O uso da hiperinsuflação em uma unidade de terapia intensiva (UTI) como recurso fisioterapêutico: uma revisão da literatura

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1 1 O uso da hiperinsuflação em uma unidade de terapia intensiva (UTI) como recurso fisioterapêutico: uma revisão da literatura Diego da Silva Neves 1 diegoneves16@hotmail.com Orientador Professor MSc Dayana Mejia Pós-graduação em Terapia Intensiva - Faculdade Ávila Resumo O presente artigo abordou os procedimentos técnicos da hiperinsuflação em uma unidade de terapia intensiva (UTI) como recurso fisioterapêutico. As modificações na freqüência cardíaca surgem ao longo da aplicação da HM atrelada intensas vibrações e compressões do tórax, contudo, há retorno aos valores de pré-tratamento depois de 30 minutos da operação da manobra. Outros autores relataram a elevação de pressão na via aérea como causa de instabilidade hemodinâmica expressiva. As principais variáveis levadas em conta nessas análises consistem na pressão sanguínea (hipotensão/hipertensão) e a freqüência cardíaca (taquicardia). A técnica HM é comumente usada nas crianças entubadas dos centros de UTI, no entanto demandam ainda pesquisas voltadas ao impacto cardiocirculatório da mesma, tanto a curto como ao longo prazo. Ainda que hajas disponíveis escassos recursos revelando a efetividade da hiperinsuflação através do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, o seu uso denota uma alternativa mais segura quando comparada ao reanimador manual para instituição da hiperinsuflação terapêutica em UTI. A pesquisa é do tipo bibliográfica, sob a forma de Revisão da Literatura. Palavras-chaves: Fisioterapia; Respiradores mecânicos; Ventiladores; UTI. 1. Introdução O objetivo deste artigo é conhecer os procedimentos técnicos da hiperinsuflação em uma unidade de terapia intensiva (UTI) como recurso fisioterapêutico. Para alcançar o objetivo proposto a pesquisa vai descrever as técnicas fisioterapêuticas para viabilizar a hiperinsuflação em uma UTI. A pesquisa é do tipo bibliográfica. Busca responder a seguinte questão: quais os procedimentos técnicos da hiperinsuflação em uma unidade de terapia intensiva como recurso fisioterapêutico? 2. Referencial Teórico 2.1 Contextualização A presença de via aérea artificial, as consequências de agentes paralisantes, a ventilação com elevadas taxas de concentrações de oxigênio, as lesões da mucosa traqueobrônquica promovidas pela aspiração traqueal e a umidificação não apropriada parecem induzir os principais determinantes das modificações da função mucociliar em pacientes ventilados de forma mecânica (DENEHY; BERNEY, 2001). 1 Pós-graduando em Terapia Intensiva na Faculdade Ávila.

