TATIANA DE ARRUDA ORTIZ

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1 TATIANA DE ARRUDA ORTIZ Influência do operador e do reanimador manual na manobra de hiperinsuflação manual: estudo em simulador do sistema respiratório Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Fisiopatologia Experimental Orientador: Dr. Mauro Roberto Tucci SÃO PAULO 2008

2 Agradecimentos Primeiramente, existem duas pessoas a quem tenho extremo carinho, consideração, respeito, e, me ensinaram muito: Dr. Mauro Tucci e Prof. Germano Forti: À vocês, o meu MUITO OBRIGADA pelo incentivo, força, paciência, cuidado, generosidade e competência; Á minha família, em especial, meus pais, torcendo e sofrendo comigo desde o início; me apoiando, e incentivando a cada minuto; obrigada pelos conselhos e palavras de carinho! Vocês são os pais que qualquer filho gostaria de ter! Obrigada por vocês existirem! Á vovó Alzira (IM), que com certeza torce por mim e, de alguma forma, está ao meu lado; Ao avô Paulo, pelo orgulho que sente de sua neta; Ao meu namorado Flaubert Luiz, pelo seu amor, compreensão, tolerância e paciência; Aos amigos fisioterapeutas voluntários, porque sem eles esse trabalho não teria sido realizado; Eli e Josi, amigas do coração, que estiveram presentes desde o início dessa etapa; Aos colegas de trabalho do HGP, em especial à Rita, pela compreensão; À Marcinha, que me ajudou muito na qualificação, clareando minhas idéias; À amiga Mariles, pela colaboração na revisão gramatical; E graças a Deus por ter colocado no meu caminho essas pessoas tão especiais.

3 ORTIZ TA. Influência do operador e do reanimador manual na manobra de hiperinsuflação manual. Estudo em simulador do sistema respiratório. [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008, 84p. Introdução: A hiperinsuflação manual (HM) é uma técnica comum para facilitar a remoção de secreção traqueal de pacientes em UTI, e teoricamente, deveria ser realizada com uma insuflação lenta. Muitos fisioterapeutas não realizam a manobra com a insuflação lenta e os reanimadores manuais (RM) fabricados no Brasil possuem válvula de alívio de pressão, que não pode ser fechada na grande maioria desses dispositivos. Objetivos: Avaliar, em modelo mecânico, a influência da manobra de HM no volume corrente, picos de fluxo inspiratório e expiratório, e pressões alveolar e proximal por oito fisioterapeutas brasileiros, utilizando dois tipos de RM (com e sem válvula reguladora de pressão), de acordo com duas situações [conforme a prática clínica (PC) e após orientação de realizar a HM com a insuflação lenta, chamada de recomendada pela literatura (RL)], e em três cenários clínicos simulados (paciente normal, restritivo e obstrutivo). Resultados: Seis dos 8 fisioterapeutas realizaram a técnica com mais de duas insuflações; as pressões proximais geradas na situação RL foram menores devido aos menores picos de fluxo inspiratório. Os valores de pressões alveolares foram menores que 42,5 cmh 2 O (mediana = 13,9; intervalo interquartil:10,2-20,3) mesmo com altas pressões proximais (máximo 96,6 cmh 2 O, mediana 31,4; 19,2-44,8). Os volumes correntes foram menores do que os encontrados na literatura pesquisada (mediana = 514mL; ). Os picos de fluxo inspiratórios (1,32; 0,92-1,80) foram maiores que os expiratórios (0,88; 0,54-1,13) em quase todas as medidas. O pico de fluxo expiratório se correlacionou com o volume corrente: em cada cenário, os menores picos de fluxo expiratórios estavam correlacionados com baixos volumes correntes. Pressões, volumes e fluxos foram mais baixos com o RM com válvula reguladora de pressão. Conclusão: A manobra de HM foi realizada de forma diferente da preconizada na literatura; o RM com válvula reguladora de pressão gerou menores volumes, pressões e fluxos na maior parte dos cenários; as pressões proximais geradas não determinam, necessariamente, risco para o paciente, pois as pressões alveolares se mantiveram baixas. Descritores: Modalidades de fisioterapia, hiperinsuflação manual, teste de materiais, terapia respiratória

4 ORTIZ TA. Influences of operator and manual resuscitator on manual hyperinflation maneuver. A lung model study. [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo ; 2008, 84p. Background: Manual hyperinflation (MH) is a common technique used for removing pulmonary secretions in ICU and theoretically should be performed with a slow inflation. Many Brazilian respiratory therapists do not perform the maneuver with a slow inflation and manual resuscitators (MR) made in Brazil have pressure relief valve (PRV) which in many of them cannot be closed to perform MH. Objectives: evaluate, in a lung model, the influence on tidal volume, inspiratory and expiratory peak flow, proximal and alveolar pressures of MH performed by eight Brazilian respiratory therapists using two types of MR (with and without pressure relief valve), in two manners [like clinical practice (CP) and after orientation to perform MH with a slow inflation, named literature recommended (LR)] and in three clinical simulated scenarios (normal, restrictive and obstructive patient). Results: Six of 8 respiratory therapists performed MH with two or more inflation. After instruction proximal pressure generated was lower because of the slower inspiratory peak flow. The alveolar pressure values were lesser than 42.5 cmh 2 O (median = 13.9; interquartile range: ), despite of high proximal pressure (max 96.6 cmh 2 O, median 31.4; ). Inspiratory tidal volume were smaller than other reports (median=514ml; ). Inspiratory peak flow (1.32; ) were higher than expiratory (0.88; ) in almost all measurement. Expiratory peak flow was correlated with tidal volume: for each scenario, the low expiratory peak flow was mainly generated by small tidal volume. Pressures, volumes and flows were lower with MR that uses PRV. Conclusion: In this small sample of respiratory therapists, MH was done different that literature recommends; MR whit pressure limiting system generate lower tidal volume, pressures and peak pressures in most scenarios; proximal pressure generated not determine, necessarily, risk for patient, because alveolar pressure was maintained low. Descriptors: Physical therapy modalities, manual hyperinflation, materials testing, respiratory therapy.

