ESTUDO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO ERROS SISTÊMICOS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 ESTUDO DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO ERROS SISTÊMICOS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Resumo Illian de Freitas e Felix de Sousa 1 1 Farmacêutico generalista. Graduado pela Universidade Federal de Goiás. Aluno da Pós-Graduação em Vigilância Sanitária pela Universidade Católica de Goiás/IFAR. illian.felix@gmail.com Brina Portugal 2 2 Farmacêutica Clínico e Industrial - Graduada pela Universidade de Brasília (UnB), Especialista em Vigilância Sanitária pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Farmacêutica Clínica e Industrial. brina.portugal@gmail.com Ainda faz parte da cultura em ambiente hospitalar responsabilizar determinado profissional pela ocorrência de um erro de medicação. Erros de medicação são eventos adversos evitáveis que podem ser monitorados por meio de uma vigilância pró-ativa, podem gerar danos ao paciente e podem ocorrer quando a medicação estiver sob controle ora do profissional ora do paciente. Servem como indicador de qualidade da assistência à saúde. Sendo assim, o presente estudo objetiva revisar a literatura e descrever qual dos processos do sistema de utilização de medicamentos pode ser mais comprometedor da qualidade e que, portanto, demanda prevenção. Com base no modelo de queijo suíço, algumas causas determinantes de falhas latentes mereceram destaque, como a falta de comunicação interprofissional, a falta de informação relacionada ao paciente e a relacionada ao medicamento. Estudos descritivos revisados apontaram alto percentual de prescrições manuais ilegíveis (34,7%), alto percentual de uso de abreviações nas prescrições (mais de 80%), percentual relevante de prescrições com apresentação do nome comercial do medicamento (51,8%), percentual relevante de prescrições com informações incompletas, como a não definição da frequência de administração (13,3%). Após reunião dos dados coletados, sugeriu-se que a prescrição é um processo capaz de controlar todo o sistema, afetando a dispensação (como processo intermediário) e a administração (como um dos processos finais). Palavras-chave: erros de medicação, sistema de utilização de medicamentos, prescrição, dispensação, administração. Abstract Study of medication errors as systemic errors: a review. Altought part of the culture in hospitals the act of blaming a professional for the occurrence of a medication error. Medication errors are preventable adverse events that can be monitored by a proactive surveillance, can generate harm to patient and can occur when the medication is under control or by the professional or by the patient. They serve as an indicator of quality of health care. So, the present study aims to review the literature and to describe which process of the medication use system can be more compromising of the quality and that, therefore, demands prevention. Based on the Swiss cheese model, some determinants causes of latent failures deserved highlight, such as the absence of

2 communication between professionals, the lack of information related to patient and to the medicine. Descriptive studies reviewed pointed high percentage of prescriptions illegible (34,7%), high percentage of using abbreviations in prescriptions (more than 80%), relevant percentage of prescriptions with presentation of the brand name drug (51,8%), relevant percentage of prescriptions with incomplete information, such as the lack of frequency of administration (13,3%). After collecting data, it was suggested that prescription is a process capable of controlling all the system, affecting the dispensation (as an intermediary process) and the administration (as one of the final processes). Keywords: medication errors, medication use system, prescription, dispensation, administration. 