Efeitos da utilização da técnica de crochetagem mio-aponeurótica no tratamento da fascite plantar revisão bibliográfica

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1 1 Efeitos da utilização da técnica de crochetagem mio-aponeurótica no tratamento da fascite plantar revisão bibliográfica Paulo Ricardo de Mello 1 paulomellobv@gmail.com Dayana Priscila Maia Meija² Pós-graduação em ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA COM ÊNFASE EM TERAPIA MANUAL Faculdade Ávila Resumo As forças de tração associando a longos períodos na posição ortostática desencadeiam o processo inflamatório, resultando em fibrose e degeneração. A fáscia retém músculos e tendões na planta do pé e dedos, reduz a compressão das artérias e nervos plantares e digitais e auxilia no retorno venoso. A técnica de Crochetagem Mio-Aponeurótica ou diafibrólise percutânea age na quebra de aderências na fáscia liberando a mesma e diminuindo o quadro álgico e os sintomas de desconforto. O tema desta pesquisa fere-se aos efeitos da técnica de Crochetagem no tratamento da Fascite Plantar. Este trabalho teve como objetivo geral descrever os efeitos da utilização da técnica de Crochetagem Mio- Aponeurótica na Fascite plantar. Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada no período de abril a julho de 2013, como critérios de inclusão de artigos publicados entre os anos de 1980 a 2008 e possuir relevância direta com o tema proposto, expondo assim, a técnica e seus efeitos no tratamento da Fascite Plantar. Palavras-chave: Fisioterapia; Fascite Plantar; Crochetagem Mio-Aponeurótica. 1. Introdução Este artigo foi elaborado para demonstrar o emprego da técnica de Crochetagem Mioaponeurótica na Fascite Plantar, estudando os efeitos da técnica e da patologia ortopédica como um todo, descrevendo seus efeitos no tratamento e detalhando sua aplicabilidade. Assim, o objetivo principal desta pesquisa é descrever os efeitos da utilização da técnica de Crochetagem Mio-Aponeurótica na Fascite Plantar. A fascite plantar (FP) é definida como um processo inflamatório uni ou bilateral, decorrente de micro traumatismos repetitivos na origem da fáscia plantar sobre a tuberosidade medial do calcâneo. Se não tratada a tempo pode gerar deformidades ósseas e musculares progressivas, que limitam o movimento e prejudica a deambulação fisiológica. A Crochetagem Mio-Aponeurótica é uma técnica de terapia manual exclusiva do Fisioterapeuta sendo que o mesmo possui todo o conhecimento da prática e aplicabilidade da técnica que é muito bem difundida no Brasil. Consiste em um tratamento indolor, praticado através de instrumentos semelhantes a uma agulha de crochê, conhecidos como crochês, que estimulam a quebra de aderências e fibroses do sistema músculo esquelético. A eficiência e a rapidez de resultados recupera não só a saúde física, como também a saúde psicológica. A importância social fica logo demonstrada quando o paciente, por não sofrer mas consequências de um tratamento longo ou de uma enfermidade que de alguma forma seja incapacitante para suas atividades de vida diárias, retorna à sua vida normal. Apesar da técnica de Crochetagem ser muito eficiente no tratamento da fascite plantar, o mesmo deve ser associado à outros recursos da fisioterapia convencional para maiores resultados e proporcionando ao paciente seu retorno às suas atividades normais. 1 Pós-graduando em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual ² Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 2 O conteúdo deste artigo científico abrange de forma fácil e dinâmica toda à anatomia do complexo do tornozelo e pé, sua fisiologia, a patologia estudada fascite plantar definindo-a e a descrevendo de forma completa, o emprego da técnica de crochetagem descrevendo seus efeitos e aplicabilidade no tratamento da fascite plantar. Considerando-se a escassez de material de pesquisa referente ao tema em discursão, não é possível afirmar como uma terapia eficaz, más, está indicada para todo tipo de afecção ortopédica. 2. Revisão de Literatura 2.1 Anatomia e Biomecânica do Tornozelo e Pé O Tornozelo e o pé são estruturas anatômicas muito complexas, compostas por 28 ossos irregulares moldados, 34 articulações, sendo 30 classificadas como sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos que agem nesse segmento (MOREIRA E RUSSO, 2006). O complexo do tornozelo e pé pode ser dividido da seguinte maneira: ossos do retropé: tálus e calcâneo; ossos do mediopé: cuboide, navicular e cuneiformes (medial, intermédio, lateral); ossos do antepé: metatarsos e falanges (distais, intermédias, proximais); além da tíbia e da fíbula (MOREIRA E RUSSO, 2006). Moreira e Russo (2006), destacam as seguintes articulações, tibiofibular, talotibial, subtalar traversa do tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalangianas e interfalangianas. A