CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR - R$ DIARIAS APARTAMENTO SIMPLES 200, APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 250,

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1 CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR - R$ DIARIAS APARTAMENTO SIMPLES 200, APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 250, QUARTO COLETIVO 135, BERÇARIO NORMAL 108, BERÇARIO PATOLOGICO / PREMATURO 135, BERÇARIO PATOLOGICO COM ISOLAMENTO 180, UTI ADULTO 450, UTI PEDIATRICA 450, UTI NEONATAL 540,00 ISOLAMENTO 30% DAY HOSPITAL 180,00 As diárias incluem: leito, alimentação rotina, controles.vencem as 10hs com tolerância de 2 horas. TAXAS DE SALAS CC / CENTRO OBSTETRICO TAXA DE SALA PORTE 0 98, TAXA DE SALA PORTE 1 198, TAXA DE SALA PORTE 2 248, TAXA DE SALA PORTE 3 302, TAXA DE SALA PORTE 4 392, TAXA DE SALA PORTE 5 517, TAXA DE SALA PORTE 6 592, TAXA DE SALA PORTE 7 650,00 TAXA SALA HORA ADICIONAL 20% TAXA SALA HEMODINAMICA 450, TAXA SALA RECUPERAÇÃO ANESTESICA 72, TAXA SALA REANIMAÇÃO RECEM NASCIDO 72, TAXA SALA PRE PARTO 72,00 TAXA DE SALA AMBULATORIO/PRONTO SOCORRO TAXA SALA QUIMIOTERAPIA 90, TAXA SALA HEMOTERAPIA 90, TAXA SALA HEMODIALISE/DIALISE PERITONEAL 90, TAXA SALA ENDOSCOPIA DIGESTIVA/RESPIRATORIA/UROL 72, TAXA SALA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 135, TAXA SALA TOMOGRAFIA/RESSONANCIA C/ANEST 135, TAXA SALA AMBULATORIAL / PQ CIRURGIA 97, TAXA SALA EMERGENCIA / REANIMAÇÃO 112, TAXA SALA GESSO 40, TAXA DE SALA REPOUSO / OBSERVAÇÃO POR HORA 9,00 Taxas de sala após o período inicial a cada hora acrescimo de 20%. Sab.Dom.Fer. 30%. TAXAS DE SERVIÇOS ALIMENTAÇÃO ENTERAL 13, ALIMENTAÇÃO PARENTERAL 19, APLICAÇÃO INJEÇAO EV 2, APLICAÇÃO INJEÇÃO IM 2, APLICAÇÃO INJEÇAO SC 2, ASPIRAÇÃO 2, ASPIRAÇÃO CONTINUA 67, BANHO LEITO 18, CATETERISMO UMBILICAL 36, COLETA DE PKU (TESTE DO PEZINHO) 18, CONTROLE DE DEXTROSTIX 6, CONTROLE DE DIURESE 11, CONTROLE DE GLICOCETO 6,30

2 CONTROLE DE PA INVASIVA 22, CONTROLE DE PA NÃO INVASIVA 18, CONTROLE DE PRESSAO VENOSA CENTRAL 18, CONTROLE DE PRESSAO INTRACRANEANA 22, CURATIVO GRANDE (EXCLUI MAT/MED) 22, CURATIVO MEDIO (EXCLUI MAT/MED) 18, CURATIVO OFTALMOLOGICO (EXCLUI MAT/MED) 22, CURATIVO PEQUENO (EXCLUI MAT/MED) 13, CURATIVO QUEIMADO GRANDE (EXCLUI MAT/MED) 28, CURATIVO QUEIMADO MEDIO (EXCLUI MAT/MED) 22, CURATIVO QUEIMADO PEQUENO (EXCLUI MAT/MED) 19, CURATIVO UMBILICAL (EXCLUI MAT/MED) 11, DIALISE PERITONEAL 67, DISSECÇÃO DE VEIAS / ARTERIAS 36, DRENAGEM TORACICA / ABDOMINAL 36, ENTEROCLISMA/LAVAGEM INTESTINAL 13, ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 13, HEMODIALISE 36, INSTALAÇÃO DE PVC 27, INSTALAÇÃO DE SCALP SALINIZADO/HEPARINIZADO 4, INSTALAÇÃO DE SORO EV 6, IRRIGAÇÃO CONTINUA 28, LAVAGEM GASTRICA 13, LAVAGEM OUVIDO 13, LAVAGEM VESICAL 13, PUNÇÃO ABDOMINAL 36, PUNÇÃO LOMBAR / SUBOCCIPITAL 36, PUNÇÃO TORACICA 36, QUIMIOTERAPIA 18, REANIMAÇÃO CARDIO RESPIRATORIA 58, RETIRADA DE GESSO 17, RETIRADA DE IMOBILIZAÇÃO NÃO GESSADA 11, RETIRADA DE PONTOS 11, SONDAGEM GASTRICA 13, SONDAGEM VESICAL 13, TAMPONAMENTO NASAL 18, TRAÇÃO CUTANEA 18, TRAÇÃO ESQUELETICA 31, TRAQUEOSTOMIA 36, TRICOTOMIA 11, TROCA / RETIRADA DE DRENOS 11,70 TAXA USO APARELHOS APARELHO DE ANESTESIA 45, APLICADOR LIGA CLIPS 45, ASPIRADOR PORTATIL 13, ASPIRADOR ULTRASSONICO 18, BALAO INTRA AORTICO 135, BERÇO AQUECIDO POR HORA 2, BILIBERÇO 4, BILISPOT 4, BILITRON 4, BISTURI ELETRICO 40, BISTURI ELETRONICO 51,30

