DPS RELATÓRIO DE ATIVIDADE DOS CUIDADOS SAÚDE PRIMÁRIOS NOS ANOS DE 2011 A dezembro de 2014

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE DPS RELATÓRIO DE ATIVIDADE DOS CUIDADOS SAÚDE PRIMÁRIOS NOS ANOS DE 2011 A 2013 dezembro de 2014 Documento Público Administração Central do Sistema de Saúde, IP Sede: Av. João Crisóstomo, nº Lisboa Tel: Fax: geral@acss.min-saude.pt Porto: Rua do Briner, nº Porto Tel: Fax:

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3 ÍNDICE GERAL 1 - Enquadramento Introdução Estrutura Organizacional e Processo de Contratualização nos CSP Contratualização Externa Contratualização interna Contratualização de Incentivos Institucionais Contratualização de Incentivos Financeiros Caraterização da População, Acesso e Registo de Morbilidade em CSP Distribuição por Idades e Género Principais grupos etários Acesso aos CSP Problemas de Saúde Avaliação dos processos de contratualização de 2011, 2012 e de Metodologia da Recolha de Informação para Avaliação do Processo de Contratualização Contratualização Externa Contratualização Interna Resultados dos Indicadores Contratualizados em 2011, 2012 e Contratualização Externa ACES Contratualização Interna UF Indicadores de contratualização para Incentivos Institucionais Indicadores de contratualização para Incentivos Financeiros Conclusões

4 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1-Número de receitas renováveis em 2011, 2012 e Figura 2- Consultas domiciliárias médicas e de enfermagem Figura 3 Distribuição dos registos dos problemas ativos antigos e novos das listas de problemas dos utentes pelos capítulos da ICPC Figura 4 Taxa de Utilização - CE Figura 5 - Taxa de Utilização de Consultas Médicas de Planeamento Familiar Figura 6 - Proporção de Recém-nascidos de Termo de Baixo Peso -CE Figura 7 - Percentagem de 1ªs consultas na vida efetuadas até aos 28 dias - CE Figura 8 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 14 anos -CE Figura 9 - Percentagem de utentes entre 50 e 75 anos com PSOF ou colonoscopia atualizada - CE Figura 10 - Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, Figura 11 - Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos 65 anos- CE Figura 12 - Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos- CE Figura 13 Percentagem de consultas médicas presenciais com codificação ICPC 2 CE Figura 14- Percentagem de medicamentos genéricos (quantidade de embalagens) - CE Figura 15- Custo de medicamentos faturados, por utente utilizador - CE Figura 16- Custo de MCDTs faturados por utente utilizador do SNS - CE Figura 17- Taxa de utilização de consultas médicas 3 anos - CE Figura 18- Taxa de domicílios enfermagem por inscritos 2013 CE Figura 19 - Proporção inscritos >= 14 A, c/ hábitos tabágicos -3 anos- CE Figura 20 Proporção MIF, com acompanhamento em PF CE Figura 21 Proporção jovens 14ª, c/ con. Médic. Vig. E PNV CE Figura 22 Proporção idosos, sem ansiol./sedat./hipnót CE Figura 23 Indicadores de Acesso e Desempenho Assistencial CI Figura 24 Indicadores de Eficiência CI Figura 25 Percentagem de consultas realizadas ao utente pelo seu próprio Médico de Família CI Figura 26 Taxa de Utilização global de consultas CI Figura 27 Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos CI Figura 28 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos CI Figura 29 Percentagem de mulheres [25 e 64] A com colpocitologia atualizada CI Figura 30 Percentagem de utentes com diabetes com uma HgbA1c por semestre CI Figura 31 Percentagem de hipertensos com uma avaliação da PA cada semestre CI Figura 32 Proporção de crianças com PNV cumprido até 2 anos CI Figura 33 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias CI Figura 34 Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre CI Figura 35 Custo medicamentos faturados, por utilizador - CI Figura 36 Custo MCDTs faturados por utente utilizador do SNS CI

5 Figura 37 Indicadores de incentivos financeiros CI Metas e Resultados Figura 38 Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar IF Figura 39 Percentagem de mulheres [25 e 64] A com colpocitologia actualizada IF Figura 40 Percentagem grávidas com 6 + consultas enfermagem em saúde materna IF Figura 41 Percentagem de grávidas com revisão do puerpério efetuada IF Figura 42 Percentagem puérperas vigiadas com visita domiciliária de enfermagem IF Figura 43 Percentagem de Recém-Nascidos com o diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao 7º dia de vida IF Figura 44 Percentagem de Recém-Nascidos com visita domiciliária de enfermagem realizadas a até ao 15º dia de vida IF Figura 45 Percentagem de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses IF Figura 46 Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida IF Figura 47 Percentagem de crianças com 2 anos com peso e altura registados nos últimos 12 meses IF Figura 48 Percentagem de crianças com 2 anos com PNV cumprido até aos 2 anos IF Figura 49 Percentagem de utentes com diabetes dos 18 aos 75 anos abrangidos pela consulta de enfermagem IF Figura 50 Percentagem de utentes com diabetes com pelo menos um exame dos pés registado no ano IF Figura 51 Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre IF Figura 52 Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses IF Figura 53 Percentagem de hipertensos com 25 ou mais anos com vacinação antitetânica atualizada IF

6 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Organização dos cuidados de saúde primários no final de 2013, por região de saúde Tabela 2 - Proporção de utentes inscritos por tipo de UF, com e em Médico de Família 2011, 2012 e Tabela 3 - Número de profissionais que constituíam as USF entre 2011 e Tabela 4 Número de ACES que contratualizaram em 2011, 2012 e 2013 por ARS Tabela 5 ACES típico 2011 a Tabela 6 Lista e frequência absoluta de utilização de indicadores do processo de contratualização externa de 2011 e 2012, com especificação da área clínica e da pertença ao eixo nacional ou ao eixo regional/local Tabela 7 Lista e frequência absoluta de utilização de indicadores do processo de contratualização externa de 2013, com especificação da área clínica e da pertença ao eixo nacional ou ao eixo regional/local Tabela 8 Número e proporção de UF que contratualizaram em Tabela 9 Número e proporção de UF que contratualizaram em Tabela 10 Número e proporção de UF que contratualizaram em Tabela 11 UF típica entre 2011 e Tabela 12 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos institucionais com UCSP e USF nos anos de 2011 e de Tabela 13 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos institucionais com UCSP e USF no ano Tabela 14 Indicadores de desempenho assistencial elegíveis para seleção pelas ARS para ano Tabela 15 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos financeiros com USF modelo B nos anos de 2011, 2012 e de Tabela 16 Utilização de consultas médicas nos cuidados de saúde primários em 2011, 2012 e Tabela 17 Frequência simples, frequência cumulada e prevalência dos 40 problemas de saúde mais frequentes nas listas de problemas ativos, codificados pela ICPC-2, em Tabela 18 Evolução da proporção de inscritos com determinados problemas ativos em análise, codificados pela ICPC a Tabela 19 Métrica para atribuição de incentivos institucionais Tabela 20 Indicadores de incentivos institucionais CI Tabela 21 Percentagem de consultas realizadas pelo MF - Pontuação Tabela 222 Taxa de utilização global de consultas Pontuação Tabela 23 Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos- Pontuação Tabela 24 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos - Pontuação Tabela 25 Percentagem de mulheres[25 e 64]A com colpocitologia atualizada Pontuação Tabela 26 Percentagem de utentes com diabetes c/ 1 HgbA1c por semestre Pontuação Tabela 27 Percentagem de hipertensos com PA em cada semestre Pontuação Tabela 28 Proporção de crianças com PNV cumprido até 2 anos Pontuação Tabela 29 Percentagem de primeiras consultas até os 28 dias Pontuação Tabela 30 Percentagem primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre Pontuação Tabela 31 Custo de medicamentos faturados por utilizador - Pontuação Tabela 32 Custo médio MCDTs faturados, por utilizador do SNS Pontuação Tabela 33 Métrica para atribuição de incentivos financeiros

7 Tabela 34 Indicadores de incentivos financeiros CI

8 GLOSSÁRIO DE ABREVIATURAS SIGLA ACES ACSS ARS ARSN ARSC ARSLVT ARSALE ARSALG BII CCS CE CI CP CSP DCARS DCV DE DM GDH HTA ICPC-2 ID PD PNV PSOF SIJ SM/PF UCSP UCSP-M UCSP-S UCSP-L UF ULS USF SIGNIFICADO Agrupamento de Centros de Saúde Administração Central do Sistema de Saúde Administração Regional de Saúde ARS Norte ARS Centro ARS Lisboa e Vale do Tejo ARS Alentejo ARS Algarve Bilhete de Identidade do Indicador Conselho Clínico e de Saúde Contratualização Externa Contratualização Interna Contrato-Programa Cuidados de Saúde Primários Departamento de Contratualização da ARS Doença Cardiovascular Diretor Executivo Diabetes mellitus Grupos de Diagnósticos Homogéneos Hipertensão Arterial Classificação Internacional de Cuidados Primários, segunda edição Número sequencial do indicador na base de dados de bilhetes de identidade de indicadores Plano de Desempenho Programa Nacional de Vacinação Pesquisa de sangue oculto nas fezes Saúde Infantil e Juvenil Saúde Mulher e Planeamento Familiar Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados com utentes com médico de família atribuído Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados com menos de 3 médicos em atividade Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados com 3 ou mais médicos em atividade Unidade Funcional Unidade Local de Saúde Unidade de Saúde Familiar 7

9 1 - ENQUADRAMENTO Os cuidados de saúde primários (CSP) são o pilar central do sistema de saúde, assumindo importantes funções de promoção da saúde, prevenção e prestação de cuidados na doença, continuidade de cuidados e articulação com outros serviços de saúde. As unidades prestadoras de cuidados de saúde primários encontram-se integradas em Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e nove deles em Unidades Locais de Saúde (ULS). Os ACES são serviços públicos de saúde com autonomia administrativa que têm por missão garantir a prestação de CSP à população de determinada área geográfica. São constituídos por vários tipos de unidades funcionais (UF): Unidades de Saúde Familiar (USF); Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC); Unidades de Saúde Pública (USP); Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). Cada UF assenta numa equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica. As ULS são entidades públicas empresariais que têm por objeto principal a prestação de cuidados de saúde primários, diferenciados e continuados à população residente na área geográfica por ela abrangida, e ainda assegurar as atividades de saúde pública e os meios para exercício das competências da autoridade de saúde. O desenvolvimento organizacional dos cuidados de saúde primários constitui-se como um processo evolutivo e de melhoria contínua que concorre para a sustentabilidade económica, financeira e social do SNS. Em termos de política de saúde, e no contexto de uma progressiva restrição orçamental, decorrente da atual conjuntura económica e financeira, os anos de 2011 a 2013 exigiram um acrescido rigor e responsabilização na gestão do bem público, visando cumprir os objetivos definidos ao nível da atividade dos cuidados de saúde primários e a responder às necessidades em saúde dos cidadãos. Neste contexto, o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, que tem vindo a ser implementado e consolidado nos últimos anos, apresenta-se como um instrumento importante para a melhoria do acesso, da qualidade e da eficiência dos cuidados prestados à população. O Relatório de Atividades que aqui apresentamos apresenta uma visão nacional sobre o desempenho registado ao nível da contratualização nos cuidados de saúde primários, não substituindo os Relatórios de Avaliação efetuados pelas Administrações Regionais de Saúde, pelos ACES e pelas UF que os constituem. O presente documento constitui-se como uma oportunidade de reflexão sobre o desempenho de todos os intervenientes no processo, devendo ser encarado positivamente, numa perspetiva construtiva, como um processo em que se analisam as práticas e não os indivíduos, em que, com base em critérios e indicadores validades e consensualizados, se percebe onde se está, como se está e o que é necessário fazer para melhorar o desempenho e os resultados em saúde para a nossa população. Mais se reforça a importância deste processo na medida em que, numa realidade única e inovadora nos serviços públicos, resulta desta avaliação a atribuição de incentivos institucionais e de incentivos financeiros às USF (estes últimos aplicam-se apenas aos profissionais das USF modelo B). 8

10 2 INTRODUÇÃO O presente Relatório visa proceder a uma análise da atividade dos Cuidados de Saúde Primários com o objetivo de identificar oportunidades de melhoria que permitam que o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários continue o seu caminho de consolidação, contribuindo assim cada vez mais para a obtenção de ganhos ao nível da qualidade e da efetividade dos cuidados que são prestados. Em concreto, este documento avalia o processo de contratualização ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP) em Portugal continental nos anos de 2011, 2012 e Nestes anos, o processo de contratualização foi funcionalmente organizado em 2 componentes articuladas: 1. A contratualização interna, realizada entre os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e as respetivas unidades funcionais, formalizada com a assinatura das cartas de compromisso; 2. A contratualização externa, realizada entre as Administrações Regionais de Saúde (ARS) e os respetivos ACES, formalizada com a assinatura de cada contrato-programa. Este processo para cada um dos anos está explicitado nos seguintes documentos: "Cuidados de Saúde Primários Metodologia de contratualização", publicado a 9 de dezembro de 2010 pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) 1 ; Cuidados de Saúde Primários Metodologia de contratualização", publicado a 9 de março de 2012 pela ACSS 2 ; Cuidados de Saúde Primários Metodologia de contratualização, publicado em março de 2013 pela ACSS 3. Ainda em termos de documentos que suportam o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, é importante destacar que os indicadores utilizados têm vindo a ser alvo de aperfeiçoamento sucessivo, garantindo-se assim um tratamento uniforme da informação e uma correta leitura dos mesmos. Neste âmbito, encontra-se definida a composição dos bilhetes de identidade destes indicadores, que está disponível no documento do BI dos Indicadores de monitorização dos Cuidados de Saúde Primários, de outubro de 2013 e publicado na página institucional da ACSS na internet. 1 Disponível em 2 Disponível em 3 Disponível em 9

11 Importa ainda referir que para estes anos, o processo de contratualização interna com as Unidades de Saúde Familiar (USF) teve o seguinte enquadramento legislativo: 1. Decreto-lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, que estabelece a organização e funcionamento das USF e o regime de incentivos a atribuir aos respetivos profissionais, prevendo a existência de incentivos institucionais a atribuir à equipa multiprofissional das USF modelo A e modelo B, de incentivos financeiros a atribuir a assistentes técnicos e enfermeiros nas USF modelo B e incentivos por atividades específicas realizadas a atribuir a médicos em USF modelo B; 2. Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro, que procede à primeira alteração à Portaria n.º 301/2008 de 18 de abril que regula os critérios e condições para a atribuição de incentivos institucionais e financeiros às USF, especificando os indicadores usados na contratualização de cada tipo de incentivo e a métrica de avaliação das metas contratualizadas. Ao longo dos anos 2011 a 2013, a contratualização interna veio a englobar, para além das USF, as UCSP. O decreto-lei n.º 102/2009, de 11 de julho, refere que o processo de contratualização é também aplicável aos ACES integrados nas Unidades Locais de Saúde (ULS), com as necessárias adaptações que decorrem das respetivas especificidades organizativas. O último trimestre do ano de 2012 foi marcado pela reconfiguração dos ACES, que possibilitou a redução do número de ACES, por agregação dos previamente existentes em estruturas de maior dimensão. Essa reconfiguração englobou todas as ARS, exceto a do Algarve. Este documento tem como objetivo efetuar uma avaliação nacional e regional não só dos resultados, como também do próprio processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, incidindo especialmente sobre as seguintes dimensões: 1. Comparação temporal do processo (anos de 2011, 2012 e 2013); 2. Comparação temporal dos resultados (anos de 2011, 2012 e 2013); 3. Comparação inter-regional do processo (entre as 5 ARS); 4. Comparação inter-regional dos resultados (entre as 5 ARS); 5. Comparação dos resultados entre UCSP, USF modelo A e USF modelo B. 10

12 ESTRUTURA DO RELATÓRIO Em termos de organização, e para facilitar a sua análise e compreensão, o presente Relatório encontra-se estruturado em seis capítulos, que para além do inicial, que é dedicado ao enquadramento, e do presente que se refere à introdução, integra um capítulo relativo à relação entre a evolução da estrutura organizacional e o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, um capítulo onde se carateriza a população inscrita nos CSP com realce para a caraterização dos principais problemas de saúde ou morbilidade dos utilizadores, mais outro grande capítulo referente ao processo de avaliação dos compromissos contratualizados abrangendo a análise da Contratualização Externa com os ACES, da Contratualização Interna com as Unidades Funcionais, incluindo indicadores para incentivos institucionais e financeiros e, por último, um capítulo dedicado às conclusões. 11

13 3 - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL E PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NOS CSP Conforme é reconhecido, o processo de contratualização em saúde proporciona um contexto para o desenvolvimento de comportamentos num quadro de gestão descentralizada, com autonomia e responsabilidade, alavancando assim os princípios e objetivos que têm suportado o processo de reorganização dos cuidados de saúde primários que tem vindo a ocorrer nos últimos anos em Portugal Continental. Nesta sequência, o presente capítulo relaciona a reorganização existente nas estruturas gestoras e prestadoras de cuidados primários com o alargamento do alcance das ferramentas de contratualização neste nível de cuidados, analisando primeiro a perspetiva da contratualização externa e, em seguida, abordando a contratualização interna. O quadro seguinte apresenta a mais recente organização em termos de cuidados de saúde primários, na medida em que foram recentemente publicadas novas Portarias com a reconfiguração dos ACES, as quais permitem reduzir o número de ACES existentes, por agregação em estruturas de maior dimensão e mais eficientes que abranjam grupos de população mais numerosa, cumprindo também, atento o contexto económico atual, o imperativo de adoção de medidas para a racionalização da despesa e otimização dos recursos disponíveis Portaria n.º 308/2012, de 9 de outubro (ARS Alentejo), Portaria n.º 310/2012, de 10 de outubro (ARS Norte), Portaria n.º 394-A/2012, de 29 de novembro (ARS Centro) e Portaria n.º 394-B/2012, de 29 de novembro (ARS LVT). Tabela 1 - Organização dos cuidados de saúde primários no final de 2013, por região de saúde 2013 ARS Norte ARS Centro ARS Lisboa e Vale do Tejo ARS Alentejo ARS Algarve Portugal Continental Número de ACES Número de UCC Número de UCSP* Número de USF Número de USF modelo A Número de USF modelo B *Inclui todas as UCSP de qualquer dimensão Em termos de política de saúde, e no contexto de uma significativa restrição orçamental, decorrente da atual conjuntura económica e financeira, os três anos aqui em análise (2011 a 2013) exigiram um acrescido rigor e responsabilização na gestão do bem público, visando cumprir os objetivos definidos ao nível da atividade dos cuidados de saúde primários e responder às necessidades em saúde dos cidadãos, pelo que o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, que tem vindo a ser implementado e consolidado nos últimos 12

