Anexo M - Lista Referencial de Procedimentos Hospitalares da EsSA 2016 LISTA REFERENCIAL DO FUSEX DA GUARNIÇÃO DE TRÊS CORAÇÕES

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1 Anexo M - Lista Referencial de Procedimentos Hospitalares da EsSA 2016 MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SARGENTOS DAS ARMAS ESCOLA SARGENTO MAX WOLFF FILHO LISTA REFERENCIAL DO FUSEX DA GUARNIÇÃO DE TRÊS CORAÇÕES 1. No valor das DIÁRIAS GLOBAIS não estão incluídos: materiais e medicamentos, sangue e hemoderivados, oxigenioterapia, intercorrências cirúrgicas, leito especial (isolamento), além dos honorários devidos aos médicos e fisioterapeutas hospitalares. 2. As diárias serão contadas do dia da internação (independentemente do horário) até o dia anterior ao da alta. O último dia será contado exclusivamente nos casos de óbito ou de transferência do paciente para outra instituição. 3. As internações de longa duração deverão sofrer processo de baixa administrativa a cada 15 (quinze) dias, com a remessa das faturas parciais em tempo oportuno. 4. As internações ocorridas em caráter de urgência/emergência, bem como os óbitos deverão ser informados ao FuSEx no dia da ocorrência ou no primeiro dia útil imediatamente após o fato, pelo telefone (35) (FuSEx) ou (35) (Auditoria) para que seja providenciada, em tempo oportuno, a respectiva Guia de Encaminhamento. A fatura referente à internação deverá ser remetida tempestivamente à Seção de Auditoria para sua lisura e pagamento em caráter de urgência. 5. Juntamente com as contas referentes a procedimentos cirúrgicos, a CONTRATADA fica obrigada a remeter uma cópia legível da Folha de Anestesia, folha de sala de recuperação anestésica e as Notas Fiscais dos materiais especiais utilizados. 6. Serão observadas as normas vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária para o cálculo de tempo de utilização e para a reutilização de materiais médico-hospitalares. 7. Para o pagamento da TAXA DE SALA em Centro Cirúrgico será considerado apenas o maior Porte Anestésico dentre os procedimentos realizados no paciente, conforme a Tabela CBHPM 5ª Edição. 8. A cobrança da taxa de sala de recuperação pós anestésicas só caberá a pacientes que foram submetidos a anestesia geral, raqui ou peridural, com acompanhamento pós-anestésico do cirurgião ou do anestesista, com devido registro na folha de anestesia, ou na folha de sala de recuperação pós anestésica. 10. A taxa de registro de atendimento em Pronto Atendimento só será paga quando houver necessidade de procedimento ambulatorial para o beneficiário atendido. 11. Em caso de indisponibilidade da acomodação a que o paciente faz jus, caberá ao contratado alocá-lo, pelo tempo necessário, em outra acomodação superior àquela, sem onus adicional para o FuSEx. 12. Os materiais descartáveis constantes da lista que se segue NÃO são cobertos pelo FuSEx por já estarem contidos no valor das taxas globais ou dos procedimentos ou, ainda, devido a aquisição ser de responsabilidade do beneficiário: Absorvente higiênico e fraldas; Álcool 70% ou Iodado; Bandeja para raquianestesia; Odorizador de ambientes (Bom ar); Borracha de silicone; Borracha para aspirador; Cabo bipolar; Camisa para microcâmera;

2 12.9. Campo cirúrgico (operatório) descartável; Caneta para bisturi descartável; Capa para microscópio; Chuca/chupeta; Cidex; Detergente enzimático ou iodado (Clorohex, PVPI tópico, PVPI degermante) Colchão tipo caixa de ovo, colchão térmico ou colchão d'água; Tampa para soro (Combi-red); Conector; Conexão para aspiração, bomba e pressão; Creme dental; Dome p/ transdutor de pressão ref; 129ck-020; Escova descartável com degermante; Esponja para banho; Filme endoscópico; Filtro respirador; Formol; Frascos para exames; Gancho de iris; Gel para biométrica; Gerador de tecnecia; Germpol; Gesso sintético; Lanceta; Latex; Lençol descartável; Luva para aparelho de laparoscopia; Manteiga de cacau; Mercúrio de prata; Ostedlite; Palito de laranjeira; Papa lixo; Pasta gel; Pijama descartável; Placa para bisturi; Plug adaptador macho; Sabonete; Sensor infantil/ neonatal; Sensor para oxímetro; Subgalato de bisnuto; Toalha descartável; Trava interlink; Tubo de coleta para lamina de vidro para microscópio; Capa para video. TABELA DE TAXAS E SERVIÇOS HOSPITALARES SAMMeD/FuSEx/PASS EsSA DIÁRIAS GLOBAIS - DIÁRIAS Descrição Fator Composição Valor Acompanhante (Standard) acomodação adequada para repouso do acompanhante; desjejum; lanche da tarde; R$ 48,00