2 2 Associado à produção demasiada de muco, estes aspectos elevam o risco de retenção de secreção, infecção pulmonar e desenvolvimento de atelectasia por obstrução (SAVIAN et al., 2006). A atelectasia consiste na complicação freqüente em pacientes entubados, podendo induzir à hipoxemia, infecção pulmonar e fibrose, caso não seja resolvida, não obstante a minimização progressiva da complacência pulmonar (LEMES et al., 2006). Assim sendo, os procedimentos de fisioterapia respiratória (drenagem postural, percussão e vibração torácicas, tosse, aspiração traqueal e hiperinsuflação manual) são feitos de forma rotineira no tratamento de pacientes em ventilação mecânica internados nas unidades de terapia intensiva (UTI), objetivando reduzir a retenção de secreção pulmonar, prevenir complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e diminuir a expansão de atelectasias (BERNEY; DENEHY, 2002; STILLER, 2000; CLINI; AMBROSINO, 2005). 2.1 Hiperinsuflação As técnicas que propiciam a hiperinsuflação pulmonar estão especialmente associadas à expansão de áreas colapsadas e a viabilização da remoção de secreções periféricas (CLINI; AMBROSINO, 2005). A hiperinsuflação parece propiciar a expansão das unidades alveolares colapsadas através do crescimento do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas, por meio dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação de surfactante nos alvéolos. Segundo Carneiro e Dias (2010, p. 3), (...) a ventilação colateral nas unidades alveolares obstruídas, favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias 16, 17. A remoção do muco das vias aéreas se dá por dois motivos principais, a ação mucociliar e a tosse 18. Quando esses mecanismos estão prejudicados, como ocorre no paciente entubado, o processo de remoção de secreções pode ser alcançado através do transporte bifásico resultante da interação gás-líquido. Pesquisas revelam que fisioterapeutas utilizam as técnicas de hiperinsuflação para viabilizar a remoção de secreções brônquicas, por meio da simulação da tosse (BARKER; ADAMS, 2002). Carneiro e Dias (2010, p. 5) afirmam ainda que, (...), a revisão da literatura a cerca dos fluxos gerados durante a hiperinsuflação, demonstram que essa técnica não produz fluxos expiratórios da mesma magnitude da tosse 22. A remoção das secreções irá ocorrer na hiperinsuflação, através da geração de um fluxo de ar bifásico, pois, para qualquer líquido existe um parâmetro de fluxo que precisa ser alcançado antes deste poder ser mobilizado. O aspecto central para o movimento do muco pelo fluxo bifásico diz respeito à correspondência entre o fluxo inspirado e expirado. Para se obter o movimento unidirecional de um líquido visco-elástico, tais como o muco, no caso do movimento do gás bidirecional, o fluxo inspirado deverá ser no mínimo 10% mais vagaroso do que o expirado, obtendo-se uma combinação inspiração/expiração (CARNEIRO; DIAS, 2010). Depois de uma leitura e análise criteriosa dos artigos inseridos neste trabalho, as técnicas abrangendo a hiperinsuflação pulmonar, foram classificadas em dois grupos e as técnicas alocadas no quadro I, o qual evidencia em cada técnica, suas principais conclusões.

3 3 1. Técnicas de MHI utilizando bolsa auto-inflável de ressuscitação manual. 2. Técnicas de VHI. Quadro 1. Estudos sobre hiperinsuflação em pacientes críticos publicados entre 1998 e 2010 Técnica Primeiro autor Principais Conclusões MHI Barker Hodgson Choi Hodgson Rosa Berney MAA Redfern VHI Berney Berney Savian Lemes Lemes A MHI promove o aumento do pico de fluxo expiratório, melhora da resistência do sistema respiratório, melhora da complacência pulmonar e da remoção de secreções. VHI e MHI são equivalentes quanto à remoção de secreções, melhora de complacência ou oxigenação. A VHI mantém a melhora da complacência pulmonar por mais tempo, al=em de acarretar menor demanda metabólica e minimizar os efeitos adversos da desconexão da ventilação mecânica. MHI = manual hyperinflation (hiperinsuflação manual); VHI = ventilador hyperinflation (Hiperinsuflação mecânica). Fonte: Desenvolvido pelo autor do artigo (2012) Hiperinsuflação manual O fisioterapeuta respiratório diz respeito a um profissional integrado na equipe multiprofissional das UTI em inúmeros países. Tais profissionais dispõem de inúmeros para auxiliar na recuperação de paciente, em meio aos quais é alegada a manobra de hiperinsuflação manual (HM) ou bag-squeezing (DENEHY, 1999). Tal manobra diz respeito ao princípio fisiológico das etapas da tosse. Para fazê-la, o fisioterapeuta desconecta o paciente do ventilador mecânico e, através de um reanimador manual auto-inflável realiza uma vagarosa insuflação dos pulmões, gera uma pausa inspiratória por cerca de dois segundos e, na seqüência, realiza uma brusca descompressão da bolsa do reanimador (GODOY et al., 2011). Figura 1 - Equipe Multiprofissional e Interdisciplinarel em: Fonte: Disponível em: Acesso em: 23 out 2012

