RELATÓRIO DE ATIVIDADES

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1 UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR D. SANCHO I ACES LEZIRIA RELATÓRIO DE ATIVIDADES ANO 2013

2 ÍNDICE f. INTRODUÇÃO 1. BREVE CARATERIZAÇÃO 1.1. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS 2. EQUIPA DE SAÚDE 3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO 4. ORGANIZAÇÃO 5. CARTEIRA DE SERVIÇOS 6. ATIVIDADE E EFICIÊNCIA 6.1. INDICADORES INSTITUCIONAIS 6.2. INDICADORES FINANCEIROS 6.3. ATIVIDADES ESPECÍFICAS 7. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS UTENTES E PROFISSIONAIS 8. FORMAÇÃO EM SERVIÇO 9. DIFICULDADES E POTENCIALIDADES 10. PROJETOS A DESENVOLVER NOTA FINAL ANEXOS ANEXO I Plano de Acompanhamento Interno Relatório de Atividades

3 INTRODUÇÃO O modelo organizacional das Unidades de Saúde Familiares (USF) foi inovador, assente numa equipa multidisciplinar, constituída por médicos, enfermeiros e assistentes técnicos, que se auto-organizaram voluntariamente para a prestação de cuidados de saúde aos indivíduos/famílias/comunidade. A equipa da USF D. Sancho I, que teve início a 8 de fevereiro de 2007 e passou em fevereiro de 2009 para Modelo B, melhorou significativamente a prestação de cuidados de saúde aos seus utentes/famílias, no sentido de dar resposta aos seus objetivos enquanto equipa coesa e com vontade de mudar o sistema de saúde existente anteriormente, nomeadamente nas freguesias de Pontével, Ereira, Lapa, Vale da Pinta, Vale da Pedra e Valada (Concelho do Cartaxo), sendo esta a área de influência da USF. Esta metodologia permite a autonomia e responsabilização pelos resultados, permitindo que os profissionais integrantes da equipa os observem e identifiquem estratégias de melhoria, para assim, conseguirmos oferecer aos utentes uma melhoria significativa de ganhos em saúde. Gerir com competência, premiando o mérito, responsabilizar com eficácia e incentivar a produtividade serão os pilares essenciais que norteiam esta equipa de profissionais, sabendo que o caminho faz-se caminhando. Neste sentido a USF D. Sancho I no ano de 2013 iniciou mais um projeto de grande importância para a USF, o processo de certificação da qualidade previsto no Programa Nacional de Acreditação em Saúde em que o modelo nacional de acreditação adoptado foi o modelo ACSA da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Este promove o compromisso voluntário dos profissionais de saúde na melhoria contínua, de modo a garantir o reconhecimento da qualidade dos serviços prestadores de cuidados de saúde. Este processo exige uma organização dos cuidados sustentada na adesão às melhores práticas baseadas na evidência científica, incluindo as da segurança dos doentes e profissionais, comprometida com a melhoria dos processos assistenciais, com o estabelecimento de indicadores da qualidade relacionados Relatório de Atividades

4 com os resultados assistenciais e o uso racional de medicamentos e tecnologias, tendo como fim último a melhoria da eficácia, da efetividade e da eficiência da prática assistencial. Tendo sido um inicio de um trabalho árduo, mas com esperança que os ganhos em saúde sejam efetivos e que a qualidade que temos desenvolvido ao longo de todos estes anos seja reconhecida por todos os envolvidos neste processo, sobretudo os utentes a quem prestamos cuidados. Relatório de Atividades