5 SUMÁRIO Resumo Summary 1. INTRODUÇÃO Reanimadores Manuais Remoção de secreções de pacientes em ventilação mecânica Hiperinsuflação manual Hiperinsuflação manual nas UTIs brasileiras OBJETIVOS MÉTODOS Sistema de aquisição de dados Teste de manobra de hiperinsuflação manual Variáveis analisadas Análise estatística RESULTADOS Análise da manobra de hiperinsuflação manual Pressões geradas Análise dos fluxos Volume corrente Análise do tempo inspiratório... 53

6 5. DISCUSSÃO Simulador do sistema respiratório Variações entre a manobra realizada pelos voluntários e o modo como se sugere que seja executada Influência do reanimador manual Variação do tempo inspiratório Volume corrente durante a manobra Pressões nas vias aéreas durante a manobra Variações dos fluxos inspiratório e expiratório Limitações do estudo Importância dos achados para a prática clínica CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7 1. INTRODUÇÃO

8 2 1. INTRODUÇÃO Os reanimadores manuais (RM), ressuscitadores manuais ou ambu * são comumente utilizados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para otimizar a oxigenação (através do incremento do volume corrente que pode reverter atelectasias), facilitar a remoção de secreção traqueal em pacientes em ventilação mecânica invasiva (VM), transportar pacientes dentro do hospital e ventilar temporariamente paciente que precise ser desconectado do ventilador mecânico, por exemplo, durante a parada cardiorrespiratória ou durante mau funcionamento do ventilador mecânico (Dorsch e Dorsch, 1994; Rusterholz e Ellis, 1998; Stiller, 2000; Maxwell e Ellis, 2002). Uma das técnicas realizadas nas UTIs pelos fisioterapeutas, usando o reanimador manual, é a hiperinsuflação manual (HM), para auxiliar na remoção de secreções e para reexpansão de atelectasias (Rusterholz e Ellis, 1998; Denehy, 1999; Stiller, 2000; Maxwell e Ellis, 2002). Apesar das diversas controvérsias sobre essa técnica, quanto à segurança e eficácia em pacientes intubados (McCarren e Chow, 1996; Denehy, 1999; Turki et al., 2005), ela é muito utilizada por profissionais que trabalham em UTI (King e Morrel, 1992; Hodgson et al., 1999; Branson, 2007). Sabe-se que seus resultados são influenciados por diversos fatores, como o tipo de reanimador manual utilizado e o profissional que a realiza (Hess e Spahr, 1990; Rusterholz e Ellis, 1998; Maxwell e Ellis, 2002; * marca registrada de reanimador e denominação utilizada por profissionais no Brasil como sinônimo de reanimador manual

9 3 Maxwell e Ellis, 2003; Maxwell e Ellis, 2004). Nesta introdução, será feita uma revisão sobre tópicos relativos aos reanimadores manuais e à manobra de hiperinsuflação manual para se justificarem os objetivos deste estudo. São eles: avaliar, em simulador do sistema respiratório, a influência sobre os fluxos (inspiratório e expiratório), volume corrente e pressões (proximal e alveolar) através do modo como a manobra é realizada por oito fisioterapeutas utilizando dois tipos de RM (um com válvula limitadora de pressão e outro sem) Reanimadores manuais Os reanimadores manuais (RM) são equipamentos que incorporam uma bolsa cuja função é ventilar manualmente o paciente. Podem ser classificados de acordo com sua forma de enchimento: auto-infláveis ou infláveis por fluxo (White, 2005; Godoy et al., 2008) (figura 1) e em descartáveis ou não (White, 2005; Godoy et al., 2008). Nas UTIs brasileiras, geralmente são utilizados os auto-infláveis. Um RM auto-inflável geralmente é composto de um balão compressível e auto-inflável, uma válvula para reenchimento do balão e uma válvula inspiratória/expiratória (válvula para o paciente) (Dorsch, 1994; Godoy et al., 2008). Equipamentos para ventilação manual, que podem ser adaptados a uma via aérea artificial ou máscara facial, são fabricados desde o século 18 (Colice, 2006). No entanto, devido ao temor de barotrauma, esses dispositivos para ventilação com pressão positiva foram temporariamente banidos da prática médica no final do século 18 e somente passaram a ser utilizados rotineiramente no século 20 (Colice, 2006).

10 4 Figura 1 - Exemplos de RM inflável por fluxo (a esquerda) e auto-inflável (a direita) # A ventilação manual com uso de RM teve papel importante no tratamento de pacientes durante a epidemia de poliomielite no ano de 1952 em Copenhague (Colice, 2006). A partir dos conhecimentos obtidos nesta epidemia, houve uma grande revolução no tratamento dos pacientes com insuficiência respiratória e expressivo desenvolvimento de equipamentos para ventilação com pressão positiva (Colice, 2006). Em 1955, Ruben (Ruben, 1955; Ruben, 1957), em colaboração com a empresa Ambu, desenhou o primeiro RM leve (figura 2), portátil, auto-inflável e com uma nova válvula unidirecional para não-reinalação, o qual minimizava os problemas encontrados nos RMs antigos que necessitavam de oxigênio (fluxos entre 10 e 15L/min) e da utilização das duas mãos do operador simultaneamente para o seu funcionamento: uma para a manipulação da bolsa e a outra para fechar a porta exalatória da válvula. Os RMs autoinfláveis produzidos atualmente são, de certo modo, semelhantes a este equipamento fabricado na década de 50 (figura 2). # Disponível em: soa.group.shef.ac.uk/museum/mapleson_5.html; [em 03 out 2008].

11 5 Figura 2 - Primeiro reanimador da marca Ambu com válvula de nãoreinalação (inspiratória/expiratória) fabricado na década de 50 (à esquerda) e RM atual da mesma marca (à direita) Os RMs auto-infláveis utilizam válvula de não-reinalação (ou válvula inspiratória/expiratória, ou válvula para o paciente, ou unidirecional) para direcionar o fluxo para o paciente quando a bolsa é insuflada e direcionar o fluxo para a atmosfera durante a exalação (Hess, 1999). Os três tipos mais usados são: disco e mola, diafragma, também chamada de válvula tipo flap ou cogumelo, e bico de pato.(dorsch, 1994; Hess, 1999). Ao RM pode ser acoplada, na porta expiratória, uma válvula de PEEP. À válvula do paciente também pode ser incluída uma válvula limitadora de pressão e, também, adaptado um manômetro para a monitorização da pressão proximal (Hess, 1999). Um RM inflável por fluxo somente funciona através de uma conexão com fluxo contínuo (Godoy et al., 2008), o que o diferencia do tipo auto- Disponível em: [em 03 out 2008].