4 4 Tal procedimento técnico apresenta a finalidade de prevenir e/ou reexpandir alvéolos colapsados, melhorar a oxigenação sanguínea e a complacência do pulmão, não obstante produzir o fluxo das secreções pulmonares para as vias aéreas superiores, para que possam ser aspiradas (SUH-HWA, 2005). A manobra de Hiperinsuflação Manual (HM), também conhecida como bag squeezing, foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch. Consiste em uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração para simular a tosse (CUNHA, 2008). Trata-se de um procedimento técnico comumente usado pelo fisioterapeuta no UTI para assistir ao paciente sob ventilação mecânica, tanto na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, assim como no tratamento de atelectasias e infecções broncopulmonares (DENEHY, 1999; PARATZ; McAULIFFE, 2002). A HM revela efetividade nesses pacientes entubados e dependentes de ventilação mecânica pela elevação da insuflação pulmonar passiva e do índice de fluxo expiratório, à semelhança do mecanismo da tosse. A técnica, nesses pacientes, deve ser atrelada à compressão dinâmica das vias aéreas (VA) para melhorar a higiene brônquica (REDFERN; ELLIS, 2001) Quanto aos resultados obtidos, as avaliações objetivas são parcas e benéficas. Stiller (2001) descreveu a melhora na complacência pulmonar e na oxigenação até duas horas depois do tratamento. Paratz et al., (2002) analisaram em 16 pacientes sob ventilação mecânica, com média de idade de 65 anos, a melhora da mecânica respiratória e da troca gasosa. As conseqüências adversas da HM têm sido de forma ocasional relatados são efeitos decorrentes do excesso de volume corrente produzido e da elevação da pressão nas vias aéreas. Esse barotrauma e volutrauma secundários podem, ao seu turno, provocar extravasamento de ar, proteínas e fluídos da via aérea e vasos, para o interior do tecido pulmonar; que podem induzir à ocorrência de pneumotórax, pneumomediastino, derrame pleural e edema pulmonar. Eventos adversos mais tardios foram relatados, como a rigidez pulmonar, a diminuição das trocas gasosas e a presença de edema pulmonar. O efeito da HM sobre a condição cardiocirculatória dos pacientes tem sido discutido, para esclarecer o que é adaptação fisiológica à manobra, e o que configura desequilíbrio que pode colocar o paciente em risco de complicações e morte (CUNHA, 2008). A hipoxemia ao longo da manobra pode ser percebida em algumas crianças, particularmente as de menor idade (HUSSEY et al., 1999) - (CUNHA, 2008). De acordo com Laws e McIntyre (1969), em pesquisa com adultos, as modificações na freqüência cardíaca surgem ao longo da aplicação da HM atrelada intensas vibrações e compressões do tórax, contudo, há retorno aos valores de pré-tratamento depois de 30 minutos da operação da manobra. Outros autores relataram a elevação de pressão na via aérea como causa de instabilidade hemodinâmica expressiva (DENEHY, 2008; NTOUMENIPOULOS, 2005; REDFERN; ELLIS, 2001; RUSTERFOLZ; ELLIS, 1998). As principais variáveis levadas em conta nessas análises consistem na pressão sanguínea (hipotensão/hipertensão) e a freqüência cardíaca (taquicardia) (DENEHY; 1999; REDFERN; ELLIS, 2001; STILLER, 2001). A técnica HM é comumente usada nas crianças entubadas dos centros de UTI, no entanto demandam ainda pesquisas voltadas ao impacto cardiocirculatório da mesma, tanto a curto como ao longo prazo. (CUNHA, 2008).

5 Hiperinsuflação por meio do ventilador mecânico Os pacientes ventilados mecanicamente comumente revelam significativas quantidades de secreção pulmonar em função da deficiência da função mucociliar e do transporte de muco. Aplicado como recurso para a hiperinsuflação pulmonar, o reanimador manual tem o propósito de prevenir a retenção de muco e as complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e re-expandir áreas pulmonares colapsadas. De forma alternativa, a hiperinsuflação através do ventilador mecânico é vista como uma forma segura e prática para promover a desobstrução e expansão pulmonar, conforme Figuras 1,2,3,4, e 5 (LEMES; GUIMARÃES, 2007). Figura 2 Ventitlador Mecânico Disponível em:< Acesso em 25 out 2012;

6 6 Figura 3 Ventilador Mecânico Fonte: Disponível em:< Acesso em: 24 out 2012 Figura 4 Ventilador Mecânico Fonte: Disponível em:< Acesso em: 24 out 2012