5 1. BREVE CARATERIZAÇÃO A Unidade de Saúde Familiar D. Sancho I iniciou funções a 08/02/2007, está inserida no ACES Lezíria (Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP). A sua área de influência abrange as seguintes freguesias rurais do concelho de Cartaxo: Pontével, Ereira, Lapa, Vale da Pinta, Vale da Pedra e Valada. Concelho de Cartaxo No entanto existem utentes inscritos na USF que não pertencem ao concelho do Cartaxo como mostra o quadro 1: Tem a sua sede na freguesia de Pontével, Rua Venilde Anastácio e duas Extensões de Saúde: Vale da Pedra com 1984 utentes inscritos a 31/12/2012 e Valada com cerca de 900 utentes inscritos à mesma data. Quadro 1 Distribuição do número de utentes por concelho e freguesia de habitação Concelho Habitação Freguesia Habitação Nº Utentes Inscritos Caldas da Rainha Caldas da Rainha (Sto Onofre) 1 Peniche Ferrel 2 Alenquer Abrigada 4 Cadafais 1 Carregado 3 Azambuja Alcoentre 3 Relatório de Atividades

6 Aveiras de Baixo 12 Aveiras de Cima 69 Azambuja 43 Manique do Intendente 61 Vale do Paraíso 10 Vila Nova de São Pedro 4 Maçussa 76 Cadaval Vermelha 3 Loures Sacavém 3 Vila Franca de Xira Póvoa de Santa Iria 1 São João dos Montes 1 Almeirim Almeirim 5 Benfica do Ribatejo 13 Benavente Benavente 3 Cartaxo 847 Ereira 654 Lapa Pontével Cartaxo Valada 768 Vale da Pinta 852 Vila Chã de Ourique 248 Vale da Pedra União das freguesias do Cartaxo e Vale da Pinta 28 União das freguesias de Ereira e Lapa 9 Chamusca Ulme 2 Entroncamento São João Baptista 2 Rio Maior Assentiz 3 Salvaterra de Magos Santarém Marinhais 2 Granho 1 Abrã 3 Almoster 9 Santarém (Marvila) 2 Póvoa da Isenta 34 Santarém (São Nicolau) 12 Santarém (São Salvador) 7 Vale de Santarém 16 União das freguesias de Santarém (Marvila), Santa Iria da Ribeira de Santarém, Santarém (São Salvador) e Santarém 1 (São Nicolau) Desconhecido DESCONHECIDO 1 Total Durante o ano de 2013 propôs-se assegurar a prestação de cuidados de saúde de uma forma personalizada, garantindo acessibilidade, continuidade e globalidade dos mesmos, na unidade e no domicílio, a uma população que poderia chegar aos utentes (valor contratualizado). Concluiu-se o ano com utentes inscritos distribuídos da seguinte forma (Quadro 2). Relatório de Atividades

7 Quadro 2 - Distribuição do número de utentes por Grupo Etário e Sexo Grupo Nº Utentes Inscritos Etário Sexo Homem Mulher Total >= 0 e < 7 Anos >= 7 e < 65 Anos >= 65 e < 75 Anos >= 75 Anos Total INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS A USF manteve a prestação de cuidados nas instalações dos anos anteriores, no entanto há que referir que para as duas extensões de saúde (Valada e Vale da Pedra), já foram solicitadas alterações desde o inicio de funcionamento da USF e ainda não foram efetuadas. Nomeadamente em Vale da Pedra ainda não foi feita a divisão do gabinete polivalente de enfermagem (sala de tratamentos e consultas), sendo neste espaço realizados cuidados curativos a feridas, por vezes contaminadas e de seguida podem ter que ser consultadas grávidas, crianças/jovens, diabéticos entre outros, existindo a possibilidade de dividir o gabinete que tem dimensões necessárias e até já tem duas portas de entrada. Esta situação repete-se em Valada. Relatório de Atividades

8 2. EQUIPA DE SAÚDE Para o ano de 2013 estava previsto que a equipa multiprofissional fosse constituída por seis médicos, seis enfermeiros e cinco assistentes técnicos. No entanto existiu alguns constrangimentos que não permitiram que a equipa estivesse sempre composta desta forma. Médicos Ausência do Dr. Pedro Alves de cerca de dois meses por licença parental. Ausência da Dr.ª Isabel Branco de 19 de Abril até 5 de Junho por atestado médico. Enfermeiros Ausência do Enf. Hugo de Sousa de cerca de dois meses por licença parental. Ausência da Enf.ª Paula Santiago desde 18 de Outubro por atestado médico. Assistentes Técnicos Substituição da AT Anabela Santos pela AT Elisabete Rodrigues Tendo sido autorizada a realização de horas extraordinárias durante o período legalmente em vigor, no entanto o número de horas ficou muito aquém das necessidades. Relatório de Atividades