1. INTRODUÇÃO Em ciências da saúde, há um crescente interesse pelo estudo dos erros humanos, os quais constituem objeto de aplicação em pesquisas científicas. Com a inovação das tecnologias diagnósticas, a assistência à saúde se torna mais complexa. Paralelamente, cresce também a importância dos eventos adversos que ocorrem durante a assistência prestada ao paciente. (ROSA; PERINI, 2003). Tais eventos são conhecidos como erros de medicação. Quando ocorrem, a mídia direciona as investigações para a descoberta do culpado. Tal abordagem pessoal dos erros, manifestada com a aplicação de medidas disciplinares, gera vergonha, medo e perda de prestígio para os profissionais. A par das inovações, o paciente começa a exigir do profissional nova atitude frente à prestação dos serviços assistenciais. Além disso, já que o sistema de saúde brasileiro apresenta mazelas, como múltiplas jornadas de trabalho, tais eventos adversos remetem a uma dimensão importante, tanto em termos materiais quanto em humanos (ROSA; PERINI, 2003). Os erros de medicação são definidos como eventos evitáveis que podem gerar consequências desastrosas, como uma possível lesão ao paciente. Ocorrem enquanto o medicamento estiver sob o controle dos profissionais ou do próprio paciente. Tais eventos podem ser atribuídos à prática profissional, aos procedimentos e ao sistema onde estão inclusas a prescrição, a comunicação, a rotulagem de produtos, a dispensação, a administração, entre outros (NCCMERP, 2005). O sistema de utilização de medicamentos em âmbito hospitalar constitui-se de um conjunto de processos inter-relacionados, cujo objetivo é a utilização dos medicamentos de forma segura, efetiva, adequada e eficiente. (OPITZ, 2006). Os processos constituintes do

3 sistema são: seleção e gestão; prescrição; validação; preparação e dispensação; administração; seguimento. Seus componentes são respectivamente: guia farmacoterapêutico e provisão dos medicamentos; regime e resposta terapêuticos; revisão da receita; armazenamento e preparação dos medicamentos; os cinco certos da enfermagem; monitoramento e notificação. Diante deste conjunto amplo, e sabendo-se que os erros são multidisciplinares, pois afetam os seis processos, faz-se necessário determinar os múltiplos fatores ou falhas de que resultam (OTERO et al., 2002). Uma análise sistemática aprofundada permite conhecer as falhas latentes citadas. Existem dez elementos-chave característicos do sistema de utilização que representam as causas dos erros de medicação, os quais são: informação sobre o paciente; informação relacionada ao medicamento; comunicação de informações sobre as drogas; rotulagem e embalagem; dispensação, armazenamento e padronização; aquisição, uso e monitoramento de dispositivos; fatores ambientais; educação dos profissionais; educação do paciente; gerenciamento de riscos e processos de qualidade (COHEN, 2006). Observa-se, pois, a necessidade de adotar uma cultura organizacional. Os gestores de risco devem agir no sentido de contribuir com os profissionais de saúde no desenvolvimento de medidas preventivas. Nas instituições de saúde, protocolos de atualização, que determinam canais de comunicação e como analisar as informações sobre os erros, fazem falta uma barreira que torna o câmbio cultural fundamental. Além disso, o gerenciamento de riscos gera benefícios, como a melhoria da qualidade dos serviços de assistência à saúde e uma maior seguridade para o paciente. Para melhorar a seguridade característica do sistema é fundamental aprender com o erro (LÓPEZ, 2003). O objetivo do presente trabalho consiste em, por meio de consulta à literatura, descrever qual o processo do sistema de utilização de medicamentos apresenta maior impacto na ocorrência de eventuais erros de medicação frente à qualidade do sistema em hospitais e determinar qual demanda maiores atitudes de prevenção. 2. METODOLOGIA Para proceder-se à revisão bibliográfica, foram utilizadas duas bases de dados científicos: a SciELO Brasil e a LILACS Literatura Latinoamericana e do Caribe. Para a busca de artigos científicos nas bases de dados, as palavras-chave escolhidas foram: erros de medicação e sistema, nessa ordem. Para a base de dados SciELO, adotou-se o