articulação tibiofibular é classificada como sindesmose possui movimentação limitada más não o bastante para evitar principalmente os movimentos fibulares que ocorrem na flexão plantar e na dorsiflexão do tornozelo, a fíbula tem movimento semelhante a de um pistão: na flexão plantar move-se inferiormente, e na dorsiflexão move-se superiormente. A articulação talotibial é uma articulação dobradiça uniaxial formada pela tíbia e pela fíbula, que se articulam com o tálus, a superfície troclear do tálus se articula com a tíbia, que tem ligações medial e lateral, articulando por sua vez com os maléolos tibial e fibular. Movendose distalmente em relação a articulação talotibial encontra-se a articulação subtalar ou talocalcânea que se dá entre o tálus e o calcâneo, de modo que a superfície convexa do tálus se ajuste a superfície côncava do calcâneo, permitindo assim os movimentos de eversão e inversão. Entre as articulações restantes do pé, a articulação transversa do tarso é a de maior significância funcional, e também pode ser chamada de mediotársica, que se integram com a talonavicular (mediamente) e calcaneiocubóidea (lateralmente) possui intima relação com a subtalar. A articulação tarsometatarsiana compreende a articulação do cuboide e os três cuneiformes com as bases dos cinco ossos do metatarso, e finalmente, as articulações metatarsofalangianas e as interfalangianas que tem grande importância na formação dos arcos plantares e na capacidade do pé se moldar às várias condições do piso. Na parte medial do tornozelo encontramos um grupo de ligamentos denominados ligamento deltoide, a nomenclatura desses feixes se dá conforme suas fixações proximais e distais, tais como tibiotalar anterior, tibiotalar posterior, tibiocalcaneo e tibionavicular. Esse grupo de ligamento tem como principal função dar estabilidade a superfície medial do tornozelo. A parte lateral do tornozelo temos os ligamentos de entorse, que podem ser divididos em três feixes ligamentares: talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular, esses possuem menor espessura e são menos fortes e resistentes, são, portanto, mais suscetíveis à lesão (MOREIRA E RUSSO, 2006). Completando todo esse conjunto existem ainda nervos sensitivos e motores, que proporcionam a resposta de dor, percepção de mudança de temperatura e que dão condição de realização de movimentos já citados, existe também o retináculo que envolve esse complexo

3 3 e, finalmente, a fáscia plantar, completa a anatomia do pé. Onde todas essas estruturas unidas dão suporte ao peso de todo o corpo e além de permitir a locomoção e servir de amortecedor entre o pé e o solo (NETTER, (2004); SILVA, (2003). A fáscia profunda é fina no dorso do pé, onde é contínua com o retináculo inferior dos músculos extensores. Sobre as faces lateral e posterior do pé, a fáscia profunda é continua com a fáscia plantar - fáscia profunda plantar que possui uma espessa parte central aponeurose plantar e partes medial e lateral mais fracas (AGUR E MOORE, 2004). A aponeurose plantar tem a função de: manter juntos as partes do pé; ajuda a proteger de lesões a face plantar do pé; ajuda a sustentar os arcos longitudinais do pé e especialmente seu componente a aponeurose plantar. A aponeurose planar origina-se posteriormente do calcâneo divide-se em cinco faixas, que se separam para evoluir os tendões digitais que se prendem às margens das bainhas digitais fibrosas e aos ossos sesamóides do hálux. A partir das margens da aponeurose plantar, septos verticais estende-se profundamente para formar três compartimentos da planta do pé, que são: compartimento medial contendo os músculos abdutor do hálux e nervos e plantares mediais; compartimento central contendo os músculos flexor curto dos dedos. Flexor longo dos dedos, quadro plantar, lumbricais, parte proximal do tendão do músculo flexor longo do hálux e nervo e vãos plantares laterais; compartimento lateral contendo os músculos abdutor e flexor curto do dedo mínimo (AGUR E MOORE, 2004). 2.2 Fascite Plantar A fascite plantar (FP) é uma inflamação uni ou bilateral, decorrentes de micro traumatismos repetitivos na origem da fáscia plantar sobre a tuberosidade medial do calcâneo. Bussières (2004), afirma que a fascite provavelmente seja um processo inflamatório ocasionado por micro traumas, que vêm a acelerar o processo de envelhecimento (degeneração) normal da aponeurose plantar Fisiopatologia Segundo Ziszman (1980), a inflamação pode ser definida como a capacidade do ser vivo unicelular se adaptar ao seu ambiente. É uma resposta que o organismo ao ser agredido por agentes maléficos, e essa resposta do organismo agredido desencadeia uma série de eventos conhecidos como reação inflamatória. Assim, a inflamação de forma geral é a defesa do organismo vivo, essa resposta é necessária para a preservação da função