INSTITUTO DAS IRMÃS HOSPITALEIRAS DO SAGRADO CORAÇÃO DE JESUS CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS MANUAL DA QUALIDADE

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1 INSTITUTO DAS IRMÃS HOSPITALEIRAS DO SAGRADO CORAÇÃO DE JESUS CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS MANUAL DA QUALIDADE ELABORADO POR: DATA: APROVADO POR: DATA: EM VIGOR A PARTIR DE: Equipa da Qualidade Conselho de Direcção Margarida Jesus Maria Graça Neves DOC

2 ÍNDICE Promulgação 3 1. INTRODUÇÃO Âmbito da Certificação Exclusões Documentação de Referência e Legislação Aplicável 4 2. CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS Apresentação Visão, Missão e Valores Hospitaleiros Politica da Qualidade SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE Comprometimento da Gestão Centralidade do Utente Planeamento Responsabilidade, autoridade e comunicação Processos Documentação de suporte Revisão pela Gestão Melhoria Contínua 18 Página 2 de 18

3 Promulgação O presente Manual da Qualidade, descreve o Sistema de Gestão da Qualidade implementado no Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus - Casa de Saúde do Bom Jesus. A sua concretização é compromisso da instituição, com vista à oferta de um serviço cuidadosamente preparado, altamente qualificado e diligentemente prestado. Pretendemos desenvolver e inovar o serviço Hospitaleiro, de forma a diferenciar positivamente a instituição, no mundo do sofrimento psíquico, tornando-a numa instituição de referência. A Politica da Qualidade definida procura ir ao encontro das necessidades e expectativas dos utentes e assegurar a sua satisfação, numa perspectiva de melhoria contínua. O Manual da Qualidade constitui o suporte documental do sistema de Gestão da instituição, das competências, atribuições, funções e procedimentos, que asseguram o cumprimento do conjunto de requisitos estabelecidos para o Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ). Este manual permite mobilizar utentes, familiares, colaboradores, entidades parceiras, entidades financiadoras e comunidade em geral, agindo eficazmente para que os objectivos da Instituição sejam alcançados. O Manual da Qualidade, encontra-se disponível na Intranet da Casa de Saúde do Bom Jesus, podendo ser distribuído internamente e/ou a entidades externas, sempre que seja conveniente. Em resultado de auditorias internas/externas, revisão do sistema, alteração de referências normativas ou legislação aplicável, plano estratégico da instituição ou, sempre que seja necessário, o Manual será revisto. O Conselho de Direcção da Casa de Saúde do Bom Jesus declara a sua aprovação e assume o seu total comprometimento em garantir os requisitos da norma NP EN ISO 9001:2008 e Referencial EQUASS Assurance, adoptando as mesmas, como uma ferramenta de gestão, procurando utilizá-las de um modo eficiente, para a satisfação da estratégia de gestão de qualidade prescrita neste manual. O Responsável da Qualidade nomeado pelo Conselho de Direcção é a Sr.ª Enf. Ana Margarida Jesus que faz parte do quadro da Instituição. Braga, de Outubro de 2010 A Presidente do Conselho de Direcção (Ir. Maria Graça Neves) Página 3 de 18

4 1. INTRODUÇÃO Este manual demonstra como a norma ISO 9001:2008 e Referencial EQUASS Assurance são aplicados a todas as actividades relevantes da Casa de Saúde do Bom Jesus, dentro do âmbito da certificação e identifica as políticas e procedimentos utilizados no Sistema de Gestão da Qualidade. Os processos de Melhoria contínua, Auditoria Interna e Satisfação dos Utentes são aspectos chave do Sistema de Gestão da Qualidade como mencionados neste Manual. A conformidade com o Sistema de Gestão da Qualidade é obrigatória para todas as Irmãs e colaboradores da Casa de Saúde do Bom Jesus. 1.1 Âmbito da Certificação Prestação de cuidados de saúde, no domínio da promoção da saúde mental, prevenção e tratamento da doença mental, reabilitação psicossocial e reintegração social. 1.2 Exclusões A Casa de Saúde do Bom Jesus não tem qualquer actividade de concepção e desenvolvimento de produto/serviço (7.3). 1.3 Documentação de Referência e Legislação Aplicável O Sistema de Gestão da Qualidade aplica-se a todas as Unidades/Serviços da Casa de Saúde do Bom Jesus e rege-se pelas seguintes referências normativas: NP EN ISO 9001:2008 Sistemas de Gestão da Qualidade Requisitos; NP EN ISO 9000:2000 Sistemas de Gestão da Qualidade Fundamentos e vocabulário; NP EN ISO 9004:2000 Sistemas de Gestão da Qualidade Linhas de Orientação para melhoria do desempenho; NP EN ISO 19011: Linhas de orientação para auditorias a sistemas de gestão da qualidade e/ou gestão ambiental; Referencial EQUASS Assurance: Criteria for EQUASS Assurance (SSGI); Performance Indicators EQUASS Assurance (SSGI). Página 4 de 18