3 rouparia de cama e banho. Apartamento Standard registro de internação; leito próprio em apartamento exclusivo; banheiro exclusivo; aparelho de televisão; aparelho condicionador de ar; colchão especial (térmico, caixa de ovo, d água), se necessário; serviços de camareira, copeira e limpeza; dieta de acordo com a prescrição médica ou do Serviço de Nutrição e Dietética, exceto dietas especiais (enteral, parenteral, via sonda, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia...); cuidados e materiais de uso na desinfecção ambiental; cuidados de Enfermagem (administração de medicamentos por qualquer via; preparo, instalação e manutenção de venóclise e aparelhos de monitorização; controle de sinais vitais; controle de diurese; sondagens; mudanças de decúbito; locomoção interna do paciente; preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, tricotomia...); cuidados de higiene do paciente e preparo do corpo em caso de óbito); orientação nutricional no momento da alta; atendimento pelo médico plantonista nas intercorrências clínicas; aspirador de secreções; Bomba de Infusão Contínua; Eletrocardiógrafo; Equipamento de Proteção Indivivual dos profissionais (Luvas de procedimento, máscaras, gorros, propés...); taxa de curativos; taxa de inalação/nebulização; taxas administrativas; fototerapia; berço comum; monitor multiparâmetros (ou similar) fora do CTI; necrotério. R$ 230,00 Apartamento Standard (Pediatria ou Obstetrícia) Todos os itens da diária de Apartamento Standard acrescidos de berço aquecido/incubadora ou berço comum (alojamento conjunto). R$ 230,00 Berçário de Alto Risco / Patológico Todos os itens da diária de Apartamento acrescidos de berço aquecido/incubadora; acomodação adequada para repouso do acompanhante; desjejum e rouparia de cama e banho para o acompanhante. Pode ser cobrada diária de acompanhante separadamente. R$ 78,00 Enfermaria Todos os itens da diária de Apartamento Standard, sendo o leito próprio em apartamento conjunto. R$ 120,00 Enfermaria (Pediatria ou Obstetrícia) Todos os itens da diária de Enfermaria acrescidos de berço aquecido, incubadora ou berço comum; (alojamento conjunto). R$ 120,00

4 Hospital Todos os itens da diária de Apartamento Standard. R$ 80,00 Observação em Pronto Socorro até 6h Observação em Pronto Socorro acima de 6h C.T.I. Adulto e C.T.I. Neonatal Unidade de Atendimento Coronariano Unidade de Terapia Semi Intensiva (UTSI) registro de internação; leito próprio (cama); colchão especial (térmico, caixa de ovo, d água), se necessário; rouparia de cama e banho do paciente; serviço de camareira, copeira e limpeza; cuidados e materiais de uso na desinfecção ambiental; cuidados de Enfermagem (administração de medicamentos por qualquer via; preparo, intalação e manutenção de venóclise e aparelhos de monitorização; controle de sinais vitais; controle de diurese; sondagens; mudanças de decúbito; locomoção interna do paciente; preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, tricotomia...); cuidados de higiene do paciente e preparo do corpo em caso de óbito); atendimento pelo médico plantonista nas intercorrências clínicas; aspirador de secreções; Bomba de Infusão Contínua; Eletrocardiógrafo; Equipamento de Proteção Indivivual dos profissionais (Luvas de procedimento, máscaras, gorros, propés...); taxa de curativos; taxa de inalação/nebulização; taxas administrativas; fototerapia; berço comum; monitor multiparâmetros (ou similar) fora do CTI; necrotério. Observação: Em Hospitais que atendem ao SUS, o atendimento dos beneficiários do FuSEx/PASS deverá ser realizado em local separado daquele destinado aos paciente do SUS. Todos os itens da Observação em Pronto Socorro até 6h acrescidos de alimentação para o paciente após 06 (seis) horas, quando possível; Todos os itens da diária de Apartamento Standard acrescidos de toda a monitorização, respirador artificial ciclado a pressão ou voluma, monitor multparâmetro, oxímetro, canógrafo, monitor de temperatura e BIC sobressalentes, quando necessárias. R$ 60,00 R$ 80,00 R$ 700,00 Todos os itens da diária de C.T.I. Adulto e C.T.I. Neonatal. R$ 700,00 Todos os itens da diária de C.T.I. Adulto e C.T.I. Neonatal. R$ 700,00 TAXAS GLOBAIS

