADAS CONFORME OS MANUAIS DE PRÉ-APROVAÇÃO. * pagos quando eecutado por CD's especialistas no procedimento ou em serviços especializados/autorizados ** DUT - conforme ANS *** Documentação Comprobatória - É DE RESPONSABILIDADE DO CIRURGIÃO DENTISTA DECIDIR QUAL O MELHOR EAME (IMAGEM, FOTO OU R) PARA AVALIAR A NECESSIDADE E A QUALIDADE DO PROCEDIMENTO.