e da estrutura das partes atingidas que tende a expulsão ou neutralização do agente agressor. Se o agressor é eliminado, a resposta inflamatória aguda cede e os restos que sobram no campo inflamatório tendem a ser removidos pelas células que migram para o local de reação, e o tecido alterado tente a voltar ao normal através de um processo conhecido como cicatrização. A resposta inflamatória está diretamente interligada ao processo de reparação ou cicatrização. A inflamação serve para destruir o agente lesivo, mas, por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. A reparação começa durante as fases iniciais da inflação, mas geralmente se conclui depois da influência nociva neutralizada. Durante a reparação o tecido lesado é substituído por regeneração de células parenquimatosas naturais, por preenchimento do defeito com tecido fibroso elástico (ROBBINS, KUMAR, COLLINS, 2000). A inflamação divide-se em padrões agudo e crônico. A inflamação aguda tem uma duração relativamente curta, de minutos, várias horas ou alguns dias, e suas principais características são exsudato de liquido e proteínas (edema) e a emigração de leucócitos, predominantemente neutrófilos. A inflamação crônica tem duração mais longa e está associada à presença de

4 4 linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos sanguíneos, fibrose e necrose tecidual (ROBBINS, KUMAR, COLLINS, 2000). Fascite plantar é uma lesão por esforço e inflamação da aponeurose plantar podem resultar da pratica de correr e de aeróbica de alto impacto, especialmente quando são usados calçados inadequados como, por exemplo, sapatos gastos. A fascite plantar causa dor na face plantar do calcanhar e na face medial do pé. O ponto de sensibilidade está localizado na fixação proximal da aponeurose até o tubérculo medial do calcâneo e na face medial do osso. A dor aumenta com a dorsiflexão passiva do hálux (AGUR E MOORE, 2004). O tendão de Aquiles também se prende no calcâneo. Se o tendão está muito tenso, há uma redistribuição ao longo da fáscia. Se o pé aplaina ou finca instável durante tempos críticos no andar, o arco pode dobrar e puxar a fáscia plantar, e com o excesso de tensão pode rasga-la, isto provavelmente resultará em dor e inchaço. Quando isso acontece próximo ao osso este pode tentar se curar sozinho produzindo osso novo podendo resultar no desenvolvimento de um possível esporão de calcâneo (FILHO, 2004). Segundo Dickson (1944), a fáscia é composta de puro tecido fibroso. Para Gardner (1988), afirma que a fáscia é uma tela subcutânea na planta do pé que é grandemente espessada por almofadas fibrogordurosas que são importantes estruturas de sustentação. A fáscia é uma lâmina ou membrana de tecido conjuntivo que reveste cada músculo, órgão com função de proteção (DÂNGELO, 2004). A inflamação da fáscia plantar ocorre por microtraumas de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo. Forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório que resulta em fibrose e degeneração (PERRIN, 2008) Etiologia A fascite plantar pode ter diferentes causas, como distúrbios anatômicos e ou biomecânicos. Segundo Prentice (2002), salienta a diferença entre os comprimentos dos membros inferiores, a pronação excessiva da subtalar, rigidez das musculaturas da panturrilha e a falta de flexibilidade do arco longitudinal, assim como o uso de calçados inadequados e ou alteração da marcha fisiológica. Para Cyriax, (2001), a fascite plantar surge como uma inflamação devido o esforço prolongado da posição ortostática, em paciente com pés cavos e com encurtamento dos músculos da parte posterior da perna. Huang. et al. (2004), demonstram uma incidência maior de fascite plantar em indivíduos com pé plano flexível, que em indivíduos com arco plantar normal. Hebert et. al. (2003), afirma que ambos as alterações de arco são fatores predisponentes, assim como traumatismos de repetição, frequência de atividades, dureza do piso. Segundo Snider (2000), fascite plantar ocorre com mais frequência em indivíduos com sobre peso, exacerbando as manifestações clinicas da doença Epidemiologia Esta síndrome atinge cerca de 10% da população em pelo menos um momento da vida, e sua causa mais comum são de origem mecânica, envolvendo forças compressivas que ampliam o arco longitudinal do pé. Pois 60% do peso corporal estão distribuídos sobre o calcanhar, de 31 a 38% na região da cabeça dos metatarsos e somente cerca de 5% na região medial do pé. (ZANON, 2006). Porém, Snider (2000), afirma que as mulheres são mais afetadas duas vezes mais do que os homens; Hebert, Xavier E Pardini Jr (2003), também afirmam que as mulheres são mais acometidas. Em um estudo realizado por Imamura e Carvalho Jr (1996), o número de pacientes acometidos pela fascite plantar, foi de 29 pessoas, sendo 26 do sexo feminino (90%) e 3 do sexo masculino (10%).