5 Os princípios orientadores do funcionamento da instituição estão submetidos às linhas directrizes definidas nos seguintes documentos congregacionais: Regulamento Interno Geral Estatutos dos Centros Assistenciais Missão Compartida Programação Provincial Plano Estratégico Assistencial Plano de Gestão Anual O funcionamento da instituição encontra-se igualmente regulado pela legislação estatal, em diferentes âmbitos, nomeadamente: Segurança, Saúde e Higiene no Trabalho; Segurança Contra Incêndios; Qualidade e Segurança Alimentar; Elevadores eléctricos; Plano de Prevenção de Incêndios; Caldeiras e Equipamentos sob Pressão; Psiquiatria e Saúde Mental; Instituições Particulares de Solidariedade Social; Entidade Reguladora da Saúde. Página 5 de 18

6 2. CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS 2.1 Apresentação A Casa de Saúde do Bom Jesus é um dos 12 centros do Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, uma Instituição particular de Solidariedade Social. Como todos os centros da Congregação de Confissão Católica, desde 1932 tem vindo a desenvolver a sua Missão Apostólica em favor da pessoa com perturbação mental em conformidade com o património espiritual da Congregação, na área da psiquiatria e saúde mental, numa permanente abertura a outras necessidades humanas e sociais. A Casa de Saúde do Bom Jesus encontra-se localizada na freguesia de Nogueiró, concelho e distrito de Braga. A Casa de Saúde do Bom Jesus desenvolve a sua missão em seis grandes áreas: Psiquiatria, Psicogeriatria, Deficiência mental, Toxicodependência, Alcoolismo, Reabilitação/Integração Social. Existe uma preocupação para o desenvolvimento da área de reabilitação no âmbito profissional e de reintegração comunitária. Página 6 de 18

7 Possui dois tipos de Unidades Assistenciais, designadamente: Unidades de Longo Internamento: Unidade Sagrado Coração de Jesus, Unidade S. Bento, Unidade de S. José, Unidade de Nossa Senhora de Fátima. Unidades de Curto Internamento: Unidade S. João de Deus, Unidade S. Luís. Este centro possui uma grande dinâmica no que se refere a projectos de reabilitação: Projecto Violeta desenvolvido nos Ateliers Maria Josefa Récio nas áreas dos lavores e arte aplicada, expressão plástica e imagética, artesanato, artes decorativas, cabeçudos e gigantones; Projecto Tartaruga desenvolvido nas Unidades de internamento na área terapêutica, educativa, ocupacional e lúdica; Grupo Tamborilando grupo de precursão, cabeçudos e gigantones; Projecto Percursos projecto de reabilitação socioprofissional para pessoas portadoras de doença mental; Projecto CASA (convivência, autonomia, solidariedade e aprendizagem) projecto de reabilitação psicossocial constituído por uma Unidade de Vida Protegida Residência Santa Teresa (unidade de treino e/ou de transição para a integração social) e três Unidades de Vida Apoiada na comunidade; Cooperativa de Serviços e Solidariedade Social (Colorir Coop) unidade de formação e produção na área da cozinha; Cozinha Pedagógica actividades ocupacionais na área da cozinha; Projecto Cuidar-se para Cuidar projecto de formação, destinado a cuidadores informais, estagiários, voluntários e outros; Projecto Cuidar e Aprender projecto de formação, destinado cuidadores formais e informais de pessoas idosas; Projecto Consentido Unidade Móvel de Apoio Domiciliário Integrado na área da saúde mental e psiquiatria; Projecto Clube de Lazer Afectos espaço de lazer e bem-estar, com actividades socioculturais e recreativas para pessoas com experiências relacionadas com a doença mental, dinamizadas pelo voluntariado; Projecto Passaki serviço de engomadoria aberto à comunidade; Grupo de auto-ajuda de familiares e amigos de pessoas com esquizofrenia. A Equipa Técnica Assistencial é constituída por profissionais com formação diversa nomeadamente, psiquiatria, neurologia, ginecologia, estomatologia, medicina interna, anestesia, enfermagem, educação social, psicologia, serviço social, fisioterapia, terapia ocupacional, nutrição, educação física, assistente espiritual, capelania. Página 7 de 18

