Biomecânica e Exame Físico do Pé e Tornozelo

Transcrição

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2 INTRODUÇÃO QUEIXAS: deformidades, alterações no suporte de carga e dor. HISTÓRIA: identificação, data, duração, velocidade de progressão, mudanças e relações, localização, irradiação, características e fenômenos secundários (edema, rigidez, instabilidade...) TERMINOLOGIA: dorso x planta. Planos anatômicos. Flexão plantar e dorsiflexão (Transverso) Inversão e eversão (Frontal) Adução e abdução (Sagital) - Movimentos combinados Supinação = Adução + Inversão + Flexão Pronação = Abdução + eversão + extensão

3 INTRODUÇÃO Supinação do pé: flexão do TNZ + inversão da subtalar, adução da mediotársica e supinação da tarsometatársica Pronação: extensão do TNZ, eversão da subtalar, abdução mediotársica e pronação da tarsometatársica.

4 INSPEÇÃO 1. Procurar deformidades associadas 2. Aparência do sapato 3. Coluna lombar 4. MMII desnudos 5. Pé sem carga (pendente): discreto eqüino e ligeira inversão figura em quatro de Root para evitar rotações do MI 6. Contorno e forma geral do pé 7. Número de dedos 8. Arco longitudinal do pe (1 MTT e calcâneo) alto = cavo ausente = plano 9. Coloração vasculopatias 10. Calosidade (alteração do suporte de peso) 11. Rachaduras 12. Edema relacionado a traumas, doenças sistemicas

5 PALPAÇÃO A) Estruturas de Superfície Tegumento (calos, rachaduras, edema...) Sensibilidade Suprimento sangüíneo (pulsos pedioso e t. post. / perfusão) Anexos (unhas região periungueal)

6 A) Estruturas Profundas Tornozelo PALPAÇÃO A) Eixo funcional da articulação tíbiotarsica inclinação AP e craniocaudal de medial para lateral. B) Alinhamento da TAT com o ponto médio intermaleolar e com o II espaço intermetatarsal.

7 PALPAÇÃO

8 PALPAÇÃO Art. Tibiotarsica A) Estruturas Profundas Tornozelo Art. Tarsometatarsica (Lisfranc) Art. subtalar Art. Mediotarsica (Chopart) Art. MTT-F e IF 1. Extensão do TNZ deve ser testado com joelho estendido e fletido afim de avaliar possíveis encurtamentos dos ventres dos gêmeos. 2. A dor subtalar manifesta-se na região antero-inferior ao maléolo lateral. 3. feixe de molas maior contato com o solo.

9 A) Estruturas Profundas Tornozelo PALPAÇÃO 1. Articulação interfalangiana (deformidades clássicas e fórmulas digitais). Egípcio Grego Quadrado

10 PALPAÇÃO B) Musculatura é essencial visualizar a relação dos músculos com os eixos de rotação das articulações para entender sua ações e saber diagnosticar deformidades e paralisias de grupos específicos assim como qual músculo transferir para corrigir desbalanços.

11 B 1 ) Musculatura extrínseca PALPAÇÃO Extensores: TA (n FP L4-5-S1); Ext L Hálux (n FP L4-5-S1); Ext. L dos dedos (n FP L4-5-S1) e Fibular terceiro (n F Superficial L4-5-S1) Flexores:Tríceps sural (n T S1-2); Flexor L do Hálux (n T L5-S1-2); flexor L dos dedos (n T L5-S1); TP (n T L5-S1); Fibulares curto e longo (n F Superficial L4-5-S1) e plantar delgado (n T L4-5-S1); Inversores: TA (n FP L4-5-S1) e TP (n T L5-S1) Eversores:Fibular curto, longo e terceiro (n F Superficial L4-5-S1)