12 6 inflável, que é capaz de se reexpandir após sua compressão sem a necessidade de receber um fluxo contínuo. No Brasil, os RMs infláveis por fluxo são usados em anestesia, diferente de outros países, como na Austrália, onde são usados também na UTI, por exemplo, para realizar a manobra de HM (Maxwell e Ellis, 2004). Os resultados da manobra realizada com um ou outro tipo de RM vão depender da experiência do operador, da familiaridade com o equipamento e do treinamento da técnica (Denehy, 1999). Em alguns países existem normas a serem seguidas pelos fabricantes de reanimadores manuais. A American Society of Testing Materials Designation: F (ASTM, 1993) que inclui a norma ISO (International Organization for Standardization - International Standard 8382) (ISO,1988) preconiza que os seguintes quesitos sejam atendidos: Resistência de válvula exalatória 5 cmh 2 O/L/seg para um fluxo de 50 L/min.; Resistência de válvula inspiratória 5 cmh 2 O/L/seg para um fluxo de 50 L/min.; Não utilização de válvulas de alívio de pressão para reanimadores manuais adulto e, caso tenham, que elas possam ser fechadas; Avaliação do volume de ar entregue pelo reanimador usando simulador do sistema respiratório (ajustado com resistência de 20 cmh 2 O/L/seg e complacência de 0,02 L/cm H 2 O):

13 7 - Volume corrente a 600ml para um paciente a 40 kg de massa corpórea (ASTM,1993). Alguns autores avaliaram diferentes RMs e constataram variação do volume corrente insuflado, pico de pressão e pico de fluxo dependendo do RM usado, do diâmetro do tubo traqueal, da impedância do sistema respiratório (complacência e resistência), e do número (uma ou duas) e tamanho de mãos utilizadas para comprimir o reanimador (Eaton, 1984; Hess e Spahr, 1990; Hess, 1999; Maxwell e Ellis, 2002). Os diferentes RMs também apresentam variação na FIO 2 do ar insuflado e na resistência da válvula exalatória (Eaton, 1984; Hess, 1999). No Brasil não existe, até o momento, norma técnica específica para fabricação dos reanimadores manuais. A maioria dos reanimadores adultos nacionais dispõe de válvula reguladora de pressão, item não exigido pela ASTM. Em muitos, essa válvula limitadora de pressão não pode ser fechada. A diretriz da AHA (2000) recomenda que o reanimador ou não tenha válvula ou, caso tenha, que ela possa ser fechada. A ASTM F preconiza como essencial que os reanimadores manuais contendo esse dispositivo sejam capazes de ofertar um volume corrente satisfatório, ou seja, 600ml Remoção de secreções de pacientes em ventilação mecânica Pacientes sob ventilação mecânica têm o risco de retenção de secreção por uma série de fatores: a intubação endotraqueal prejudica o funcionamento dos cílios, o que os predispõe à infecção, pois aumenta o volume e viscosidade do muco; os pacientes confinados no leito estão

14 8 susceptíveis à formação de atelectasias porque a eficiência da tosse fica prejudicada devido a procedimentos como cirurgia torácica ou abdominal alta ou aos quadros neurológicos (rebaixamento de consciência e coma); a fraqueza muscular do paciente de UTI associada à imobilidade e a neuromiopatia de diversas causas (infecção etc.), também pode contribuir para o acúmulo de secreção pulmonar (Branson, 2007). Nos pacientes em ventilação mecânica, a secreção pulmonar retida nas vias aéreas pode ser expelida pela tosse e também pela aspiração traqueal (Windsor et al., 1972). Dois fatores impedem a eliminação das secreções: o acúmulo de secreção em vias aéreas distais (alvéolo e bronquíolos) e a incapacidade de o paciente tossir efetivamente, como em casos de dano cerebral, sedação e dor após cirurgia (Windsor et al., 1972). A tosse efetiva depende da habilidade em direcionar o fluxo expiratório em uma alta velocidade linear através das vias aéreas, além da interação entre o fluxo de gás e o muco. Esses eventos dependem da capacidade dos músculos respiratórios em aumentar a pressão intratorácica, e da compressão dinâmica das vias aéreas (McCool, 2006). Atualmente, as técnicas de fisioterapia mais utilizadas em pacientes com via aérea artificial sob ventilação mecânica baseiam-se no mecanismo de variação do fluxo respiratório. O Consenso de Lyon (2001) define as técnicas que utilizam aumento do fluxo expiratório como sendo realizadas a partir de uma expiração ativa, ativa assistida, ou passiva, com volume pulmonar mais ou menos alto, em que a velocidade, força e duração podem variar.

15 9 Segundo Kim et al. (1987), a velocidade de transporte do muco numa direção é governada pelo maior pico de fluxo; um fluxo expiratório 10% maior que o pico de fluxo inspiratório, ou uma relação fluxo inspiratório / fluxo expiratório menor que 0,9 seria capaz de criar um gradiente de fluxo no sentido expiratório, podendo assim mobilizar as secreções pulmonares para as vias aéreas mais proximais. Um estudo (Volpe et al., 2008) que avaliou o transporte de muco artificial em modelo de via aérea simulada através de um tubo plástico mostrou que o transporte do muco é dependente da diferença entre o fluxo expiratório e inspiratório, isto é, quanto maior o fluxo expiratório em relação ao inspiratório melhor o transporte Hiperinsuflação manual A principal técnica fisioterapêutica que se baseia no mecanismo de variação do fluxo respiratório, indicada para pacientes sob ventilação mecânica com objetivo de auxiliar na remoção de secreções, é denominada de hiperinsuflação manual (HM) (Maxwell e Ellis, 2002; Maxwell e Ellis, 2003; Maxwell e Ellis, 2004; Savian et al., 2005; Maxwell e Ellis, 2007). A HM pode ser associada com a compressão torácica e aspiração traqueal conforme a descrição original da manobra denominada Bag- Squeezing (Clement e Hubsch, 1968; Windsor et al., 1972) ou não (HM sem compressão torácica). Essa técnica é freqüentemente usada em UTIs pois se acredita que melhore a complacência pulmonar (McCarren e Chow, 1996; Stiller, 2000) (por reversão do colapso pulmonar), aumente o volume de secreções

16 10 aspiradas (pelo aumento do fluxo expiratório) e possa reduzir o risco de pneumonia associada à VM (Stiller, 2000; Savian et al., 2005). É recomendada para remoção de secreção alveolar e brônquica em pacientes não cooperativos e para reversão de atelectasias. Existem variações na denominação dessa técnica. Há autores que definem a compressão da caixa torácica na expiração sem a utilização da hiperinsuflação com o RM como outra técnica para mobilizar secreção, chamada de squeezing (Unoki et al., 2003; Unoki et al., 2004). Alguns deles se referem à técnica de HM sem compressão torácica com outra denominação, como ventilação manual com intuito de otimizar a oxigenação (Turki et al., 2005) ou como hiperventilação manual (Clarke et al., 1999) com objetivo de mobilizar secreções. De modo geral, quando a técnica é utilizada para auxiliar na remoção de secreções, seu objetivo é simular uma tosse artificial, através da geração de um grande volume corrente e um de fluxo expiratório alto o suficiente para mobilizar as secreções para as grandes vias aéreas onde possam ser aspiradas. Isso impediria a formação de rolhas de secreção e, por conseqüência, poderia reduzir o risco de pneumonia hospitalar em pacientes intubados (Maxwell e Ellis, 2002; Savian et al., 2005). A HM com compressão do tórax ou Bag-squeezing foi descrita, primeiramente, em 1968 (Clement e Hubsch, 1968; Windsor et al., 1972). Segundo esses autores era necessário que o RM entregasse um VT alto (4L) para que houvesse a máxima insuflação do tórax, sendo que a insuflação da bolsa não precisava ser rápida, e que fosse feito um platô de 1