4 formulário livre, e os campo adotados foram Todos os índices. Para a LILACS, nessa mesma ordem, as descrições dos campos foram Descritor do assunto e Palavras. Utilizando-se somente a primeira palavra-chave, na base SciELO foram encontrados 43 artigos. Com os dois critérios, reduziu-se para 17 o número de artigos. Já na base LILACS, tomando como base os dois critérios, foram encontrados 43 artigos. Totalizando, o conjunto de artigos utilizados das duas bases de dados foi de 14. Houve equivalência na pesquisa dos trabalhos científicos entre as duas bases de dados. As principais publicações em comum nas revistas estão demonstradas na Tabela 1. Tabela 1 Número de artigos científicos relacionados ao tema das principais revistas encontrados após consulta e sua quantidade em comum entre as duas bases de dados SciELO e LILACS. (Nº) Revistas Base de Dados SciELO (Nº) LILACS (Nº) Comum (Nº) Act. Paul. Enferm Assoc. Med. Bras Bras. Enferm Esc. Enferm. USP Latino-Am. Enferm Saúde Pública Alguns sites de interesse relacionados ao tema também foram consultados e fezse uso de algumas de suas publicações. Os sites são: Para a revisão, também foram utilizados livros e duas teses de doutorado da USP. 3. DISCUSSÃO 3.1 Modelo do queijo suíço como proposta de geração sistêmica dos erros de medicação Para que haja um erro de medicação na instituição de saúde, uma trajetória deverá ser seguida, com o alinhamento das falhas latentes. Uma operação dos processos do sistema de utilização dos medicamentos seria adequada se fossem mantidas camadas defensivas intactas ou barreiras às falhas. Com a presença de fragilidades, formam-se buracos, as barreiras são transpostas e as defesas são rompidas. Compara-se isso com uma

5 fatia de queijo suíço (figura 1). Somente com os buracos alinhados tem-se como resultado um dano ao paciente (OPITZ, 2006). Desconhecimento de tratamento Prescrição ilegível Desconhecimento sobre dose máxima Visibilidade de avisos Treinamento da equipe deficiente Falta de informações do paciente Comunicação falha Faltam informações do medicamento Outras falhas sistêmicas Figura 1 Modelo do queijo suíço (adaptado da tese apresentada por OPITZ, 2006). Os buracos formados nas barreiras podem decorrer de falhas ativas ou de condições latentes. As falhas ativas são resultantes de atos cometidos por profissionais que estão em contato com o paciente. Podem ocorrer, por exemplo, devido a lapsos de memória. Já as condições latentes são consideradas patógenos residentes. Provêm de decisões dos gestores superiores. Podem ficar irreconhecíveis dentro do sistema por um longo tempo um exemplo de condição latente não detectada rapidamente seriam falhas na comunicação (figura 1). Quando combinadas com as falhas, geram os erros. Porém, há uma diferença se comparadas às falhas: podem ser identificadas antes da ocorrência do erro (REASON, 2000). A falta de reconhecimento pelo paciente de que o medicamento pode trazer riscos à saúde, ligada à cultura dos pacientes (alguns são pouco esclarecidos), somada a uma possível manipulação da propaganda elaborada pela indústria direcionada aos médicos, podem ser agravantes do quadro de erros provocados pelo uso desse insumo que é considerado sinônimo de saúde. São muitos os medicamentos novos lançados no mercado, o que gera desconhecimento dos profissionais sobre as qualidades farmacotécnicas e farmacocinéticas. Torna-se, pois, necessário atualizarem-se quanto a aspectos da terapia, necessitando de uma integração com o farmacêutico, o principal profissional que lida com o medicamento e que também deve se atualizar. Portanto, não é recomendado aterem-se ao espaço onde desempenham suas atividades, como é observado nos modelos tradicionais de assistência (DOMICIANO, 2006).