14 anos, é encarado pelos vários agentes como um instrumento importante para a melhoria do acesso, da qualidade e da eficiência dos cuidados de saúde prestados à população. Através da análise dos quadros seguintes, abordamos mais em detalhe a realidade específica das USF e das UCSP, destacando que no final de 2013 continuava a reduzir o número de utentes sem médico de família atribuído nos cuidados de saúde primários em Portugal. Tabela 2 - Proporção de utentes inscritos por tipo de UF, com e em Médico de Família 2011, 2012 e N.º UF Nº Inscritos % Inscritos em % Inscritos S/ Sem Médico UF MF UCSP % ,4% USF A % ,7% USF B % ,3% USF % ,5% Total % ,6% UCC Nº UF Nº Inscritos % Inscritos Sem Médico % Inscritos S/ MF UCSP % ,3% USF A % ,1% USF B % ,1% USF % ,6% Total % ,9% UCC Nº UF Nº Inscritos % Inscritos em % Inscritos S/ Sem Médico UF MF UCSP % ,1% USF A % ,3% USF B % ,7% USF % ,4% Total % ,1% UCC 213 A 31 de dezembro de 2013 encontravam-se em atividade 394 USF que abrangiam utentes o que, face à situação de partida do final do ano de 2011, representa um aumento superior a utentes servidos por USF (46% dos utentes estavam inscritos em USF no final de 2013). O quadro seguinte apresenta um resumo do número de profissionais que constituíam as USF entre 2011 e Tabela 3 - Número de profissionais que constituíam as USF entre 2011 e 2013 Profissionais Nº Total Média por USF Nº Total Média por USF Nº Total Média por USF Médicos , , ,6 Enfermeiros , , ,6 Secretários Clínicos , , ,1 Todos Profissionais , , ,3 13

15 3.1 - CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA A Tabela 4 sintetiza o número e proporção de ACES que contratualizaram no continente, por ARS e no universo das ULS. A ARS Norte, que teve os respetivos ACES reconfigurados pela publicação da Portaria n.º 310/2012, a 10 de outubro, passou de 26 para 24 ACES com a fusão de 4 deles (a originar os ACES de Guimarães, Vizela e Terras de Basto e o ACES de Maia e Valongo), adaptou a contratualização externa de 2012 a esta reconfiguração. Também a ARS Alentejo em 2011 tinha 6 ACES contratualizáveis e em 2012 apenas 5, já que o ACES Caia e o ACES de São Mamede, pertencentes à ULS Norte Alentejano, que contratualizaram separadamente em 2011, fundiram-se ao longo de 2012 num único ACES (designado ACES São Mamede). É por estes motivos que na Tabela 4 existem 74 ACES em 2011 e 71 em O ano de 2012 foi marcado pela reconfiguração dos ACES das respetivas ARS através da publicação da seguinte legislação: portaria n.º 308/2012, de 9 de outubro (ARS Alentejo), portaria n.º 310/2012, de 10 de outubro (ARS Norte), portaria n.º 394-A/2012, de 29 de novembro (ARS Centro) e portaria n.º 394-B/2012, de 29 de novembro (ARS LVT). Desta forma, o ano de 2013 tem uma significativa redução do número de ACES de 74 para 55. Tabela 4 Número de ACES que contratualizaram em 2011, 2012 e 2013 por ARS Nº ACES que contratualizaram Nº total de ACES ACES por ARS ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve Total ACES integrados em ULS Salienta-se que em 2012 contratualizaram apenas 35 dos 71 ACES contratualizáveis, o que corresponde a uma diminuição em relação ao ocorrido no ano anterior. Esse decréscimo resultou de a ARS LVT não ter contratualizado com nenhum dos seus 22 ACES e de a ARS Centro ter contratualizado com apenas 3 de um total de 17, essencialmente em resultado da reorganização dos ACES que ocorreu a nível nacional e que já se encontrava em preparação durante o ano de De notar, que em 2013 o número de ACES que contratualizaram aumentou em todas as ARS, com particular destaque para a ARS LVT que passou a contratualizar com todos os ACES, contrariamente ao verificado no ano anterior. 14

16 O ACES típico dos anos 2011, 2012 e 2013 reunia as características gerais explícitas na Tabela 5. Uma vez analisadas essas características, constata-se que apesar de o número de ACES ter diminuído de 74 em 2011 para 55 em 2013, regista-se uma maior proporção de utentes com Médico de Família. Podemos ainda verificar que a taxa de utilização de consultas médicas foi evoluindo ao longo do triénio, isto é, o número de utentes que tiveram contacto com os cuidados de saúde primários aumento em cada um dos anos analisados. Salienta-se também o aparente aumento da prevalência de Diabetes e Hipertensão, influenciada pela melhoria dos registos clínicos e sistematização da codificação dos problemas de saúde pela ICPC-2, como se verá em capítulo próprio. Tabela 5 ACES típico 2011 a 2013 Características ACES Típico Nº Inscritos Utentes com MF (%) 81,40% 83,80% 86,50% Nº de Médicos Nº Inscritos / Médico Taxa Utilização 1 ano (%) 61,70% 63,60% 68,10% Nº consultas por mês /Médico Prevalência de Diabetes 5,40% 6,20% 6,90% Prevalência de Hipertensão 14,50% 17,10% 19,30% Analisando agora a matriz de indicadores que compõem o eixo nacional da contratualização externa, constatamos que esta matriz é semelhante para os anos de 2011 e 2012, com a exceção de 2 indicadores que viram as suas versões ligeiramente alteradas, nomeadamente: 1. "Custos com medicamentos faturados": em 2011 utilizou-se o indicador [7.6 d1] e em 2012 o [7.6 d4]. 2. "Percentagem de consultas médicas presenciais, com ICPC-2": O indicador proposto para 2011 tinha a designação "Nº de episódios agudos que deram origem a codificação de episódio (ICPC2) / nº total de episódios", não tendo o mesmo sido operacionalizado no sistema de informação de forma a permitir a sua monitorização e avaliação atempada. A Tabela 6 apresenta, para a contratualização externa de 2011 e 2012, a lista de indicadores usados nos eixos nacional, regional e local e, na última coluna (N), o número de ACES que contratualizaram e relativamente aos quais existem resultados nos sistemas de informação para cada indicador. Relativamente ao eixo nacional, no ano de 2011, não foi possível contratualizar os indicadores "Percentagem de consultas médicas presenciais, com ICPC-2" e "Percentagem de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos". No ano de 2012, eixo nacional, apenas o indicador da "satisfação de utentes" ficou por contratualizar, por ainda não existir um processo estruturado a nível nacional (o que já foi alcançado para o processo de contratualização de 2014). 15

17 A experiência acumulada ao longo dos últimos anos no processo de contratualização em CSP permitiu, tendo em conta a evidência científica e orientações existentes, a identificação de outras áreas de atividade pertinentes. Desta forma, o ano de 2013 surge com novos indicadores para o processo de contratualização e monitorização dos CSP. Tabela 6 Lista e frequência absoluta de utilização de indicadores do processo de contratualização externa de 2011 e 2012, com especificação da área clínica e da pertença ao eixo nacional ou ao eixo regional/local ID C. SIARS NOME - INDICADORES DO EIXO NACIONAL ÁREA CLÍNICA Frequência Absoluta (N) Taxa de utilização global de consultas Transversal d1 Taxa de utilização de consultas de PF (médicas) S. Mulher / Plan Familiar Proporção de Recém Nascidos de termo, de baixo peso Saúde Materna Percent. primeiras consultas até 28 dias Saúde Infantil e Juvenil M d3 Percent. crianças com PNV atualizado - 14A (S) Saúde Infantil e Juvenil d1 Percent. utentes [50; 75[ anos com colonoscopia ou PSOF Rastreio Oncológico Incidência amputações major do Membro inferior em (DM), em residentes Diabetes Taxa internamento DCV, entre residentes < 65 A Saúde Adultos Consumo ansiolíticos, sedativos., hipnóticos ou antidepressivos Saúde Mental Percent. consultas médicas presenciais com ICPC-2 Transversal Percent. utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos Transversal d3 Percent. consumo medicamentos genéricos (quantid. embal.) Transversal d1 Despesa medicamentos faturados, por utilizador do SNS (PVP) Transversal d4 Custo medicamentos faturados, por utilizador (PVP) Transversal d1 Custo MCDTs faturados por utilizador SNS Transversal ID C. SIARS NOME - INDICADORES DO EIXO REGIONAL OU LOCAL ÁREA CLÍNICA Frequência Absoluta Rácio despesa cefalosporinas e antibióticos prescritos Transversal Rácio despesa quinolonas e antibióticos prescritos Transversal Percent. consumo medicamentos genéricos (em valor financ.) Transversal Rácio despesa cefalosporinas e antibióticos faturados Transversal Rácio despesa quinolonas e antibióticos faturados Transversal Proporção utilizadores referenciados para consulta hospitalar Transversal Proporção de doentes referenciados não aceites Transversal Taxa referenciação para RNCCI Transversal

18 ID C. SIARS NOME - INDICADORES DO EIXO REGIONAL OU LOCAL ÁREA CLÍNICA Frequência Absoluta Mediana do tempo de resolução de reclamações Transversal Taxa visitas domiciliárias médicas por inscritos Transversal M Percent. primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre Saúde Materna Percent. grávidas c/ consulta de Revisão de Puerpério efetuada Saúde Materna Percent. grávidas vigiadas c/ consulta médica 1º trim. Saúde Materna M Percent. grávidas c/ 6 ou mais consultas vigilância enfermagem Saúde Materna Percent. Recém Nascidos com TSHPKU realizado até ao 7º dia Saúde Infantil e 17 1 Juvenil M d1 Percent. crianças com PNV atualizado - 2 anos (S) Saúde Infantil e 13 2 Juvenil M d2 Percent. crianças com PNV atualizado - 7 anos (S) Saúde Infantil e 13 5 Juvenil M 1m Percent. crianças c/ 3+ consulta médica vigilância 2º ano Saúde Infantil e 1 - Juvenil M Percent. de Recém Nascidos c/ domicílio enfermagem até 15º dia vida Saúde Infantil e 1 1 Juvenil M 1m Percent. crianças c/ 6+ consult.médicas vigilância no 1º ano vida Saúde Infantil e 1 1 Juvenil M2 Percent. crianças 2 anos, c/ peso e altura 1 ano Saúde Infantil e 1 1 Juvenil M i Percent. de hipertensos com PA em cada semestre Hipertensão M1 Percent. hipertensos c/ IMC últimos 12 meses Hipertensão Percent. de inscritos com diagnóstico HTA Hipertensão M Percent. hipertensos>= 25 anos, c/ vacina tétano Hipertensão Percent. hipertensos com compromisso vigilância Hipertensão Proporção hipertensos com compromisso vigilância Hipertensão Proporção DM com PA em cada semestre Hipertensão Proporção hipocoagulados controlados na unidade Saúde Adultos Proporção DM c/ exame oftalmológico último ano Diabetes M 2 Percent. DM c/ 1 HgbA1c por semestre Diabetes Percent. DM com exame pés último ano Diabetes Percent. de DM2 com compromisso de vigilância Diabetes Percent. de inscritos com diagnóstico diabetes Diabetes M Percent. DM [18;76[ anos c/ consulta enfermagem vigilância DM 12M Diabetes V0 Proporção DM, c/ HgbA1c <= 6,5 % Diabetes Rácio despesa faturada DPP4 e antidiabéticos orais Diabetes M Percent. mulheres [50; 70[ A, c/ mamografia (2 anos) Rastreio Oncológico Percent. mulheres [25; 64[ A, c/ colpocitologia Rastreio 45 8 Oncológico Percent. de inscritos com diagnóstico DPOC Respiratório Percent. de inscritos com diagnóstico de asma Respiratório 2 2 LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; N Número de ACES que contratualizaram o indicador e relativamente aos quais existem resultados nos sistemas de informação. 17

19 A Tabela 7 apresenta, para a contratualização externa de 2013, a lista de indicadores usados nos eixos nacional, regional e local e, na última coluna (N), o número de ACES que contratualizaram e relativamente aos quais existem resultados nos sistemas de informação para cada indicador. Tabela 7 Lista e frequência absoluta de utilização de indicadores do processo de contratualização externa de 2013, com especificação da área clínica e da pertença ao eixo nacional ou ao eixo regional/local ID C. SIARS NOME - INDICADORES DO EIXO NACIONAL ÁREA CLÍNICA Frequência Absoluta (N) Taxa de utilização de consultas médicas - 3 anos Transversal Taxa de domicílios enfermagem por inscritos Transversal Proporção medicam. faturados, que são genéricos Transversal Proporção utentes >= 14 A, c/ reg. hábit. tabágic. Transversal Proporção cons. méd. presenciais, com ICPC-2 Transversal Taxa internam. DCV, entre residentes < 65 A Saúde Adultos Proporção MIF, com acompanhamento adequado em PF S. Mulher / Plan. Familiar Proporção de RN de termo, de baixo peso S. Materna Proporção jovens 14A, c/ cons. méd. vig. e PNV Saúde Infantil e Juvenil Incid. amputações major Minf. (DM), em residentes Diabetes Proporção idosos, sem ansiol. / sedat. / hipnót. Saúde Mental Satisfação de utilizadores de UF Transversal Despesa medic. faturados, por utiliz. (PVP) Transversal Despesa MCDT fatur. p/ util. SNS (p. conv. s/ TM) Transversal 54 ID C. SIARS NOME - INDICADORES DO EIXO REGIONAL OU LOCAL ÁREA CLÍNICA Frequência Absoluta (N) Proporção utentes [50; 75[A, c/ rastreio cancro CR Registo Oncológico Proporção DM c/ exame oftalmológico último ano Diabetes Proporção mulheres [25; 60[ A, c/ colpoc. (3 anos) Registo Oncológico Proporção hipertensos com risco CV (3 A) Hipertensão Proporção hipocoagulados controlados na unidade Saúde Adultos Proporção mulheres [50; 70[ A, c/ mamogr. (2 anos) Registo Oncológico Rácio despesa faturada DPP4 e antidiabét. orais Diabetes Proporção hipertensos < 65 A, com PA < 150/90 Hipertensão Proporção gráv. c/ consulta méd. vigil. 1º trim. Saúde Materna Proporção RN c/ cons. méd. vigil. até 28 dias vida Saúde Infantil e Juvenil Proporção crianças 2A, c/ PNV cumprido até 2A Saúde Infantil e Juvenil Proporção obesos >=14A, c/ cons. vigil. obesid. 2A Transversal Proporção utentes >=14A, c/ registo consumo álcool Saúde Mental

20 Proporção DM com exame pés último ano Diabetes Proporção DM c/ última HgbA1c <= 8,0 % Diabetes Proporção crianças c/ 3+ cons. méd. vigil. 2º ano Saúde Infantil e Juvenil Proporção fumadores, c/ consulta relac. tabaco 1A Transversal Taxa de utilização de consultas de PF (méd./enf.) SM/PF Proporção crianças c/ 6+ cons. méd. vigil. 1º ano Saúde Infantil e Juvenil Proporção DM2 em terapêut. c/ metformina Diabetes Proporção de hipertensos com IMC (12 meses) Hipertensão Proporção utentes >= 75 A, c/ presc. cró. < 5 fár. Saúde Adultos Taxa de utilização de consultas de PF (enf.) S. Mulher / Plan. 4 Familiar Proporção hipertensos sem DM c/ prescrição ARA II Hipertensão Proporção de hipertensos com PA em cada semestre Hipertensão Proporção DM c/ microalbum. último ano Diabetes Proporção grávidas c/ consulta RP efetuada Saúde Materna Proporção utentes >= 25 A, c/ vacina tétano Saúde Adultos Proporção RN com TSHPKU realizado até ao 6º dia Saúde Infantil e Juvenil Proporção grávidas c/ 6+ cons. vigil. enferm. Saúde Materna Proporção utentes > 14A, c/ IMC últimos 3 anos Transversal Proporção de consultas realizadas pelo EF Transversal Taxa de domicílios médicos por inscritos Transversal Proporção DM c/ 1 HgbA1c por semestre Diabetes Proporção DM c/ cons. enf. vigil. DM último ano Diabetes Proporção RN c/ domicílio enf. até 15º dia de vida Saúde Infantil e Juvenil Proporção hipertensos, c/ prescrição de tiazidas Hipertensão 1 LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; N Número de ACES que contratualizaram o indicador e relativamente aos quais existem resultados nos sistemas de informação. 19

21 3.2 - CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA As Tabelas 8, 9 e 10 sintetizam, respetivamente para 2011, 2012 e 2013, o número e proporção de unidades funcionais (UF) que contratualizaram no continente, por ARS e no universo das ULS. Em 2011, contratualizaram 557 das 798 UF contratualizáveis (69%). Esta percentagem aumentou em 2012 para 600 das 806 UF contratualizáveis (72%), esta tendência mantêm-se para 2013 com 645 das 830 UF contratualizáveis (76%) com adesão ao processo de contratualização. Salienta-se que este processo proporciona um contexto para o desenvolvimento de comportamentos num quadro de gestão descentralizada e participada, e nesse âmbito, verificamos que em 2011 se efetuou contratualização com 55% das UCSP com 3 ou mais médicos (UCSP-L), 94 % das USF modelo A e 99% das USF modelo B. Em 2013 estas proporções subiram respetivamente para 64%, 100% e 100%. A componente da contratualização interna que tem maiores assimetrias entre as ARS é a da contratualização com as UCSP. Em 2011, as ARS que proporcionalmente contratualizaram com mais UCSP-L foram a ARS Alentejo com 97% (N=34) e a ARS Norte com 83% (N=125). Em 2012, as ARS que proporcionalmente contratualizaram com mais UCSP-L foram a ARS Alentejo com 100% (N=32) e a ARSLVT com 92% (N=107). O ano 2013 é marcado com a contratualização de 14% (N= 2) UCSP-L na ARS Algarve e pela ausência de contratualização interna com as UCSP na ARS Centro, mantendo-se os valores das restantes ARS em valores muito satisfatórios. Relativamente às ULS, nos três anos em análise, verificamos que contratualizaram com a quase totalidade das respetivas USF. Ainda nesses anos demonstraram uma boa capacidade de contratualização com as UCSP de pequenas dimensões (UCSP-S), contratualizando com 11 das 15 existentes em 2011, 10 das 15 existentes em 2012 e, 10 das 19 em Tabela 8 Número e proporção de UF que contratualizaram em USF-B USF-A UCSP-L UCSP-S UF contratualizáveis* UF que contratualizaram [N %] % % % 28 41% UF que contratualizaram por ARS ARS Norte [N %] % 79 99% % 13 42% ARS Centro [N %] % 17 90% 0 0% 0 0% ARS Lisboa e Vale do Tejo [N %] 36 97% 49 89% 71 58% 7 33% ARS Alentejo [N %] 2 100% % 34 97% 8 89% ARS Algarve [N %] 1 100% 7 78% 0 0% 0 0% UF integradas em ULS UF integradas em ULS que contratualizaram [N %] 8 100% 16 94% 46 68% 11 73% LEGENDA: UCSP-S UCSP com menos de 3 médicos; UCSP-L UCSP com 3 ou mais médicos; * São as UF que existem durante a totalidade do último semestre do ano de contratualização. 20

22 Tabela 9 Número e proporção de UF que contratualizaram em USF-B USF-A UCSP-L UCSP-S UF contratualizáveis* UF que contratualizaram [N %] % % % 31 45% UF que contratualizaram por ARS ARS Norte [N %] % % 95 70% 12 40% ARS Centro [N %] % 18 90% 0 0% 0 0% ARS Lisboa e Vale do Tejo [N %] % 52 95% % 11 42% ARS Alentejo [N %] 2 100% % % 8 89% ARS Algarve [N %] 3 100% 6 100% 0 0% 0 0% UF integradas em ULS UF integradas em ULS que contratualizaram [N %] 8 100% % 38 52% 10 68% LEGENDA: UCSP-S UCSP com menos de 3 médicos; UCSP-L UCSP com 3 ou mais médicos; * São as UF que existem durante a totalidade do último semestre do ano de contratualização. Tabela 10 Número e proporção de UF que contratualizaram em USF-B USF-A UCSP-L UCSP-S UF contratualizáveis* UF que contratualizaram [N %] % % % 38 42% UF que contratualizaram por ARS ARS Norte [N %] % % % 14 40% ARS Centro [N %] % % 0 0% 0 0% ARS Lisboa e Vale do Tejo [N %] % % 88 87% 16 46% ARS Alentejo [N %] 3 100% 9 100% % 8 89% ARS Algarve [N %] 3 100% 6 100% 2 14% 0 0% UF integradas em ULS UF integradas em ULS que contratualizaram [N %] 9 100% % 53 74% 10 53% LEGENDA: UCSP-S UCSP com menos de 3 médicos; UCSP- L UCSP com 3 ou mais médicos; * São as UF que existem durante a totalidade do último semestre do ano de contratualização. 21