9 3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO A USF funcionou de forma contínua das 8.00h às 20.00h nos dias úteis, sendo assegurado aos utentes o atendimento pelo seu médico/enfermeiro de família ou outro elemento da equipa, na ausência daqueles. Após as 20.00h e até às 24.00h as situações agudas foram atendidas no Centro de Saúde de Cartaxo, no Atendimento Complementar. Das 24.00h às 8.00h os utentes recorreram ao Hospital Distrital de Santarém. Nos feriados, sábados e domingos os utentes foram atendidos no Atendimento Complementar do Centro de Saúde de Cartaxo, das 8.00h às 24.00h e depois das 24.00h no Hospital Distrital de Santarém. A equipa da USF deu apoio ao atendimento complementar no Centro de Saúde de Cartaxo, pelo que a equipa médica e de enfermagem tem por cada turno que realiza aos domingos e feriados direito ao gozo de uma folga, tendo esta situação dificultado a resposta dada pelos profissionais aos seus utentes. Relatório de Atividades

10 4. ORGANIZAÇÃO A USF teve como Coordenadora a Dr.ª Maria Helena Fernandes, a qual foi apoiada na Coordenação pelo Enfermeiro Hugo de Sousa e pela Assistente Técnica Fátima Garcia. O Conselho Técnico foi composto inicialmente pelo Dr. Pedro Alves e pelo Enf. Hugo de Sousa e após 11/10/2013 passou a ser pela Dr.ª Isabel Branco e pelo mesmo enfermeiro. Esta USF esteve organizada em equipas nucleares, constituídas por médico, enfermeiro e assistente técnico, tendo estes profissionais diferentes atribuições, referentes à gestão de todo o ficheiro clínico que lhes está atribuído. A USF ao incluir na sua prática este Modelo de Organização de Equipa de Família facilita o acesso aos cuidados de saúde, promovendo a saúde do indivíduo e família, não esquecendo que cada indivíduo sente e vive de modo distinto uma situação específica de saúde. No que se refere à equipa alargada, optou-se por uma perspectiva de gestão flexível e descentralizada onde todos os profissionais, médicos, enfermeiros e assistentes técnicos, participem no processo de tomada de decisão, quer setorialmente, quer aquando da realização do Conselho Geral. Dentro dos grupos profissionais mantiveram-se os responsáveis por cada uma das seguintes áreas organizativas e de prestação de cuidados de saúde com sede em Regulamento Interno e Manual de Procedimentos: Doenças Cardiovasculares e Diabetes, Saúde Materna e Planeamento Familiar, Saúde Infanto-Juvenil, Formação Contínua e Desenvolvimento da Qualidade, Promoção de Saúde e Cuidados Domiciliários; sendo atribuições destes profissionais a dinamização e acompanhamento do cumprimento do plano de acção para as áreas que lhe foram conferidas, relativamente à equipa multiprofissional alargada. Relatório de Atividades

11 Vários foram os procedimentos revistos e elaborados para integrar o novo Manual de Procedimentos que está a ser revisto para o processo de acreditação da USF. Relatório de Atividades

12 5. CARTEIRA DE SERVIÇOS A Carteira Básica que a USF se propôs cumprir, assenta na prestação de cuidados em situação de doença aguda e na vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida. População-alvo: (inscritos no ano em análise) utentes, com particular incidência em: 1 Saúde da Mulher Planeamento Familiar População-alvo 2363 mulheres Vigilância da Gravidez População-alvo 57 grávidas 2 Saúde do RN, da Criança e do Adolescente 1937 crianças 3 Saúde do Adulto e do Idoso Hipertensos População-alvo 2850 Hipertensos Diabetes Mellitus População-alvo 1085 Diabéticos 4 Cuidados ao domicílio 5 Cuidados em situação de doença aguda Outros serviços prestados na USF (em articulação com o Centro de Saúde de Cartaxo): Cardiopneumologia Psicologia Fisioterapia Terapia Ocupacional Relatório de Atividades