8 O quadro de pessoal da instituição conta com pessoal administrativo, ajudantes de enfermaria e de ocupação e pessoal de apoio geral (cafetaria, cozinha, manutenção, jardinagem, lavandaria, costura, trabalhadores agrícolas, padaria). Os diferentes serviços/unidades que constituem a Casa de Saúde do Bom Jesus, bem como a via hierárquica, as comunicações formais e a interdependência entre eles, estão representados graficamente no Organigrama seguinte. Página 8 de 18

9 PRESIDENTE DO INSTITUTO Idília Maria Carneiro Conselho de Comunidade SUPERIORA LOCAL Maria da Graça Neves DIRECTOR GERENTE Pedro Meneses Conselho Direcção Comissão de Ética Gabinete Projectos Co-financiados Departamento de Formação e RH Pastoral Saúde e Voluntariado Comissão de Segurança/Emergência Comissão Social de Apoio ao Doente Equipa de Qualidade Direcção Administrativa Maria Rosa Pelicano Direcção Clínica Prof. Doutor António Palha Conselho Técnico Direcção de Enfermagem Chefe Secção de Contabilidade Medicina Supervisora Enfermagem Serviço Compra Psicologia Ana Paula Vieira Serviços Gerais, Limp.e Motoristas Serviço Social Enfermeiros Chefes Serviço Manutenção Fisioterapia Serviços de Enfermagem Serviço Agro-pecuária Psiquiatria Encarregadas de Unidade Serviço Administrativos Cozinha, Bar e Padaria Portaria Facturação e Cobranças Terapia Ocupacional e Educ. Social Educação Física Ginecologia e Estomatologia Ajudantes Enfermaria/ASG Stock de Medicamentos Admissões e Arquivo Equipas de Reabilitação Internas Ateliers ocupacionais Ocupação Unidades Activ. Sócio recreativas Comunitária Apartamentos (3) Serviço de Apoio Domiciliário Residência Stª Teresa Socioprofissionais Projecto Percursos Colorir Coop. Página 9 de 18

10 2.2 Visão, Missão e Valores Hospitaleiros Visão Toda a actividade da Casa de Saúde do Bom Jesus partilha e faz sua a Visão de S. Bento Menni. Neste sentido, a Casa de Saúde pretende "Promover um mundo melhor com a sanação do Ser Humano que sofre de uma doença do foro mental". Missão e Valores Hospitaleiros Em sintonia com o carisma da Congregação das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, a Missão deste Centro Hospitaleiro é "Promover uma assistência integral, nas suas dimensões física, social, psicológica, cultural, ética, relacional e espiritual, a doentes psíquicos, idosos, deficientes e outros, segundo as necessidades dos tempos e lugares, em especial os mais pobres". Os valores hospitaleiros são: Sensibilidade para com os excluídos Serviço aos doentes e necessitados Acolhimento Libertador Saúde Integral Qualidade Profissional Humanização dos cuidados Ética em toda a actuação Consciência histórica 2.3 Política da Qualidade O objectivo da Casa de Saúde do Bom Jesus é a prestação de cuidados de saúde do foro mental, sem fins lucrativos, através da prevenção, tratamento, reabilitação e acompanhamento pós-alta. Aliando correctamente a experiência secular da Congregação, estruturas físicas e organização de recursos, permitirá esta Casa de Saúde dar resposta aos requisitos da Qualidade. Página 10 de 18

11 A Casa de Saúde do Bom Jesus orienta o seu serviço para: Identificação, satisfação e antecipação das necessidades expressas e implícitas dos utentes, familiares, entidades parceiras e financiadoras e comunidade; Humanização dos cuidados prestados, atendendo a pessoa em todas as suas dimensões e no respeito pelos seus valores fundamentais; Envolvimento de toda a família hospitaleira na melhoria dos serviços prestados, promovendo a sua formação adequada e a comunicação a todos os níveis; Participação activa das entidades parceiras na partilha de recursos, conhecimentos e experiências, de modo a fomentar a melhoria contínua; Divulgação dos princípios estabelecidos na presente Política da Qualidade a todas as partes interessadas; Promoção da inovação e criatividade dos serviços, processos e métodos de trabalho. Página 11 de 18