6 Também faz parte do rol das causas atribuídas aos erros de medicação o aspecto referente à qualidade da informação direcionada ao paciente, que a recebe rapidamente e não é orientado de forma correta. Os profissionais presumem que seu paciente é esclarecido e, portanto, não demanda maior tempo com explicações. Não somente as informações prestadas, como também o desenho dos processos de trabalho interfere na qualidade. O trabalhador se desgasta sem detalhamento e perde o estímulo. Finalmente, uma carga horária em excesso favorece o uso inadequado do medicamento, outro contribuinte a falhas no sistema (DOMICIANO, 2006). 3.2 Erros mais comuns Uma vez que a prescrição médica fundamenta-se no nome do medicamento, na dosagem, na via de administração e na posologia, os erros de prescrição podem ser atribuídos à letra ilegível, dosagem, falta de informação da via ou complementar, por exemplo, se deve tomar com água. Após a prescrição, quando dispensados os medicamentos, a farmácia deve interpretá-la corretamente. Pode haver erros neste processo, por exemplo, um armazenamento inadequado, levando a uma possível troca do medicamento ou comprometimento da sua qualidade técnica (DOMICIANO, 2006). No Brasil, a equipe de enfermagem é responsável pelo preparo da medicação, sendo a encarregada do processo de administração. Os profissionais de enfermagem se sobrecarregam de trabalho e, comumente, quando se faz uso de um medicamento mais complexo, não dispõem de completa informação sobre o mesmo. O que gera atraso, falha na velocidade de administração, falha na diluição e erro de preparo (DOMICIANO, 2006). 3.3 O sistema de utilização dos medicamentos e suas falhas geradoras de erros O sistema de utilização de medicamentos em cenário hospitalar tem como principal elemento ser responsável por entradas (inputs) e saídas (outputs) a população. Após sujeitar-se a um tratamento, dependendo do resultado de seu tratamento, faz-se uma avaliação da assistência à saúde. Assim, geram-se informações que retroalimentam o sistema, seus processos, componentes, entradas e saídas. O sistema se trata, portanto, de um macrossistema, do qual a terapia medicamentosa é considerada um subsistema (OLIVEIRA, 2005).

7 Um estudo exploratório-descritivo conduzido em Ribeirão Preto no ano de 2003, desenvolvido por pesquisadores da Escola de Enfermagem da USP, que registrou opiniões de 107 profissionais de hospitais sobre os sistemas de medicação, verificou que, como causas dos erros de medicação, descritas pelos participantes, 91% do total das mesmas eram atribuídas ao profissional. Dos 91%, 16,1% representam falhas na comunicação entre os profissionais. Os participantes também atribuíram como causas sistêmicas 9% do total, 6,3% associadas a não-implantação de um subsistema de distribuição de medicamentos por dose unitária e 2,3% a problemas na prescrição médica. Além disso, dos profissionais que concordaram com as atitudes tomadas pela instituição para correção dos erros, 27,2% opinaram que existem vários fatores envolvidos com o erro, merecendo, então, análise; e 25,2% definiram o sistema como adequado, porém com falhas (CASSIANI et al., 2005). Outro estudo descritivo, conduzido na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital universitário membro do projeto Hospitais Sentinela da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), baseado em 3 etapas (observações diretas dos processos; entrevistas com 40 profissionais e análise de 294 prescrições), registrou que 34,7% das prescrições estavam ilegíveis e 94,9% com falta de informações. Também verificou que, segundo os profissionais, erros de prescrição foram apontados como os principais desencadeantes de falhas no sistema em 29% das entrevistas. Nota-se, pois, falha na comunicação. Apontaram-se, também, falhas na dispensação, como a não comunicação de ausência do medicamento, e na administração, como etiquetas sem o nome do paciente. Na clínica, um profissional transcrevia para etiqueta, outro preparava e outro administrava. Havia choque de informações, desencadeando falhas sistêmicas