13 6. ATIVIDADE E EFICIÊNCIA Passaremos de seguida a apresentar os resultados da atividade decorrida em Optámos por apresentar os dados em tabela, com os indicadores agrupados em indicadores institucionais e financeiros, com uma breve análise de seguida, face ao contratualizado e aos constrangimentos influenciadores. Salientamos o esforço que a equipa desenvolveu para atingir as metas traçadas e contratualizadas para os indicadores institucionais e financeiros INDICADORES INSTITUCIONAIS Quadro 3 Indicadores Institucionais INDICADORES RELACIONADOS COM A CONTRATUALIZAÇÃO DE INCENTIVOS INSTITUCIONAIS COM A USF Tipo ID ID_SIARS Indicador Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Dez-13 ANO 2013 Valor Contratualizado 84,51% 80,00% 105,64 Acesso Desempenho Assistencial V1 Taxa de utilização global de consultas 74,90% 78,00% 96, M M i V M V1 Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos Percentagem de mulheres entre os 25 e os 64 anos com colpocitologia atualizada (1 em 3 anos) Percentagem de diabéticos com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre Percentagem de crianças com 2 anos, com PNV cumprido até aos 2 anos Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre Rácio entre despesa faturada com inibidore DPP4 e a faturada com antidiabéticos orais, em doentes com diabetes mellitus tipo 2 42,14 38,00 110,89 123,96 135,00 91,82 58,57% 62,00% 94,47 93,14% 92,00% 101,24 89,96% 90,00% 99,96 98,51% 95,00% 103,69 95,71% 88,00% 108,76 96,43% 84,00% 114,80 73,03% 65,00% 112,35 Relatório de Atividades

14 V1 Proporção de inscritos com idade igual ou superio quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 53,53% 50,00% 107,06 Satisfação 72 Eficiência Fonte: MIM@UF d d1 Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos Custo médio de medicamentos faturados por utente utilizador (baseado no PVP) Custo médio de MCDTs faturados por utente utilizador do SNS - 153,43 148,00 103,67 38,24 35,00 109,26 Mais uma vez foram cumpridos os indicadores institucionais tendo em conta as metas contratualizadas constantes na Carta de Compromisso. Apesar de continuar a verificar-se na população utente desta USF um peso importante de idosos (> 65 anos) com correspondente multipatologia, tem-se desenvolvido um esforço para racionalizar as polimedicações que advêm desse facto, verificando-se no decurso do ano de 2013 também um claro esforço no incremento na prescrição de genéricos (de 47,23% passou-se para 51,32% ), devendo-se, por outro lado, também pôr em evidência o importante resultado obtido nas atividades específicas (> 20 UC), pois incrementando-se o desempenho assistencial com qualidade e a boa acessibilidade, seguramente haverá reflexo nos gastos contraídos. Perante estas realidades e por considerarmos ter sido os indicadores de eficiência os únicos indicadores em que existiu maior dificuldade para o seu cumprimento em 2012, foi eleito pelo grupo de trabalho com importância para continuar a fazer parte do Plano de Acompanhamento Interno para o ano de 2013 dando continuidade ao ano de 2012, no entanto não foi possível o cumprimento destes indicadores assim como do indicador V1 (Anexo I). Quadro 4 Pontuação obtida nos Indicadores Institucionais Nº de indicadores de desempenho contratualizados Pontuação máxima possível (100%) Pontuação obtida Perante este resultado não conseguimos atingir os incentivos institucionais, embora a pontuação obtida tenha sido de 25, pois nos indicadores de eficiência o d4 ficou quase atingido e o d1 não foi atingido. Relatório de Atividades