12 B 2 ) Musculatura intrínseca PALPAÇÃO Abdutor do hálux abdução e flexão da 1 MTF (n T) Adutor do hálux adução e flexão da 1 MTF Fl. Curto do hálux flexão da 1 MTF Fl. Curto dos dedos flexão da 2-5 MTF Quadrado plantar potencializa o flexor curto dos dedos Lumbricais flexão das MTF e ext da IF dos dedos laterais Interósseos dorsais abdução dos tres dedos centrais Interrósseos plantares abdução dos tres dedos laterais Ext curto dos dedos ext da MTF do hálux e MTF e IF dos dedos centrais (n FS) Abdutor do 5 dedo abdução do 5 dedo Fl curto do 5 dedo flexão da MTF do 5 dedo

13 Método de Staheli AVALIAÇÃO DO MI COMO UM TODO A) DVH, joelho fletido 90 avalia a RI e RE do quadril. B) ângulo coxa-pe é medido entre os eixos imaginários da perna e do pé. C) eixo bimaleolar. O eixo que corta ao meio oval do calcanhar deve situar-se entre o 2 e o 3 artelho (indice oval)

14 EXAME DO PÉ COM CARGA - ESTÁTICO Observação podoscópica em ortostase (avaliar distibução do peso corporal e áreas de hiperpressão) Graduação de pé plano pela imagem plantar (Valente): NORMAL a largura do istmo (LI) corresponde a menos da metade total do antepé. O eixo que divide o calcanhar em duas metades se prolonga até o 2 interdígito (IO). GRAU 1- a LI > ½ mas não 2 / 3 da largura do antepé. GRAU 2 LI > 2 / 3 mas não ultrapassa. GRAU 3 LI > L do antepé. GRAU 4 surge o arco lateral em função do valgo exagerado do retropé. O IO desloca-se medialmente a medida que o pé se torna mais plano. O desvio medial do IO indica valgismo do retropé ou abdução do antepé. O desvio lateral do IO indica varismo do retropé ou adução do antepé.

15 EXAME DO PÉ COM CARGA - DINÂMICO Marcha observar o toque do calcanhar ao solo, as reações do médio e antepé quando o passo se desenvolve e a relação dos dedos com o solo durante os últimos estágios do passo. 1 Eixo da marcha: menor distância entre dois pontos preestabelecidos. 2 ângulo do passo ou de Fick: deslocamento em RE em relação ao eixo da marcha (10). Sendo assim, na mudança do passo, a primeira região a tocar o solo é a borda póstero-lateral do calcanhar, a seguir todo o calcanhar e inicia a distribuição do peso pelo mediopé e toda porção anterior da planta no sentido latero-medial. Neste momento os dedos estão estendidos em seu grau máximo (importante para avaliar desbalanceamento muscular). a medida que o passo evolui, o peso concentra-se na porção média do antepé, apóiam-se as polpas digitais, e o hálux adere-se firmemente ao solo, ao mesmo tempo, o retrope vai erguendo-se do solo. Por último, o peso concentra-se nas cabeças do I e II MT e transmite-se para a extremidade do grande dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se até se desprender do solo, iniciando-se a fase de balanço do membro (deslocamento do pé para frente sem carga) até voltar para o choque do calcanhar.

16 EXAME DO PÉ COM CARGA - DINÂMICO 3 Amplitude do passo: a distância linear entre os ciclos do passo. (pode estar alterada pela fraqueza muscular, rigidez, dor e deformidades in ou extrínsicas) OBS: embora a região de contato seja a borda lateral do pé (istmo), o centro de gravidade desvia-se medialmente, deslocando-se sobre o arco longitudinal OBS: solicitar marcha nas pontas dos pés, nos calcanhares e sobre as faces laterais e mediais dos pés (força e integridade muscular) A) Eixo da marcha (EM); ampitudo do passo (AmP); ângulo do passo (AP) B) carga durante o passo C) ciclo da marcha (CM), fase de apoio (FA) 60%, fase oscilante (FO) 40%, duplo apoio inicial (DAÍ) 12%, apoio simple (AS) 60% e duplo apoio final (DAF) 28%.