7 7 Figura 5 Ventilador Mecânico Fonte: Disponível em: < Aceso em: 28 out 2012 Ainda que hajas disponíveis escassos recursos revelando a efetividade da hiperinsuflação através do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, o seu uso denota uma alternativa mais segura quando comparada ao reanimador manual para instituição da hiperinsuflação terapêutica em UTI (LEMES; GUIMARÃES, 2007) Vantagens do uso da hiperinsuflação como recurso fisioterapêutico em uma unidade de terapia intensiva Unidade de Terapia Intensiva (UTI) A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) diz respeito a um local para o apropriado tratamento dos indivíduos que apresentam um distúrbio clínico relevante. Neste local há um sistema de monitorização ininterrupta que possibilita o rápido tratamento para os pacientes graves ou que revelam uma descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. A equipe de profissionais que opera e viabiliza atendimento neste local é multidisciplinar, e é composta por: enfermeiros, médicos, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas cardiorrespiratórios e psicólogos (ROSA, et al., 2007) Recursos fisioterapêuticos usados em UTIs O fisioterapeuta usa técnicas, recursos e exercícios terapêuticos em inúmeras etapas do tratamento, sendo imprescindível para atingir uma melhor efetividade a aplicação do

8 8 conhecimento e das condições clínicas do paciente. Dessa forma, um plano de tratamento combinado é sistematizado e aplicado conforme as necessidades atuais dos pacientes, tais como o posicionamento no leito, técnicas de viabilização da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar, técnicas de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva, exercícios respiratórios e músculo-esquelético (LEMES, et al. 2006) Vantagem de ter o fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar A presença do especialista em fisioterapia cardiorrespiratória consiste em uma das prescrições fundamentais de todas as UTIs. O trabalho intensivo dos fisioterapeutas reduz o risco de complicações do quadro respiratório, minimiza o sofrimento dos pacientes e possibilita a liberação mais rápida e segura das vagas dos leitos hospitalares. A atuação profissional ainda reduziu os riscos de infecção hospitalar e das vias respiratórias, promovendo uma economia nos recursos financeiros que seriam utilizados na compra de antibióticos e outros fármacos de alto custo. Face a esta situação, a atuação do fisioterapeuta especialista nas UTIs alude em benefícios particularmente para os pacientes, mas ainda para o custo com a saúde em geral (VEJA; GASTALDI, 2006). 2.2 Procedimentos Técnicos Protocolo de Expansão Pulmonar e desobstrução brônquica para os pacientes adultos submetidos ã Ventilação Mecânica Quadro 1 - Protocolo de Expansão Pulmonar e Desobstrução Brônquica para os Pacientes Adultos Submetidos à Ventilação Mecânica 1) Avaliar a necessidade de expansão pulmonar e desobstrução brônquica (através de radiografias, ausculta pulmonar e exame físico); 2) Avaliar riscos e contra-indicações do procedimento (instabilidade hemodinâmica, doença pulmonar bolhosa, hipertensão intracraniana, pneumotórax não drenado...); 3) Posicionar o paciente com o pulmão afetado em região não dependente ou em DD com cabeceira elevada (acometimento bilateral); 4) Analisar parâmetros do ventilador, de mecânica respiratória e de oxigenação, para posterior comparação de melhora; 5) Aspiração traqueal pré-expansão (vide protocolo abaixo - tipos de sistemas); 6) Trocar filtro HME, caso esteja obstruído ou muito úmido, e atentar para possíveis fatores que aumentem a resistência de vias aéreas (como por exemplo, ponta do "trachcare" introduzida no TOT ou TQT); 7) ALTERAR PARÂMETROS DO VENTILADOR PARA A EXPANSÃO: a. Em modo VCV - controlado: aumentar o volume corrente (VC), estipulando uma pressão inspiratória máxima (Ppico) de 40cmH20 (Pins + PEEP). Associar redução do PEAK FLOW, para aumentar o Tins (2 segundos) se necessário. Nos casos de contra-indicação ao aumento da Pmax priorizar a redução do PEAK FLOW para aumentar Tins; b. Em modo PCV - controlado: aumentar pressão inspiratória (Pins), estipulando uma Pressão máxima de 40cmH20 (PCV + PEEP), o Tins também pode ser aumentado (máximo de 2 segundos). No caso de pacientes com contra-indicação ao aumento pressórico priorizar o aumento do Tins sobre a PMAX;