5 5 2.3 Crochetagem Mio-Aponeurótica Histórico A crochetagem surgiu por volta dos anos 70, proposta por um fisioterapeuta sueco chamado Kurt Ekman em Londres, teve como o colaborador e precusor da Massagem Transversa Profunda o D.r Cyriax (VANDEWALLE J.Y, 2008). Ekman insatisfeito por causa do limita palpatório das técnicas convencionais, inclusive a MTC (Massagem Transversa Profunda) de Cyriax ele contribuiu com a evolução de uma série de ganchos é uma técnica de trabalho específico para os membros (BAUMGARTH, 2003). Até antes dos 70 a técnica tinha uma abordagem direta, agressiva e dolorosa, que por consequência ficou prejudicada por muito tempo. Após esse período, ele ensinou ser método para vários colegas, como os Doutores Duby e Brunett, que se inspiraram no coneito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia, para desenvolver uma nova técnica mais suave e não dolorosa denominada diafibrólise percutânea (BAUMGARTH, 2003) Conceitos A Crochetagem Mioaponeurótica, também conhecida como diafibrólise percutânea é uma técnica de tratamento manipulativo do aparelho locomotor, que visa combater as aderências do sistema músculo-esquelético (SARAIVA et. al, 2012). Segundo Moraes (2008), a Crochetagem é uma técnica analgésica, que possibilita ganho de amplitude de movimento, liberando um ou vários nervos irritados pela aderência fascial, ativando o relaxamento e efeitos anti-inflamatórios ligamentares e tendinosos. A técnica tem a finalidade de romper pontos de fibroses entre as fáscias, provocados por cristais de oxalato de cálcio em pontos nos planos aponeuróticos, que consequentemente evita o movimento livre entre as capas dos músculos causando irritações ligamentares, tendinosas, musculares e até nervosas (ROCHA, 2005) Objetivo A técnica de Crochetagem Mioaponeurótica quebra as aderências e fibroses entre os diferentes planos e estruturas como músculos, tendões e etc., devolvendo a mobilidade e função normal; liberar através de um gancho os diferentes campos musculares para deslizamento normal; dissolver os cristais de exodato cálcio que pegam em diferentes pontos estruturas entre si e melhorar os movimentos de deslizamento entre as fáscias (SARAIVA et al, 2003) Indicações e Contra Indicações Para Baumgarth (2003), as principais indicações para o uso da técnica são: Aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual; Aderências causadas por fibrose cicatriciais cirúrgicas; Algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor; Ciatalgias; Nevralgias periféricas; Nevralgias cervicobraquial; Nevralgia intercostais; Síndromes tróficas. Segundo Amorim (2005), as principais contra indicações são elas: Pele hipotrófica;

6 6 Pele com ulceras; Dermatoses com eczemas e psoríase; Má circulação com a fragilidade capilar sanguínea; Reações hiperistaminicas; Terapeuta agressivo ou não acostumado com a técnica; Varizes venosas; Idosos com a pele demasiadamente fina; Fobia; Adenomas Fisiologia A Crochetagem é uma técnica inicialmente empírica, percebe-se sua eficácia antes mesmo de pode explicar a sua ação, as noções sobre a mobilidade e a elasticidade de nossas estruturas permanecem vagas, falamos muito em fáscias sem, no entanto, descrever sua anatomia e sua biomecânica (VANDEWALLE J.Y, 2008). O Dr. Jean-Claude Guimberteau, cirurgião plástico, constatou a existência de uma verdadeira continuidade histológica, sem separação nítida, assegurando o sistema de deslizamento entre os diferentes tecidos. Suas descobertas tornaram-se possíveis graças a dissecções cirúrgicas em vivo, filmadas durante uma endoscopia com uma câmera de alta resolução. Ele descobriu um tecido composto por filamentos fibrilares que vai em todas as direções e delimita espaços interfibrilares denominados vacúolos, este sistema permite colagenoso multimicrovacuolar de absorção dinâmica (VANDEWALLE J.Y, 2008) Efeitos da Técnica de Crochetagem Mioaponeurótica Efeitos Mecânicos: Os primeiros efeitos descritos sobre a eficácia da Crochetagem são a liberação dos corpúsculos fibrosos e das aderências entre as diferentes aponeuroses fazendo ceder as aderências que limitam a mobilidade entre os tecidos. Os efeitos da Crochetagem são essencialmente desfibrosantes e induzem a várias indicações terapêuticas (VANDEWALLE J.Y, 2008). O efeito mecânico tem como objetivo liberar ou reduzir as aderências que estão entre os músculos e as fáscias através da fibrolise realizada pelo gancho com movimentos de tração que são semelhantes a fricção transversa e longitudinal criada por Cyriax (CARNACEA e CAMPS, 2008). A Crochetagem tem efeitos mecânicos nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissular; nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados nos lugres de estases circulatórias entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou deslocamento periósteos (BAUGARTH, 2003). Efeitos Reflexos: O Sistema musculoesquelético representa a fonte mais importante de influxos aferentes para o sistema nervoso central. A retroação vinda de milhares de postos de informação situados no sistema mioaponeurótico e especialmente, nos fusos neuromusculares, é essencial ao controle e ao ajustamento da posição e da mobilidade do aparelho locomotor (VANDEWALLE J.Y, 2008). A Crochetagem, ao restabelecer o deslizamento entre os músculos, libera a ação proprioceptiva das fibras circundantes. A atividade dos motoneurônios pré-programados para