17 11 segundo para recrutar as unidades alveolares colapsadas, pois com um tempo inspiratório curto, sem platô, somente seriam ventilados alvéolos normais. Em seguida, o fisioterapeuta aplicava a compressão no tórax do paciente a partir do final do platô inspiratório até o final da expiração. Por fim, a técnica era finalizada com a aspiração traqueal. Windsor et al. (1972), definiu melhor a técnica: envolve três profissionais os quais, de forma coordenada, possibilitam a realização da manobra. Primeiramente realiza-se uma manobra de HM, de forma lenta e profunda, seguida de uma pausa inspiratória de 1 a 2 segundos. Durante toda a fase expiratória, outro profissional realiza a compressão torácica manual com objetivo de aumentar o fluxo expiratório e otimizar a simulação da tosse. Quanto maior o sincronismo entre a liberação do RM e o início da compressão torácica, maior será sua efetividade. Em seguida, o terceiro profissional realiza o procedimento de aspiração, com técnica asséptica, não excedendo 20 segundos de execução, sendo aplicada a cada 5 a 6 ciclos de insuflação e compressão. Para este autor (Windsor et al., 1972) a insuflação do RM, de forma lenta e profunda, deve gerar pressões entre 20 a 40 cmh 2 O, para ofertar um volume de aproximadamente 1L com fração inspirada de oxigênio de 1, seguida de uma pausa de 1 a 2 segundos, sendo que a expiração ocorre pela descompressão do RM de forma rápida. Em uma revisão recente sobre a técnica de HM, Denehy (1999) define a hiperinsuflação como uma inspiração lenta e profunda através da compressão do RM, gerando pressões entre 20 a 40 cmh 2 O, após

18 12 desconexão do ventilador, para se obter o aumento do volume corrente (VT), seguida de uma pausa inspiratória por 1 ou 2 segundos, para o preenchimento alveolar, e, por fim, uma fase expiratória, que se caracteriza pela descompressão rápida do RM ( rapid release ) para determinar um aumento no fluxo expiratório, simulando a tosse, que permitiria a mobilização de secreção traqueal. Outros autores procuraram definir a técnica de HM torácica de outros modos: VT maior do que o VT do paciente no ventilador (McCarren e Chow, 1996); VT deve ser 50% maior do que o ajustado no ventilador (Singer et al., 1994). A freqüência do uso da HM entre os fisioterapeutas é variável conforme o país e sua região. Hodgson et al. (1999) avaliaram a freqüência de utilização desta manobra em 32 UTIs da Austrália e constataram que 91% dos fisioterapeutas entrevistados utilizavam a HM no tratamento fisioterapêutico, mas sem uma monitorização adequada, pois somente 31% dos entrevistados avaliavam a pressão de via aérea durante a manobra. Os autores discutem que não existe consenso ou guideline que definam a melhor forma de praticar a técnica de HM. Outro estudo (King e Morrel, 1992) avaliou o uso da HM entre os fisioterapeutas de 176 hospitais do Reino Unido e observou que todos os entrevistados faziam uso regular de HM como técnica fisioterapêutica, principalmente para remoção de secreções. Os autores sugerem que alguns pacientes podem estar recebendo a manobra de HM inapropriadamente. Segundo Branson (2007), a HM com o intuito de remoção de secreção pulmonar é prática comum no

19 13 Reino Unido e em algumas colônias da Ásia, mas, nos Estados Unidos, não é comumente utilizada. Ainda não existe consenso sobre a real eficácia da HM na prática clínica e quais são, precisamente, suas indicações. Uma revisão (Robson, 1998) que questiona se a HM deve ou não ser aplicada em UTI relata que existe muita variação no modo de realizar a HM nos diversos estudos e que faltam estudos mais fundamentados que mostrem os benefícios e os efeitos da técnica. Denehy (1999) em sua revisão sobre o papel da HM na remoção de secreções conclui que, apesar da popularidade da técnica, os estudos sobre seu uso são conflitantes, com amostras pequenas e metodologias falhas. Afirma, também, que é difícil comparar tais estudos devido à variedade de técnicas de HM empregadas, às diferentes populações estudadas e, ainda, à freqüente associação de HM a outros procedimentos no tratamento do paciente como posicionamento, drenagem postural e vibração. Na revisão realizada por Stiller (2000), sobre fisioterapia em terapia intensiva, a autora relata que os efeitos da técnica a longo prazo, seu papel na resolução da doença pulmonar e na prevenção de complicações foram pouco estudados. Esta autora classifica sua aplicação em UTI como evidência moderada, justificando que seus benefícios na função respiratória são alcançados por um curto período de tempo e que, devido aos efeitos hemodinâmicos que ela promove, devem-se monitorizar as pressões e o volume corrente gerados durante sua aplicação para detectar possíveis efeitos deletérios durante sua utilização na prática clínica.

20 14 Em uma revisão mais recente sobre manejo das secreções respiratórias em pacientes em ventilação mecânica, Branson (2007) relata que a evidência da eficácia da manobra de HM é escassa e que vários estudos têm mostrado melhora na complacência e oxigenação (Berney e Denehy, 2002; Jones, 2002; Berney et al., 2004; Choi e Jones, 2005; Hodgson et al., 2007), mas as conclusões sobre a quantidade de secreção eliminada com a técnica de HM ainda são inconsistentes. Existem estudos que questionam o segurança da manobra do modo habitualmente realizado na prática clínica. Turki et al (2005) avaliaram o pico de pressão, volume corrente, e a freqüência respiratória gerada por fisioterapeutas durante a HM como forma de otimizar a oxigenação em modelo mecânico, através de diferentes situações de mecânica respiratória, e constataram que o pico de pressão gerado às vezes excedia 100cmH 2 O, aumentando os questionamentos sobre risco de barotrauma. Clarke et al (1999) avaliaram pressão de pico e volume corrente em 25 pacientes durante a HM para mobilização de secreção pulmonar e constataram que a média de pressão proximal foi de 51,5cmH 2 O, e concluem que a técnica determina risco de barotrauma em pacientes com pulmão susceptível. Um estudo (Maxwell e Ellis, 2003) analisou a performance dos fisioterapeutas ao realizarem a técnica HM em um simulador do sistema respiratório e verificou que a fase inspiratória da manobra varia bastante, e é freqüentemente diferente da preconizada. Além disso, foi observado que o tipo de circuito influencia o pico de fluxo inspiratório e expiratório, e também o volume corrente obtido com os reanimadores manuais testados.