9 9 c. Em modo PSV: aumentar pressão de suporte (PS) estipulando uma Pmáxima de 40cmH20 (PS + PEEP), pode-se diminuir o percentual do fluxo para ciclagem para aumentar o Tins; d. Em modo PRVC: aumentar volume corrente (VC), estipulando uma Pmáxima de 40cmH20 (Pins + PEEP), o Tins pode também pode ser aumento (como no PCV); e. Em todos os modos pode-se modificar a PEEP. Na LPA ou SDRA com FiO2 e PEEP altas, não reduzir a PEEP. Nos casos com PEEPs baixas, alternar PEEP alta com baixa durante o procedimento, respeitar o limite da Pmax; f. Para os pacientes que assistem com regularidade a ventilação mandatória, podemos modificar o modo para PSV e em seguida instituir o protocolo; 8) Monitorar parâmetros hemodinâmicos (Pressão arterial, PAM, Freqüência cardíaca) e de oxigenação arterial (Saturação de pulso de oxigênio); 9) Retornar aos parâmetros prévios e comparar se houve melhora nestes; 10) Proceder nova conduta, se necessário, após a estabilização dos parâmentros ventilatórios, hemodinâmicos e conforto do paciente; Fonte: ARENGUE, Daniel. (2008) Fisioterapia em Terapia Intensiva Manobra de hiperinsuflação pulmonar com o ventilador mecânico. Protocolo de expansão pulmonar e desobstrução brônquica em ventilação mecânica. Disponível em: < Acesso em: 26 out Protocolo de Aspiração Traqueal Sistema Aberto Quadro 2 - Protocolo de Aspiração Traqueal Sistema Aberto 1) Hiperventilar e oxigenar previamente (VC 50% maior que o basal e FiO2 a 100% durante 3 a 6 ciclos respiratórios - SpO2 > 98%); 2) Abrir o envólucro da sonda estéril (n 12 ou 14, mais adequadas para adultos) expondo primeiro a extremidade para conexão com o tubo de aspiração, encaixá-la no vácuo e abri-lo; 3) Calçar luva estéril na mão que irá manusear a sonda de aspiração, segurar a sonda e protegê-la de contaminações. Na mão livre pode-se utilizar luva de procedimento, pois esta manipulará estruturas contaminadas (TET, circuito, vácuo...); 4) Desconectar o paciente do circuito com a mão livre; 5) Introduzir a sonda no TET, com o vácuo ocluído e sem contaminá-la, até encontrar resistência ou o paciente começar a tossir; 6) Recuar a sonda 0,5 a 1,0 cm e liberar a oclusão do vácuo para realizar a aspiração com movimentos rotacionais retirando a sonda; 7) O tempo total do procedimento não deve ultrapassar 10 segundos; 8) Monitorar a saturação de pulso de oxigênio e ritmo cardíaco; 9) Reconectar o paciente ao circuito do respirador; Fonte: ARENGUE, Daniel. (2008) Fisioterapia em Terapia Intensiva Manobra de hiperinsuflação pulmonar com o ventilador mecânico. Protocolo de expansão pulmonar e desobstrução brônquica em ventilação mecânica. Disponível em: < Acesso em: 26 out 2012.

10 Protocolo de Aspiração Traqueal com Sistema Fechado "Trachcare" Quadro 3 - Protocolo de Aspiração Traqueal com Sistema Fechado "Trachcare" 1) Pode-se hiperventilar e oxigenar previamente (VC 50% maior que o basal e FiO2 a 100% durante 3 a 6 ciclos respiratórios - SpO2 > 98%), menor risco de hipoxemia com este sistema; 2) Introduzir o "trachcare" (ainda sem aspirar) até encontrar resistência ou paciente tossir; 3) Recuar 0,5 a 1,0 cm e iniciar a aspiração retirando o "trachcare". ARENGUE, Daniel. (2008) Fisioterapia em Terapia Intensiva Manobra de hiperinsuflação pulmonar com o ventilador mecânico. Protocolo de expansão pulmonar e desobstrução brônquica em ventilação mecânica. Disponível em: < Acesso em: 26 out Conclusão A utilização do ventilador mecânico denota ser a alternativa mais segura em comparação ao reanimador manual para instituição da hiperinsuflação terapêutica, viabilizando maior controle sobre os critérios ventilatórios sem os efeitos deletérios intrínseco à desconexão não obstante oferecer maior conforto ao paciente. Há poucas evidências voltadas à utilização do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico, logo, novas pesquisas devem ser feitas para relatar e comparar formas de hiperinsuflação com o ventilador. Referências BARKER, M.; ADAMS, S. An evaluation of a single chest physiotherapy treatment on mechanically ventilated patients with acute lung injury. Physiother. Res. Int., v. 7, n. 3, p , CLINI, E; AMBROSINO, N. fisioterapia precoce na unidade de terapia intensiva respiratória. Respir Med, 2005; 99: CARNEIRO, Marcus Vinicius de Santana; DIAS, Flávio Maciel. A Hiperinsuflação como Recurso Facilitador na Remoção de Secreções Brônquicas. Interfisio. 16/06/2010. CUNHA, Maristela Trevisan; CORTE, Luciana da; Nathália Lima Videira, CRISTIANN, Regina; MARTINS, Silvia Regina. Impacto hemodinâmico e respiratório da técnica da hiperinsuflação manual em crianças sob ventilação mecânica. Pediatria (São Paulo) 2008;30(1):15-21 CIESLA, N.D. Fisioterapia respiratória para pacientes em unidade de terapia intensiva. Phys Ther, 1996; 76: DENEHY, L; BERNEY, S. O uso de dispositivos de pressão positiva por fisioterapeutas. Eur Respir J, 2001; 17:

11 11 DENEHY, L. O uso da hiperinsuflação manual em desobstrução de vias aéreas. Eur Respir J 1999; 14: HUSSEY J, HAYWARD L, M ANDES, MACRAE D, ELLIOTT fisioterapia respiratória M. após cirurgia cardíaca pediátrica: a influência do modo de tratamento em oxigênio saturação e estabilidade hemodinâmica. Physiother Teoria Pract 1996; 12: GODOY, Armando Carlos Franco de; YOKOTA. Carla de Oliveira; ARAÚJO, Ismênia Muglia; FREITAS, Maria Isabel Pedreira de. Revista Brasileira de Anestesiologia. vol. 61, No 5, Setembro-Outubro, 2011 LAWS, A.K; MCINTYRE, R.W. Chest physiological assessment during intermittent positive pressure ventilation in respiratory failure. Can Anaesth Soc J 1969;16: LEMES, Daniela Aires; GUIMARÃES, Fernando Silva. O Uso da Hiperinsuflação como Recurso Fisioterapêutico em Unidade de Terapia Intensiva RBTI. 2007:19:2: Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 2, Abril-Junho, 2007 LEMES, D, A; ALVITOS, K; SIXEL, B, S et al - ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico em unidade de terapia intensiva. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): P730. MACINTYRE, N.R. A função respiratória durante a pressão de suporte. Chest, 1986; 89: NTOUMENOPOULOS, Indicações G. de hiperinsuflação pulmonar manual (MHI) no paciente em ventilação mecânica com doença pulmonar obstrutiva crônica. Crônicas Respir Dis 2005; 2: PARATZ J, J Lipman, M. Efeito McAuliffe de hiperinsuflação manual sobre a hemodinâmica, trocas gasosas e mecânica respiratória em pacientes ventilados. J Terapia Intensiva Med 2002; 17: PARATZ J. Estabilidade. hemodinâmica do paciente cuidado ventilado intensivo: uma revisão. Aust J Physiother 1992; 38: REDFERN, J; ELLIS, E; HOLMES, W. O uso de um manómetro de pressão melhora o desempenho do estudante fisioterapeutas 'durante hiperinflação manual. Aust J Physiother 2001; 47: ROSA, F. K. et al. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 2, p , RUSTERHOLZ, B; ELLIS, E. O efeito da complacência pulmonar e experiências sobre a hiperinflação manual. Aust J Physiother 1998; 44:23-8. SAVIAN, C; PARATZ, J; DAVIES, A. Comparação da eficácia de manual e hiperinflação ventilador em diferentes níveis de pressão expiratória final positiva ventilados artificialmente e entubados pacientes de cuidados intensivos. Heart Lung, 2006; 35:

12 12 STILLER, K. Fisioterapia em Terapia Intensiva: para uma prática baseada em evidências. Chest, 2000; 118: STILLER Fisioterapia K. em terapia intensiva: em direção a uma prática baseada em evidências. Chest 2001; 118: SUH-HWA, M; TSONG-JEN, H; KUANG-HUNG, H. Hiperinflação manual melhora de recrutamento alveolar na difícil de desmamar pacientes. peito, 2005; 128: VEGA, J. M.; GASTALDI, A. C.; AVENA, M. K. Recursos fisioterapêuticos para a remoção de secreção brônquica. In: SARMENTO, G.; VEJA, J. M.; LOPES, N. S. (org.). Fisioterapia em UTI. São Paulo: Editora Atheneu, cap. 5, p