7 7 a estabilização da articulação vai reencontrar sua eficácia máxima, especialmente, em rapidez de intervenção, fundamental na proteção da articulação (VANDEWALLE J.Y, 2008). A ação proprioceptiva da Crochetagem será, entretanto, essencialmente preventiva. Por exemplo, nos esportistas com sobrecarga de treinamento onde há o aparecimento de lesões intermusculares importantes, especialmente, nos músculos estabilizadores do joelho. Isto pode explicar certas rupturas do ligamento cruzado anterior sem causa traumática evidente (VANDEWALLE J.Y, 2008). O efeito reflexo obtido graças ao desaparecimento das tensões auto-mantidas, por um desalinhamento dos fusos neuromusculares, vai permitir numerosas aberturas terapêuticas. A equilibração das tensões fasciais vai favorecer as trocas liquidas e melhorar o trofismo. Ela regulariza igualmente a hiperatividade simpática local que leva a uma vasoconstrição e, a uma diminuição das trocas celulares e da velocidade de cicatrização (VANDEWALLE J.Y, 2008). Efeitos Circulatórios: A ação circulatória está relacionada com a observação clínica e histológica dos efeitos da terapêutica aplicada que demonstra aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, a vermelhidão que aparece na pratica da Crochetagem ocorre devido a uma reação histamínica (NASCIMENTO, 2007). A MTC (massagem transversa profunda), também causa liberação de histamina ocasionando uma vasodilatação profunda devido às ações mecânicas retificando uma relação entre os efeitos mecânicos e circulatórios da Crochetagem (CYRIAX, 2001). Para Cruz (2005), a aplicação resulta em uma hiperemia profunda que é responsável de liberar histamina e bradicinina, provocando uma vasodilatação e reduzindo o edema. Em observação clínica dos efeitos da Crochetagem parece aumentar a circulação linfática, que contribui significativamente para a redução do linfedema. 2.4 Descrição e Aplicabilidade da Técnica de Crochetagem Mioaponeurótica Os ganchos (crochets) são formados por 3 partes distintas: o cabo: que permite a preensão pela mão instrumental; a curvatura do gancho (crochet): adaptada à zona a ser tratada. Essa dever obrigatoriamente preenchida pelo tecido do paciente para repartir a zona de apoio e assim evitar as sensações álgicas; a espátula: que interpomos sobre a pele entre os planos de deslizamento a liberar a da qual depende a precisão do gesto terapêutico (VANDEWALLE JY, 2008). Cada gancho ou crochet possui uma curvatura diferente, que nos permite o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. O método de tratamento consiste em utilizar-se o gancho para realizar a fibrólise nas áreas aderidas, com o objetivo de promover a liberação do tecido em aplicação. A abordagem da técnica de Crochetagem pode ser dividida em três etapas. A primeira compreenderá quatro trajetos de aplicação e a segunda e a terceira, dois trajetos (BAUMGARTH, 2003). Figura 1- O Gancho (BAUMGARTH, 2003).

8 8 O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta, iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em local especifico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afetadas (proximais e distais) do foco doloroso (BAUMGARTH, 2003). Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado efeito rebote, consequência de um tratamento exclusivamente sintomático (BAUMGARTH, 2003). Segundo Baumgarth (2003), A técnica de Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e diafibrólise. Que serão descritas a seguir: Palpação Digital: Esta primeira fase consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas Palpação Instrumental: Esta segunda fase se realiza com a utilização do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mão palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecido moles, o polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos controlando melhor a ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por uma lado, uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do ganho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma para brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousando o gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis A Fibrólise: A terceira fase, fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como o atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso A Técnica Perióstea: Essa técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma mobilização manual do tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem terapêutica articular. 2.5 Utilização da Técnica na Fisioterapia

9 9 Embora esta técnica seja de domínio exclusivo do Fisioterapeuta, por ser um recurso de manipulação de tecidos corpóreos, entende-se que está no âmbito dela. Por ser recente existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão. No Brasil a técnica é difundida e utilizada por fisioterapeutas, tendo sido aperfeiçoada em seu instrumental pelo fisioterapeuta Prof. Mestre Henrique Baumgarth, osteopata, sendo utilizada com sucesso. 2.6 Tatamento da Fascite Plantar pela Técnica de Crochetagem O tratamento da fascite plantar não é voltado somente para o pé ou a fáscia plantar em si. É importante que se atue também na parte posterior da perna (músculos do tríceps sural), pois estes estão diretamente ligados a fascite plantar. Conforme BAUGARTH (2004), o tratamento da fascite plantar começa por um alongamento da musculatura do tríceps sural, seguido de uma raspagem da fáscia plantar com o bordo menor do gancho, para que haja uma hiperemia do tecido. Figura 2 Raspagem da fáscia (BAUMGARTH, 2003). Em seguida o terapeuta realiza uma drenagem da fáscia plantar com o lado maior do gancho sempre no sentido distal para proximal, objetivando através da irritação da fáscia plantar, melhorar a oxigenação da mesma, haja visto, que a fáscia é composta das chamadas fibras brancas, sendo pro sua natureza pouco oxigenada. Figura 3 Drenagem da fáscia plantar (BAUMGARTH, 2003). O tratamento segue no tendão calcâneo ou tendão de Aquiles, que é ganchado com o bordo menor do gancho; este procedimento é importante porque o tendão calcâneo sofre um tensionamento direto da musculatura do tríceps sural.