21 Hiperinsuflação manual nas UTIs brasileiras Observamos, na prática clínica, que os fisioterapeutas da cidade de São Paulo utilizam com freqüência a HM em UTI como técnica de remoção de secreção pulmonar, mas de forma diversa daquela preconizada pela literatura sobre fisioterapia (insuflação lenta seguida de pausa inspiratória). Não conhecemos estudos nacionais que avaliem como os fisioterapeutas realizam a manobra de HM no Brasil e se há diferenças entre a manobra feita habitualmente na prática clínica e o modo como é recomendado pela literatura. Além disso, conforme dissemos anteriormente, a maioria dos RMs nacionais têm válvula limitadora de pressão que normalmente não pode ser fechada. Esses RMs foram pouco testados em estudos nacionais e nunca foi feita uma comparação entre RM com e sem válvula limitadora de pressão ao se realizar a HM. Do mesmo modo, os estudos anteriores, em simuladores do sistema respiratório, geralmente avaliam apenas pressão proximal, mas não a pressão alveolar, que realmente reflete o risco de barotrauma. Para abordar alguns desses tópicos realizamos este estudo. Nosso objetivo é avaliar, em simulador do sistema respiratório, através de variadas situações de complacência e resistência pulmonar, a influência sobre os fluxos, pressões e volume corrente produzidos por uma amostra de oito fisioterapeutas ao realizar a HM do modo habitual que a fazem em sua prática clínica e, após orientação, do modo recomendado pelos especialistas na área utilizando, em cada uma das situações, dois

22 16 diferentes reanimadores manuais, um com e outro sem válvula reguladora de pressão.

23 2. OBJETIVOS

24 18 2. OBJETIVOS Avaliar as pressões determinadas, proximal e alveolar, bem como os volumes e fluxos gerados pela manobra de hiperinsuflação com objetivo de remoção de secreção pulmonar, em simulador do sistema respiratório, por uma pequena amostra de fisioterapeutas: - Avaliar se são geradas elevadas pressões alveolares e proximais durante a manobra, que poderiam estar associadas ao maior risco de barotrauma; - Verificar se existe diferença entre a manobra preconizada pela literatura e a realizada na prática clínica; - Avaliar a influência de dois reanimadores manuais sobre a manobra de HM, um com válvula e outro sem válvula limitadora de pressão.

25 3. MÉTODOS

26 20 3. MÉTODOS O estudo foi realizado no Laboratório Experimental de Ventilação Mecânica do Serviço de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram recrutados oito voluntários fisioterapeutas graduados no Brasil, sendo quatro homens e quatro mulheres, com no mínimo dois anos de experiência em UTI, que atuaram operando os reanimadores manuais em modelo mecânico. Os dados referentes aos fisioterapeutas estão no quadro 1. Quadro 1- Referência dos fisioterapeutas recrutados Fisioterapeuta Universidade Conclusão do curso Tempo UTI Peso Altura 1 PUC (Campinas-SP) anos 53 kg 1,53m UMESP (São Bernardo do Campo - SP) Universidade de Cuiabá (Cuiabá-MT) UMESP (São Bernardo do Campo - SP) Fac. Sta. Terezinha (São Luiz- MA) UMESP (São Bernardo do Campo - SP) UNICASTELO (Descalvado - SP) Fac. de Ciências Médicas de Belo Horizonte (Belo Horizonte - MG) anos 50 Kg 1,55m anos 50 Kg 1,62m anos 63 Kg 1,63m anos 88 Kg 1,80m anos 72 Kg 1,76m anos 115 Kg 1,78m anos 65 Kg 1,76m

27 Sistema de aquisição de dados Foi utilizado um simulador do sistema respiratório (TTL Michigan Instruments, Grands Rapids, MI) composto de 2 foles aos quais foram conectados circuitos plásticos que se uniam através de uma peça plástica em Y a um tubo plástico onde foram conectados os sensores e o RM (figura 1). Três sensores (um de fluxo e dois de pressão) foram utilizados no experimento. Esses sensores tinham seus sinais amplificados para serem capturados por um microcomputador. Esse simulador permite ajuste da complacência dos foles através de molas. Para o ajuste da resistência foram utilizados resistores com diâmetros internos variados que foram colocados entre o reanimador e o simulador. Para aquisição dos dados foi utilizado um microcomputador com placa de aquisição de dados analógico-digital (PCI-Mio-16XE-50, National Instruments, TX), que se conectou a um acessório intermediário (BNC 2090 National Instruments, TX), que, por sua vez, estava ligado a um amplificador de sinais (Model CD-280, Validyne, CA). O sinal proveniente do amplificador foi convertido em dados de pressão e fluxo através de um aplicativo desenvolvido no software Labview (National Instruments, TX), sendo cada medida armazenada em disco magnético para posterior análise. A freqüência de amostragem do sinal foi de 200 Hz. A calibração de cada transdutor foi realizada uma vez por dia. A calibração do transdutor de pressão foi realizada fornecendo-se um valor zero (transdutor aberto para a atmosfera) e um valor referência de

28 22 40 cmh 2 O através de uma coluna d água. A calibração do fluxo foi realizada fornecendo-se um valor zero (pneumotacógrafo aberto para atmosfera) e o valor de referência foi obtido pela técnica de retrocalibração ( back calibration ). Essa técnica consiste em realizar um ciclo respiratório (inspiração e expiração) através da insuflação de 0,5 litro de ar no sistema com uma seringa de alta precisão (Hans Rudolph Inc, MO), sendo que o aplicativo obtém, por regressão dos pontos adquiridos, uma fórmula para determinação do fluxo a partir da voltagem do sinal do transdutor. Esse procedimento de retrocalibração foi repetido tantas vezes quantas necessárias para obtermos uma calibração com erro menor que 1% do volume corrente utilizado Teste da manobra de hiperinsuflação manual Para analisar o desempenho dos fisioterapeutas em relação à manobra de HM, foram recrutados oito fisioterapeutas, com os critérios especificados anteriormente. Selecionamos dois reanimadores para essa etapa: um RM sem válvula reguladora de pressão (Ambu Silicone Resuscitator, modelo adulto; reanimador de silicone, cor semi-transparente azul, reutilizável, capacidade 1500mL, com válvula não-reinalação do tipo diafragma sem válvula limitadora de pressão; procedência: EUA); e outro com válvula reguladora de pressão (UNITEC modelo adulto; reanimador polivinil, com capacidade de 1000mL da bolsa, cor verde, reutilizável, com válvula não-reinalação do tipo