17 OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 1. Velocidade da marcha - período do duplo apoio e vice-versa 2. Durante saltos e corridas a fase de duplo apóio esta ausente ou substituida por uma fase de flutuação ou de não suporte de carga. 3. Durante a marcha: o compartimento anterior dorsiflete o TNZ durante o balanço e permite o controle de flexão plantar durante o contato inicial ao chão. O compartimento posterior da perna freia a anteriorização da tíbia sobre o pé fixo. O lateral (eversor) ajuda a balancear o compartimento posterior que é inversor. os músculos intrínsecos estabilizam o pé.

18 OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 4. da velocidade dos passos - no deslocamento do centro de gravidade do corpo e vice e versa pico = impacto ao solo (110% PC); depois cai para 80% (110-40% tipo de calçado); 2 pico = durante a queda do centro de gravidade o peso é transferido para outra perna. 6. marcha lenta - carga. em corrida carga = 2 a 2,5x PC

19 OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 7. Durante a marcha há uma RI progressiva até 12% do ciclo, em seguida RE progressiva do MI até elevação do pé, onde a RI reinicia. O eixo da articulação subtalar é oblíqua, sendo assim: RE da tíbia = RI ou inversão do calcâneo. RI = RE ou eversão. 8. Durante o pé firme ao chão não há rotação transversa ou muito pouco, pois a carga axial evita a inversão do calcâneo. a RE é referente a configuração normal da articulação do TNZ.

20 OBSERVAÇÕES BIOMECÂNICAS 9. O arco longitudinal medial (calcâneo, navicular e os três raios mediais) é a porção dinâmica do arco. O arco lateral (calcâneo, cubóide e dois raios laterais é mais estável e parte de carga. 10. O arco transverso na cabeça dos metatarsos de fato não é um arco, visto que não existe durante a carga. 11. O arco longitudinal é intrisicamente estável pela própria conformação óssea e reforçado pelos fortes ligamentos ao redor das juntas, além da musculatura intrísica e da aponeurose plantar. 12. Eleva o arco = RE tíbia, adução do antepé e dorsiflexão dos dedos. Deprime o arco = RI tíbia, eversão do calcâneo e abdução do antepé.

21 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 1 Mensuração do ADM tibiotársica e grau de encurtamento do triceps sural OBS: se a dificuldade persiste com o joelho fletido fica confirmado o encurtamento do sóleo, já que os ventres dos gêmeos estão inativos nesta posição.

22 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 2 Teste de Thompson: avalia integridade do tendão do tríceps sural

23 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 3 Teste da gaveta anterior do TNZ: avaliar integridade do lig fibulotalar anterior e da porção ântero-lateral da cápsula articular. Positividade: deslocamento na face ântero-lateral do TNZ (sinal do vácuo) resultante da pressão negativa que se forma no interior da articulação em função da subluxação produzida pelo teste. Realizar comparativamente (dolorosa bloqueio anestésico).

24 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 4 Teste do estresse em varo do TNZ: integridade do lig fibulocalcâneo e da cápsula lateral. (comparar com o contra-lateral)

25 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 5 Teste do estresse em valgo do TNZ: integridade do lig deltóide (raro isolado e difícil de comprovar mesmo sobre radioscopia). 6 Teste de rotação do talo: integridade dos lig da sindesmose tibiofibular distal. Positividade: dor aguda na região antero-lateral. Evitar RE

26 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 7 Teste da Gateva posterior da fíbula: integridade dos lig da sindesmose tibiofibular distal. (deslocar a fibula posteriormente com o polegar. 8 Teste da compressão lateral da perna (teste de Pillings): Processo traumatico ou inflamatório dos lig e da art tibio- Fibular distal. Comprime-se 1/3 M a fibula contra a tíbia.