23 A Unidade Funcional típica nos anos de 2011, 2012 e 2013, reunia as características explícitas na Tabela 11. Não se encontram diferenças significativas na UF típica entre 2011 e 2013, o que demonstra uma estabilização do modelo organizacional. No entanto, salienta-se o aumento da percentagem da população com médico de família atribuído, assim como o crescimento da percentagem de utilizadores dos cuidados de saúde primários e da prevalência da Diabetes e Hipertensão, pelos motivos acima referidos para o ACES típico. Tabela 11 UF típica entre 2011 e 2013 Características UF Típica Nº Inscritos Utentes com MF (%) 81,90% 84,60% 86,90% Nº de Médicos, em média 6,6 6,4 6,2 Nº Inscritos / Médico Taxa Utilização 59,00% 63,00% 65,90% Nº Cons./mês /Médico Prevalência de Diabetes 5,40% 6,20% 6,90% Prevalência de Hipertensão 14,40% 17,10% 19,20% 22

24 CONTRATUALIZAÇÃO DE INCENTIVOS INSTITUCIONAIS A matriz de indicadores utilizados na contratualização de incentivos institucionais com as USF (e aplicados às UCSP) em 2011 e 2012 pode ser consultada na Tabela 12. O único indicador que mudou de 2011 para 2012 foi o dos "custos com medicamentos", já que em 2011 se contratualizou pelo indicador [7.6 d1] e em 2012 pelo [7.6 d4], como sucedeu na contratualização externa. Contratualizaram-se mais indicadores de forma sistemática em 2012 do que em 2011, o que decorre de em 2012 terem contratualizado mais UF do que em Nos anos de 2011 e 2012 não foi contratualizado o indicador da "satisfação de utentes" com nenhuma UF, por não existir um processo estruturado a nível nacional (processo esse que já foi implementado para o ano de 2014). Tabela 12 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos institucionais com UCSP e USF nos anos de 2011 e de 2012 ÁREA ID C. SIARS NOME Percent. de consultas realizadas pelo MF Acesso Desempenho Assistencial Satisfação dos utentes Desempenho Económicofinanceiro Taxa de utilização global de consultas Taxa visitas domiciliárias médicas por inscritos Taxa visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos Percent. mulheres [25; 64[ anos com colpocitologia M Percent. mulheres [50; 70[ anos com mamografias (2 anos) M 2 Percent. Diabetes Mellitus c/ 1 HgbA1c por semestre M i Percent. de hipertensos com PA em cada semestre M d1 Percent. crianças com PNV atualizado - 2 anos (S) M d2 Percent. crianças com PNV atualizado - 7 anos (S) Percent. primeiras consultas até 28 dias M Percent. primeiras consultas gravidez 1º trimestre Percent. utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos d1 Despesa medicamentos faturados, por utilizador do SNS (PVP)* d4 Custo medicamentos faturados, por utilizador (PVP)* d1 Custo MCDTs faturados, por utilizador SNS (preço convencionado) LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; *Em 2011 foi contratualizado o indicador 7.6d1, e em 2012o 7.6d4 23

25 Para o ano de 2013, a contratualização dos incentivos institucionais com as USF sofreu evolução na medida em que dos 15 indicadores a contratualizar com as USF, 13 foram estabelecidos no anexo I da Portaria n.º 301/2008, de 18 de abril e os restantes 2 foram definidos pelas ARS, de entre os indicadores validados pela ACSS (segundo a alínea b do nº 2 do artigo 2º da referida portaria) no âmbito do documento referente ao Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos Cuidados de Saúde Primários, publicado pela ACSS em janeiro de A Tabela 13 apresenta a lista dos 13 indicadores base, comuns a todas as USF e UCSP a nível nacional: Tabela 13 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos institucionais com UCSP e USF no ano 2013 ÁREA ID C. SIARS NOME Percent. de consultas realizadas pelo MF Acesso Taxa de utilização global de consultas Taxa visitas domiciliárias médicas por inscritos Taxa visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos Percent. mulheres [25; 64[ anos com colpocitologia M 2 Percent. Diabetes Mellitus c/ 1 HgbA1c por semestre Desempenho Assistencial M i Percent. de hipertensos com PA em cada semestre Proporçao de crianças 2A,c/ PNV cumprido até 2A Percent. primeiras consultas até 28 dias M Percent. primeiras consultas gravidez 1º trimestre Satisfação dos utentes Percent. utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos Desempenho Económico-financeiro d4 Custo medicamentos faturados, por utilizador (PVP)* d1 Custo MCDTs faturados, por utilizador SNS (preço convencionado) LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; 24

26 Cada ARS escolheu para a contratualização de incentivos institucionais 2 indicadores de desempenho assistencial da lista de indicadores indicados na Tabela 14, de forma a completar o conjunto de 15 indicadores. Tabela 14 Indicadores de desempenho assistencial elegíveis para seleção pelas ARS para ano 2013 ÁREA ID C. SIARS NOME Desempenho Assistencial Rácio despesa faturada DPP-4 e antidiabét. orais Proporção utentes >= 75 A, c/ presc. cró. < 5 fár Proporção utentes >= 14 A, c/ reg. hábit. tabágic Proporção utentes [50; 75[A, c/ rastreio cancro CR Proporção mulheres [50; 70[ A, c/ mamogr. (2 anos) Proporção DM2 em terapêut. c/ metformina Proporção hipertensos < 65 A, com PA < 150/ Proporção DM c/ microalbum. último ano Proporção utentes >=14A, c/ registo consumo álcool Proporção DM c/ última HgbA1c <= 8,0 % LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; O ano de 2013 permitiu ainda consolidar os processos experimentais (e pontuais) de contratualização com USP e UCC, que se iniciaram em 2012 em várias regiões de saúde, nomeadamente com o objetivo de estabelecer um quadro estável de indicadores de monitorização e acompanhamento da sua atividade para o futuro CONTRATUALIZAÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS A matriz de indicadores utilizados na contratualização de incentivos financeiros nas USF modelo B em 2011, 2012 e 2013 pode ser consultada na Tabela 15. Em 2011 e 2012 contratualizaram-se os mesmos indicadores (manteve-se a matriz de indicadores a contratualizar). No ano 2013 contratualizou-se o indicador 27 Proporção crianças 2ª, com PNV cumprido até 2ª em substituição do indicador 145 Percentagem crianças com PNV atualizado 2 anos (S). Contratualizaram-se mais indicadores de forma sistemática em 2013 do que em 2012 e mais em 2012 do que em 2011, o que decorre de tanto em 2013 como em 2012 terem contratualizado mais UF do que em Nos anos de 2011 e 2012 não foi contratualizado o indicador da "gestão de regime terapêutico" com nenhuma USF modelo B, dado que os sistemas de informação ainda não permitiam proceder ao seu registo. No ano 2013 o indicador foi contratualizado com 124 USF modelo B. Também em relação à contratualização de incentivos financeiros se pode afirmar que todos os indicadores foram mais usados em 2013 mais do que em 2012 e, em 2012 mais do que em

27 Tabela 15 Indicadores usados no processo de contratualização de incentivos financeiros com USF modelo B nos anos de 2011, 2012 e de 2013 ÁREA CLÍNICA ID C. SIARS NOME Saúde da Mulher Planeamento Familiar Saúde Materna Saúde Infantil e Juvenil Diabetes Hipertensão M Taxa de utilização de consultas de PF (enf.) M Percent. mulheres vigiadas em PF [25;50[A, c/ colpo. (3A) M Percent. grávidas c/ 6+ cons. vigil. enferm Percent. grávidas c/ consulta RP efetuada Percent. puérperas vigiadas, c/ domicílio enferm Percent. Recém Nascido com TSHPKU realizado até ao 7º dia M Percent. de Recém Nascidos c/ domicílio enferm. até 15º dia de vida M 1m Percent. crianças c/ 6+ cons. méd. vigil. 1º ano M 1m Percent. crianças c/ 3+ cons. méd. vigil. 2º ano M2 Percent. crianças 2 anos, c/ peso e altura 1 ano M d1 Percent. crianças com PNV atualizado - 2 anos (S) Proporção crianças 2ª, c/ PNV cumprido até 2A M Percent. DM [18;76[A c/ cons. enf. vigil. DM 12M Proporção DM c/ consulta de enfermagem e Gestão Regime Terapêutico último ano Percent. DM com exame pés último ano M1 Percent. hipertensos c/ IMC últimos 12 meses M f Percent. de hipertensos com PA em cada semestre M Percent. hipertensos>= 25A, c/ vacina tétano LEGENDA: ID Número de identificação do indicador; C. SIARS Código SIARS do indicador; 26

28 4 - CARATERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO, ACESSO E REGISTO DE MORBILIDADE EM CSP Procurando melhorar o Registo de Morbilidade e implementar um plano de codificação da carga de doença ao nível dos cuidados de saúde primários com base na ICPC-2-E, foi criada no início de 2010 uma equipa de peritos de âmbito nacional, coordenada pela ACSS e composta por elementos das cinco Administrações Regionais de Saúde e da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Este Grupo de Trabalho discutiu e definiu conceitos e estratégias para a melhoria dos registos e da codificação em ICPC, concluiu a publicação do Manual de Codificação Clínica para a Melhoria do Registo de Morbilidade nos CSP em Novembro de 2010, implementou ações de formação para Formadores a elementos das 5 ARS e contribuiu para a edição da ICPC revista em Junho Fruto deste trabalho e do enorme envolvimento e disponibilidade dos profissionais médicos das várias USF e UCSP, a percentagem de consultas médicas presenciais com codificação ICPC2 nos cuidados de saúde primários é hoje elevada no nosso País (69,2% em 2011, 83,9% em 2012 e 84% em 2013), pelo que em seguida se apresenta uma breve caracterização dos utentes atendidos nestas USF e UCSP, não só em termos de idade e género, e de acesso aos Cuidados de Saúde, como também em termos de problemas de saúde registados cos cuidados de saúde primários. 27

29 4.1 - DISTRIBUIÇÃO POR IDADES E GÉNERO PRINCIPAIS GRUPOS ETÁRIOS Apresenta-se no Anexo 1 as pirâmides etárias dos utentes inscritos nas unidades funcionais, nos anos de 2011, 2012 e A informação apresentada diz respeito aos utentes com inscrição ativa à data de 31 dezembro do ano respetivo. Da análise destas pirâmides etárias salientam-se os seguintes aspetos: 1. Em 2013, 52,8% dos utentes eram do sexo feminino. 2. Em 2013 existiam 17,6% utentes com idades compreendidas no intervalo [0; 18[anos, sobre os quais incidiram as atividades do programa de saúde infantil e juvenil. 3. Em 2013 existiam 10,5% de adolescentes (utentes com idades entre 10 e 19 anos). Os adolescentes são um grupo mais suscetível a alguns problemas, como os psicológicos, os de relação sócio-familiar e de integração social. Para além disso, este é um grupo onde é pertinente a educação para a saúde na área da sexualidade. 4. Em 2013 existiam 23,8% de mulheres MIF com idades pertencentes ao intervalo [15; 50[ anos, em idade fértil (MIF). Estas mulheres apresentam necessidades específicas em relação ao PF. 5. Ainda em 2013, a proporção de idosos (idade igual ou superior a 65 anos) era de 20,1%. Os idosos são o grupo mais utilizador de consultas médicas e de enfermagem, pelo que a aumento da percentagem e idosos poderá conduzir a um aumento da procura destes cuidados de saúde. 4.2 ACESSO AOS CSP Conforme se pode consultar no Relatório Anual sobre o Acesso a Cuidados de Saúde no SNS, , o ano de 2013 apresentou um crescimento do número de utilizadores de consultas médicas nos Cuidados de Saúde Primários de mais utilizadores relativamente a Das séries analisadas em universo comparável, este dado representa a maior utilização observada deste nível de cuidados, o que denota o aumento da sua procura, com mais de 7 milhões de portugueses a obterem uma consulta no médico de família. 4 Disponível em 28

30 Tabela 16 Utilização de consultas médicas nos cuidados de saúde primários em 2011, 2012 e var13/12 var % 12/13 Utilizadores de consultas médicas ,99% Consultas médicas ,27% Consultas médicas presenciais ,33% Consultas médicas não presenciais ,21% Consultas médicas domiciliárias ,16% Fonte: ACSS- SIM@SNS O aumento do número de utilizadores dos CSP em 2013 é acompanhado por uma estabilização do número de consultas médicas presenciais e não presenciais, podendo este facto ser explicado pelo aumento do número de consultas realizadas no domicílio do doente, refletindo-se assim o esforço de adequação das estruturas às necessidades da população, nomeadamente, a prestação de cuidados de maior proximidade ao utente. Com efeito, as consultas médicas presenciais tiveram um decréscimo de 0,33% face a igual período de 2012, ocorrendo um aumento substancial da prescrição de receitas renováveis (+6,7%), evitando visitas desnecessárias aos serviços saúde. Também, as consultas médicas domiciliárias tiveram um crescimento de 4,16% face a igual período de 2012, demonstrando os já referidos ganhos de proximidade ao utente. Em suma, podemos dizer que o aumento do número de utilizadores dos cuidados primários e a estabilização do número de consultas médicas presenciais é reflexo do efeito conjugado dos seguintes fatores principais: - Aumento substancial da prescrição eletrónica de receitas com validade de seis meses, evitando idas desnecessárias ao médico de família ( receitas renováveis face a período homólogo). - Transferência das consultas presenciais para consultas domiciliárias (+4,16%); - Melhor gestão das consultas por parte dos prestadores de cuidados de saúde primários, evitando visitas desnecessárias e sem valor acrescentado ao médico de família. Figura 1-Número de receitas renováveis em 2011, 2012 e Fonte: ACSS- CCF

31 Conforme se apresenta no gráfico seguinte, realizaram-se mais de 1,8 milhões de consultas de enfermagem no domicílio, representando um crescimento de 11,3% face a igual período de As consultas médicas domiciliárias tiveram um crescimento de 4,3% face a igual período de Figura 2- Consultas domiciliárias médicas e de enfermagem Consultas domiciliárias médicas Consultas domiciliárias de enfermagem. Fonte: ACSS-SIM@SNS 30

32 4.3 - PROBLEMAS DE SAÚDE A lista de problemas ativos dos utentes contém os problemas de saúde, em relação aos quais existe um plano de seguimento. A lista de problemas ativos deve conter as doenças relevantes (p.e. neoplasias, doenças recorrentes, intervenções cirúrgicas major), as doenças que requerem tratamento médico contínuo (p.e. Diabetes Mellitus), as doenças que condicionam a escolha da terapêutica (p.e. alergias e úlcera péptica), doenças que afetam as funções do doente (p.e. surdez e cegueira) e os problemas sociais. O conjunto dos problemas de saúde existente nas listas de problemas ativos dos processos clínicos é útil para: (1) Caracterizar os utentes; (2) Caraterizar a atividade desenvolvida; (3) Programar a atividade dos profissionais e das equipas. Apresenta-se na seguinte figura uma distribuição dos problemas ativos antigos e novos das listas de problemas dos utentes pelos diversos capítulos da ICPC-2, por ordem decrescente da respetiva frequência de registo Figura 3 Distribuição dos registos dos problemas ativos antigos e novos das listas de problemas dos utentes pelos capítulos da ICPC-2 Capítulos Antigos Novos Total ICPC-2 N % N % N % L - Sistema músculo-esquelético K - Aparelho circulatório T - Endócrino, metabólico e nutricional P - Psicológico D - Aparelho digestivo R - Aparelho respiratório , , S - Pele , , X - Aparelho genital feminino (incluindo mama) , , A - Geral e inespecífico , , N - Sistema nervoso , , U - Aparelho urinário , , F - Olhos , , H - Ouvidos , , Y - Aparelho genital masculino , , B - Sangue, orgãos , , hematopoiéticos e linfáticos (baço, medula óssea) Z - Problemas sociais , , W - Gravidez e planeamento familiar , , TOTAL

33 O gráfico da página anterior reflete o aumento da codificação clínica, cada vez mais efetuada de um modo sistemático por cada médico de família e por mais médicos de família. Numa fase mais avançada do processo de melhoria dos registos de morbilidade, haverá informação com maior sensibilidade e fiabilidade para medir quer a prevalência quer a incidência dos problemas de saúde na população utilizadora, pelo que as análises que podem ser efetuadas atualmente estarão condicionadas pela melhoria dos registos de atividade. No final de 2013 estavam identificados 30,2 milhões de problemas e no final de 2012, 25,8 milhões de problemas. Os 5 capítulos da ICPC-2 mais frequentes foram o [Sistema músculo-esquelético (K)], o [Circulatório (K)], o [Endócrino, metabólico e nutricional (T)], o [Psicológico (P)] e o [Aparelho digestivo (D)] e totalizando cerca de 2/3 do total de problemas (64% em 2013 e 66,4% em 2012). A Tabela 17 mostra os problemas de saúde mais frequentes nas listas de problemas ativos, codificados pela ICPC-2 e ordenados por ordem decrescente da frequência de registo. Os 40 problemas de saúde listados nesta tabela totalizam 50% do total dos problemas de saúde ativos dos utentes pertencentes às UF contratualizáveis. Nessa tabela é possível consultar: 1. As frequências absolutas e relativas de registo de cada problema de saúde (respetivamente coluna "N" e coluna "f (%)"). 2. A frequência acumulada para cada conjunto de problemas (coluna "F (%)"). Com base nesta informação pode-se por exemplo afirmar que com as 10 primeiras rubricas listadas nessa tabela codificam-se cerca de um quarto (26%) dos problemas de saúde desta população. 3. A prevalência do conjunto de doenças ou problemas codificáveis por cada rubrica listada (coluna "P (%)"). Da análise da tabela podemos concluir que os 5 problemas de saúde mais frequentes, codificados pela ICPC-2: 1. Hipertensão sem complicações (prevalência registada de 16,8%); 2. Alteração do metabolismo dos lípidos (prevalência registada de 16,5%); 3. Perturbação depressiva (7,6%); 4. Abuso do tabaco (6,7%); 5. Diabetes tipo 2 (6,1%) A análise da tabela fornece ainda informações sobre os problemas que motivaram consultas de seguimento de doenças crónicas, apesar de fornecer pouca informação sobre as vigilâncias em saúde e sobre a atividade em consultas por iniciativa dos utentes (urgências ou outras). 32

34 Tabela 17 Frequência simples, frequência cumulada e prevalência dos 40 problemas de saúde mais frequentes nas listas de problemas ativos, codificados pela ICPC-2, em 2013 i CÓD RÚBRICA N f (%) F (%) P (%) 1 K86 Hipertensão sem complicações T93 Alteração do metabolismo dos lípidos P76 Perturbação depressiva P17 Abuso do tabaco T90 Diabetes tipo L86 Síndrome da coluna com irradiação de dor T82 Obesidade P74 Distúrbio ansioso/estado de ansiedade T83 Excesso de peso L03 Sintoma/queixa da região lombar R05 Tosse L90 Osteoartrose do joelho K95 Veias varicosas da perna L84 Síndrome da coluna sem irradiação de dor L87 Bursite/tendinite/sinovite NE K85 Pressão arterial elevada K87 Hipertensão com complicações D87 Alteração funcional do estômago R97 Rinite alérgica L99 Doença do aparelho músculo-esquelético outra L91 Osteoartrose outra Y85 Hipertrofia prostática benigna P01 Sensação de ansiedade/nervosismo/tensão L15 Sintoma/queixa do joelho R21 Sinal/queixa da garganta P06 Perturbação do sono D82 Doença dos dentes/gengiva L95 Osteoporose L83 Síndrome do pescoço A99 Doença/condição de natureza/localização não especificada U95 Cálculo urinário D99 Doença do sistema digestivo outra R96 Asma