5 Descrição Fator Composição Valor Porte 0 pequena taxa de hora parada; instrumental; assepsia da equipe e do paciente (PVPI degermante, tópico, álcool 70%, álcool iodado); escova com degermante; equipamentos de proteção individual (luvas de procedimento, máscaras, gorros, propés...); paramentação; campos descartáveis ou reutilizáveis; taxa de esterilização; monitor multiparâmetro (e outros); aparelho de anestesia (e filtros); bisturi elétrico Mono e Bipolar; aspirador de secreções; capnógrafo; Bomba de Infusão Contínua; ar comprimido; curativos; retirada de gesso; eletrocardiógrafo; desfibrilador; transporte do Paciente; facoemulsificador; microscópio cirúrgico; pomada oftalmológica. R$ 48,00 Porte 1 pequena R$ 120,00 Porte 2 média R$ 180,00 Porte 3 média R$ 280,00 Porte 4 grande R$ 350,00 Porte 5 grande acrescidos de berço aquecido e aspirador de secreções extra. R$ 480,00 Porte 6 especial R$ 500,00 Porte 7 especial R$ 600,00 Sala de Endoscopia (Urológica, taxa de hora parada; R$ 35,00

6 Digestiva e Respiratória) instrumental; assepsia da equipe e do paciente (PVPI degermante, tópico, álcool 70%, álcool iodado); equipamentos de proteção individual (luvas de procedimento, máscaras, gorros, propés...); paramentação; campos descartáveis ou reutilizáveis; taxa de esterilização; monitor multiparâmetro (e outros); aspirador de secreções; transporte do Paciente. Sala de gesso taxa de hora parada; instrumental; assepsia da equipe e do paciente (PVPI degermante, tópico, álcool 70%, álcool iodado); equipamentos de proteção individual (luvas de procedimento, máscaras, gorros, propés...); paramentação; taxa de curativos; taxa de colocação e retirada de gesso; transporte do Paciente. R$ 33,00 Sala de Hemodiálise Sessão Todos os itens referentes à Sala de Endoscopia R$ 82,00 Sala de Hemodinâmica Sessão Todos os itens referentes à Sala de Endoscopia R$ 310,00 Sala de quimioterapia Sessão Todos os itens referentes à Sala de Endoscopia R$ 40,00 Sala de radiologia e exames contrastados Sessão Todos os itens referentes à Sala de Endoscopia R$ 35,00 Sala de recuperação pós-anestésica Todos os itens referentes à Sala de Endoscopia R$ 35,00 SERVIÇOS ESPECIAIS Descrição Fator Valor Alimentação para acompanhante R$ 19,00 Cirurgia Estereotáxica R$ 170,00 Curativo Especial (exceto mat/med) Troca R$ 23,00 Curativo Grande (exceto mat/med) Troca R$ 14,00 Curativo Médio (exceto mat/med) Troca R$ 8,00 Curativo Pequeno (exceto mat/med) Troca R$ 6,00

7 Diálise peritonial Sessão fora da Sala específica Sessão R$ 41,00 Hemodiálise Sessão fora da Sala específica Sessão R$ 76,00 Isolamento R$ 36,00 Preparo de dietas especiais R$ 36,00 Retinografia R$ 12,00 Retirada de Gesso R$ 6,00 Retirada de Pontos R$ 6,00 GASOTERAPIA Descrição Fator Valor Ar comprimido Hora R$ 9,56 Gás carbônico Hora R$ 9,56 Nebulização (inclui O2) Sessão R$ 7,40 Óxido Nitroso / Protóxido de Azoto Hora R$ 19,36 Oxigênio Hora R$ 11,80 Tenda (Oxigênio) R$ 7,48 Vácuo Hora R$ 4,24 Vaporização (Termonebulizador) Sessão R$ 6,40 SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS Descrição Fator Valor Necrotério R$ 42,40 Registro de atendimento em Pronto Atendimento R$ 9,56 Remoção Bandeirada / hora parada R$ 31,00 Remoção Km rodado ambulância comum Km R$ 2,79 Remoção Km rodado ambulância UTI Km R$ 2,91 EQUIPAMENTOS Descrição Fator Valor Aparelho de Anestesia Geral R$ 37,80 Aparelho de Criocauterização R$ 16,20 Aparelho de Criodiatermia Oftálmica R$ 16,20 Aparelho de criodiatermia oftálmica (uso) R$ 16,20 Aparelho de fototerapia R$ 16,20 Aparelho de Radiofreqüência R$ 108,00