29 23 diafragma, com válvula limitadora de pressão, incapaz de ser fechada; fabricado no Brasil). Esses dois RMs foram escolhidos a partir de uma análise prévia de oito RMs manuais nacionais e importados (dados ainda não publicados), cinco deles com válvula limitadora de pressão e três sem. A escolha dos dois RMs se baseou nos resultados das análises, nas quais o RM sem válvula limitadora de pressão obteve um bom desempenho em todos os testes e o RM com válvula somente não obteve um bom desempenho no quesito volume corrente. Optamos pela escolha deste RM nacional por ser ele muito comum nas UTIs brasileiras, possivelmente devido ao seu baixo custo em relação à média dos RMs produzidos no Brasil. As figuras 3 e 4 mostram a disposição do modelo mecânico durante o teste da manobra de hiperinsuflação manual. 1 2 resistência Fole 3 Computador Figura 3 - Teste da manobra de hiperinsuflação manual. 1. sensor de fluxo; 2. sensor de pressão proximal; 3. sensor de pressão alveolar

30 24 Figura 4 - Ilustração do modelo mecânico O desempenho dos fisioterapeutas foi avaliado com o simulador ajustado em três cenários de impedância: 1. simulação de paciente sem patologia pulmonar, ou normal: resistência de 5 cmh 2 O/L/s e complacência de 0,05 L/cmH 2 O; 2. simulação de paciente restritivo: resistência de 5 cmh 2 O/L/s e complacência de 0,025 L/cmH 2 O; 3. simulação de paciente obstrutivo: resistência de 20 cmh2o/l/s e complacência de 0,08 L/cmH 2 O. As situações acima foram ventiladas pelos fisioterapeutas considerando duas situações: 1. ventilação como se o fisioterapeuta estivesse realizando a manobra de HM conforme sua prática clínica denominada como PC; 2. ventilação como se o fisioterapeuta estivesse realizando a manobra de HM conforme recomendada pela literatura, ou seja, com uma

31 25 insuflação lenta, platô de aproximadamente 2 a 3 segundos, e uma expiração rápida, simulando a tosse denominada como RL. Todos os testes foram realizados com uma cânula orotraqueal número 8,5mm. A figura 5 mostra o fluxograma do estudo. Fisioterapeutas (4 homens + 4 mulheres) 3 cenários (impedâncias): Obstrutivo, Normal e Restritivo RM sem válvula RM com válvula PC RL PC RL Figura 5 - Fluxograma do estudo PC: prática clínica; RL: recomendada pela literatura; RM: reanimador manual O modelo permaneceu coberto durante todo o procedimento para que os fisioterapeutas somente visualizassem o movimento do tórax do paciente. Os oito fisioterapeutas estavam em outra sala, e, durante a coleta dos dados, permaneciam no laboratório somente o fisioterapeuta avaliado, um membro do estudo que ficou no computador gravando as medidas e outro membro que constantemente dava a voz de comando ao fisioterapeuta, explicando qual a situação clínica do paciente (restritiva, normal e obstrutiva) e de que modo o fisioterapeuta deveria proceder, ou seja, ventilar da forma PC ou RL.

32 26 Não houve treinamento prévio para os profissionais. Houve somente uma explicação verbal de que o objetivo da HM era remover secreções e, na situação RL, foi explicado o modo correto de realizar a técnica. O fisioterapeuta iniciava a manobra e, após um período de estabilização, as medidas eram gravadas por cerca de 40 segundos. Dos ciclos gravados, foram selecionados três que eram analisados isoladamente. A seqüência do estudo não foi randomizada, sendo seguida a seqüência das impedâncias, ou seja, com coleta do cenário obstrutivo, normal e restritivo. A coleta foi realizada na seguinte seqüência: inicialmente, cada profissional realizava a manobra no cenário obstrutivo e situação PC com o RM sem válvula seguido do RM com válvula limitadora de pressão; em seguida, usando o mesmo cenário (obstrutivo), era explicada a forma RL, ou seja, era solicitado ao fisioterapeuta realizar uma insuflação lenta, com platô de 2 a 3 segundos, e soltar o RM rapidamente; a situação RL era realizada também com os dois RM, primeiro o sem válvula e depois o RM com válvula limitadora de pressão. Essa mesma seqüência era repetida para os cenários normal e restritivo Variáveis analisadas Para cada condição simulada, foram gravados cerca de 8 (entre 7 e 10) ciclos que foram analisados através do software Labview. Esse programa permite determinar o início e o final do ciclo de forma automática, no entanto foi necessário o ajuste manual do início da maioria dos ciclos devido ao fato de que os ciclos referentes à PC eram compostos de várias insuflações para depois permitir a expiração. Portanto, a manobra (ciclo) a

33 27 ser analisada incluiu todas essas insuflações (figura 6). Definidos o início e o final dos ciclos, foram escolhidos 3 ciclos com tempo inspiratório parecidos, os quais foram analisados através do software Labview (National Instruments, TX) para determinação das variáveis de mecânica ventilatória: - Pico de pressão proximal (cmh 2 O): maior pressão gerada no canal de pressão proximal (figura 7); - Pico de pressão alveolar (cmh 2 O): maior pressão gerada no canal de pressão alveolar (figura 8); - Pico de fluxo inspiratório (L/s): fluxo mais positivo no canal de fluxo (figura 9); - Pico de fluxo expiratório (L/s): fluxo mais negativo no canal de fluxo (figura 9); - Relação I:E: divisão, para cada medida, do pico de fluxo inspiratório pelo expiratório; - Volume corrente inspiratório (ml): obtido a partir da integral do canal de fluxo (figura 10); - Tempo inspiratório (seg): tempo entre o início do ciclo inspiratório (fluxo zero) e final da inspiração (quando o fluxo volta a atingir zero antes da expiração) (figura 10).