35 34 L92 Síndrome do ombro doloroso T81 Bócio K96 Hemorróidas L81 Traumatismo músculo-esquelético NE N17 Vertigem/tontura N01 Cefaleia D02 Dor abdominal epigástrica A Tabela 18 mostra a evolução de uma amostra de indicadores relativos a determinado problemas de saúde codificados pela ICPC. Estes problemas de saúde foram selecionados não só pela sua frequência ou prevalência, como demonstrado na Tabela 17, mas também por outros fatores, como sejam o seu significado clínico, a sua importância em termos de Saúde Pública ou o valor dos custos que lhes estão associados. Realça-se a crescente codificação de problemas de saúde a nível nacional, que reflete não só o aumento dos registos clínicos informáticos, como a sistematização da codificação clínica, mas também uma melhoria progressiva dos sistemas informáticos, tanto no que se refere a equipamentos como a software, com níveis de exigência cada vez maiores por parte dos utilizadores/prestadores de cuidados de saúde e por parte da própria administração que pretende recolher cada vez mais informação e mais fidedigna, tendo em vista um melhor planeamento e uma melhor gestão em saúde. No seu conjunto e ao nível da UF ou do Médico de Família, o conhecimento dos Problemas de Saúde das suas listas de utentes permite uma melhor governação clínica. 34

36 Tabela 18 Evolução da proporção de inscritos com determinados problemas ativos em análise, codificados pela ICPC a 2013 ID Código Indicador FL Proporção de utentes com "hipertensão arterial" 12,10% 14,50% 17,10% 19,2% FL Proporção de utentes c/ "alter. metab. lípidos" 9,10% 11,30% 14% 16,6% FL Proporção de utentes com "diabetes mellitus" 4,63% 5,37% 6,22% 6,9% FL Proporção utentes c/ "DM não insul. depend." 3,96% 4,71% 5,54% 6,2% FL Proporção de utentes c/ "perturb. depressivas" 3,85% 4,76% 5,75% 6,8% FL Proporção de utentes com "abuso de tabaco" 3% 3,90% 5,10% 6,8% FL Proporção utentes com "distúrbio ansioso" 2,24% 2,83% 3,63% 4,4% FL Proporção de utentes com "obesidade" 1,92% 3,24% 4,22% 5,1% FL Proporção utentes com "osteoartrose do joelho" 1,64% 2,11% 2,70% 3,3% FL Proporção utentes com "neoplasia maligna" 1,61% 1,98% 2,49% 2,9% FL Proporção utentes com "HBP" 1,28% 1,63% 2,07% 2,5% FL Proporção utentes com "osteoporose" 1,21% 1,45% 1,76% 2,0% FL Proporção utentes com "rinite alérgica" 1,12% 1,53% 2,05% 2,6% FL Proporção utentes com "sensação de ansiedade" 1,11% 1,48% 1,99% 2,5% FL Proporção utentes com "doenças dentes e geng." 1,01% 1,31% 1,71% 2,1% FL Proporção de utentes com "asma" 1% 1,26% 1,60% 1,9% FL Proporção de utentes com "excesso de peso" 0,98% 2,22% 3,09% 3,9% FL Proporção utentes c/ "doença cardíaca isquémica" 0,84% 1% 1,23% 1,2% FL Proporção utentes com "osteoartrose da anca" 0,77% 0,98% 1,27% 1,5% FL Proporção utentes com "DM insulino depend." 0,68% 0,66% 0,68% 0,7% FL Proporção de utentes com "bronquite crónica" 0,62% 0,73% 0,88% 1,0% FL Proporção de utentes com "abuso crónico álcool" 0,52% 0,64% 0,81% 1,0% FL Proporção utentes com "doença do esófago" 0,49% 0,63% 0,83% 1,0% FL Proporção de utentes com "DPOC" 0,46% 0,58% 0,73% 0,9% FL Proporção utentes com "neoplasia mama feminina" 0,34% 0,42% 0,52% 0,6% FL Proporção de utentes com "demência" 0,26% 0,34% 0,45% 0,6% FL Proporção utentes com "neoplasia cólon / recto" 0,22% 0,26% 0,32% 0,4% FL Proporção utentes com "neoplasia da próstata" 0,21% 0,26% 0,33% 0,4% FL Proporção de utentes com "abuso de drogas" 0,17% 0,21% 0,26% 0,3% FL Proporção utentes com "neoplasia estômago" 0,07% 0,08% 0,10% 0,1% FL Proporção utentes com "neoplasia colo do útero" 0,06% 0,07% 0,09% 0,1% FL Proporção de utentes com "Infeção VIH/SIDA" 0,06% 0,08% 0,10% 0,1% FL Proporção utentes com "depressão (P76.001)" 0,05% 0,75% 0,32% 0,6% FL Proporção utentes c/ "neoplasia brônquio/pulmão" 0,04% 0,05% 0,06% 0,1% FL Proporção utentes c/ "depressão reativa P76.010" 0,03% 0,26% 0,18% 0,4% FL Proporção utentes com "depressão endógena P76.016" 0,02% 0,07% 0,05% 0,1% FL Proporção utentes com "depressão pós-parto" 0,01% 0,02% 0,01% 0,0% 35

37 5 AVALIAÇÃO DOS PROCESSOS DE CONTRATUALIZAÇÃO DE 2011, 2012 E DE 2013 Neste capítulo, e uma vez efetuada a introdução referente à metodologia de recolha da informação necessárias sobre os resultados obtidos, efetua-se a exposição e análise dos indicadores utilizados na contratualização externa com os ACES e na contratualização interna com as USF e apresenta-se o resultado da avaliação METODOLOGIA DA RECOLHA DE INFORMAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA Para a avaliação do processo e dos resultados da contratualização externa, foi efetuado junto das ARS um levantamento de informação que incidiu sobre: 1. Para todos os ACES existentes a 1 de julho do ano da contratualização, a informação sobre quais os que tinham contratualizado nesse ano; 2. Para cada ACES que tinha contratualizado: a. A lista de indicadores regionais e locais selecionados; b. A ponderação atribuída a cada indicador nacional, regional e local; c. As metas contratualizadas; Exportaram-se do SIM@SNS os resultados referentes a 31 de dezembro de 2011, 2012 e2013, para todos os ACES e indicadores envolvidos no processo de contratualização, bem como, sempre que disponíveis, os resultados para os mesmos indicadores, aplicados às respetivas USF e UCSP CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA Para a avaliação do processo e dos resultados da contratualização interna, foi efetuado junto das ARS um levantamento de informação que incidiu sobre: 1. Para todas as USF e UCSP existentes a 1 de julho do ano da contratualização, a informação sobre quais as que tinham ou não contratualizado nesse ano; 2. Para todas as UCSP que contratualizaram: a. As metas contratualizadas dos indicadores relacionados com os incentivos institucionais; 3. Para todas as USF modelo A e modelo B que contratualizaram: a. As metas contratualizadas dos indicadores relacionados com os incentivos institucionais; b. O número de meses contratualizados; 36

38 4. Para todas as USF modelo B que contratualizaram: a. As metas contratualizadas dos indicadores relacionados com os incentivos financeiros; b. O número de meses contratualizados (modelo B); Exportaram-se do SIM@SNS os resultados referentes a 31 de dezembro de 2011, de 2012 e de 2013, para todas as unidades funcionais e indicadores envolvidos no processo de contratualização. Os resultados presentes nesta publicação são os existentes no sistema de informação na data de extração acima indicada, e não consideram outros fatores ou justificações consideradas no momento da avaliação que as ARS, os ACES e as UF efetuaram em relação ao grau de cumprimento dos compromissos assumidos em cada um dos anos do processo de contratualização. ANÁLISE COMPARATIVA DE RESULTADOS ENTRE UCSP E USF Na análise comparativa de resultados entre UCSP e USF, utilizou-se todo o universo das unidades comparáveis com a especificidade das UCSP, onde se utilizou o seguinte critérios: 1. Análise relativa à componente com médico de família. 37

39 5.2 - RESULTADOS DOS INDICADORES CONTRATUALIZADOS EM 2011, 2012 E 2013 Neste capítulo apresentam-se graficamente os valores médios contratualizados por indicador e os resultados obtidos, conforme metodologia atrás descrita. Expõem-se os indicadores utilizados para a Contratualização Externa com os ACES e os utilizados para a Contratualização Interna com as USF e UCSP, estes divididos em indicadores para atribuição de incentivos institucionais e indicadores para atribuição de incentivos financeiros. Em regra, para cada indicador assinala-se o seu id e analisam-se três aspetos: o seu contexto ou o que se pretende medir, os dados obtidos e os fatores que os possam influenciar. Como já referido, quer para Contratualização Externa quer para Contratualização Interna, foram selecionados indicadores de acesso, de desempenho assistencial e de eficiência. Só a partir do processo de contratualização de 2014 é que foi possível implementar o indicador para a área da satisfação de utentes que seja transversal e equitativo para todas as UF e ACES, de modo a ser comparável a nível nacional, pelo que nos anos aqui analisados não se efetua essa referência. Ainda assim, importa destacar que já nos anos de 2011, 2012 e 2013 existiam trabalhos meritórios realizados de forma pontual nesta área, tanto ao nível das UF, como dos ACES, ULS e ARS, preenchendo a necessidade sentida por profissionais e instituições neste tipo de avaliação da qualidade dos serviços prestados. Os indicadores de acesso pretendem realçar a importância da acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários como sendo os serviços de saúde mais próximos dos cidadãos, assumindo um papel fulcral na promoção da saúde, na prevenção da doença, no diagnóstico precoce e nos rastreios, e no acompanhamento dos doentes crónicos e das suas famílias. Os indicadores de desempenho assistencial incidem sobre áreas clínicas relevantes, como as definidas nos Programas Nacionais de Saúde Prioritários, como sejam a Diabetes, a Saúde Mental, as Doenças Oncológicas, as Doenças Cérebro-cardiovasculares, ou sobre áreas dirigidas a grupos vulneráveis, como as crianças e mulheres em idade fértil. Para os ACES já foram selecionados alguns indicadores de resultado, enquanto para as UF mantêm os indicadores de processo determinados na Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril. Sobre os indicadores de eficiência importa destacar que a componente referente à despesa com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (mcdt), pressionada pelo índice de envelhecimento crescente e pela maior capacidade e acuidade diagnóstica, exige uma monitorização e controle sistemático de indicadores relacionados com estas despesas e à criação de normas de orientação clínica, elaboradas pela DGS em parceria com a Ordem dos Médicos, de modo a racionalizar a despesa mantendo um desempenho com qualidade na prestação de cuidados, balizado pelo rigor técnico. É 38

40 fundamental reconhecer a relevância do papel de todos os intervenientes neste processo, desde gestores a prestadores e a utilizadores, no controlo das despesas em saúde e na sustentabilidade do SNS. Para a diminuição da despesa com medicamentos tem contribuído a utilização de medicamentos genéricos, cujo indicador passou de 32% em 2011, para 37% em 2012 e 42% em 2013, no total de embalagens de medicamentos faturados, e a baixa administrativa dos preços dos medicamentos, determinada pelo Ministério da Saúde CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA ACES As listas de indicadores utilizados para a contratualização externa de 2011, 2012 e 2013 nos eixos nacional, regional e local, podem ser consultadas nas Tabelas 6 e 7. Nesta parte do documento procede-se à apresentação sequencial dos 14 indicadores de eixo nacional, comparando-se os resultados, as metas e a variação dos resultados entre os anos de 2011 e O ano de 2013 foi marcado por uma acentuada evolução em termos da metodologia de contratualização nos cuidados de saúde primários, incorporando várias áreas de melhoria que tinham vindo a ser identificadas nos anos anteriores. De entre estas melhorias, destaca-se a definição de novos indicadores e de novas regras de cálculo que permitem: 1. Apoiar os profissionais de saúde na quantificação, qualificação e comparação da respetiva atividade; 2. Apoiar processos de melhoria contínua de qualidade, de modo a que a gestão se efetue de acordo com princípios de racionalidade, eficiência e qualidade. De seguida, são apresentados os indicadores dos anos 2011 e 2012 e, sempre que existe termo de comparação, são analisados os três anos do período em análise, como é o caso dos indicadores que permaneceram sem alterações neste triénio, nomeadamente: 1. Percentagem de consultas médicas presenciais com ICPC-2; 2. Percentagem consumo (quantidade de embalagens) de medicamentos genéricos; 3. Proporção de Recém Nascidos de termo de baixo peso; 4. Incidência amputações major do Membro inferior em (DM); 5. Taxa internamento DCV, entre residentes < 65 A ; 6. Custo medicamentos faturados, por utilizador (PVP); 7. Custo MCDT s faturados por utilizador SNS 39

41 Em seguida apresentamos os novos indicadores para o ano de 2013 nas situações em que o eixo nacional sofreu alterações. Ao analisar esta informação é necessário ter presente que em 2011 contratualizaram 67 dos 74 ACES, em 2012 contratualizaram 35 dos 71 ACES e em 2013 e em dos 55 ACES existentes, conforme já referido no terceiro capítulo. Relembra-se também que o único indicador que mudou no quadro da contratualização externa de 2011 para 2012 foi um indicador de eficiência, relacionado com o custo dos medicamentos por utilizador, que em 2011 se referia só ao utilizador SNS (indicador 7.6d1, com id 154) excluindo desta análise os utilizadores que tivessem subsistemas, e em 2012 foram incluídos todos os utilizadores (indicador 7.6d4, com id 157). De notar que esta situação é comum à contratualização interna com as UF. 40

42 1) Taxa de Utilização (id 108) Este indicador reflete o nível de acessibilidade dos utentes inscritos à consulta médica, quer seja presencial ou não presencial, em todo o ACES. Figura 4 Taxa de Utilização - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Existe uma discreta diminuição da taxa de utilização nos ACES de 2011 para 2012, de um valor médio de 63,4% para 62,1% ao nível nacional, mais expressiva na ARS LVT, onde se relembra que não foi efetuada contratualização externa em Este fenómeno não traduz o que se passa ao nível das UF, como se poderá verificar adiante na avaliação da CI, pelo que esta realidade se refere aos registos administrativos, nomeadamente no que tem a ver com os trabalhos referentes à exclusão de duplicados, utilizadores de outras Unidades Funcionais ou SAPs dentro do mesmo ACES, por residência temporária noutro local, como é o caso de utentes mais idosos que alternam a casa dos filhos, ou de utentes que recorrem ao SAP mais perto do seu local de trabalho, entre outros motivos. Ao nível dos ACES toda a informação relativa aos seus inscritos é agregada, não sendo assim idêntica ao somatório da informação das suas UF. Também interfere com estes resultados a proporção de utentes sem médico de família, que tem vindo a baixar paulatinamente e que é mais elevada na ARS Algarve e na ARS LVT. Fruto das razões anteriormente apontadas, verificou-se o afastamento dos resultados em relação às metas propostas, que ambicionavam atingir uma taxa de utilização anual a nível nacional próxima dos 70%. 41

43 2) Taxa de Utilização de Consultas Médicas de Planeamento Familiar (id 109) Trata-se de um indicador de acesso, tal como o indicador anterior, este dirigido a um grupo específico as mulheres em idade fértil, dos 15 aos 49 anos de idade, referente à sua utilização da consulta de planeamento familiar. Figura 5 - Taxa de Utilização de Consultas Médicas de Planeamento Familiar -CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Mais uma vez a meta nacional fica ligeiramente aquém dos resultados obtidos, embora a ARS Norte se destaque pelos valores mais elevados, que ainda melhoraram em Considerando a responsabilidade do ACES pela população que lhe está adstrita, conclui-se que existiu uma melhoria muito positiva do resultado médio nacional de 23,9 para 26,9% neste indicador, refletindo uma melhoria ao nível dos ACES em termos de intervenção no âmbito da saúde sexual e reprodutiva desta faixa da população, que importa continuar a promover nos anos seguintes, de forma a se alcançar para este grupo uma vida sexual segura, um planeamento saudável da família no que concerne ao número de filhos e orientação das situações de infertilidade, acrescendo ainda a sinalização ou realização do rastreio dos cancros do colo do útero e da mama. 42

44 3) Proporção de Recém-nascidos de Termo de Baixo Peso (id 86) A evidência cientifica atual mostra que existe uma relação entre a qualidade dos cuidados prestados durante a gravidez e a redução da morbilidade e mortalidade materna e perinatal, tal como a redução do baixo peso à nascença e da prematuridade. Realçando a responsabilidade dos ACES sobre a população por eles abrangida, este indicador pode espelhar o grau de acompanhamento da gravidez, entre outros fatores. A análise deste indicador obriga a uma reflexão sobre a prestação de cuidados de saúde na área da saúde da mulher, em especial a saúde materna, e da saúde infantil. Trata-se de uma área pluridisciplinar onde a importância de uma boa articulação entre os diversos profissionais e as diversas instituições de saúde, e não só, toma uma relevância particular. Baseado no referido atrás, torna-se então natural que para o cálculo deste indicador dos CSP, seja considerada informação referente à morbilidade hospitalar ar, obtida através do Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH), relacionados com as idades de gestação à data do parto e os pesos dos recémnascidos. Figura 6 - Proporção de Recém-nascidos de Termo de Baixo Peso -CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Sendo um indicador do tipo quanto mais baixo, melhor, verifica-se que, quer em 2011, quer em 2012, os resultados médios ficaram acima da média das metas. Verifica-se também uma grande assimetria entre regiões, apresentando a ARS Algarve e a ARS Centro os melhores resultados. Realçam-se pelo seu valor elevado os resultados da ARS LVT em 2011 e No entanto, este indicador teve uma evolução muito positiva, em todas as ARS, durante o ano de

45 4) Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias (id 139) As consultas de Saúde Infantil e Juvenil são consultas de vigilância das crianças, adolescentes e jovens, orientadas segundo o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direção Geral de Saúde, com o objetivo de avaliar o crescimento e desenvolvimento das crianças e jovens, promover hábitos saudáveis, detetar precocemente e encaminhar situações que possam comprometer a vida ou a qualidade de vida, identificar e abordar as doenças comuns nas várias idades, identificar, abordar e apoiar as crianças com doença crónica ou deficiência e suas famílias, assim como as crianças e famílias vítimas de maus tratos, apoiar o exercício adequado das responsabilidades parentais e promover o bem-estar familiar. Neste contexto a precocidade da primeira consulta torna-se relevante com sendo o início desta ligação aos Cuidados de Saúde, constituindo um indicador de qualidade assistencial. Figura 7 - Percentagem de 1ªs consultas na vida efetuadas até aos 28 dias - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 As metas contratualizadas foram elevadas, e os resultados obtidos na sua globalidade também foram elevados, com uma melhoria de 2011 para 2012, podendo considerar-se que se trata de um indicador que incide sobre práticas de trabalho que se encontram amadurecidas, uma vez que tem sido contratualizado com as USF desde há alguns anos, e que será indicativo de um modelo organizacional de serviços estabilizado. Destacam-se as ARS Centro e Norte que apresentavam valores próximos dos 80% em 2011, conseguindo ultrapassá-los em