10 10 Figura 4 Tendão calcâneo sendo ganchado (BAUMGARTH, 2003). E por último a musculatura do tríceps sural será ganchada, sendo utilizado o lado maior do gancho, e em seguida será drenada também com o bordo maior gancho, no sentido distal para proximal. Figura 5 Drenagem de tríceps sural (BAUMGARTH, 2003). Após este procedimento com o pode ser realizado uma nova sequência de alongamentos da musculatura do tríceps sural, para uma melhor resposta do corpo ao tratamento. 3. Metodologia Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica realizada entre os meses de setembro de 2011 a julho de A pesquisa foi feita em bibliotecas virtuais e bases de dados como Scielo, Lilacs e Medline, nos acervos da biblioteca da Faculdade Cathedral de Boa Vista, utilizando a combinação dos seguintes descritores: Fisioterapia Manual, Crochetagem Mioaponeurótica, Fascite Plantar, Patologias de Membros Inferiores, Fisioterapia Desportiva, Ergonomia. Como critérios de inclusão, os artigos precisavam ser indexados e encontrar-se nos idiomas português, inglês, espanhol; estar publicados entre os anos de 1980 a 2008 e possuir relevância direta com tema proposto, ou seja, expondo a técnica de Crochetagem Mioaponeurótica e seus efeitos no tratamento da Fascite plantar. Os artigos encontrados fora do período escolhido (1980 a 2008) foram excluídos do levantamento bibliográfico. 4. Resultados e Discussão

11 O estudo da Crochetagem foi escolhido pelo fato de ser uma técnica nova e que vem obtendo resultados de maneira rápida, ou seja, em poucas sessões vem reduzindo as dores e liberando as aderências cicatriciais. Ramirez (2006), em seu estudo verificou que a Crochetagem recupera a flexibilidade da articulação do tornozelo através da diminuição do edema e da dor, pois é uma estrutura que suporta a maior carga por unidade de superfície do corpo e precisa de certo grau de flexibilidade para absorver as forças a partir do solo e ao mesmo tempo ser firme para impulsionar o corpo para a marcha. Para recuperar e manter efetivamente as amplitudes de movimento e flexibilidade é primordial o conhecimento sobre as estruturas teciduais relacionadas e as várias técnicas utilizadas para facilitar a extensibilidade dessas estruturas. Condições fisiológicas associadas às limitações de ADM podem variar, é comum limitação relacionada a mais de uma estrutura, resultado de um comprometimento causado por um evento traumático como cirurgias ou por desuso, como por exemplo, a falta de alongamento. Existem várias estruturas e fatores limitantes da amplitude de movimento (ADM) de uma articulação (tensão da cápsula articular, aderência ligamentar, espasmos musculares, tensão muscular, tensão miofascial, dor, edema articular, fragmentos ósseos) sendo o fator mais comum o estiramento do tecido musculotendíneo (CARREGARO, GIL COURY e SILVA, 2007). A explicação para os resultados encontrados é de que as superfícies fasciais podem desenvolver aderências impedindo que os músculos deslizem uns sobre os outros durante o movimento (CLAY e POUNDS, 2003). Como a Crochetagem atua nas cicatrizes e hematomas que desenvolvem aderências, nos corpúsculos fibrosos (depósito úrico e de cálcio) localizados próximos às articulações, ocorre a liberação dessas aderências e consequentemente a melhora da flexibilidade dessa região. É importante ressaltar que atenção postural aliada aos exercícios físicos (de força e flexibilidade) reduz os riscos de lesões na coluna lombar, servindo, portanto, como meios excelentes de prevenção. Para Cyriax (2001), a fascite plantar tem início com um esforço prolongado em posição ortostática, em pacientes com encurtamento dos músculos da panturrilha, poderá estar relacionada ainda com os traumatismos de repetição, associado à intensidade, duração e frequência da atividade, e a dureza do piso. Segundo Carneiro (2004), o componente fisiopatológico pode ter origem em contratura muscular, restrição dos movimentos, distúrbios articulares, stress biomecânico como as lesões relacionadas a atividades, ou em processos inflamatórios. O diagnóstico é feito com base em dados da história clínica e do exame físico, e inclui a identificação do musculo ou músculos afetados. Hebert, et al. e Hamer (2003), relataram que pontos dolorosos na região medial da panturrilha e do tendão calcâneo pode ser encontrados, o que demonstra uma relação entre a fascite plantar e a rigidez do tendão do calcâneo e musculatura posterior da perna. De acordo com Sant anna (2004), o tratamento de fascite plantar com Crochetagem, verificou-se que: na avaliação inicial, o paciente quantificou sua dor como grau 8 em posição ortostática e grau 9 à palpação em pé direito; e grau 6 em posição ortostática e grau 6 à palpação em pé esquerdo. Após dez sessões, quantificou em grau 4 em posição ortostática e grau 4 à palpação em pé direito; e ausência de dor (grau zero) em posição ortostática e grau 2 à palpação em pé esquerdo. Relatou também melhora considerável em suas atividades da vida diária, uma vez que as mesmas eram significativamente limitadas pela dor. A ausência total de dor no pé esquerdo e a importante diminuição no pé direito, quando em ortostatismo, permitiram ao paciente um melhor rendimento em suas atividades profissionais, uma vez que necessita passar horas em posição de ortostática. 11

12 12 Para Cigolini (2003), a Crochetagem demonstra uma eficácia superior aos outros métodos fisioterapêuticos existentes em relação às aderências pós traumáticas e pós inflamatórias com sintomatologia dolorosa e limitação funcional. Baumgarth (2004), em um estudo realizado em ratos de laboratório observaram que a Crochetagem é uma técnica capaz de produzir melhor aporte sanguíneo à região tratada, permitindo uma recuperação mais adequada e mais rápida do que a fisiologia natural do indivíduo. Segundo Cyriax, as fricções transversas atuam num maior aporte sanguíneo para os tecidos mal vascularizados, fazendo com que estes tecidos tenham uma maior nutrição. Citam também que é necessário realizar trações nos ventres musculares para recuperar sua elasticidade. Seguindo as orientações dos autores, foram feitas fricções no tendão do calcâneo e fáscia plantar das pacientes do grupo II para aumentar vasodilatação e por consequência diminuir o processo inflamatório e tração na musculatura de tríceps sural para liberar a musculatura aderida e/ou fibrosada, onde obteve-se grandes resultados, principalmente em relação a ADM, pois, as fricções feitas nas estruturas citadas anteriormente nos proporcionou aumento da mobilidade da fáscia e da articulação do tornozelo nos movimentos de plantiflexão o qual se restabeleceu quase que totalmente e no movimento de dorsiflexão. Segundo Jordão (2004) A principal observação da escolha da técnica de Crochetagem, baseiase na importância social do tratamento. O indivíduo que encontra-se prejudicado em sua saúde física, quando corretamente reabilitado, retornará mais rapidamente as atividades laborais. Fazendo com que o indivíduo não se afaste ou sinta-se ineficiente e incapaz. Os resultados observados pela utilização da técnica de Crochetagem estão de acordo com as idéias dos conceitos anatômicos, funcionais e fisiológicos das citações dos autores apresentadas no trabalho. Demonstrando que a fascite plantar pode comprometer o funcionamento global do movimento de deambulação e até mesmo comprometer o ortostatismo do ser humano. A técnica de Crochetagem sendo de baixo custo e fácil deslocamento do material a ser empregado, traz resultados competitivos com as demais existentes, na Fisioterapia. Cabe ainda ressaltar as vantagens da escolha da técnica de Crochetagem, uma vez que ela é uma abordagem simples e fácil manuseio, que não implica em riscos aos sujeitos caso realizada de forma adequada, e que ao mesmo tempo proporciona resultados extremamente rápidos e eficazes, vantagens essas que foram evidenciadas nesta pesquisa. 5. Considerações Finais Conclui-se que o método de Crochetagem Mio-Aponeurótica tem efeitos positivos no tratamento da fascite plantar e que pode ser utilizada em várias outras afecções musculoesqueléticas, este recurso tem se tornado uma medida com indicações pertinentes para os pacientes com esta patologia. A Crochetagem Mio-Aponeurótica é uma técnica de terapia manual concebida como um complemento para as diversas terapias utilizadas na Fisioterapia. Consiste em um tratamento externo e indolor, praticado através de instrumentos semelhantes a agulhas de crochet. Observou-se que o uso dos princípios biomecânicos na evolução e no tratamento foi de fundamental importância para a eficácia desta técnica manual, observa-se a preocupação em proteger tanto o terapeuta como o paciente ao longo do tratamento. O método por se classificar como terapia manual teve a sua fundamentação elaborada a partir de diversos conceitos como o Cyriax, Osteopatia, Mackenzie entre outros métodos que visam também à reabilitação global da diversas funções do organismo.