e, consequentemente, os erros (SILVA et al., 2007). Segundo Miasso et al. (2009), em uma pesquisa multicêntrica em 4 hospitaissentinela brasileiros localizados em Goiânia, Recife, Ribeirão Preto e São Paulo e denominados A, B, C e D (manteve-se sigilo quanto às suas localizações), conduzida em 2003, visando identificar erros em uma amostra de 864 prescrições, coletadas das respectivas clínicas médicas, onde há tratamento de doenças crônico-degenerativas (requerem uso de amplo espectro de drogas e, consequentemente, podem gerar muitos erros), durante um período de 7 dias, os percentuais de prescrições incompletas nos hospitais B e C foram, respectivamente, 88 e 94,5%. Entre os itens incompletos nas prescrições, destacou-se a forma farmacêutica, ausente em 87 e 77% das prescrições, respectivamente. Dos hospitais pesquisados, é

8 importante notar que, para a instituição A, usuária de prescrições eletrônicas, 98% do receituário encontrava-se legível. Porém, a prescrição eletrônica não impede modificações na receita. Somente no hospital A, para 10,9% do total da amostra houve interrupção da medicação. Além disso, o estudo apontou a necessidade de enfermeiros e farmacêuticos integrarem-se ao processo de prescrição (MIASSO et al., 2009). A integração entre profissionais pode ajudar a evitar falhas de comunicação, como erros de interpretação de prescrição ou falta de informações, e, assim, a evitar possíveis erros. De uma pesquisa conduzida no Hospital da Universidade Estadual de Londrina em 2004, 1785 prescrições (uma vez a cada semana, escolhidas com dois ou mais medicamentos) da enfermaria foram estudadas quanto a seus dados sobre o paciente (maior de 12 anos), o prescritor e os medicamentos. Uma cópia carbonada de cada prescrição é encaminhada à farmácia. Em 12,8% das prescrições, não havia registro da idade do paciente. Isto pode ser uma barreira à dupla conferência das informações, que evita gerar erros (SOUZA; THOMSON; CATISTI, 2008). Aspectos estruturais e funcionais do organismo humano mudam conforme a idade, o que pode alterar a farmacocinética e a farmacodinâmica dos medicamentos. Isto deve ser considerado na prescrição (NOVAES et al., 2007). Observou-se, também, que do total de medicamentos prescritos, 16% apresentavam informações incompletas. Destaque para a forma farmacêutica e o nome genérico, ausentes em 10,1 e 51,8% do total, respectivamente. Além disso, em 12% das receitas não havia assinatura do prescritor. A ausência de dados na prescrição pode gerar falhas de comunicação e influenciar a qualidade do tratamento oferecido ao paciente. Pode também levar a administração do medicamento a pessoa errada (SOUZA; THOMSON; CATISTI, 2008). De dados secundários de um estudo multicêntrico realizado em 2005 que objetivou identificar erros de administração, foi proposta uma investigação para estudar como a redação prescricional pode influenciar o horário de administração dos medicamentos em clínicas médicas de cinco hospitais brasileiros. A amostra da investigação era composta de 1084 doses de medicamentos com horários diferentes (GIMENES et al., 2009). Destacou-se o hospital D, com 30,3% dos casos de doses com horários diferentes. Do total de prescrições, 96,2% apresentaram abreviaturas. Do total de prescrições em cada hospital, todos se destacaram quanto à presença de siglas. Do A ao E, os percentuais foram respectivamente: 87,3 (suas prescrições são eletrônicas), 100 (prescrição manual), 92,8,

9 99,1 e 93,6%. No hospital C, das 250 doses administradas em horário errado, 32,4% apresentam registros de horários incompletos. Estes são casos de sobredoses ou omissão de doses. Diante desse quadro, os pesquisadores sugerem educação continuada dos profissionais para reduzir os danos e, assim, garantir uma administração segura (GIMENES et al., 2009). Já um estudo transversal conduzido em um hospital de Belo Horizonte avaliou o seu processo de dispensação de medicamentos, cujo sistema de distribuição era misto. No total foram avaliadas 422 prescrições representando um total de 2143 medicamentos dispensados. O principal tipo de