46 5) Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 14 anos (id 148) O Programa Nacional de Vacinação (PNV) tem sido responsável pela redução acentuada da morbilidade e mortalidade das doenças infecciosas para as quais confere imunidade. As elevadas taxas de vacinação existentes a nível nacional têm contribuído para o efeito de imunidade de grupo, que protege os não vacinados por motivos fundamentados, e que contribui para a erradicação de algumas doenças alvo e para o controlo das restantes doenças abrangidas para níveis de endemicidade muito baixos. Tem existido uma articulação muito próxima entre a DGS e os CSP no sentido de se manter as taxas de vacinação elevadas e de estar atento a eventuais surtos destas doenças infecciosas, emitindo uma resposta rápida com orientações técnicas que permitem uma atuação dirigida no terreno. Por estes motivos se exigem metas elevadas no que concerne ao PNV. Este indicador dá-nos uma imagem da cobertura vacinal aos 14 anos, a partir da qual se passa para o esquema recomendado na idade adulta. Assim, o esquema vacinal recomendado para crianças e adolescente fica concluído ao completarem os 13 anos, com um reforço da vacina (Td) entre os 10 e os 13 anos e com as três doses de vacina HPV (vírus do Papiloma humano) para as raparigas. A partir desta idade apenas se recomenda um reforço da vacina contra o tétano e a difteria (Td), de 10 em 10 anos. Figura 8 - Percentagem de crianças com o PNV atualizado aos 14 anos -CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Nos anos de 2011 e 2012, a média das metas nos ACES que contratualizaram foi bastante ambiciosa, tendo os resultado ficado aquém do esperado, designadamente nas ARS LVT e Algarve que são as regiões que naquela altura tinham uma maior percentagem de utentes sem médico atribuído. 45

47 6) Percentagem de utentes entre 50 e 75 anos com PSOF ou colonoscopia atualizada (id 134) As doenças oncológicas são uma importante causa de morbilidade e mortalidade, com particular impacto sobre os doentes e suas famílias. A sua deteção precoce e tratamento contribuem para menores taxas de mortalidade por cancro e para a melhoria da qualidade de vida dos doentes. Os Cuidados de Saúde Primários pela proximidade aos utentes e abrangência populacional contribuem para esta deteção precoce mediante a colaboração em rastreios de base populacional, organizados regra geral ao nível regional, e mediante a prestação de cuidados de saúde personalizados aos seus utentes. De entre as três áreas em que é consensual a utilidade desta deteção precoce do cancro, mama, colo do útero e cólon e reto, as duas primeiras têm sido alvo de contratualização interna, tornando-se complementar e quase imperativo contratualizar com os ACES o indicador do rastreio do cancro do cólon e reto. Figura 9 - Percentagem de utentes entre 50 e 75 anos com PSOF ou colonoscopia atualizada - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Através da leitura do gráfico anterior, constata-se que se registou uma melhoria global de 2011 para 2012 e em cada ARS neste rastreio. As metas são variáveis consoante as regiões e consoante o seu histórico organizacional. A ARS Norte sobressai pela sua liderança nesta área, sendo fundamental dar continuidade nos próximos anos ao trabalho já iniciado nas restantes ARS, em especial na ARS Alentejo e na ARS Algarve. 46

48 7) Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes (id 85) A diabetes é uma doença com complicações graves ao nível cardiocerebrovascular, renal, neurológico e ocular, e o seu controlo rigoroso leva a diminuição e atraso na progressão destas complicações e à melhoria da qualidade de vida. Por estes motivos a Diabetes constitui um dos Programas Prioritários do Plano Nacional de Saúde, e tem sido alvo de várias normas de orientação clínica por parte da DGS em parceria com a Ordem dos Médicos. Sobre a Diabetes existem vários indicadores em acompanhamento, quer ao nível da DGS, na monitorização do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, quer ao nível do Observatório Nacional da Diabetes, que anualmente tem publicado o relatório Diabetes: Factos e Números, quer ao nível da ACSS, integrados nas contratualizações interna e externa. A proporção de inscritos com registo de problemas de saúde referentes à Diabetes, tipo 1 e tipo 2, a nível do país era de 6,9% no final de 2013 como se pode verificar na Tabela 18. Verifica-se também a estabilização dos registos da Diabetes tipo 1, designada ainda como Diabetes insulinodependente no sistema informático ao longo dos três anos. A Diabetes tipo 2 (não insulinodependente) apresenta dados em evolução, estimando-se que continue a subir, não só por melhoria de registo, mas também por melhoria de diagnóstico, e ainda por aumento da prevalência na população, já que está intimamente ligada aos hábitos de vida sedentária e a erros alimentares da sociedade moderna. Para a contratualização externa selecionou-se este indicador de resultado, considerando o impacto do acompanhamento adequado nos CSP dos utentes com Diabetes sobre a progressão das complicações desta patologia, especificamente o pé diabético, e consequente diminuição das amputações major dos membros inferiores nestes utentes. Este indicador exprime o número de novos casos de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, por cada residentes. Chama-se a atenção para o facto de em denominador se encontrar o total de residentes, salientando a responsabilidade do ACES sobre a saúde da população e sobre a dimensão deste problema na sua área de abrangência. 47

49 Figura 10 - Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Os resultados registados neste indicador corresponderam com uma melhoria nos anos em análise. Considerando que em denominador se encontram todos os residentes, este indicador é influenciado pela prevalência da diabetes nessa região. Este indicador reflete também a gestão integrada da Diabetes, determinada pelos recursos existentes e pela articulação entre os dois níveis de cuidados primários e hospitalares, e dentro de cada nível de cuidados, pelo seu modelo de funcionamento, idealmente resultante do trabalho em equipa multidisciplinar. 48

50 8) Taxa internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos 65 anos (id 87) O Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares tem sido um dos programas de saúde prioritários devido à elevada morbilidade e mortalidade que estas patologias encerram a nível nacional. A hipertensão arterial tem uma elevada prevalência na população, e constitui o principal fator de risco para doenças como o enfarte do miocárdio e o acidente vascular cerebral. A prevalência da hipertensão arterial (HTA), sem e com complicações, nos utentes inscritos nos CSP é de 19,5% em 2013, e conforme será referido adiante, já que a hipertensão é alvo de indicadores de contratualização interna com as UF. Para a contratualização externa com os ACES optou-se por um indicador de resultado sobre a população residente, à semelhança do que sucedeu na área da Diabetes, como é o caso da taxa de internamentos por doença cerebrovascular, que nos dá um valor muito aproximado da incidência desta patologia, excluindo-se a população idosa, acima dos 65 anos, procurando-se isentar o efeito da idade avançada como causa adjuvante, e salientando a importância de um acompanhamento próativo por parte dos CSP a iniciar-se nas camadas mais jovens da população, na prevenção e controlo destas doenças e seus fatores de risco. Figura 11 - Taxa de internamentos por doença cerebrovascular, entre residentes com menos 65 anos- CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Apesar de haver uma melhoria discreta dos resultados em 2012, em 2013 estes ficaram aquém das metas. Chama-se a atenção para o facto de este indicador medir a incidência de internamento em utentes com idade inferior a 65 anos, eliminando o fator índice de envelhecimento da população considerada, e tornando os resultados mais comparáveis entre unidades de observação. 49

51 9) Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos, em DDD por habitantes, por dia (id 169) Este indicador incide sobre mais uma área em foco nos Programas de Saúde Prioritários: o Programa Nacional para a Saúde Mental. Como se pode ler na sua introdução: Os estudos epidemiológicos mais recentes demonstram que as perturbações psiquiátricas e os problemas de saúde mental se tornaram a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade, nas sociedades atuais. O consumo dos medicamentos ansiolíticos, sedativos, hipnóticos e antidepressivos, usualmente medido em Dose Definida Diária (DDD), tem vindo a aumentar, assim como a codificação ICPC em CSP de problemas de saúde relacionados, como sejam a ansiedade, depressão e perturbações do sono, conforme se pode verificar na Tabela 18. É fundamental analisar a sua correlação, tendo em conta a importância de um diagnóstico correto, sem esquecer a sua codificação, e da adequação da terapêutica, sendo que ambos, problema de saúde e efeitos da terapêutica, devem ser alvo de um acompanhamento atento pelos clínicos. Figura 12 - Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos- CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Regista-se uma discreta melhoria deste indicador a nível nacional, com destaque para o efeito de nivelamento que se verificou essencialmente no Alentejo (que baixou os seus níveis elevados). Realça-se que este indicador é do tipo quanto mais baixo, melhor e que o mesmo não está padronizado pela idade, obrigando a uma comparação mais cautelosa. 50

52 10) 2011, Percentagem de consultas médicas presenciais com codificação ICPC 2 (id 161) Proporção de consultas médicas presenciais com codificação ICPC 2 (id 74) A codificação sistemática e criteriosa dos problemas de saúde dos utentes utilizadores dos CSP, permite não só conhecer a carga de doença da população abrangida, dando um contributo fundamental para adequar a gestão e planeamento em saúde ao nível dos serviços às necessidades da população, como também permite o conhecimento dos problemas de saúde ao nível da UF e mesmo do utente, contribuindo para uma melhor governação clínica. Com este enquadramento, conforme já referido no capítulo 4, no início de 2010 foi criado um grupo de trabalho para melhoria do Registo de Morbilidade ao nível dos cuidados de saúde primários com base na ICPC-2-E. Assinala-se a importância da qualidade dos registos, a par com a sua sistematização, sendo fundamental avançar para um plano para a sua auditoria. Apesar das metas serem ambiciosas, foram ultrapassadas pelos resultados, demonstrando a excelente adesão dos profissionais ao registo informático e à codificação clínica, não obstante o reporte de ocasionais dificuldades de rede ou suporte informático, que estão a ser progressivamente ultrapassadas. Destacam-se a ARS Norte com valores acima dos 90%, logo seguida pela ARS Centro. Figura 13 Percentagem de consultas médicas presenciais com codificação ICPC 2 CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

53 11) 2011, Percentagem de medicamentos genéricos (quantidade de embalagens) (id 156) 2013 Proporção de medicamentos faturados, que são genéricos (id 66) Como já referido acerca dos indicadores de eficiência, a despesa com medicamentos é uma componente relevante do orçamento do SNS e como tal é necessário adotar estratégias para o seu controlo, que vão desde o estímulo à utilização de genéricos, à implementação de normas de orientação clínica sobre a prescrição, e ao fornecimento de informação sobre o prescrito aos profissionais, para sua análise. Cada vez mais a informatização dos sistemas permite a eliminação de medicamentos em duplicado, alerta para possíveis efeitos adversos ou de associações de fármacos, permite aceder às suas indicações e contraindicações, e ainda permite obter informação sobre custos o preço de venda ao público, ao utente, a comparticipação do estado, o preço de genéricos e de medicamentos de marca. Figura 14- Percentagem de medicamentos genéricos (quantidade de embalagens) - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 É inquestionável que a prescrição de genéricos é prática corrente e estável nos CSP, atingindo-se uma percentagem a nível nacional de 42,2% de genéricos no total de embalagens prescritas. Continuam a ser implementadas novas políticas e novos modelos de prescrição, designadamente a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (PEM), já em 2013, que continuarão a contribuir para a melhoria da percentagem de genéricos no total de embalagens prescritas. 52

54 12) Custo de medicamentos faturados, por utente utilizador do SNS (PVP) (id 154) Custo de medicamentos faturados por utilizador (PVP) (id 157) 2013 Despesa de medicamentos, por utilizador (PVP) (id68) Na linha do que foi exposto para o indicador anterior sobre o peso da despesa com medicamentos no orçamento do SNS, e dos esforços e estratégias necessários para a sua contenção, selecionou-se para os ACES um indicador também utilizado na Contratualização Interna com as UF, que visa o custo médio com medicamentos por utilizador, preço de venda ao público (PVP), para obviar a variação causada pelos diferentes escalões de comparticipação. Em 2012 e 2013, com o intuito de melhor adequar o indicador à realidade do conjunto de utilizadores e à prática vigente da faturação de medicamentos, optou-se por alargar o indicador a todos os utilizadores do ACES, incluindo os dos subsistemas de saúde. Figura 15- Custo de medicamentos faturados, por utente utilizador - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 A diferença no cálculo do indicador relatado acima, torna mais difícil a comparação de valores entre os anos de 2011 e 2012, 2013, contudo, verifica-se que os resultados obtidos ficaram abaixo das metas contratualizadas e que se manteve a ordem das regiões quanto ao nível atingido em custo médio com medicamentos por utilizador, com o Alentejo e o Centro com custos mais elevados. Verificamos que a despesa com medicamentos em 2013 se reduziu de forma significativa, fruto do efeito cumulativo entre a baixa administrativa do preço dos medicamentos ocorrida durante 2012 determinada pelo Ministério da Saúde e o trabalho de adequação das práticas de prescrição que os profissionais implementaram. 53

55 13) 2011, Custo de MCDTs faturados por utente utilizador do SNS (id 160) 2013-Despesa de MCDTs faturados por utente utilizador do SNS (id69) À semelhança do anterior, este é um indicador de eficiência também utilizado na Contratualização Interna com as UF. Para a adequação da prescrição de meios complementares de diagnóstico e terapêutica têm vindo a ser implementadas normas de orientação clínica, e tem sido fornecida informação sobre a sua prescrição aos profissionais, para sua análise. O registo informático de resultados e o estabelecimento de um circuito eletrónico que forneça informação aos profissionais sobre os exames ou tratamentos efetuados pelo utente, contribui também para a diminuição de exames duplicados ou desnecessários. Figura 16- Custo de MCDTs faturados por utente utilizador do SNS - CE Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Tem-se assistido a uma melhoria dos resultados alcançados ao nível deste indicador, fruto da adequação as práticas de prescrição e da melhoria do controlo sobre esta atividade. 54

56 Conforme referido anteriormente, apresentam-se agora os novos indicadores que foram introduzidos no processo de contratualização em 2013, na sequência da melhoria contínua desse processo e tendo como principais objetivos o aperfeiçoamento das regras de negociação, acompanhamento/ monitorização e avaliação das atividades desenvolvidas pelos ACES, nomeadamente: 14) Taxa de Utilização de consultas médicas 3 anos (id 006) Este indicador pretende avaliar o acesso a consultas médicas pela população inscrita, assim exprime a proporção de utentes inscritos que tiveram consulta médica, de qualquer tipo, nos últimos 3 anos. Figura 17- Taxa de utilização de consultas médicas 3 anos - CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Existe uma taxa de utilização de consultas médicas acima dos 80% na maioria das ARS com exceção de LVT. De igual forma, se verifica que todas as ARS ultrapassam as metas contratualizadas, ainda que as mesmas tenham sido ambiciosas, sendo LVT a única que se situa abaixo do esperado. 55

57 15) Taxa de domicílios enfermagem por inscritos (id 004) O indicador de taxa de consultas de enfermagem no domicílio por inscritos permite monitorizar as atividades relacionadas com a realização de domicílios de enfermagem através do número de domicílios de enfermagem realizados por ano, por cada utentes inscritos. Figura 18- Taxa de domicílios enfermagem por inscritos 2013 CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Para este indicador, ainda que tenham sido contratualizadas metas elevadas, verificamos a superação das mesmas em todas as ARS, com exceção do Centro onde o valor está muito próximo do contratualizado. A média nacional atinge um valor de 171 por 1.000, o que representa a proximidade dos cuidados de saúde primários aos grupos mais vulneráveis, de risco ou de alguma condição que limita o grau de mobilidade de autonomia dos utentes. 56

58 16) Proporção inscritos >= 14 A, c/ hábitos tabágicos (id 047) O novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ) entrou em vigor a 1 de Junho de 2013 e vem substituir o Programa-tipo de Atuação em Saúde Infantil e Juvenil, Orientação Técnica nº12, 2ª edição de Desta forma, pretende-se que este indicador ajude a monitorizar o PNSIJ quanto ao parâmetro "registo de hábitos tabágicos. O indicador referente à proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos, exprime a relação entre os utentes com idade igual ou superior a 14 anos, com quantificação dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos. Figura 19 - Proporção inscritos >= 14 A, c/ hábitos tabágicos -3 anos- CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Verificam-se algumas assimetrias em relação aos valores que se encontram registados para este indicador nas várias regiões de saúde, o que indica a necessidade de se continuar a colocar enfoque nesta matéria nos próximos processos de contratualização nos cuidados de saúde primários. 57

59 17) Proporção MIF, com acompanhamento em PF (id 052) As atividades de planeamento familiar constituem uma componente fundamental da prestação de cuidados. Neste âmbito, a consulta de planeamento familiar deve assegurar, também, atividades de promoção da saúde, tais como informação, aconselhamento sexual, prevenção e diagnóstico precoce das DTS, prestação de cuidados pré-concepcionais, entre outros. Desta forma, este indicador pretende auxiliar a monitorização do programa de planeamento familiar, dado que exprime a proporção de mulheres em idade fértil com idade no intervalo [15; 50[ anos, com acompanhamento adequado na área do planeamento familiar, de acordo com as normas da DGS. Figura 20 Proporção MIF, com acompanhamento em PF CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Também neste indicador se registam algumas assimetrias em relação aos valores obtidos para este indicador nas várias regiões de saúde, o que indica a necessidade de se continuar a colocar enfoque nesta matéria nos próximos processos de contratualização nos cuidados de saúde primários. 58

60 18) Proporção jovens 14A, c/ cons. méd. vig. e PNV (id 064) O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é universal e gratuito, e assenta no princípio da proteção da saúde pública através da utilização de vacinas eficazes e seguras com impacto na dinâmica das doenças. Pela sua importância, é incontornável a ligação do PNV com o novo Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ) que, surge com diversas modificações de conteúdo relativamente à versão de 2005 em resposta, por um lado, à necessidade de melhoria dos padrões de qualidade, harmonizando os conteúdos das ações de saúde com as novas evidências científicas e com novas morbilidades e, por outro, a uma maior relevância de problemas de saúde preexistentes. Uma das recomendações do PNSIJ prende-se com a harmonização das consultas correspondentes a acontecimentos importantes na vida do bebé, da criança ou do adolescente com o esquema cronológico preconizado no novo PNV, de modo a reduzir o número de deslocações aos serviços de saúde. O indicador que foi contratualizado com os ACES em 2013 pretende auxiliar essa monitorização com ao exprimir a proporção de jovens com consulta médica de vigilância realizada entre [11; 14[ anos e com PNV totalmente cumprido na data do 14º aniversário (entre os que completam 14 anos). Figura 21 Proporção jovens 14ª, c/ con. Médic. Vig. E PNV CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Conforme se constata no gráfico anterior, as ARS Norte e LVT ficaram aquém das metas contratualizadas, sendo a meta do Norte mais exigente do que as restantes. A ARS Centro, Alentejo e Algarve atingiram ou ultrapassaram as metas propostas. 59

61 19) Proporção idosos, sem ansiol. / sedat. / hipnót (id 56) De acordo com o Plano Nacional de Saúde Mental , os dados existentes sugerem que a prevalência dos problemas de saúde mental não se afastará muito da encontrada em países europeus com características semelhantes, ainda que os grupos mais vulneráveis (mulheres, pobres, idosos) pareçam apresentar um risco mais elevado do que no resto da Europa. Ainda de acordo com o documento supra citado, quando se observa o sistema de saúde mental português constatamos evoluções muito positivas nas últimas décadas, além de sermos um dos primeiros países europeus a adotar uma lei nacional (1963) que permitiu a criação de centros de saúde mental em todos os distritos e o aparecimento de vários movimentos importantes, tais como os da psiquiatria social e da ligação aos cuidados de saúde primários Tendo em conta a importância de um correto acompanhamento do consumo destes medicamentos pelos clínicos, contratualizou-se a partir de 2013 o indicador que exprime a proporção de utentes inscritos com idade igual ou superior a 65 anos a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos, no período em análise. Figura 22 Proporção idosos, sem ansiol./sedat./hipnót CE 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Ainda que as metas tenham sido ambiciosas para o ano 2013, nota-se nos resultados alcançados um desempenho positivo em todas as ARS, obtendo-se assim um valor nacional a rondar os 65% para este indicador. Importa continuar a analisar esta matéria para os próximos anos, de forma a avaliar a trajetória de melhoria que este ano de 2013 indicia para este indicador. 60