8 Aparelho de Raio X Portátil no Leito R$ 27,00 Artroscópio R$ 37,80 Aspirador de Secreções R$ 5,40 Balão intra-aórtico hora subsequente R$ 8,64 Balão intra-aórtico monitorização 1ª hora R$ 54,00 Berço aquecido 24h fora UTI R$ 10,80 BIPAP R$ 32,40 Bisturi Elétrico Bipolar R$ 21,60 Bisturi Elétrico Monopolar R$ 12,96 Bomba de Circulação Extracorpórea R$ 32,40 Bomba de Infusão Contínua e Dieta R$ 15,12 Broncoscópio Aparelho cirúrgico R$ 43,20 Campimetria Computadorizada R$ 27,00 Caneta de dermoabrasão R$ 16,20 Capacete para oxigênio R$ 4,32 Capnógrafo R$ 27,00 Cardiotocógrafo R$ 10,80 CIPAP R$ 32,40 Colonoscópio Aparelho cirúrgico / diagnóstico R$ 54,00 Craniótomo R$ 75,60 Dermátomo Elétrico R$ 16,20 Desfibrilador Elétrico R$ 29,16 termia R$ 16,20 Eletrocardiógrafo R$ 8,64 Eletroconvulsoterapia R$ 18,36 Eletroencefalógrafo R$ 27,00 Endoscópio Digestivo Cirúrgico / gnóstico R$ 54,00 Endoscópio Respiratório Cirúrgico / gnóstico R$ 205,20 Endoscópio Urológico Cirúrgico / gnóstico R$ 205,20 Equipamento de Hemodinâmica R$ 324,00 Equipamento de Urodinâmica R$ 21,60 Facoemulsificador R$ 45,36 Fotocoagulador com lazer R$ 16,20 Gerador de Radio Freqüência (arritmia) R$ 108,00 Incubadora 24h fora UTI R$ 21,60 Incubadora SCTI R$ 43,20 Intensificador de Imagem grandes s R$ 162,00 Intensificador de Imagem médias s R$ 129,60

9 Kit para bomba injetora R$ 95,00 Laparoscopia Aparelho Cirúrgico / gnóstico R$ 216,00 Marca Passo Cardíaco Temporário R$ 37,80 Marcapasso Externo Cirúrgico R$ 37,80 Microscópio Cirúrgico R$ 37,80 Microscópio Oftálmico R$ 37,80 Monitor de Débito Cardíaco R$ 29,16 Monitor de Gases Halogenados R$ 25,92 Monitor de Pressão Arterial (mmhg) R$ 19,44 Monitor de Pressão Intracraniana R$ 27,00 Monitor de Pressão Não Invasiva (fora da UTI e CC) R$ 23,76 Monitor de Pressão Venosa Central (Invasiva) R$ 25,92 Monitor de Temperatura (Eletrônico) R$ 23,76 Monitor ECG Contínuo (fora da UTI) R$ 21,60 Monitor Fetal R$ 37,80 Oxímetro de Pulso (Fora UTI e CC) R$ 25,92 Pistola para Biópsia de Próstata e Renal R$ 14,04 Quadro Balcânico R$ 23,76 Retossigmoidoscópio Cirúrgico / gnóstico R$ 27,00 Toracoscópio Cirúrgico / gnóstico R$ 162,00 Ventilador de pressão (hora subseqüente) Hora R$ 3,78 Ventilador de Pressão (primeira hora) R$ 21,60 Ventilador de volume (hora subseqüente) Hora R$ 5,40 Ventilador de volume (primeira hora) R$ 32,40 Vídeo-artroscópio Cirúrgico / gnóstico R$ 216,00 Videoscópio Cirúrgico / gnóstico R$ 216,00 Vitreógrafo R$ 129,60