13 13 Diante da pesquisa, podem-se encontrar várias literaturas explanando a patologia Fascite Plantar, no entanto, poucos estudos sobre o tratamento foram encontrados. Tendo em vista o exposto acima, sugere-se que sejam desenvolvidos mais estudos no que se refere a tratamentos fisioterapêuticos para a referida patologia. 6. Referências Bibliográficas AGUR, Anne M.R. Moore, Keith L. Fundamentos de Anatomia Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, 2º edição. AMORIM, P.C. A Técnica da Diafibrólise Percutânea no Tratamento das Aderências e Cicatrizes. Vassouras, Disponível em: < Acessado em 11 de Julh BAUGARTH, Henrique. Avaliação e Método de Tratamento da Fascite Plantar Segundo a Crochetagem. Rio de Janeiro, BAUMGARTH, Henrique. Crochetagem Apostila de Curso de Crochetagem (Diafibrólise Percutânea), Rio de Janeiro: Setembro / Outubro de BUSSIÉRES, P. Les Techiniques de Mobilisations Agmentées des Tissus Mous CARNACEA, F.; CAMPS P. Aiguadé R. Techniques de Crochetage Instrumental Myofasciale. Kinesither Ver. 2008; França (75): CARNEIRO, N.M. O Manejo das Síndromes Dolorosas Miofasciais. Revista Associação Medica Brasileira, v. 50, n. 3, p , jul./set CARREGARO, R.L.; GIL COURY, H.J.C.; SILVA, L.C.C.B. Comparação entre dois testes clínicos para avaliar a flexibilidade dos músculos posteriores da coxa. Rev. Bras. Fisiot. v.11, n.2, p , Mar/Abr CIGOLINI, Mauro. La Fibrolisi Diacutanea - Atti Del I Convegno della Sezione CLAY, J. H.; POUNDS, D. M. Massoterapia clínica. Integrando anatomia e tratamento. Barueri, SP: Manole, p. CRUZ, B. Utilização da Crochetagem no Tratamento Fisioterapêutico da Tendinite do Supra-Espinhal Provocada por Síndrome do Impacto, CYRIAX, James Henry; CYRIAX, P.J. Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax. São Paulo: Manole, 2º edição, DÂNGELO, José Geraldo; FATTINI, Carlo Américo. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. São Paulo: Atheneu, 2º Edição, DICKSON, Frank D; DEVELLEY; REX L. Functional Disorders of the foot. J.B. Lippincott Company, 2º edição, FILHO, B.J.R. Esporão de Calcâneo. Rio de Janeiro, Disponível em: < Acesso em 12 Jul GARDNER, Ernest; GRAY; DONALD J.; RAHILLY; RONAN O. Anatomia Estudo Regional do Corpo Humano. Rio de Janeiro: Gaunabara Koogan, 4º edição, HEBERT, Sizino; XAVIER, Renato; PARDINI JR; ARLINDO G. Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, 3º edição, HUANG, Y.C; WANG, L.Y; WANG, H.C; CHANG, K.L; LEONG, C.P.The Relationship between The Flexible Flatfoot And Plantar Fascistis. China: Ultrasonografhic Evaluation, Med J; 27 (6), 443-8, IMAMURA, Marta; CARVALHO, Júnior; ANTONIÔNIO Egydio de. Fascite Plantar: Estudo Comparativo Revista Brasileira de Ortopedia. 31 (7) p LILACS, JORDÃO. Tratamento da Fascite Plantar Pelo Método da Crochetagem, Disponível em: MORAES, M.D.R. A Importância da crochetagem na Liberação do Músculo Esternocleidomastóideo em Pacientes Asmáticos. Ano Disponível em: < Acesso em 09 de jul MOREIRA, D; RUSSO, A.F. Cinesiologia Clínica e Funcional. São Paulo: Atheneu, NASCIMENTO, R.M. Morfometria Arteriolar Comparativa de Tendão Calcâneo de Ratos Normais e de tendão de Ratos Após o Uso de Crochetagem. Rio de Janeiro, Disponível em: < Acessado em 11 de Julh NETTER, F.H. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre, 3º edição: Artmed, PRENTICE, W.E. Técnicas de Reabilitação em Medicina Desportiva. São Paulo: Manole, 1º Edição, RAMIREZ-ESCUDERO UGALDE, Nicolas. Aportaciones de la Fibrolisis Diacutanea en el tratamiento de los esguinces crónicos de tobillo. Espanha, Disponível em: Acesso em: 20 fev Referências ROBBINS, Stanley L; COTRAN, Ranzi S. KUMAR, Vinay; COLLINS, Tuckes. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6º edição, 2000.

14 ROCHA, R.S. Tratamento Fisioterapêutico Na Neuralgia Do Nervo Occiptal Maior Utilizando a Técnica de Crochetagem, Disponível em: < Acessado em 27 de Junho SANT ANNA, R.B. Tratamento da Fascite Plantar Bilateral Pela Técnica de Crochetagem. Rio de Janeiro: Um estudo de Caso, SARAIVA, D.S; LUCENA, S.P; BARROS, T.S. Crochetagem Mio-aponeurótica. Rio de Janeiro: Fisioweb, Disponível em < Acesso em 11 de julho SILVA, M.C. Estudo do Ultrasom Aplicado no Esporão de Calcâneo. Medicina e Saúde, Disponível em: < Acesso em 11 de julho SIMFER di Riabilitazione Ambulatoriale. Pavia: SNIDER, Robert K. Tratamento das Doenças do Sistema Musculoesquelético. São Paulo: Manole, VANDEWALLE J.Y. Traité Pratique de Crochetage, Disponível em: acesso em 11 de julho de ZANON, R.G; BRASIL, A.K; IMAMURA, M. Ultra-som Contínuo no Tratamento da Fascite Plantar Crônica. São Paulo, Acta Ortopédica Brasileira, v.14, n.3, ZISZMAN, Pinkwas. Inflamação, sistemas flogísticos e seu controle. São Paulo: de Angeli,