34 28 30 RM sem válvula Pressão proximal (cmh 2 O) Recomendada pela literatura Prática clínica Segundos Figura 6 - Representação gráfica das curvas de pressão de uma manobra na situação prática clínica e outra na situação recomendada pela literatura realizada pelo mesmo fisioterapeuta com um RM sem válvula reguladora de pressão na simulação de um paciente normal Figura 7 - Tela do software para obtenção do pico de pressão proximal

35 29 Figura 8 - Tela do software para obtenção do pico de pressão alveolar Figura 9 - Tela do software para obtenção do pico de fluxo inspiratório e expiratório

36 30 Figura 10 - Tela do software para obtenção do volume corrente e do tempo inspiratório 3.4. Análise estatística Foi feita uma análise descritiva dos resultados das variáveis obtidas. As variáveis quantitativas foram testadas para normalidade e como eram não-paramétricas foram relatadas como mediana (intervalo interquartil: percentil 25%-percentil 75%). Para comparação dos dados obtidos para cada variável (pressões, fluxos e volumes) nas situações de RM com válvula e sem válvula, entre as três situações de impedância e entre a PC e a RL, foi utilizado o teste de Anova de medidas repetidas. Para avaliar a significância estatística foi usado um p <0,05. Para avaliação das correlações do fluxo expiratório com a pressão alveolar e volume corrente foi utilizado o teste de Spearman, pois a distribuição dessas variáveis não era normal. Para análise estatística foi utilizado o software SPSS versão 13.

37 4. RESULTADOS

38 32 4. RESULTADOS Um total de 96 medidas foram realizadas (oito fisioterapeutas ventilaram o simulador com dois RMs diferentes, em duas situações e em três cenários diferentes de mecânica), sendo que para cada medida foram escolhidos três ciclos para análise. 4.1 Análise da manobra de hiperinsuflação manual Na tabela 1 temos as medianas das variáveis para os dois tipos de RMs, para as duas situações (RL e PC) e para todas as medidas. Nas tabelas 2 e 3 temos, respectivamente, as medianas e os percentis (25% e 75%) das variáveis do RMs sem válvula e com válvula reguladora de pressão. Após mostraremos os resultados das variáveis individualmente. Visualmente, a manobra de HM na situação PC foi realizada de forma diferente da situação RL em 6 dos 8 fisioterapeutas (com variação de 2 a 4 insuflações durante cada ciclo da fase inspiratória - vide figura 11B). Essas variações entre os operadores se mantiveram nos 3 cenários de impedância. Na figura 11 temos os traçados de pressão proximal de dois fisioterapeutas (A e B) e podemos observar que no fisioterapeuta B a manobra na situação PC é composta de mais de uma insuflação.

39 33 Tabela 1- Medianas das variáveis Reanimador Manual Situação Total das medidas Sem válvula Com válvula PC RL Pressão proximal 36,7 (22,9-49,4) 26,2 (17,4-39,3) 41,9 (30,5-54,5) 22,5 (17,1-33,9) 31,4 (19,2-45,4) Pressão alveolar 16,1 (11,7-24,5) 11,7 (8,4-19,5) 13,9 (10,3-20,9) 13,8 (10,2-20,3) 13,9 (10,2-20,4) Pico de fluxo inspiratório 1,37 (1,00-1,90) 1,28 (0,83-1,64) 1,62 (1,27-2,11) 1,03 (0,73-1,36) 1,32 (0,92-1,80) Pico de fluxo expiratório 1,02 (0,56-1,28) 0,76 (0,48-0,98) 0,96 (0,54-1,17) 0,77 (0,53-1,01) 0,88 (0,54-1,13) Volume corrente 640 ( ) 433 ( ) 531 ( ) 487 ( ) 514 ( ) Tempo inspiratório 1,00 (0,79-1,26) 0,76 (0,59-0,83) 0,87 (0,74-1,12) 0,78 (0,66-1,10) 0,82 (0,69-1,12) Relação I:E 1,57 (1,02-2,17) 1,69 (1,27-2,37) 1,77 (1,32-2,43) 1,34 (1,02-1,95) 1,62 (1,14-2,28) Dados representados como mediana (percentil 25% - percentil 75%) PC: Prática Clínica; RL: Recomendada pela literatura; Pressões em cmh 2 O; Fluxos em L/seg; Volume corrente em ml; Tempo em seg.

40 34 Tabela 2- Medianas das variáveis analisadas para o RM sem válvula reguladora de pressão Normal Restritivo Obstrutivo Total das medidas PC RL PC RL PC RL PC RL Pressão proximal 40,1 (26,4-51,8) 19,5 (15,0-27,4) 46,3 (38,5-63,3) 30,0 (23,4-36,6) 43,9 (41,5-81,6) 35,7 (23,2-49,9) 44,5 (33,6-63,3) 26,8 (18,7-37,3) Pressão alveolar 16,1 (12,8-17,4) 14,9 (13,8-17,2) 29,4 (25,8-32,2) 28,8 (23,9-33,2) 11,4 (10,2-13,1) 11,1 (10,5-13,1) 16,3 (11,7-25,2) 14,9 (11,7-23,7) Fluxo inspiratório 2,00 (1,50-2,24) 1,16 (0,90-1,39) 1,86 (1,51-2,28) 1,21 (1,00-1,40) 1,29 (1,20-1,97) 1,05 (0,85-1,39) 1,84 (1,29-2,15) 1,14 (0,88-1,40) Fluxo expiratório 1,04 (0,97-1,12) 0,99 (0,96-1,07) 1,42 (1,33-1,49) 1,40 (1,27-1,47) 0,54 (0,53-0,57) 0,54 (0,51-0,55) 1,04 (0,57-1,32) 0,99 (0,55-1,26) Volume corrente 628 ( ) 622 ( ) 588 ( ) 593 ( ) 663 ( ) 674 ( ) 628 ( ) 647 ( ) Tempo inspiratório 0,86 (0,70-1,12) 1,00 (0,77-1,24) 0,94 (0,87-1,18) 0,98 (0,78-1,23) 1,00 (0,79-1,20) 1,24 (1,06-1,59) 0,93 (0,76-1,15) 1,09 (0,91-1,29) Dados representados como mediana (percentil 25% - percentil 75%) PC: Prática Clínica; RL: Recomendada pela literatura; Pressões em cmh2o; Fluxos em L/seg; Volume corrente em ml; Tempo em seg.