12 3. SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 3.1 Comprometimento da Gestão O Sistema de gestão da qualidade assenta no compromisso da Direcção da Casa de Saúde, e na responsabilidade das Chefias Intermédias e de cada colaborador. Neste sentido é atribuída, a cada Chefia Intermédia a responsabilidade pela implementação do Sistema de Gestão, no Serviço respectivo e aos restantes colaboradores, a dinamização e a melhoria dos processos de trabalho. 3.2 Centralidade do Utente A Gestão da Qualidade definida procura ir ao encontro das necessidades e expectativas dos utentes e assegurar a sua satisfação, numa perspectiva de melhoria contínua. Os princípios de gestão da Casa de Saúde do Bom Jesus, assentam na centralidade e integralidade do utente e na defesa da sua dignidade. O utente na sua unidade e dignidade invioláveis constitui o centro da missão hospitaleira, na vertente assistencial e de gestão. A perspectiva e o acolhimento do utente como centro da acção e eixo aglutinador da missão impõem que a ele sejam subordinados todos os recursos tais como assistenciais, organizativos, administrativos e humanos. 3.3 Planeamento A Casa de Saúde do Bom Jesus identifica, planeia as actividades e os recursos necessários para alcançar os seus objectivos que se expressam anualmente no Plano de Gestão. Este planeamento é coerente com as orientações da Programação Provincial, requisitos das normas de referência, Política da Qualidade e com as necessidades e expectativas dos utentes numa perspectiva de melhoria contínua. Inclui: a identificação dos processos do Sistema de Gestão e a interacção entre cada um dos processos e os respectivos indicadores de desempenho; as responsabilidades inerentes a cada um dos processos; o modo de realizar cada uma das actividades; a identificação dos recursos necessários. A Casa de Saúde do Bom Jesus define anualmente os objectivos da Qualidade, promove as alterações consideradas relevantes para o Sistema de Gestão e identifica os indicadores relevantes para cada processo que servem de base para a monitorização e consequente avaliação. Página 12 de 18

13 Após análise dos resultados, são estabelecidas novas prioridades de actuação modificando, se necessário, políticas e perfis estratégicos anteriormente traçados. Desta forma, alcançam-se progressivamente níveis de qualidade mais elevados, face ao princípio de melhoria contínua 3.4 Responsabilidade, autoridade e comunicação A Direcção da Casa de Saúde Bom Jesus assume a responsabilidade por: Estabelecer, implementar e manter, um Sistema de Gestão da Qualidade de acordo com a norma ISO 9001:2008 e referencial EQUASS Assurance, validado por entidade externa; Fomentar uma cultura de Qualidade em toda a instituição com vista a melhoria contínua e satisfação das necessidades e expectativas dos utentes. A instituição estabeleceu e mantém um conjunto de fluxos de comunicação interna entre os diferentes níveis e funções da instituição, de forma a assegurar a eficaz implementação e melhoria do Sistema de Gestão. Os principais meios de comunicação utilizados são: Recursos Humanos; Informações Internas; Actas de Reunião; Ordens de Serviço; Jornal Água Viva, Correio electrónico; Intranet. A Casa de Saúde Bom Jesus tem como meios de comunicação externa: Página na Internet; Jornal Água Viva; Ofícios; Fax; Correio Electrónico; Correio. Toda a informação relevante da Casa de Saúde do Bom Jesus, encontra-se sistematizada segundo PROC Sistema de Gestão da Informação. Página 13 de 18

14 3.5 Processos Na Casa de Saúde do Bom Jesus existem dois Processos Chave, nomeadamente: Processo Chave Admissão; Processo Chave Intervenção Terapêutica. A apoiar estes Processos Chave existem os seguintes Processos Secundários: Processo Secundário Recursos Humanos: inclui Departamento de Recursos Humanos, Departamento de Formação e Voluntariado; Processo Secundário Serviços Administrativos e Financeiros: inclui Contabilidade, Compras, Serviços Administrativos, Facturação e Cobranças; Processo Secundário Serviços de Apoio: inclui Serviços Gerais, Limpeza, Motoristas, Manutenção, Agro-pecuária, Cozinha, Bar, Padaria e Serviço de Recepção; Processo Secundário Serviços de Suporte: inclui Stock de Medicamentos e Serviço de Esterilização; Processo Secundário Gestão e Melhoria Contínua. Na identificação de cada processo apresentado a Casa de Saúde do Bom Jesus, define individualmente: Responsável; Objectivos; Indicadores de desempenho; Fluxograma; Matriz de responsabilidades e intervenientes; Documentos e registos associados. Os Processos Chave identificados caracterizam-se por um conjunto específico de entradas e tarefas de valor acrescentado com impacto directo na satisfação dos requisitos dos utentes, nomeadamente necessidades e expectativas com vista à sua satisfação. Os processos da Casa de Saúde do Bom Jesus encontram-se esquematizados na figura seguinte. Página 14 de 18