27 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 9 Manobra de hiperextensão do TNZ e dos artelhos: usada para distender a fáscia plantar tornando-a mais superficial em toda sua extensão e aumenta a concavidade da abóbada do pé. 10 Teste da ponta dos pés: positiva e normal quando ao se elevar nas pontas dos pés, observa-se as varização progressiva do retropé que logo da lugar ao valgismo fisiológico durante o retorno a condição de apoio.

28 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 11 Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux): Promove a elevação (ou formação) do arco longitudinla medial. A positividade indica integridade entre as musculaturas intrísica e extrínsica do pé e a liberdade de movimentação da art subtalar. Nos pé planos valgos, enseja bom prognóstico e classifica como potencialmente resolutivo. A negatividade exige prosseguimento e aprofundamento da pesquisa etiológica, já que pode estar indicando doenças articulares, tendíneas ou neuromusculares.

29 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 12 Teste da RE passiva da perna: pcte em posição ortostática e apoio bipodálico, o examinador segura a porção média da perna a ser examinada e promove a RE do conjunto. A pinça bimaleolar determina a rotação do talo que se desloca sobre o calcâneo promovendo sua varização. A ação desses movimentos sobre a mediotársica e a tarsometatársica determina o surgimento ou acentuação da abóbada plantar do pé, indicando o perfeito funcionamento de todas as estruturas envolvidas.

30 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 13 Teste dos blocos de Coleman: DD dos pés cavos varos flexíveis. O aparecimento do valgismo fisiológico do retropé determina a positividade do teste e estabelece a participação das estruturas na gênese do pé cavo varo. 1 arranjo (1 raio e hálux fora): Se houver normalização do retropé, a causa é o eqüinismo exagerado do 1 raio. Permanece: causa é o antepé como um todo ou o retropé. 2 arranjo (apenas o calcanhar): antepé não recebe carga. Normalização antepé como um todo é a causa da deformidade. Permanece: causa é o retropé 3 arranjo (combinação): normalização: podemos excluir o retropé como causa. Se permanece: causa é a deformidade conjunta do ante e retropé em igual importância.

31 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 14 Sinal dos muitos dedos ( too many toes ): indica presença de deformidade em abdução do ante pé com relação aos demais segmentos. São visíveis os 3,4 e 5 dedos, enquanto no lado oposto nem sequer o 5 é observado. Ex: pé plano por insuficiência do TP

32 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 15 Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (prova de McBride): determina o grau de retração dos tecidos moles laterais na deformidade do hálux valgo. (lig e cápsula lateral MTF e musculatura adutora). Considera-se normal quando o hálux se alinha com o eixo do MT. Quando esse limite não é atingido, admite-se como necessária a liberação das estruturas laterais quando o tto cirúrgico.

33 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 16 Teste da hipermobilidade do 1 raio: avaliar o grau de movimentação da 1 articulação T-MT nas síndromes de insuficiência do 1 raio e no hálux valgo juvenil. mm de deslocamento dorsal e plantar Normal até 30º

34 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 17 Teste da compressão látero-lateral do antepé: detectar processos inflamatórios e neoplásicos expansivos dos espaços intermetatarsais. Sinal de Mulder: no quadro de neuroma de Morton, a prova costuma ser francamente positiva, acompanhando-se de estalido característico (clique) e ressalto doloroso resultante da movimentação brusca do neuroma no espaço entre as cabeças metatársicas, o que produz dor em choque irradiada para os dedos correspondentes aos ramos neurais acometidos.

35 MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS 18 Teste da gaveta MTF: determinar quadros de instabilidade de origem traumática ou inflamatória dessas articulações. 19 Teste da redutibilidade das garras (e martelo) dos artelhos (teste de Kelikian- Ducroquet): aplica-se pressão com os polegares na região central do antepé, no sentido de acentuar ou produzir o arqueamento transverso dessa região. Na vigência de contraturas e retrações dos tecidos, as deformidades dos dedos não se alteram, sendo consideradas rígidas ou estruturadas, nas deformidades flexíveis ou funcionais, a manobra produz correção.