3 BISTURI ARGONICO 162, BOMBA CIRCULAÇÃO EXTRA CORPOREA 135, BOMBA DE INFUSAO POR HORA 2, BOMBA DE SUCÇÃO / BOMBA DE LEITE 6, BOMBA DE SUCÇÃO CONTINUA 40, CANETA PARA DERMO ABRASAO 18, CAPACETE O2 18, CAPNOGRAFO CC 36, CAPNOGRAFO FORA CC 4, CARDIOTOCOGRAFO 18, CAVITRON 34, CISTOSCOPIO 45, COLCHAO AGUA/AR 13, COLCHAO TERMICO 54, COLONOSCOPIO 45, CRANIOTOMO 45, CRIO PARA CATARATA 22, CRIO PARA RETINA 45, DERMATONO ELETRICO 22, DESFIBRILADOR 36, ENDOSCOPIO DIGESTIVO 45, ENDOSCOPIO RESPIRATORIO 45, ENDOSCOPIO UROLOGICO 45, FACOEMULSIFICADOR 171, FACO FRAGMENTADOR 135, FIBRA OPTICA 18, FIXADOR ORTOPEDICO EXTERNO 28, FONTE DE LUZ FRIA 13, FOTOFORO 13, FOTOTERAPIA POR HORA 3, GARROTE PNEUMATICO 27, GERADOR RADIO FREQUENCIA 67, GOTERIA DE BRAUN 18, HALO CRANEANO 18, HEMODIALIZADOR 67, INTENSIFICADOR DE IMAGEM 162, ISOLETE POR HORA 4, LAPAROSCOPIO 112, LASER 180, LIPOASPIRADOR 108, LUPA 13, MARCA PASSO EXTERNO INSTALAÇÃO 58, MARCA PASSO EXTERNO 72, MICROSCOPIO CIRURGICO 90, MICROSCOPIO OFTALMICO 108, MONITOR CARDIACO CC 31, MONITOR CARDIACO FORA CC 3, MONITOR DE PA INTRACRANEANA CC 45, MONITOR DE PA INTRACRANEANA - P H FORA CC 4, MONITOR DE PA INTRACRANEANA INSTALAÇAO FORA CC 72, MONITOR DE PA INVASIVA CC 45, MONITOR DE PA INVASIVA POR HORA FORA CC 4, MONITOR DE PA INVASIVA INSTALAÇÃO FORA CC 58, MONITOR DEBITO CARDIACO CC 90,00