erro de dispensação relatado foi omissão de dose (57,3% do total de erros), seguido por: medicamento prescrito e dispensado sem cronograma de administração sem especificação do tempo, quantidade, concentração e forma farmacêutica (13,3% dos erros); e medicamentos dispensados com concentração aquém ou além da quantidade prescrita (12,7%) (ANACLETO et al., 2007). Durante o estudo, foram associadas à omissão de dose as interrupções, as distrações dos profissionais de enfermagem e falhas na comunicação. Verificaram-se também, com grande frequência, erros ocorridos com medicamentos injetáveis, que podem gerar graves danos aos pacientes. A supervisão farmacêutica se apresentava inadequada. A carga de trabalho era excessiva. Nota-se que estão presentes diversas falhas latentes e que há a necessidade de revisão da organização do sistema. Por exemplo, poderia ser adotada uma padronização de comunicação na farmácia (ANACLETO et al., 2007). Segundo Costa, Valli e Alvarenga (2008), indicadores de um estudo transversal em um hospital público pediátrico do Espírito Santo, que buscou identificar a principal categoria de erro de dispensação na unidade de farmácia (cujo sistema de distribuição de medicamentos é misto), mostraram, após análise de uma amostra de 239 prescrições selecionadas de forma randômica (representava 2620 doses), que, dentre as categorias dos erros (de conteúdo, de rotulagem e de documentação), predominaram os de conteúdo, equivalente a 87,3% do total de erros. Nesta categoria, destacaram-se os erros de dose: doses maiores e menores que as prescritas, respectivamente, 28,62 e 49,62% do total de erros da categoria. Quanto ao processo de administração de medicamentos, uma pesquisa multicêntrica coletou dados em 4 hospitais (A, B, C e D) sentinela brasileiros, cujos sistemas de distribuição são individualizados, durante 7 dias consecutivos, nas cidades de Recife, Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo. Sua amostra foi constituída pelos profissionais de

10 enfermagem responsáveis pela administração atuantes nas unidades de clínica médica. A prescrição é eletrônica somente no hospital A. No C e D, a devolução dos medicamentos às farmácias não é controlada (MIASSO et al., 2006). Neste estudo, as falhas latentes identificadas foram: interferências do ambiente (no hospital B, 45,9% das observações); técnicas incorretas de manipulação (nos hospitais C e D, respectivamente, 46,8 e 47,8% dos relatos) e administração (no hospital A, 39,7% dos relatos); problemas na conferência, na distribuição e no estoque; não seguimento da padronização; falhas na transcrição; falta de conhecimento e problemas na redação da prescrição (MIASSO et al., 2006). No hospital B, relataram-se falhas de transcrição em 13,1% do total de observações. No hospital C, a manipulação era de acordo com informações apresentadas em etiquetas preenchidas por profissionais de turno anterior. As etiquetas não continham o nome dos pacientes. Nota-se que há possibilidade de ocorrerem sequências de erros. No hospital D, problemas relacionados a ruído e à organização do ambiente também foram relevantes, representando 13,9% do total (MIASSO et al., 2006). Segundo Beccaria et al. (2009), os pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) são os mais vulneráveis a erros. Sendo assim, conduziram uma pesquisa descritiva em que avaliaram a ocorrência de eventos adversos na UTI adulto de um hospital geral do noroeste paulista. Uma ficha de ocorrência foi utilizada para notificação dos eventos adversos. Dentre os eventos notificados, estão inclusos aqueles referentes aos cinco certos na medicação (medicamento, paciente, via de administração, dose e horário). O estudo acima descrito registrou no período de coleta de dados 550 eventos adversos. Do total de eventos, a anotação inadequada da medicação representou 63,95% (181) do total, o registro dos dados incorretos, 49,07%, e os relacionados aos cinco certos, somente 4,72% (26). Porém, do total de eventos, 283 foram relacionados à medicação. 50% dos erros referentes aos cinco certos foram atribuídos à dose. Dos 181 erros, 77 foram justificados porque não houve conferência da prescrição médica (BACCARIA et al., 2009). Outro estudo, seguindo uma visão similar, a de que a existência de uma complexa terapia medicamentosa em UTI justifica abordar os erros de medicação em seu ambiente, foi desenvolvido em 2 hospitais do município de São Paulo, em suas Unidades de Terapia Intensiva e Semi Intensiva. Sua amostra foi de 50 pacientes, 40 do hospital privado e 10 do