62 Devido à diversidade de indicadores regionais e locais selecionados para os ACES, considerando que a sua análise se tornaria demasiado exaustiva e que a comparação dos resultados de indicadores entre instituições que não os contratualizaram com instituições que o fizeram enviesaria as leituras dai resultantes, não se efetua neste relatório a análise destes indicadores. Ainda assim, e uma vez que este é um estudo pertinente e útil, como forma de verificar o efeito sobre os resultados da contratualização externa com os ACES, importa que as várias ARS procedam à análise do grau de cumprimento das metas e da evolução dos resultados destes indicadores regionais e locais dos ACES, durante o triénio aqui referido. 61

63 CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA UF Nesta parte do documento procede-se à análise sequencial de todos os indicadores usados na contratualização interna de incentivos institucionais e financeiros das Unidades funcionais em 2011, 2012 e Para os anos 2011 e 2012, efetua-se uma análise a nível nacional, sendo que para tal se elencam os indicadores contratualizados com as metas e os resultados alcançados. Para 2013, comparam-se os resultados, as metas, a variação dos resultados relativamente à meta e os pontos obtidos no score de contratualização, conforme as métricas estabelecidas na Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, para atribuição dos incentivos institucionais (Tabela 13). Relativamente aos incentivos financeiros, procede-se à análise dos indicadores usados na contratualização interna, para USF modelo B, em 2011 e 2012 e efetua-se uma análise genérica das metas contratualizadas e dos respetivos resultados. Para 2013, comparam-se as metas contratualizadas com USF modelo B e os resultados dessas mesmas USF por ARS. Avalia-se ainda os pontos obtidos no score de contratualização das USF B, conforme métrica estabelecida no anexo II da Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, para incentivos financeiros. Para cada indicador, no ano 2013, apresentam-se sempre dois gráficos: - Um que compara os diferentes tipos de Unidades Funcionais, nomeadamente as USF modelos A e B e as UCSP M (que representam a componente das UCSP que é constituída pelos ficheiros de utentes com médico de família atribuído). Para cada tipo de unidade apresenta-se um valor médio de meta contratualizada e um valor médio de resultado obtido; - Outro gráfico em que é efetuada a comparação entre ARS, nos mesmos moldes que para as UF. As duas colunas da direita mostram respetivamente a média nacional para todas as UF os valores obtidos pela UF tipo, e a média nacional para as ARS. Na leitura destes gráficos, onde se comparam UF de vários tipos e de várias ARS, importa ter presente que existem especificidades e fatores regionais ou locais que condicionam os resultados. No âmbito deste trabalho de comparação de resultados entre UF, apesar de não estar previsto na legislação que as UCSP recebam incentivos institucionais, são apresentadas tabelas por indicador assinalando a pontuação obtida por tipo de UF, aplicando a métrica apresentada na Tabela 19 às UF que contratualizaram em

64 INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO PARA INCENTIVOS INSTITUCIONAIS A matriz de indicadores utilizados na contratualização de incentivos institucionais com UCSP e USF em 2011 e 2012 pode ser consultada na Tabela 12 para esses anos e, na Tabela 13 para o ano De acordo com o estabelecido no anexo III da Portaria n.º 301/2008, de 22 de abril, o apuramento dos incentivos institucionais obtém-se segundo a métrica apresentada na Tabela 19. Estado Tabela 19 Métrica para atribuição de incentivos institucionais Pontuação por Atividade Classes de indicadores Acesso Desempenho Assistencial e Satisfação dos Utentes Eficiência Atingido 2 > 90 % < 100% Quase Atingido 1 [80 %, 90 %] [100 %, 105 %] Não Atingido 0 < 80 % > 105 % Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, anexo III As metas estabelecidas para os indicadores de Desempenho Assistencial relacionados com o Programa Nacional de Vacinação têm tido um menor grau de tolerância, visando a boa prática e a manutenção das taxas de vacinação eficazes na persecução dos objetivos já referidos na Contratualização Externa, como sejam o seu contributo para o efeito de imunidade de grupo, para a erradicação de algumas doenças alvo e para o controlo das restantes doenças abrangidas para níveis de endemicidade muito baixos. Os indicadores de acesso, desempenho assistencial e de satisfação dos utentes seguem a regra geral de quanto mais elevado o seu valor, melhor, enquanto os indicadores de eficiência, como sejam o custo com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, têm uma leitura inversa, do tipo quanto maior, pior. Com já referido para a contratualização externa, também na contratualização interna não foi possível contratualizar o indicador da satisfação de utentes no triénio aqui em análise, uma vez que não existia um indicador que fosse transversal e equitativo para todas as UF, de implementação a nível nacional, algo que já foi alcançado no âmbito do processo de contratualização nos cuidados de saúde primários em a) Indicadores de Acesso Em 2011, 2012 e 2013 foram contratualizados 4 indicadores de acesso relacionados com as consultas realizadas pelo próprio médico de família, a taxa de utilização de consultas e as visitas domiciliárias médicas e de enfermagem. 63

65 Como já referido, estes indicadores pretendem realçar a importância da acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários como sendo os serviços de saúde mais próximos dos cidadãos, assumindo um papel fulcral na promoção da saúde, na prevenção da doença, no diagnóstico precoce e nos rastreios, e no acompanhamento dos doentes crónicos e das suas famílias. A ligação do utente à sua UF deve ser privilegiada, com evidentes ganhos de eficiência na prestação de cuidados de saúde. A existência de um processo clínico eletrónico e de profissionais de saúde que conhecem o utente e a sua família, permitem um reconhecimento individualizado das necessidades em saúde e uma melhor gestão, em conjunto com o próprio utente, da oferta de serviços, incluindo uma prescrição de medicamentos mais adequada e sem dispersão ou duplicação, o mesmo sucedendo com os mcdt. Mais que o número de consultas, estes indicadores refletem o tipo e a qualidade do acesso. b) Indicadores de Desempenho Assistencial Em 2011 e 2012 foram contratualizados 8 indicadores de desempenho assistencial relacionados com as áreas de rastreio oncológico, designadamente do tumor da mama e do colo útero, das doenças crónicas, como a diabetes e hipertensão, da saúde infantil e vacinação e vigilância de gravidez. Em 2013 surgiram alterações tendo sido contratualizados 6 indicadores de desempenho assistencial e, permitiu-se alguma liberdade das ARS, ao poderem escolher mais 2 indicadores de desempenho assistencial de uma lista de 10 disponíveis e elegíveis para este propósito. A contratualização destes indicadores tem contribuído para a promoção de boas práticas e de bons registos clínicos, chamando a atenção para a vigilância de grupos de risco e vulneráveis, permitindo fornecer a diferentes níveis informação que serve de base para uma boa governação clínica. c) Indicadores de eficiência Em 2011, 2012 e 2013 foram contratualizados 2 indicadores de eficiência relacionados com o custo médio de medicamentos faturado por utilizador e o custo médio de meios complementares de diagnóstico e terapêutico faturado por utilizador, efetuado por cada UF. O reconhecimento da importância da adequação da prescrição de medicamentos e mcdts e o seu contributo fulcral para a sustentabilidade do SNS já foi referido no início deste capítulo, já que são indicadores também utilizados para a Contratualização Externa com os ACES. Ao nível das USF, onde são contratualizados desde a sua origem, há cerca de seis ou sete anos, são conhecidas as estratégias organizacionais utilizadas, desde a sua discussão em reuniões clínicas e de serviço, a criação de normas internas e compilação de normas nacionais e internacionais acessíveis durante a prática clínica diária. Estas normas não visam exclusivamente a eficiência, mas sobretudo as boas práticas, tendo como consequência bem visível a diminuição da despesa média por utilizador em medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica, como se pode comprovar de seguida. 64

66 Para 2011 e 2012, a tabela seguinte apresenta uma comparação das metas e resultados a nível nacional: Tabela 20 Indicadores de incentivos institucionais CI ID Indicador Meta Resultado Meta Resultado 107 Percent. de consultas realizadas pelo MF 82,6 84, Taxa de utilização global de consultas 71 64,6 70,5 64,2 115 T axa visit. domic. médicas por 1000 inscritos 27,4 25,4 25,7 19,8 118 T axa visit. domic. enfermagem por 1000 inscritos ,8 143,8 133,8 132 Percent. mulheres [25;64[ A, c/ colpocit. 57,8 50,3 53, Percent. mulheres [50; 70[ A, c/ mamogr. (2 anos) 68,6 62,5 64,8 54,6 136 Percent. DM c/ 1HgbA1c por semestre 87,2 74,3 79,8 56,9 128 Percent. hipertensos com PA em cada semestre 90,4 76,1 84,2 60,3 145 Percent. crianças com PNV atualizado - 2 anos (S) 98 94,3 97,8 93,4 147 Percent. crianças com PNV atualizado - 7 anos (S) 97,8 96,8 97,7 96,5 139 Percent. primeiras consultas até 28 dias 85,8 85,6 82,6 80,6 152 Percent. prim. consult, gravid. 1º trim. 85,4 83,3 84,4 82,9 154 Despesa medic. faturados, por utiliz. do SNS (PVP) 181,0 152,8 157 Custo medic. faturados, por utiliz. (PVP) 155,9 156,5 160 Custo MCDT fatur. p/ util. SNS (p. conv. s/ T M) 63,9 51,2 55,0 50,0 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Pela observação do gráfico seguinte podemos afirmar que as metas contratualizadas para os indicadores de Acesso e Desempenho Assistencial em 2012 são ligeiramente inferiores às de 2011, com exceção do indicador 118. No entanto, em qualquer um destes anos, os resultados apresentam uma razoável adesão à meta proposta, com exceção de alguns indicadores onde os valores previstos não foram alcançados. Figura 23 Indicadores de Acesso e Desempenho Assistencial CI Metas e Resultados 65

67 Quanto aos indicadores de eficiência, descreveram-se anteriormente neste capítulo as estratégias implementadas a nível nacional e a nível das UF, visando a melhoria da adequação das práticas clínicas e a redução da despesa em medicamentos e em mcdt, mantendo um desempenho de elevada qualidade e rigor técnico, destacando-se agora no gráfico seguinte os bons resultados alcançados a nível nacional em relação aos indicadores de eficiência. Figura 24 Indicadores de Eficiência CI Metas e Resultados 66

68 Nas páginas seguintes elencamos os indicadores de contratualização interna para o ano de 2013, assim como efetuaremos uma análise para cada um deles na dimensão UF e ARS, como acima se descreveu: 1) Percentagem de consultas realizadas ao utente pelo seu próprio Médico de Família (id 107) Este indicador mostra a acessibilidade do utente ao seu Médico de Família e a maturidade organizacional da UF, considerando que cada utente deve ter um atendimento preferencial pelo seu médico, que será quem o conhece melhor e que terá elaborado o seu processo clínico. Não se pode deixar de referir a importância de existirem na UF mecanismos de intersubstituição que ocorram durante as ausências do médico de família. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador As metas contratualizadas têm sido elevadas e atingidas pelas USF e pelas UCSP. Em 2013, o nível de exigência em termos de meta para as UCSP aumentou significativamente tendo-se notado uma ligeira diminuição face ao ano anterior. A ARS Norte atinge níveis mais elevados e o Alentejo e Algarve níveis mais baixos, este último com um diferencial em relação à meta. Figura 25 Percentagem de consultas realizadas ao utente pelo seu próprio Médico de Família CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Como fatores que podem influenciar o grau de cumprimento deste indicador podemos destacar o horário de funcionamento da UF, a sua dimensão em número de inscritos e número de profissionais, a sua dispersão geográfica ou a organização e oferta de outros serviços de saúde a nível local. 67

69 Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Quanto ao número de UF que alcançaram as metas contratualizadas, pode ser consultado no quadro abaixo, sendo que também reflete uma melhoria em relação ao ano 2012, com uma clara predominância de USF a conseguirem 2 pontos, e de UCSP que os conseguiriam, caso recebessem incentivos institucionais. Tabela 21 Percentagem de consultas realizadas pelo MF - Pontuação 2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC 4 35 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE ARSALG ) Taxa de utilização global de consultas (id 002) Este indicador mostra a acessibilidade dos utentes inscritos à consulta médica na sua UF, quer seja presencial ou não presencial. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador Têm sido contratualizadas metas que rondam o 70% de taxa de utilização a 1 ano, valor estimado como boa prática. Existem resultados mais elevados nas USF modelo B, atingindo ou ultrapassando a referida meta, seguido das UCSP-M com médico de família, e com as USF- modelo A ficando aquém da meta. É a ARS Alentejo que tem melhores taxas de utilização, e as ARS LVT e Algarve as que têm os valores mais baixos. A este facto não é alheio o maior número de utentes sem médico de família que existiam à data nestas ARS. Figura 26 Taxa de Utilização global de consultas CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

70 Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Como no indicador anterior, predominam as UF que atingem os 2 pontos, tanto USF como UCSP, embora nestas últimas haja comparativamente mais unidades a atingir apenas 1 ponto, demonstrando modelos organizacionais cada vez mais estruturados, e que visam melhorar a acessibilidade dos utentes aos CSP. Tabela 22 Taxa de utilização global de consultas Pontuação 2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos Por ARS 1 ponto 2 pontos USF-B ARSN USF-A ARSC 2 37 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 2 53 ARSALG ) Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos (id 115) Para além de significar um tipo de acessibilidade representativo da proximidade do médico de família ao seu utente com necessidades de saúde especiais em domicílio, pode revelar uma boa prática de acompanhamento de doentes com algum grau de dependência de uma forma programada e organizada, partilhando recursos com os cuidados e com as restantes estruturas da sociedade, nomeadamente as de apoio social. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador Este indicador, é um dos que obtêm maior variabilidade de resultados, alcançando valores elevados nas USF B e nas USF A. Deve-se ter presente que os domicílios nas USF modelo B são alvo de incentivo para os médicos. A ARS Alentejo é a que obtém melhores resultados, com um valor muito superior às restantes. Figura 27 Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

71 Trata-se de um indicador sensível ao índice de envelhecimento da população e ao grau de perda de autonomia dos seus utentes. Para além disso, pode também refletir o grau de dispersão geográfica ou de isolamento da residência dos utentes, práticas locais e de organização de serviços, designadamente a existência de lares de idosos ou centros de dia que, consoante as suas características, tenham ou não médico assistente. É um indicador que também é muito sensível aos recursos humanos existentes, sobretudo no caso das UCSP. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Nem todas as USF conseguem pontuar neste indicador, embora a maioria atinja os 2 pontos, em particular no modelo B. Tabela 23 Taxa de visitas domiciliárias médicas por inscritos- Pontuação Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos Por ARS 1 ponto 2 pontos USF-B ARSN USF-A ARSC 5 24 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 6 26 ARSALG

72 4) Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos (id 118) As visitas domiciliárias de enfermagem ao nível das USF e UCSP podem integrar vários aspetos, desde a prestação de consulta de enfermagem nas suas diferentes vertentes, ao tratamento de feridas ou à administração de injetáveis, incluindo atividades de promoção de saúde e de prevenção da doença, sobretudo direcionadas para utentes com determinadas características, pertencentes a grupos vulneráveis, como grávidas, puérperas ou recém-nascidos, ou grupos de risco, como utentes com diabetes, ou a utentes com limitação do seu grau de autonomia. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador Como para o indicador anterior, a média das metas contratualizadas é variável consoante o tipo de UF e é mais variável ainda consoante a ARS, contrastando o Alentejo com metas mais elevadas, acima dos 200 domicílios por 1000 inscritos, por ano, e o Algarve com as metas mais baixas, próximas dos 30 domicílios. Observa-se que valores médios de metas e resultados se mantêm estabilizados. Figura 28 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Os fatores que podem influenciar estas diferentes práticas domiciliárias são descritos no indicador anterior. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador No global, mais UF atingiriam pontuação neste indicador que no anterior, realçando as USF com clara predominância dos 2 pontos. Tabela 24 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por inscritos - Pontuação ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por tipo Por ARS de UF USF-B ARSN USF-A ARSC 4 30 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 4 39 ARSALG

73 5) Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (3 anos) (id 132) O rastreio do cancro do colo do útero é efetuado mediante a realização de colpocitologia, podendo ser oportuníssimo, incluído na vigilância das mulheres em planeamento familiar ou não, e podendo ser de base populacional, organizado de modo sistemático para o grupo alvo. O rastreio integrado prevê o seguimento das mulheres em que se detetaram alterações, desde a confirmação dos resultados à realização de consultas e tratamentos. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador Com a deteção precoce em fase assintomática de lesões suspeitas, pré-malignas ou malignas, pretende-se a diminuição da mortalidade e morbilidade, o recurso a terapêuticas menos agressivas, assim como a melhoria da qualidade de vida e o aumento da sobrevida. Para este indicador contabilizam-se as mulheres com idade entre os 25 e os 64 anos, inclusive, com pelo menos uma citologia do colo do útero realizada nos últimos 3 anos. Considerando que as taxas de rastreio devem ser superiores a 60%, verificam-se metas mais elevadas para as USF modelo B, que em geral são atingidas, seguidas pelo modelo A, e com um diferencial grande entre metas e resultados nas UCSP. A taxa de execução do rastreio reflete o impacto do modelo organizacional em USF e dos incentivos financeiros, elevando as médias nacionais. Os resultados são mais elevados na ARS Norte, no entanto todos eles muito abaixo das metas contratualizadas. Figura 29 Percentagem de mulheres [25 e 64] A com colpocitologia atualizada CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Para este indicador contribui a organização do rastreio no âmbito regional, o trabalho em equipa de cada UF, realçando o modelo de convocatória do grupo alvo, cuja aceitação é superior quando é feita de modo personalizado, e a própria adesão das mulheres à realização deste exame. 72

74 Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Nota-se a progressiva organização deste rastreio com grande número de USF a atingir 2 pontos, embora apenas um quarto das UCSP atinja valores pontuáveis. Tabela 25 Percentagem de mulheres[25 e 64]A com colpocitologia atualizada Pontuação2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 5 14 ARSALG 2 7 6) Percentagem de utentes com diabetes com uma HgbA1c por semestre (id 136) Conforme já referido para a contratualização externa, a diabetes é uma doença com complicações graves ao nível cardiocerebrovascular, renal, neurológico e ocular, e o seu controlo rigoroso leva à diminuição e atraso na progressão destas complicações e à melhoria da qualidade de vida. A Hemoglobina glicada (HgbA1c) é indicativa do grau de controlo da diabetes já que o seu valor é equiparável a valores médios de glicémia nos últimos 3 meses. Seria desejável que os utentes com diabetes tivessem pelo menos 1 registo de HgbA1c em cada semestre, se bem que este número deva ser adaptado à situação clínica de cada um. Deste modo, mesmo não sendo um indicador de resultado, procura revelar o grau de acompanhamento de utentes com este problema, considerando que a monitorização desta análise clínica tem por objetivo atingir os valores de referência. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador As metas contratualizadas para este indicador são portanto elevadas, já que incidem apenas sobre utentes vigiados na UF, procurando corresponder ao objetivo de uma boa prática generalizada. Em regra, as USF modelo B atingem as metas, seguem-se as USF modelo A com resultados próximos das metas, surgindo as UCSP com um diferencial dos resultados em relação às metas. 73