15 REQUISITOS EXPECTATIVAS DOS UTENTES MATRIZ DE PROCESSOS PROCESSOS CHAVE ADMISSÃO INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA SATISFAÇÃO DOS UTENTES Recursos Humanos Serviços Administrativos e Financeiros Serviços de Apoio Serviços de Suporte Gestão e Melhoria Contínua PROCESSOS SECUNDÁRIOS 3.6 Documentação de Suporte A organização estabeleceu, documentou, implementou e mantém um procedimento de gestão e controlo da documentação, nomeadamente, processos, procedimentos, instruções de trabalho, políticas, regulamentos, formulários, ordens de serviço, informações internas, e documentos, conforme PROC. 261 Gestão Documental. Página 15 de 18

16 A Documentação encontra-se estruturada, em diferentes níveis conforme esquema seguinte: Manual da Qualidade Nível 1 Políticas e Regulamentos Nível 2 Processos Nível 3 Procedimentos e Instruções de Trabalho Nível 4 Formulários, Ordens de Serviço, Instruções de Trabalho, Documentos e Registos Nível 5 A Casa de Saúde possui, entre outros, procedimentos documentados que respondem às cláusulas normativas tais como: Controlo de Não Conformidades, Acções Correctivas e Preventivas; Auditoria do Sistema da Gestão da Qualidade; Gestão Documental. Para além destes procedimentos, existe um conjunto de documentos tal como descrito no Anexo 1 - Listagem de Documentação Vigente. 3.7 Revisão pela Gestão A Revisão pela Gestão tem como objectivos assegurar a adequação e eficácia do SGQ. Esta revisão inclui a avaliação de oportunidades de melhoria e a necessidade de alterações ao SGQ. Página 16 de 18

17 O processo de revisão ao SGQ é realizado a partir dos seguintes dados de entrada: Resultados de Auditorias internas e externas; Resultados da monitorização da satisfação dos utentes, familiares, colaboradores e entidades parceiras; Registos das sugestões e reclamações; Registos das Não Conformidades; Relatórios das acções correctivas e preventivas; Seguimento das acções resultantes de anteriores revisões ao SGQ; Cumprimento dos Objectivos da Qualidade; Registos da Qualificação dos fornecedores; Relatório do Departamento de Formação; Actas das reuniões da Equipa da Qualidade; Recomendações para melhoria. Estes dados são sistematizados pelo Responsável da Qualidade, em relatório, que traduz o balanço do SGQ do ano anterior e constitui o documento de análise pela Direcção da Casa de Saúde. A Revisão do Sistema é um acto formal da Direcção da Casa de Saúde do Bom Jesus, efectuado com periodicidade anual e em sequência de qualquer auditoria externa, conforme PROC. 233 Auditoria do Sistema de Gestão da Qualidade. Nesta revisão estão presentes o Conselho de Direcção, o Responsável da Qualidade e outros elementos que o Conselho de Direcção convoque. Esta reunião é registada em acta, bem como as decisões tomadas, relativas a: Melhoria da eficácia do SGQ e dos seus processos; Melhoria do serviço relacionada com requisitos do Utente; Necessidades de recursos. A Revisão pela Gestão é a base para o estabelecimento do Plano Anual de Actividades para o ano seguinte. Página 17 de 18

18 3.8 Melhoria Contínua A Casa de Saúde do Bom Jesus tem como princípio orientador na sua prática a melhoria contínua dos seus serviços e infra-estruturas, consoante as necessidades dos utentes e dos colaboradores. Para tal, tem por base a visão estratégica, a Política da Qualidade, os Objectivos da Qualidade, os resultados das auditorias, a análise de dados e a Revisão pela Gestão. O processo de melhoria contínua na Casa de Saúde do Bom Jesus tem como principais objectivos: Introduzir melhorias internas na organização da Casa de Saúde, nos aspectos físicos, logísticos, condições de trabalho dos colaboradores, condições de conforto e comodidade dos utentes e meio envolvente; Melhorar os métodos de trabalho; Melhorar continuamente o Sistema de Gestão da Qualidade. Página 18 de 18