41 35 Tabela 3- Medianas das variáveis analisadas para o RM com válvula reguladora de pressão Normal Restritivo Obstrutivo Total das medidas PC RL PC RL PC RL PC RL Pressão proximal 30,1 (20,9-39,2) 16,8 (15,4-19,5) 34,6 (30,2-47,4) 23,3 (19,5-26,8) 46,2 (34,5-53,0) 20,4 (15,3-30,6) 36,1 (28,7-47,7) 20,1 (16,0-25,4) Pressão alveolar 12,4 (10,2-12,2) 10,6 (9,8-11,8) 22,2 (20,2-23,6) 20,3 (17,5-21,9) 9,0 (8,3-9,8) 7,5 (7,4-8,1) 12,9 (9,1-20,1) 10,6 (7,8-16,9) Fluxo inspiratório 1,58 (1,33-2,05) 1,18 (0,97-1,32) 1,71 (1,37-2,18) 0,92 (0,73-1,43) 1,34 (1,16-1,64) 0,75 (0,69-1,01) 1,54 (1,25-1,97) 0,95 (0,71-1,3) Fluxo expiratório 0,94 (0,87-1,00) 0,72 (0,60-0,79) 1,18 (1,11-1,28) 0,86 (0,73-0,95) 0,51 (0,47-0,52) 0,37 (0,34-0,41) 0,91 (0,52-1,10) 0,69 (0,41-0,84) Volume corrente 470 ( ) 387 ( ) 430 ( ) 396 ( ) 517 ( ) 416 ( ) 466 ( ) 400 ( ) Tempo inspiratório 0,81 (0,69-1,13) 0,60 (0,51-0,68) 0,76 (0,51-0,94) 0,67 (0,53-0,72) 0,82 (0,76-0,96) 0,77 (0,75-0,80) 0,80 (0,69-1,00) 0,67 (0,55-0,77) Dados representados como mediana (percentil 25% - percentil 75%) PC: Prática Clínica; RL: Recomendada pela literatura Pressões em cmh2o; Fluxos em L/seg; Volume corrente em ml; Tempo em seg.

42 36 30 Reanimador manual sem válvula limitadora de pressão Pressão proximal (cmh 2 O) A B Recomendada pela literatura Prática clínica Segundos Segundos Figura 11- Representação gráfica de um ciclo isolado de pressão proximal de dois fisioterapeutas (A e B) na situação prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia). Observe que no fisioterapeuta B a manobra conforme a prática clínica é composta por mais de uma insuflação. As curvas de pressão são referentes ao cenário normal Pressões geradas Em relação às pressões geradas entre os fisioterapeutas, podemos notar que as pressões proximais na situação RL são menores do que na PC (tabelas 2, 3 e figura 12), pois a manobra RL é feita com pico de fluxo menor (tabelas 2 e 3; vide item 4.1.2, figuras 20 e 21). Entretanto, as pressões alveolares nas duas situações são similares (p=0,288), mesmo quando analisamos os fisioterapeutas individualmente (figura 13 e 14).

43 Restritivo Obstrutivo Normal Pressão proximal (cmh 2 O) * * * 0 com válvula sem válvula com válvula sem válvula com válvula sem válvula Prática clínica Recomendada pela literatura Figura 12- Representação gráfica das medianas (e percentil 25% ou 75%) das pressões proximais geradas pelos 8 fisioterapeutas com o RM com e sem válvula, na situação prática clínica (traço cheio) e recomendada pela literatura (traço pontilhado), nos cenários restritivo, obstrutivo e normal Pressão Proximal Pressão Alveolar Pressão (cmh 2 O) Pressão Recomendada pela literatura Prática clínica Segundos Segundos Figura 13- Representação gráfica de um ciclo isolado das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) gerados pelo mesmo profissional nas situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) com o RM sem válvula limitadora de pressão no cenário normal

44 38 30 Pressão Proximal Pressão Alveolar 25 Pressão (cmh 2 O) Recomendada pela literatura Prática clínica Segundos Segundos Figura 14- Representação gráfica de um ciclo isolado das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) gerados pelo mesmo profissional nas situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) com o RM sem válvula limitadora de pressão no cenário normal Na tabela 2 e nas figuras 15 e 16 temos as medianas das pressões proximal e alveolar geradas com os RMs sem válvula limitadora de pressão (figura 15) e com válvula (figura 16). Podemos observar a diferença entre as pressões proximais nas duas práticas (PC e RL; p=0,005), entre os 3 cenários (p=0,041) e quando comparamos os dois RMs (p=0,021) como demonstrado na figura 17.

45 Restritivo # Normal # Obstrutivo # Pressão (cmh 2 O) * * * 20 0 pressão proximal pressão alveolar pressão proximal pressão alveolar pressão proximal pressão alveolar Prática clínica Recomendada pela literatura Figura 15- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) das pressões proximal e alveolar geradas pelos oito fisioterapeutas com o RM sem válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza) * P<0,05 entre as pressões proximais nas situações PC e RL ; # p<0,05 entre os cenários 100 Restritivo # Normal # Obstrutivo # 80 Pressão (cmh2o) * * * 20 0 pressão proximal pressão alveolar pressão proximal pressão alveolar pressão proximal pressão alveolar Prática clínica Recomendada pela literatura Figura 16- Representação gráfica das medianas (e percentil 75%) das pressões proximal e alveolar geradas pelos oito fisioterapeutas com o RM com válvula limitadora de pressão, nas situações prática clínica (em preto) e recomendada pela literatura (em cinza) * P<0,05 entre as pressões proximais nas situações PC e RL ; # p<0,05 entre os cenários

46 40 50 Pressão proximal Pressão alveolar 40 Pressão (cmh 2 O) com válvula sem válvula com válvula sem válvula Restritivo Obstrutivo Normal * Figura 17- Representação gráfica das medianas das pressões proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) geradas pelos 8 fisioterapeutas com os 2 RMs, nos cenários restritivo (cheio), obstrutivo (pontilhado) e normal (tracejado) * P<0,05 entre os reanimadores manuais * A figura 18 exemplifica as pressões proximal e alveolar de 1 ciclo com o mesmo profissional realizando as duas situações estudadas (PC e RL) com o RM com válvula limitadora de pressão. Notamos que há vazamento de ar (pela válvula limitadora de pressão) na curva de pressão proximal quando o profissional realiza a situação RL com pausa inspiratória. Na situação PC mostrada, como não há pausa inspiratória, o vazamento não é notado.

47 41 40 Pressão Proximal Pressão Alveolar 30 Pressão (cmh 2 O) Segundos Segundos Recomendada pela literatura Prática clínica Figura 18- Representação gráfica da pressão proximal (à esquerda) e alveolar (à direita) de um ciclo isolado geradas pelo mesmo profissional realizando as situações prática clínica (curva tracejada) e recomendada pela literatura (curva cheia) utilizando o RM com válvula limitadora de pressão no cenário normal (figura 19). Existe grande variação da pressão proximal conforme o operador