15 6.2. INDICADORES FINANCEIROS Quadro 5 Indicadores Financeiros ANO 2013 INDICADORES RELACIONADOS COM A ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS À USF Área ID ID_SIARS Indicador SM / PF M M Taxa de utilização de consultas de enfermagem de planeamento familiar Percentagem de mulheres entre 25 e 49 anos vigiadas na USF com colpocitologia atualizada (3 anos) Dez-13 Valor Contratualizado 55,56% 60,00% 92,60 83,04% 84,00% 98,86 Saúde Materna M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em Saúde Materna Percentagem de grávidas com revisão puerpério efetuada Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez 100,00% 90,00% 111,11 87,88% 92,00% 95,52 93,94% 85,00% 110,52 Saúde Infantil e Juvenil - 1º ano vida M M 1m Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do recém-nascido Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a recémnascidos até aos 15 dias de vida Percentagem de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses 97,06% 99,00% 98,04 89,39% 85,00% 105,16 97,10% 88,00% 110,34 Saúde Infantil e Juvenil - 2º ano vida M 1m M V1 Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantl no 2º ano de vida Percentagem de inscritos com peso e altura registados nos últimos 12 meses Percentagem de crianças com 2 anos, com PNV cumprido até aos 2 anos 82,50% 90,00% 91,67 96,58% 95,00% 101,66 98,51% 95,00% 103, M Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem 98,51% 98,00% 100,52 Diabetes V Percentagem de casos com registo de gestão do regime terapêutico Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame aos pés registado no ano 70,64% 60,00% 117,73 96,86% 97,00% 99, M f Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre 89,96% 90,00% 99,96 Hipertensão M M Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses Percentagem de hipertensos com vacinação antitetânica atualizada 96,58% 95,00% 101,66 98,97% 98,00% 100,99 Relatório de Atividades

16 Relativamente aos indicadores anteriormente apresentados em quadro, podese concluir que foram todos atingidos, enaltecendo aqui o envolvimento e o trabalho de equipa de todos os profissionais. Quadro 6 Pontuação obtida nos Indicadores Financeiros Nº de indicadores de desempenho contratualizados Pontuação máxima possível (100%) Pontuação obtida (100%) Relativamente ao quadro anterior, conclui-se que se cumpriu 100% das metas, nos 17 indicadores de desempenho ATIVIDADES ESPECÍFICAS Quadro 7 Atividades Específicas Actividades específicas de Vigilância Regra A Regra B Regra C Regra D Regra E Regra F Regra G Regra H N.º Utentes cumprem (AE) Unidades Ponderadas Diabetes Hipertensão Planeamento Familiar Saúde Infantil 1º Ano de Vida Saúde Infantil 2º Ano de Vida Saúde Materna Fonte: SIARS Total 8273 Tendo a unidade uma equipa médica constituída por 6 médicos, significa que foram realizadas> 25 Unidades Contratualizadas (UC). Estes resultados são sinónimo de muita dedicação e muito trabalho em prol dos utentes desta USF, facto que deve ser considerado a quando da contratualização dos indicadores de desempenho económico, pois não é possível atingir estes resultados com uma meta baixa de custos em MCDT e de medicamentos, tendo em conta que não deveremos nem queremos reduzir a Relatório de Atividades

17 acessibilidade, a taxa de cobertura e o compromisso de vigilância na unidade, para com os utentes que deles necessitam. 7. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DOS UTENTES E PROFISSIONAIS Para a avaliação da satisfação dos utentes e profissionais da USF, não fizemos nenhum estudo individual. 8. FORMAÇÕES EM SERVIÇO As formações em serviço desenvolvidas durante o ano de 2013 tiveram por base o Plano de Formação para o referido ano e as necessidades de formação da equipa de saúde da USF. As formações foram: Formação Grupo Profissional Data Cuidados Essenciais à Pele Enfermeiros 15/01/2013 Arritmias Médicos e Enfermeiros 19/01/2013 Esquizofrenias Médicos e Enfermeiros 01/02/2013 Angina Estável e Insuficiência Cardíaca Da evidência à prática clínica Programa de Manutenção Opióide com Metadona Estratégia de Comunicação com o Adolescente Reanimação/Suporte Básico de Vida Pediátrico Médicos 20/02/2013 Enfermeiros 26/02/2013 Enfermeiros 02/04/2013 Médicos e Enfermeiros 09/04/2013 Psicose - Tratamento Médicos e Enfermeiros 19/04/2013 Suporte Básico de Vida Alimentação Láctea na Criança e Alimentação/Suplementação no Idoso Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos 03/05/2013 e 21/05/2013 Médicos e Enfermeiros 28/05/2013 Relatório de Atividades