11 público. Após a ocorrência dos erros de medicação, os prontuários foram consultados (TOFFOLETTO; PADILHA, 2006). O estudo descrito registrou 52 erros de medicação provenientes do processo de administração. Segundo o tipo de erro, 23,08% foram caracterizados como omissão de dose, e 21,15%, como medicamento errado. Também apresentaram percentuais significativos os tipos dose inadequada e velocidade errada: respectivamente, 17,31 e 11,54%. Os erros ocorreram mais frequentemente em período diurno, período no qual os profissionais apresentaram maior número de atividades em excesso, o que gerou cansaço e desatenção. Também se verificou que após o erro ocorrer, houve acréscimo da carga de trabalho da enfermagem (TOFFOLETTO; PADILHA, 2006). Objetivando uma análise de causa raiz dos tipos de erros de medicação derivados do preparo e administração de medicamentos diversamente do prescrito, estudo descritivo e transversal fez coleta de dados, por um período de 30 dias, por meio de observação direta, em hospital universitário de Ribeirão Preto, cuja prescrição é eletrônica. De 70 doses de medicamentos, foram identificados 74 erros de medicação (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010). Verificou-se neste estudo relatado acima que 24,3% do total de erros foram devidos à administração em doses maiores ou menores que as prescritas e 22,9% a erros de horário. Já os erros provenientes da prescrição representaram somente 4,1% do total. O estudo também ressalta que geralmente os enfermeiros ocupam-se com questões administrativas e não exercem uma supervisão necessária dos auxiliares e técnicos. Quanto aos erros de dose, é observado que derivam de falhas de dispensação em desacordo com a prescrita. Quanto aos de horário, que também existem falhas de comunicação. Medicamentos não autorizados representaram 13,5% dos erros, outro dado mostrando que houve falhas na dispensação. Com frequência próxima (12,2% do total), também foram observados erros de técnica. Para evitar estes erros, a criação de protocolos é sugerida. Já os erros de prescrição, como já mencionado, apresentaram percentual baixo porque houve interceptação pela equipe de enfermagem uma possível barreira para evitar os erros (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010). Em estudo exploratório dentro de hospital universitário, na unidade de clínica médica e na farmácia hospitalar, obtiveram-se opiniões de profissionais quanto aos tipos de erros de medicação, suas causas e falhas latentes presentes no sistema. Foram entrevistados 40 profissionais. Segundo eles, houve mais erros de prescrição (29% do total). Além disso,

12 20,6% dos erros relacionavam-se com o horário de administração e 13,6%, com o preparo e a administração (SILVA; CASSIANI, 2004). No estudo, os erros de prescrição foram classificados quanto à inadequação da prescrição e à legibilidade. Das respostas dos profissionais de enfermagem, em 21,9% admitiam-se problemas quanto à dosagem, via de administração, diluição e outros na prescrição, uma frequência que preocupa, pois os outros processos do sistema de utilização de medicamentos dependem de informações corretas nas receitas para assegurar qualidade na assistência ao paciente. Do total de erros de prescrição, 20% ocorreram devido à incompreensão da letra do médico. Também foi observado atraso na dispensação: mais de 50% das respostas quanto à categoria horário relataram o ocorrido (SILVA; CASSIANI, 2004). 