4 MONITOR DEBITO CARDIACO FORA CC 4, MONITOR PA NÃO INVASIVA CC 36, MONITOR PA NÃO INVASIVA FORA CC 3, OXIMETRO DE PULSO CC 34, OXIMETRO DE PULSO FORA CC POR HORA 3, PERFURADOR A GAS 40, PERFURADOR ELETRICO 45, QUADRO BALCANICO 18, RADIOFREQUENCIA 112, RESPIRADOR PRESSAO 7, RESPIRADOR VOLUME 9, RESPIRADOR BIPAP 5, RETOSSIGMOIDOSCOPIO 45, RX CENTRO CIRURGICO 36, RX PORTATIL 18, SERRA ELETRICA CIRURGICA 36, SERRA ELETRICA GESSO 13, SWAN GANZ 108, TREPANO DRILL 34, TREPANO ELETRICO 28, VIDEO ARTROSCOPIO 225, VIDEO HISTEROSCOPIO 180, VIDEO LAPAROSCOPIO CIRURGICO 315, VIDEO LAPAROSCOPIO DIAGNOSTICO 180, VITREOFAGO 54, YAG LASER 112,50 GASOTERAPIA AR COMPRIMIDO POR HORA 4, INALAÇAO (INCLUI MATERIAIS/MED/GASES 16, OXIDO NITRICO 46, OXIDO NITROSO 27, OXIGENIO 12, PROTOXIDO DE AZOTO 25,00 HM TABELA AMB/92 CONSULTA MEDICA ELETIVA/AMBULATORIO/ P. S ADULTO INFANTIL / DIA 45,00 CONSULTA MEDICA URGENCIA/P S ADULTO E INFANTIL / NOITE 50,00 HONORARIOS MEDICOS AMBULATORIAIS 0,27 HONORARIOS MEDICOS INTERNAÇÃO 0,28 HONORARIOS MEDICOS PSIQUIATRIA 0,28 HEMOTERAPIA 1 0,40 QUIMIOTERAPIA 0,28 FISIOTERAPIA 0,24 SADT EXAMES ALERGOLOGIA 0,24 EXAMES ANALISES CLINICAS (LABORATORIO) 0,24 EXAMES ANATOMO PATOLOGICO 0,24 EXAMES CARDIOLOGICOS 0,24 EXAMES ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA 0,24 EXAMES ENDOSCOPIA DIGESTIVA/RESP/UROLOGICA 0,24 EXAMES ESPECIALIDADES 0,24 EXAMES RADIOLOGICOS 0,24 EXAMES RESPIRATORIOS (PROVAS RESPIRATORIAS) 0,24 0,24 EXAMES RESSONANCIA MAGNETICA

5 EXAMES TOMOGRAFIA 0,24 EXAMES ULTRASSON 0,24 MATERIAIS E MEDICAMENTOS MATERIAIS Simpro MEDICAMENTOS Brasindice PMC PROTESE/ORTESE/SINTESE TAXA DE MANUSEIO E ESTERILIZAÇÃO NF + 10% FILME RADIOLOGICO 21,70 TAXAS ADMINISTRATIVAS CAFÉ/CHA SIMPLES 5, CAFÉ/CHA COMPLETO 17,00 SUCO DE FRUTAS 6,00 VITAMINA DE FRUTAS 8, ALMOÇO/JANTAR 20,00 USO TELEFONE 16, TAXA ADMINISTRATIVA INTERNAÇÃO 20,00 PACOTE DE PARTO PARTO NORMAL APARTAMENTO 3.100, PARTO NORMAL ENFERMARIA 2.800, PARTO CESAREA APARTAMENTO 3.700, PARTO CESAREA ENFERMARIA 3.400,00 Parto Normal Inclui: 2 diárias da mãe e do RN, honorários médicos do obstetra e anestesista, taxas diversas, serviços de enfermagem, exames ABO, Fator RH, coombs direto e indireto, Bilirrubina total e frações, triagem auditiva neonatal, teste do pezinho basico (fenilanina, tsh neonatal, t4 neonatal, alfa 1 antitripsina, hemoglobina S, acido fenilpiruvico. Exclui: Vacinas Anti RH, Intercorrencias e Hemoterapia. Parto Cesarea Inclui: 3 diárias da mãe e do RN, honorários médicos do obstetra e anestesista, taxas diversas, serviços de enfermagem, exames ABO, Fator RH, coombs direto e indireto, Bilirrubina total e frações, triagem auditiva neonatal, teste do pezinho basico (fenilanina, tsh neonatal, t4 neonatal, alfa 1 antitripsina, hemoglobina S, acido fenilpiruvico e teste do olhinho (reflexo vermelho) e teste da orelhinha (emissão otoacustica). Exclui: Vacinas Anti RH, Intercorrências e Hemoterapia TESTE DO OLHINHO = R$ 60,00 (OLHO {D} E OLHO {E}) TESTE DA ORELHINHA = R$ 75,00 (OUVIDO {D} E OUVIDO {E}) OBSERVAÇÕES Nos casos de gemelares - acréscimo de 30% (trinta por cento) por RN. Em caso de icterícia, será acrescido 20% sobre o valor do pacote para fototerapia (inclui taxas, BTF Reticulocito e hemograma) dentro do período do pacote.

6 Para intercorrencias que ocasionarem internações em UTI Adulto, será cobrada conta aberta desde o inicio da internação conforme tabela em vigor. Nos casos em que o RN necessitar UTI sua internação será cobrada como conta aberta, permanecendo a mãe no valor do pacote com desconto de 15% (quinze por cento).