18 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (NOC) Médicos e Enfermeiros 18/06/2013 Perturbações Personalidade Médicos 28/06/2013 Diversificação Alimentar 1º Ano de Vida Controlo da Infeção e das Resistências aos Antibióticos Médicos e Enfermeiros 08/10/2013 Médicos e Enfermeiros 29/10/2013 e 30/10/ /11/2013 e 14/11/2013 Testes Rápidos HIV nos CSP Médicos e Enfermeiros 05/12/ DIFICULDADES E POTENCIALIDADES Uma das dificuldades sentida pela equipa e já manifestada anteriormente, são as falhas nos sistemas de informação, SAM e SAPE que ocorreram ao longo de todo o ano, bem como as constantes avarias nos equipamentos informáticos. Outra das dificuldades teve a ver com os recursos humanos, nomeadamente com a equipa médica e com a equipa de enfermagem devido às ausências já referidas anteriormente, que exigiu dos restantes elementos das referidas equipa uma sobrecarga de trabalho. Esta equipa apesar de todas estas dificuldades continua a esforçar-se para a continuidade da qualidade dos cuidados prestados e a garantia da satisfação dos utentes e dos profissionais diariamente. Pelo que pretende concluir com pelo menos nível de Bom na Acreditação pelo Programa Nacional de Acreditação. 10. PROJETOS A DESENVOLVER Escolheremos para tema da auditoria interna para o ano de 2014 uma área em que pretendemos melhorar mais o nosso desempenho: V1 Despesa MCDT prescritos, por utilizador SNS (p. conv.). Desenvolveremos ainda acções de comemoração, nomeadamente, Dia Mundial do Diabético, Dia Mundial da Saúde, entre outros, Encontros de Pais, Encontros de Grávidas, Encontros de Crianças, Encontros de Diabéticos, entre outros no sentido de promoção da saúde e de estilos de vida saudáveis. Relatório de Atividades

19 NOTA FINAL Pensamos ter conseguido superar as dificuldades, que foram surgindo ao longo do ano, fruto da instabilidade da equipa em relação à falta de recursos humanos e também à alteração das equipas, tentando sempre levar o barco a bom porto. A Unidade de Saúde Familiar D. Sancho I tem-se caracterizado, pensamos nós, pelo esforço pesado de uma equipa que tem lutado, contra ventos e marés, para desenvolver, ainda assim, um projeto de Cuidar em que acredita e nesse sentido o balanço é muito positivo. Sentimos que melhoramos os cuidados que prestamos diáriamente, em toda a aceção da palavra e temos o reconhecimento da parte daqueles a quem prestamos cuidados, sendo para nós motivo de orgulho e satisfação e é sem dúvida, aquilo que nos faz continuar o árduo trabalho. Com a dedicação e empenho de todos os profissionais integrantes da equipa da USF, esperamos conseguir estabilidade da equipa no ano 2014, para podermos atingir a certificação da qualidade que tanto acreditamos. Seguros das dificuldades e dos contratempos, mas certos de que daremos o nosso melhor e que contribuímos para a saúde da nossa população. Neste sentido, estando convictos de que muito fizemos para melhorar a organização dos cuidados, esperamos que o nosso esforço e empenho tragam os seus frutos. Relatório de Atividades

20 ANEXOS Relatório de Atividades

21 ANEXO I Plano de Acompanhamento Interno Relatório de Atividades