3.4 Descrição do sistema de medicação em hospitais brasileiros e sua avaliação por profissionais Estudo multicêntrico investigou as unidades de clínica médica e farmácia de 4 hospitais brasileiros sentinela, quanto à variável sistema de medicação. Seu objetivo era descrevê-la. A pesquisa baseou-se em duas etapas. Na primeira, um profissional responsável pelo sistema foi entrevistado quanto a pontos estratégicos de prevenção dos erros. A segunda baseou-se em observações diretas de cada um dos processos do sistema, acompanhados em um período de uma semana (CASSIANI et al., 2004). Esta pesquisa verificou que somente o hospital A adota prescrição eletrônica. Isso mostra que na maioria dos hospitais, o sistema pode apresentar falhas, como por exemplo, interpretação errada das receitas e uso de abreviações. Os hospitais não contam com um centro de informações sobre medicamentos e não adotam revisão da prescrição médica. Seus sistemas de distribuição de medicamentos são individualizados. Não há padronização do horário de administração, faltam informações sobre os pacientes e os medicamentos e não há dupla conferência durante o processo de dispensação (CASSIANI et al., 2004). Os hospitais do presente estudo também não contam com um comitê que investigaria os erros de medicação. Não há formalização de relatos periódicos sobre os erros. O sistema de medicação de cada hospital apresenta grande quantidade de etapas. O estudo sugere reduzir o número para, assim, reduzir os erros. No hospital A, a prescrição é anexa a uma papeleta e encaminhada ao escriturário, que abre o sistema da prescrição eletrônica. Ele envia a requisição online à farmácia. Caso a prescrição fosse enviada

13 diretamente à unidade, haveria maior celeridade, poupar-se-ia uma possível condução de falhas no sistema (CASSIANI et al., 2004). No hospital B, também há um escriturário, o elo de comunicação entre o médico e a farmácia. A unidade imprime as requisições e as etiquetas e os encaminha ao dispensador, que, por sua vez, separa, confirma e agrupa os kits a serem conduzidos à enfermagem. Os medicamentos são guardados em escaninhos e depois preparados e administrados. Já nos hospital C e D, faz-se uso de cópias carbonadas das prescrições. No C, durante a dispensação, os kits são guardados em caixas de papelão identificadas com a unidade do hospital destinada e um impresso de controle é preenchido. No posto de medicação, um técnico de enfermagem faz a conferência (CASSIANI et al., 2004). Finalmente, no hospital D, a farmácia registra na via carbonada o que foi dispensado e o que está em falta. Após entrega dos medicamentos para a unidade, um auxiliar de enfermagem confere o kit. Um diferencial deste hospital é que sua farmácia não funciona durante 24 horas. Porém, ambos os sistemas dos hospitais C e D são mais complexos, com número de etapas, respectivamente, 70 e 80. O estudo mostra que há falta de revisão das prescrições pelos farmacêuticos e que não está esclarecido o papel dos enfermeiros (supervisão) nos sistemas. A revisão e a supervisão podem ajudar a prevenir os erros (CASSIANI et al., 2004). Em instituição hospitalar sentinela da cidade de Rio Branco AC, estudo transversal identificou os erros de medicação ocorridos na sua unidade de clínica médica em O modelo de organização do trabalho da equipe de enfermagem é integral. Estes profissionais são responsáveis por preparar e administrar o medicamento, além de assistir o paciente. Na primeira fase da pesquisa, os processos do sistema de medicação foram descritos. Já na segunda fase, a equipe de enfermagem foi caracterizada profissionalmente e classificaram-se os erros durante o preparo e a administração. Por meio de observação direta, os erros foram identificados segundo dois critérios: quando se conhecia a prescrição e não se conhecia (OPITZ, 2006). O sistema na presente instituição foi caracterizado como constituído por quatro processos: prescrição; distribuição; preparo e administração. Foram caracterizadas 56 atividades. A prescrição pode ser manuscrita ou digitada e ambas apresentam duas vias. Uma via é anexada à papeleta do paciente e a outra entregue à farmácia (carbonada). O profissional de enfermagem é quem entrega a prescrição na farmácia. O auxiliar de