75 Figura 30 Percentagem de utentes com diabetes com uma HgbA1c por semestre CI 2013 Fonte: julho 2014 Este indicador é influenciado pelas condições favoráveis para a um registo clínico eletrónico sistemático, que têm melhorado progressivamente, pela prática desses mesmos registos pelos profissionais, pelo trabalho em equipa e pela adesão dos utentes alvo. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Predomina o número de USF que atingem 2 pontos, sendo, contrariamente, uma minoria o número de UCSP a pontuar. Tabela 26 Percentagem de utentes com diabetes c/ 1 HgbA1c por semestre Pontuação 2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC 6 29 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 7 16 ARSALG

76 7) Percentagem de hipertensos com uma avaliação da pressão arterial em cada semestre (id 128) Nos hipertensos controlados é pelo menos expectável um registo do valor da tensão arterial duas vezes por ano, pelo que este indicador, à semelhança do anterior, mesmo não sendo de resultado, procura revelar o grau de acompanhamento dos utentes com este problema, que está na origem de doenças ardiocerebrovasculares, como o enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador As metas contratualizadas para este indicador são assim elevadas, procurando corresponder ao objetivo de uma boa prática generalizada. Mais uma vez as USF modelo B têm resultados próximos das metas, seguemse as USF modelo A, surgindo as UCSP com um diferencial significativo dos resultados em relação às metas. Figura 31 Percentagem de hipertensos com uma avaliação da PA cada semestre CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Este indicador é influenciado pelas condições favoráveis para a um registo clínico eletrónico sistemático, pela prática desses mesmos registos pelos profissionais, pelo trabalho em equipa e pela adesão dos utentes alvo. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Como nos indicadores anteriores, predominam as USF que atingem 2 pontos, e apenas 16 UCSP conseguiriam pontuar em Tabela 27 Percentagem de hipertensos com PA em cada semestre Pontuação ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por tipo de UF Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 8 9 ARSALG

77 8) Proporção de crianças 2 A, com PNV cumprido até 2 anos (id 27) A importância e os objetivos do Programa Nacional de Vacinação (PNV) já foram explanados na avaliação da contratualização externa, para o indicador de avaliação do PNV aos 14 anos. É indiscutível a necessidade de se manter taxas de vacinação elevadas. Embora as taxas de vacinação das UF possam não coincidir diretamente com as taxas de cobertura populacional, devido à população inscrita poder não ser idêntica à população residente, este facto é ultrapassado pela abrangência populacional das UF, pelos níveis elevados de desempenho e colaboração dos profissionais e de adesão da população ao PNV. Considerando que, de acordo com o esquema cronológico recomendado, aos 12 meses de idade se completa a primovacinação para onze doenças das doze abrangidas pelo PNV, (sendo a 12ª a vacina HPV administrada às raparigas aos 13 anos), com um primeiro reforço de 2 vacinas aos 18 meses de idade, que aos 5-6 anos de idade, antes do início da escolaridade obrigatória, é recomendado o reforço de mais 3 vacinas, e que o esquema recomendado só é retomado aos anos, tornam-se evidentes 3 idades chave para avaliação do cumprimento do PNV nas crianças e adolescentes: os 2 anos, os 7 anos e os 14 anos, de modo a incluir todas as crianças abrangidas até ao limite das idades do esquema recomendado. O cumprimento do esquema recomendado aos 14 anos tem sido um indicador nacional da contratualização externa com os ACES, conforme já referido. Os indicadores que avaliam o PNV até aos 2 anos, são alvo da contratualização interna. Valores Médios Contratualizados e Realizados nos indicadores(id 027) As metas contratualizadas foram elevadas, transparecendo os níveis de exigência organizacional e técnica que se espera das UF, designadamente das USF, para esta área da saúde infantil e juvenil. Os resultados obtidos são igualmente elevados, com as USF a contribuir amplamente para estes bons resultados. Ao nível das ARS destaca-se a ARS Norte com os valores mais elevados em termos de resultado deste indicador. Figura 32 Proporção de crianças com PNV cumprido até 2 anos CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

78 Contribuem para estes indicadores, como já referido, as orientações técnicas da DGS e a boa articulação da Saúde Pública com os profissionais no terreno, o bom desempenho e empenho dos profissionais, as condições e recursos atribuídos para a qualidade técnica exigida à vacinação, e a adesão e confiança da população. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas nestes indicadores Devido à exigência já assinalada para o grau de cumprimento dos indicadores de vacinação, só pontuam UF que atingem as metas, ou as ultrapassam, com 2 pontos. A diferença entre o tipo de UF é contudo discreta, já que se estão a comparar valores médios regra geral acima dos 90%. Tabela 28 Proporção de crianças com PNV cumprido até 2 anos Pontuação ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por tipo Por ARS de UF USF-B 0 85 ARSN USF-A 0 55 ARSC 0 10 UCSP-M 0 53 ARSLVT 0 37 TOTAL ARSALE 0 9 ARSALG 0 1 9) Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias (id 139) A importância das consultas de Saúde Infantil e Juvenil, orientadas segundo o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direção Geral de Saúde, e quais são os seu objetivos, já foi anteriormente descrito para este indicador utilizado a nível do ACES. Este programa de saúde tem o seu modelo replicado nos sistemas informáticos das UF de modo a auxiliar o prestador, permitir o registo adequado, a monitorização e a avaliação dos cuidados prestados. Neste contexto, a precocidade da primeira consulta surge com o papel fundamental no início desta ligação aos Cuidados de Saúde, constituindo um indicador de qualidade. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador A média nacional neste indicador encontra-se acima dos 82%, e espera-se que seja indicativa de boas práticas inseridas no circuito das rotinas das UF e dos seus profissionais, uma vez que se obteve ainda melhoria de 2011 para 2012 a todos os níveis. Realça-se o contributo importante das USF para estes valores. 77

79 Figura 33 Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias CI 2013 Fonte: julho 2014 Este indicador é influenciado pela ligação dos utentes ao seu médico e enfermeiro de família, pelo local de seguimento da gravidez, pela articulação entre os diferentes níveis de cuidados, e pela organização da UF, que pode arranjar estratégias para ultrapassar as dificuldades em o atingir. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Quase todas as USF obtêm 2 pontos e as UCSP atingem bons resultados. A ARS Norte destaca-se com o maior número de UF a obter 2 pontos. Tabela 29 Percentagem de primeiras consultas até os 28 dias Pontuação ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por tipo Por ARS de UF USF-B ARSN USF-A ARSC 2 34 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 3 46 ARSALG

80 10) Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre (id 152) O facto de existir evidência científica que relaciona a qualidade dos cuidados prestados durante a gravidez e a redução da morbilidade e mortalidade materna e perinatal, tal como a redução do baixo peso à nascença e da prematuridade, realça a importância do acompanhamento das grávidas desde a fase mais precoce da gravidez, independentemente dos protocolos de articulação que possam existir entre os diferentes níveis de cuidados de saúde, ou a seleção do prestador pela grávida. Ao nível dos CSP, compete à equipa da UF onde a grávida se encontra inscrita zelar pela vigilância da gravidez desde o seu primeiro trimestre. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador Como em outros indicadores onde se pretende avaliar o grau de cumprimento de boas práticas, as metas são elevadas, em média acima dos 80%. Regista-se uma melhoria consistente nos resultados deste indicador, quer por UF, quer por ARS, sendo plausível que isso corresponda um modelo organizacional cada vez melhor estruturado para esta prática. Figura 34 Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Este indicador reflete estratégias organizacionais de cada UF e a articulação entre os diferentes elementos da equipa, tal como o indicador anterior sobre a precocidade da primeira consulta na vida (id 139), no sentido de se captar e motivar as grávidas que recorrem aos CSP por motivos diversos ou naturalmente acompanhando as mulheres já seguidas em planeamento familiar, contudo ele depende também do grau de adesão da grávida à consulta e da ligação e confiança depositada no seu médico de família e na equipa da UF. 79

81 Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador A larga maioria das USF obtém 2 pontos, o mesmo sucedendo às UCSP. Tabela 30 Percentagem primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre Pontuação 2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos Por ARS 1 ponto 2 pontos (sem UCSP-M) USF-B ARSN USF-A ARSC 5 33 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 5 47 ARSALG ) Custo de medicamentos faturados, por utilizados (PVP) (id 157) Sobre este indicador de eficiência, também utilizado para Contratualização Externa com os ACES, descreveram-se anteriormente neste capítulo as estratégias implementadas a nível nacional e a nível das UF, visando a melhoria da adequação das práticas de prescrição de medicamentos, mantendo um desempenho de elevada qualidade e rigor técnico, face ao crescente número de embalagens prescritas, ao qual não é alheio o crescente índice de envelhecimento da população, e as necessidades criadas pelo próprio bom desempenho do SNS, em termos de acuidade diagnóstica e acompanhamento de doentes crónicos. Valores Médios Contratualizados e Realizados nos indicadores de custos com medicamentos Verificamos que com as USF modelo B, logo seguidas das USF modelo A, os valores de custo médio com medicamentos por utilizador francamente mais baixos. Ao nível das ARS repete-se o cenário já comentado para a despesa com medicamentos dos ACES, com a ARS Alentejo e ARS Centro com valores mais elevados, e a ARS Norte com a menor despesa por utilizador. Figura 35 Custo medicamentos faturados, por utilizador - CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

82 É notória a influência do modelo organizacional, da implementação de normas clínicas e da promoção das boas práticas de forma estruturada no desempenho económico das UF. A baixa administrativa do preço dos medicamentos também afetou este indicador desde o ano Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador A pontuação reflete o que já foi exposto, com a maioria das USF B atingir dois pontos e uma minoria de UCSP a pontuar. Tabela 31 Custo de medicamentos faturados por utilizador - Pontuação 2013 Por tipo de UF 1 ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 44 5 ARSALG ) Custo MCDTs faturados por utente utilizador do SNS (id 160) Como o anterior, este indicador de eficiência também foi utilizado para a Contratualização Externa com os ACES. Já foi realçada a importância da implementação de normas de orientação clínica sobre a prescrição de mcdt e do fornecimento de informação sobre a sua prescrição aos profissionais, visando a racionalização da despesa do SNS, mantendo os níveis de qualidade técnica e científica exigidos pelas boas práticas. Valores Médios Contratualizados e Realizados no indicador As metas foram exigentes em 2013 e os objetivos foram atingidos pelas USF A e muito perto pelas USF B, uma vez que se pretende que os resultados sejam inferior ou igual ao valor negociado. Na análise por ARS, refere-se o aumento da despesa por utilizador na ARS do Alentejo, afastando-se da meta negociada. Figura 36 Custo MCDTs faturados por utente utilizador do SNS CI 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho

83 Como já assinalado para os ACES, o registo informático de resultados e o fornecimento de informação por via eletrónica aos profissionais sobre os exames ou tratamentos efetuados pelo utente, contribui para a diminuição de exames duplicados ou desnecessários. Número de Unidades Funcionais que alcançaram as metas neste indicador Foi menor o número de UF a obter 2 pontos em 2012, por diminuição das USF B, o mesmo sucedendo para a ARS Norte, apesar da melhoria do valor médio obtido neste indicador. Por tipo de UF Tabela 32 Custo médio MCDTs faturados, por utilizador do SNS Pontuação ponto 2 pontos 1 ponto 2 pontos Por ARS USF-B ARSN USF-A ARSC 7 13 UCSP-M ARSLVT TOTAL ARSALE 1 23 ARSALG

84 INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO PARA INCENTIVOS FINANCEIROS Nesta área do relatório, procede-se à análise dos indicadores usados na contratualização interna de incentivos financeiros, para USF modelo B. Nos anos de 2011 e 2012, efetua-se uma análise generalizada das metas contratualizadas e dos respetivos resultados, à semelhança do realizado para os incentivos institucionais e, em 2013 comparando-se as metas, apenas contratualizadas com USF modelo B, com os resultados por tipo de UF e os resultados globais de todas as USF B por ARS. Avalia-se ainda os pontos obtidos no score de contratualização das USF B, conforme as métricas estabelecidas no anexo II da Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, para os incentivos financeiros. Tabela 33 Métrica para atribuição de incentivos financeiros Estado Pontuação por Atividade Indicador Atingido 2 > 90 % Quase Atingido 1 [80 %- 90 %] Não Atingido 0 < 80 % Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, anexo II Os indicadores para incentivos financeiros são essencialmente indicadores de desempenho assistencial que visam grupos vulneráveis e de risco, já devidamente contextualizados ao longo deste capítulo. Assim, a atribuição de incentivos depende da concretização de metas contratualizadas referentes a atividades decorrentes de vigilância de mulheres em planeamento familiar e grávidas, de vigilância de crianças do nascimento até ao segundo ao de vida, de vigilância de diabéticos e hipertensos. Relembra-se que nos anos de 2011 e 2012 se contratualizaram os mesmos indicadores, de acordo com a Portaria n.º 301/2008, de 22 de Abril, que não foi contratualizado o indicador da "gestão de regime terapêutico" com nenhuma USF modelo B e que contratualizaram mais USF modelo B em 2013 (n=178) do que em 2012 (n=160) e por sua vez, mais do que em 2011 (n=136). A matriz de indicadores utilizados na contratualização de incentivos financeiros nas USF modelo B em 2011, 2012 e 2013 pode ser consultada na Tabela 15. A atribuição de incentivos financeiros como prémio pelo desempenho dos profissionais, inserida no processo global da contratualização, deve reger-se por níveis de exigência e responsabilização dos prestadores, e contribuir para a motivação de cada profissional e da sua equipa. Integra-se neste espírito de trabalho em equipa o facto de alguns dos indicadores para atribuição de incentivos financeiros a enfermeiros e secretários clínicos incidirem sobre registos de consultas e atos médicos, assumindo a motivação e empenho de todos os profissionais para a implementação das boas práticas avaliadas por estes indicadores. Além disso, os registos médicos eletrónicos constituíram de início 83

85 os mais estáveis e comparáveis em todas as UF, devida à posterior e progressiva utilização do SAPE, ou de outros sistemas de registo da atividade de enfermagem, que se encontram a ser alvo de uma parametrização nacional que permita o mesmo grau de comparabilidade. A tabela seguinte apresenta para 2011 e 2012 uma comparação das metas e resultados a nível nacional: Tabela 34 Indicadores de incentivos financeiros CI ID Indicador Meta Resultado Meta Resultado 110 T axa de utilização de consultas de PF(enf) 52,5 54,5 55,8 55,4 133 Percent. mulher. vig. PF (25;50(A, c/ colpo. (3A) 87,2 85,5 87,6 84,9 117 Percent. grávidas c/ 6+ cons. vigil. enferm. 87,7 86,9 88,9 92,9 150 Percent. grávidas c/ consulta RP efetuada 87,5 89, ,4 119 Percent. puérperas vigiadas, c/ domicílio enferm. 74,4 75, ,1 140 Percent. RN com TSHPKU realizado até ao 7º dia 97,2 97,4 98,2 97,5 120 Percent. de RN c/domic. enf. até 15º dia de vida 73,1 75,3 75,3 77,5 123 Percent. crianças c/ 6+ cons. méd. vigil. 1º ano 84,6 82,7 85,2 83,6 113 Percent, crianças c/ 3+ cons. méd. vigil. 2º ano 83,7 81,9 84,7 85,6 130 Percent. crianças 2 anos, c/ peso e altura 1 ano 92,9 89,9 93,6 91,2 145 Percent. crianças com PNV atualizado - 2 anos (S) 98,1 96, ,1 141 Percent. DM [18;76[A c/ cons. enf. vigil. DM 12M 93,8 95,4 94,6 95,9 137 Percent. DM com exame pés último ano 93,7 94,6 94,5 95,7 129 Percent. hipertensos c/ IMC últimos 12 meses 92,9 95,4 94,1 95,8 127 Percent. de hipertensos com PA em cada semestre 93 88,2 92,9 89,4 149 Percent. hipertensos >= 25A, c/ vacina tétano 94, ,1 95,4 Verificamos que, em ambos os anos, as metas são exigentes e que os resultados geralmente alcançam ou ultrapassam as metas contratualizadas, obtendo-se indicadores com resultados acima dos 95%. Como demonstra o gráfico seguinte, os resultados de 2011 para 2012 melhoram na maioria dos indicadores. Figura 37 Indicadores de incentivos financeiros CI Metas e Resultados 84

86 Para o ano 2013, elencaremos os indicadores bem como as metas e resultados por UF/ARS, sendo que os valores calculados para as ARS são os valores médios das USF B que as compõem. 1) Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar (id 110) Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas contratualizadas em 2013 foram elevadas e praticamente atingidas pela maioria das USF B. O nível médio das metas foi mais elevado para as USF modelo B da ARS Norte, e também é esta ARS que tem, para o global das suas UF, melhores resultados. Regista-se também uma melhoria gradual da taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar, por ARS e a nível nacional. Figura 38 Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 139 em 178 USF modelo B que contratualizaram obtiveram 2 pontos. Neste ano, 9 USF não pontuaram. Tx. utiliz. cons. enferm. PF Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 30 Atingiram 2 pontos

87 2) Percentagem de mulheres entre 25 e 49 anos, vigiadas na UF, com colpocitologia atualizada (3 anos) (id 133) Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas negociadas com as USF B são elevadas, sendo que este indicador se destina apenas às mulheres vigiadas em planeamento familiar na USF. Os resultados são muito bons nas USF que os contratualizaram. Figura 39 Percentagem de mulheres [25 e 64] A com colpocitologia actualizada IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 145 em 178 USF modelo B que contratualizaram obtiveram 2 pontos. Apenas 3 USF não pontuaram em Perc. Mulher. vig. na UF c/ colpocitol Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 32 Atingiram 2 pontos

88 3) Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna (id 117) Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas são ambiciosas e ultrapassadas pelas USF B, denotando que esta prática se tornou rotineira para as grávidas seguidas nas USF. Regista-se uma subida superior a 10 pontos percentuais no total nacional, patente em quase todas as ARS. Figura 40 Percentagem grávidas com 6 + consultas enfermagem em saúde materna IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 169 em 178 USF modelo B que contratualizaram obtiveram 2 pontos, e 9 obtiveram 1 ponto, logo verificamos que neste ano todas as USF que contratualizaram obtiveram pontuação. Perc. Puérperas vig. c/ domic. Enferm Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 9 Atingiram 2 pontos

89 4) Percentagem de grávidas com revisão do puerpério efetuada (id 150) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Como para o indicador anterior, as metas foram ambiciosas e ultrapassadas pelas USF B, denotando que a revisão do puerpério é uma prática corrente nas grávidas seguidas nas USF. Uma vez mais a ARS Norte contratualizou as metas mais elevadas e o conjunto das suas UF atingiu os melhores resultados, ultrapassando os 95% em Mantém-se o efeito de subida da média de resultados nacional. Figura 41 Percentagem de grávidas com revisão do puerpério efetuada IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 171 em 178 USF modelo B que contratualizaram obtiveram 2 pontos. Neste caso, não existem USF que não tivessem pontuado. Perc. gráv. c/ cons. RP Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 7 Atingiram 2 pontos

90 5) Percentagem de puérperas vigiadas na UF com visita domiciliária de enfermagem (id 119) Sendo uma prática de qualidade importante no apoio, ensino ou educação para a saúde da puérpera, deteção precoce de problemas de saúde da mãe e do recém-nascido, que também tem um indicador específico de visita domiciliária, este é um indicador que representa um desafio para as equipas, na medida em que importa assegurar a adesão do máximo possível das grávidas vigiadas na USF, ao mesmo tempo que importa assegurar um conceito de privacidade que deve ser respeitado. Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas são ambiciosas para as USF modelo B, sendo que a maioria na maioria das ARS as metas médias são alcançadas. Figura 42 Percentagem puérperas vigiadas com visita domiciliária de enfermagem IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 150 em 178 USF modelo B que contratualizaram obtiveram 2 pontos. Neste ano houve 7 USF B que não pontuaram. Perc. Puérperasvig. c/ domic. Enferm Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 21 Atingiram 2 pontos

91 6) Percentagem de Recém-Nascidos com o diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao 7º dia de vida (id 140) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Para este indicador têm sido contratualizadas metas ambiciosas, ao qual as USF modelo B têm respondido com resultados cada vez melhores alavancando as boas práticas. Este indicador estimulou estratégias para a sedimentação do recurso às consultas de Saúde Infantil, designadamente à precocidade da primeira consulta na vida, até aos 28 dias, promovendo a inscrição precoce do recém-nascido na UF e favorecendo uma ligação de proximidade e confiança dos pais com a sua UF. Referiram-se os bons resultados do global das USF a nível nacional, que rondam os 94% em Figura 43 Percentagem de Recém-Nascidos com o diagnóstico precoce (TSHPKU) realizado até ao 7º dia de vida IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 167 de 178 USF B que contratualizaram atingiram os dois pontos e, as restantes não pontuaram. Perc. RN c/ TSHPKU até ao 7º dia Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 0 Atingiram 2 pontos

92 7) Percentagem de Recém-Nascidos com visita domiciliária de enfermagem realizadas a até ao 15º dia de vida (id 120) À semelhança do indicador das visitas domiciliárias a puérperas, este é um indicador de qualidade que demostra a iniciativa do acompanhamento do recém-nascido pelos enfermeiros da USF, numa fase sensível do ciclo familiar, que, para além da detecção precoce de problemas de saúde e do foro social, permite o ensino e educação para a saúde neste momento de grande receptividade familiar, e fornece a oportunidade para o reconhecimento de indícios de factores de risco e também de factores protectores que propiciem ou protejam o recém-nascido. Figura 44 Percentagem de Recém-Nascidos com visita domiciliária de enfermagem realizadas a até ao 15º dia de vida IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Valores Contratualizados e Realizados no indicador Metas e resultados são semelhantes ao indicador das vistas domiciliárias a puérperas vigiadas, com objetivos elevados, em particular na ARS Norte. As ARS Alentejo e Algarve a ultrapassar as metas propostas. Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 140 em 178 USF B atingiram dois pontos. Verifica-se que, um existe um número significativo de USF que não pontuaram. Perc. RN c/ domic. Enferm. até 15º dia Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 18 Atingiram 2 pontos

93 8) Percentagem de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses (id 123) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Para este indicador foram negociadas metas exigentes, para as quais há uma excelente resposta ao nível das USF B, com resultados de 86% de crianças acompanhadas conforme o esquema indicado no Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil em Figura 45 Percentagem de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2013 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 156 em 178 USF B atingiram dois pontos, tendo 8 delas não pontuado. Perc. crianças c/ 6+ cons. vigil. 1º ano Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 14 Atingiram 2 pontos

94 9) Percentagem de crianças com pelo menos três consultas médicas de vigilância de saúde infantil no segundo ano de vida (id 113) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Este indicador encontra-se alinhado com o anterior, visando o acompanhamento das crianças no segundo ano de vida conforme o esquema indicado no Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. As metas para as USF B foram elevadas, e atingidas, denotando esta prática clínica sistemática, com 85,7% das crianças deste grupo etário vigiadas. Continua-se a verificar uma melhoria para 2013, atingindo-se um valor médio de 86%. Figura 46 Percentagem de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2º ano de vida IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 157 em 178 USF B atingiram dois ponto. Apenas 7 USF B não pontuaram em Perc. crianças c/ 3+ cons. vigil. 2º ano Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 14 Atingiram 2 pontos

95 10) Percentagem de crianças com 2 anos com peso e altura registados nos últimos 12 meses (id 130) Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas para este indicador são ambiciosas, na sequência dos bons resultados obtidos, e considerando que esta informação está contida no indicador anterior, realçando a importância dos registos biométricos no acompanhamento deste grupo etário. As médias dos valores nacionais acima dos 90% indicam que apesar de nem todas as crianças inscritas terem as suas consultas de saúde infantil nos CSP, como se verificou no indicador anterior, tem havido um acompanhamento e registo crescente por parte das UF, fundamental para que tenham a informação se são ou não seguidas noutras instituições ou consultas, públicas ou privadas. Figura 47 Percentagem de crianças com 2 anos com peso e altura registados nos últimos 12 meses IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 161 em 178 USF B atingiram dois pontos. Apenas 3 USF B não pontuaram em Perc. crianças c/ 2 A c/ peso e altura Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 14 Atingiram 2 pontos

96 11) Proporção de crianças com 2 anos, com PNV cumprido até aos 2 anos (id 27) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Este indicador tem a particularidade de pertencer também ao grupo dos indicadores para incentivos institucionais, pelo que se apresenta também a média das metas para todos os tipos de UF, além das metas médias das USF modelo B. Como já comentado, as metas são elevadas, e os resultados atingidos também, com valores médios nas USF B de 96,7 %, e valores médios nacionais próximos dos 93%. Figura 48 Percentagem de crianças com 2 anos com PNV cumprido até aos 2 anos IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Verifica-se que 86 das 178 USF B que contratualizaram obtiveram 2 pontos em No entanto, existe um elevado número de USF B, 92, que não obtiveram pontuação. Prop. crianças c/ 2 A c/ PNV actualiz. Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 0 Atingiram 2 pontos 86 95

97 12) Percentagem de utentes com diabetes dos 18 aos 75 anos abrangidos pela consulta de enfermagem (id 141) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Este indicador dirige-se aos utentes com diabetes vigiados na USF. É um indicador importante, já que é imperativo o trabalho em equipa neste grupo de utentes, com os enfermeiros desempenhando um papel fundamental no seu acompanhamento, com funções específicas e complementares com as outras classes profissionais dentro da USF, mas também dentro da equipa alargada e multidisciplinar dos ACES e dos Cuidados Hospitalares. Figura 49 Percentagem de utentes com diabetes dos 18 aos 75 anos abrangidos pela consulta de enfermagem IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, a maioria das USF B obtiveram 2 pontos neste indicador, exceto 1 USF em que só obtiveram 1 ponto, demonstrando a importância dada pelos enfermeiros a esta consulta, a sua grande acessibilidade e a excelente adesão dos utentes. Perc. DM c/ cons. enferm. vigil. Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 1 Atingiram 2 pontos

98 13) Percentagem de utentes com diabetes com pelo menos um exame dos pés registado no ano (id 137) Este indicador vem confirmar o que foi referido no indicador anterior sobre a importância e o papel dos enfermeiros no acompanhamento dos utentes com diabetes, designadamente na vigilância dos pés destes utentes, no intuito da deteção precoce de alterações que possam evoluir para lesões graves, na prevenção e no tratmento adequado dentro do âmbito dos CSP, e no ensino e educação para a saúde destes utentes, com o intuito de diminuir as amputações por pé diabético, que atingem valores preocupantes no país. Figura 50 Percentagem de utentes com diabetes com pelo menos um exame dos pés registado no ano IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas são, pelo que tem sido exposto, exigentes, e têm sido os resultados alcançados pelos profissionais muito próximos do negociado, com valores acima dos 80%. Sublinha-se a crescente atenção dada pelos enfermeiros de todas as UF a esta problemática, com resultados médios nacionais neste indicador próximos dos 96%. Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Excelente pontuação das USF, com 175 em 178 USF com 2 pontos e, 3 com 1 ponto no ano Perc. DM c/exame dos pés Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 3 Atingiram 2 pontos

99 14) Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre (id 127) Valores Contratualizados e Realizados no indicador Este indicador também pertence ao grupo dos institucionais (embora com id específico), apresentando resultados muito bons nas USF modelo B, quase a atingir uma meta exigente para as boas práticas expectáveis neste modelo de USF. Figura 51 Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 144 em 178 USF B atingiram dois pontos. Existem 9 USF que não pontuaram. Perc. HTA c/ PA em cada semestre Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 25 Atingiram 2 pontos

100 15) Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses (id 129) Trata-se de mais um indicador que incide sobre os problemas cardiocerebrovasculares, alertando para outro fator de risco, para além da própria hipertensão, que é a obesidade ou peso excessivo. Após a confirmação de que existe um IMC elevado, os utentes devem ser alvo de cuidados adequados. Figura 52 Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Valores Contratualizados e Realizados no indicador As metas são exigentes e são prarticamente atingidas pelos resultados que atingem 95,4% dos utentes com hipertensão, confirmando o exercício rotineiro desta boa prática. Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 177 em 178 USF B atingiram dois pontos, sendo que apenas uma USF não pontuou, o que está de acordo com os resultados. Perc. HTA c/ IMC nos 12 meses Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 1 Atingiram 2 pontos

101 16) Percentagem de hipertensos com 25 ou mais anos com vacinação antitetânica atualizada (id 149) Este indicador tem a particularidade de eleger um grupo de risco, como são os utentes com hipertensão, como alvo da aplicação do Programa Nacional de Vacinação na faixa etária dos adultos, embora não haja uma correlação clínica que o motive. Trata-se mais uma vez de um indicador estratégico que pretende estimular uma boa prática a vacinação de adultos, até aqui muitas vezes esquecida e preterida pela vacinação de crianças e jovens, como sinalizador e contagiante para a vacinação da restante população. Valores Contratualizados e Realizados no indicador Mais uma vez encontramos metas elevadas e resultados que as ultrapassam e melhoram cada ano, já que se trata de uma vacina (associação das vacinas antitetânica e contra a difteria, Td) que após a primovacinação, só tem reforços de 10 em 10 anos. Como já referido noutros indicadores que incidem sobre vacinação, pode verificar-se o grau de implementação do PNV pelo nível de cobertura vacinal obtido a nível nacional desta camada da população adulta, que ultrapassa 90%. Figura 53 Percentagem de hipertensos com 25 ou mais anos com vacinação antitetânica atualizada IF 2013 Fonte: ACSS-SIM@SNS/SIARS, julho 2014 Número de USF B que alcançaram as metas neste indicador Em 2013, 176 em 178 USF B atingiram dois pontos, sendo que apenas uma USF não pontuou, o está conforme a solidez dos resultados. Perc. HTA >=25A c/ vacina antitetânica Nº de USF B 2013 Total 181 Contratualizaram 178 Atingiram 1 ponto 1 Atingiram 2 pontos

102 6 CONCLUSÕES A 31 de dezembro de 2013 encontravam-se em atividade 394 USF que abrangiam utentes o que, face à situação de partida do final do ano de 2011, representa um aumento superior a utentes servidos por USF (46% dos utentes estavam inscritos em USF no final de 2013). O ano de 2013 apresentou um crescimento do número de utilizadores de consultas médicas nos Cuidados de Saúde Primários de mais utilizadores relativamente a Das séries analisadas em universo comparável, este dado representa a maior utilização observada deste nível de cuidados, o que denota o aumento da sua procura, com mais de 7 milhões de portugueses a obterem uma consulta no médico de família. O ano de 2012 foi marcado pela reconfiguração dos ACES das respetivas ARS, reduzindo-se assim o número de ACES de 74 para 55 a nível nacional. Conjugado com esta alteração estrutural, foi possível assegurar que todos os ACES tivessem estabelecido um processo de contratualização externa em 2013, assim como se alargou o âmbito e a especificidade dos indicadores envolvidos nesse processo de contratualização externa. Em 2011, contratualizaram 557 das 798 UF contratualizáveis (69%). Esta percentagem aumentou em 2012 para 600 das 806 UF contratualizáveis (72%), esta tendência mantêm-se para 2013 com 645 das 830 UF contratualizáveis (76%) com adesão ao processo de contratualização. Não se encontram diferenças significativas na UF típica entre 2011 e 2013, o que demonstra uma estabilização do modelo organizacional. No entanto, salienta-se o aumento da percentagem da população com médico de família atribuído, assim como o crescimento da percentagem de utilizadores dos cuidados de saúde primários. A matriz de indicadores utilizados na contratualização de incentivos institucionais com as USF (e aplicados às UCSP) em 2011 e 2012 manteve-se estável, tendo ocorrido uma evolução nesta matéria em 2013, na medida em que dos 15 indicadores a contratualizar com as USF, 13 foram estabelecidos no anexo I da Portaria n.º 301/2008, de 18 de abril e os restantes 2 foram definidos pelas ARS, de entre os indicadores validados pela ACSS, de acordo com o Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos Cuidados de Saúde Primários, criado pela ACSS e publicado pela primeira vez em janeiro de A mesma estabilidade ocorreu no triénio em relação aos indicadores usados no processo de contratualização de incentivos financeiros com USF modelo B nos anos de 2011, 2012 e de Fruto do enorme envolvimento e disponibilidade dos profissionais médicos das várias USF e UCSP, a percentagem de consultas médicas presenciais com codificação ICPC2 nos cuidados de saúde primários é hoje elevada no nosso País (69,2% em 2011, 83,9% em 2012 e 84% em 2013). 101

103 A informação apresentada neste Relatório demonstra que os 5 problemas de saúde mais frequentes, codificados pela ICPC-2, são: 6. Hipertensão sem complicações (prevalência registada de 16,8%); 7. Alteração do metabolismo dos lípidos (prevalência registada de 16,5%); 8. Perturbação depressiva (7,6%); 9. Abuso do tabaco (6,7%); 10. Diabetes tipo 2 (6,1%) Realça-se a crescente codificação de problemas de saúde a nível nacional, que reflete não só o aumento dos registos clínicos informáticos, como a sistematização da codificação clínica, mas também uma melhoria progressiva dos sistemas informáticos, tanto no que se refere a equipamentos como a software, com níveis de exigência cada vez maiores por parte dos utilizadores/prestadores de cuidados de saúde e por parte da própria administração que pretende recolher cada vez mais informação e mais fidedigna, tendo em vista um melhor planeamento e uma melhor gestão em saúde. No seu conjunto e ao nível da UF ou do Médico de Família, o conhecimento dos Problemas de Saúde das suas listas de utentes permite uma melhor governação clínica. As metas negociadas entre as ARS e os ACES (contratualização externa) e entre os ACES e as Unidades Funcionais foram alcançadas na maior parte dos indicadores de acesso e de desempenho assistencial e económico-financeiro que compõem o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, assim como se regista uma melhoria generalizada dos resultados alcançados para estes indicadores ao longo do triénio em análise. Em termos de análise inter-regional, é a ARS Norte que genericamente apresenta os resultados mais elevados em termos de desempenho assistencial e económico-financeiro. Por outro lado, os dados apresentados neste relatório permitem-nos concluir que em termos de unidades funcionais, são genericamente as USF Modelo B que registam os valores de desempenho mais favoráveis. Sem prejuízo destas tendências regionais e por unidade funcional, constata-se que a melhoria progressiva dos resultados alcançados é um fenómeno transversal a todas as unidades, facto que estará relacionado com vários fatores, de entre os quais se destacam: a. Melhoria do desempenho dos profissionais e das equipas; b. Melhoria dos registos efetuados pelos profissionais de saúde; c. Fenómenos de contágio e benchmarking entre UF; d. Melhoria dos sistemas de reporte aos profissionais sobre o seu desempenho; e. Envolvimento direto dos profissionais na governação clínica das suas unidades funcionais, 102

104 fenómeno mais evidente nas unidades funcionais com níveis organizacionais mais elevados. A contratualização nos cuidados de saúde primários é um processo evolutivo e de melhoria continua. Nestes termos, foi possível incorporar já no processo de contratualização de 2014 várias iniciativas que resultam de áreas de melhoria identificadas ao longo deste triénio e que contribuem para o enriquecimento deste processo, com especial destaque para: - Alteração da estrutura de contratualização interna, fruto da publicação da Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro, que altera a Portaria n.º 301/2008, de 18 de abril; - Reforço do alinhamento e do compromisso entre os objetivos das ARS, dos ACES e das Unidades Funcionais que os compõem; - Fortalecimento do carácter negocial e das medidas que contribuem para o cumprimento dos prazos previstos na fase de negociação, acompanhamento e avaliação; - Operacionalização do Sistema de Informação para a Contratualização e Acompanhamento dos ACES (SICA ACES), o qual permitirá harmonizar as práticas inerentes ao processo de contratualização externa; - Criação de mecanismos de benchmarking para comparar o desempenho e proceder à publicitação de informação sobre a performance dos ACES, numa base mensal, através do microsite de Monitorização da Atividade no SNS ; - Operacionalização da monitorização de satisfação dos utilizadores. Os resultados alcançados no triénio e as melhorias introduzidas para 2014 permitem continuar a reforçar o processo de contratualização nos cuidados de saúde primários, reforçando a filosofia que defende que um processo participado, com definição de objetivos e metas delineadas em função dos meios existentes e dos resultados a obter, constitui um papel fundamental para os cuidados de saúde primários em Portugal, reforçando o seu papel como elemento chave para a obtenção dos desejáveis níveis de equidade, acesso, eficiência e qualidade em saúde. 103

105 ANEXO I 104

106 Anexo I Pirâmide Etária 2011 (Nacional) Grupos Masculino Feminino Total Etários N % N % N % [0; 5[ , , ,3 [5; 10[ , , ,9 [10; 15[ , , ,3 [15; 20[ , , ,1 [20; 25[ , , ,5 [25; 30[ , , ,4 [30; 35[ , , ,7 [35; 40[ , , ,3 [40; 45[ , , ,6 [45; 50[ , , ,3 [50; 55[ , , ,8 [55; 60[ , ,2 [60; 65[ , ,7 [65; 70[ , , [70; 75[ , ,4 [75; 80[ , , [80; 85[ , , ,9 [85; 90[ , , ,7 [90; 95[ , , ,6 [95; 100[ , ,1 [100; +INF[ TOTAL , ,

107 Pirâmide Etária 2012 (Nacional) Grupos Masculino Feminino Total Etários N % N % N % [0; 5[ , , ,3 [5; 10[ , , ,8 [10; 15[ , , ,3 [15; 20[ , , ,1 [20; 25[ , , ,5 [25; 30[ , ,1 [30; 35[ , , ,3 [35; 40[ , ,2 [40; 45[ , , ,6 [45; 50[ , , ,4 [50; 55[ , , ,9 [55; 60[ , ,3 [60; 65[ , , ,9 [65; 70[ , , ,2 [70; 75[ , ,5 [75; 80[ , , [80; 85[ , , [85; 90[ , , ,7 [90; 95[ , , ,7 [95; 100[ , ,1 [100; +INF[ TOTAL , ,

108 Pirâmide Etária 2013 (Nacional) Grupos Masculino Feminino Total Etários N % N % N % [0; 5[ , , ,3 [5; 10[ , , ,9 [10; 15[ , , ,3 [15; 20[ , , ,2 [20; 25[ , , ,5 [25; 30[ , ,8 [30; 35[ , , ,8 [35; 40[ , , ,8 [40; 45[ , , ,5 [45; 50[ , , ,3 [50; 55[ , , ,9 [55; 60[ , ,4 [60; 65[ , , [65; 70[ , ,5 [70; 75[ , , ,7 [75; 80[ , , ,2 [80; 85[ , , ,1 [85; 90[ , , ,8 [90; 95[ , , ,7 [95; 100[ , ,1 [100; +INF[ TOTAL , ,

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