(Parte 2) Prevenção secundária do cancro da mama feminina

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1 34 (Parte 2) Prevenção secundária do cancro da mama feminina Vítor Rodrigues 1. INTRODUÇÃO Existem poucas intervenções não-farmacológicas de medidas preventivas primárias capazes de reduzir o risco médio de cancro da mama na mulher. A maior parte dos factores de risco conhecidos estão associados a comportamentos individuais e colectivos, de difícil alteração e estreitamente associados aos hábitos de vida das populações que habitam em zonas desenvolvidas ou em vias de desenvolvimento. Deste modo, a prevenção secundária destaca-se como a principal arma na redução da mortalidade por cancro da mama, seja numa perspectiva individual, de detecção precoce, dirigida ao diagnóstico por existência de sinais e sintomas ou de vigilância de mulheres com factores de risco major, nomeadamente hereditários ou genéticos, seja numa perspectiva colectiva, o rastreio populacional («comunitário», «de massas», «organizado»). Como o rastreio populacional envolve mulheres (aparentemente) saudáveis, é importante que elas, tal como as autoridades de saúde, os profissionais de saúde e a população em geral, percebam as vantagens, as desvantagens e os limites desta intervenção de medicina preventiva. 2. OBJECTIVO DO RASTREIO O principal objectivo do rastreio consiste em reduzir a mortalidade por cancro da mama, podendo ser definido como a aplicação de um teste para identificar doença assintomática e precocemente. A Organização Mundial da Saúde define dez princípios básicos para que uma doença seja susceptível de ser rastreada: A doença deve possuir um importante risco para a saúde. A história natural deve ser bem conhecida. A doença deve possuir uma fase precoce detectável (sojourn time). O tratamento precoce deverá ser benéfico. Deverá estar disponível um teste adequado. O teste deverá ser aceitável. Deverão estar disponíveis estruturas de diagnóstico e de tratamento. É necessário que haja repetição de teste em períodos de tempo adequados. O benefício da detecção deverá ser superior às desvantagens físicas e psicológicas provocadas pelo rastreio. A relação custo-benefício deverá ser vantajosa. Destes critérios, virtualmente adaptáveis a todas as patologias passíveis de rastreio, sobressai a necessidade de um bom conhecimento da doença, da existência de meios técnicos adequados, de um tratamento de qualidade e atempado e da necessidade de avaliação económica pré- e pós-rastreio. Por outro lado, haverá necessidade de ter sempre em atenção que existem efeitos adversos, como sejam o sobrediagnóstico e o sobretratamento, a iatrogenia potencial e a 191

2 morbilidade psicológica associada a qualquer intervenção, mesmo que de índole preventiva. De todos estes factores ressalta a necessidade do estabelecimento de normas estritas de controlo e garantia de qualidade, de modo a maximizar os benefícios e a minimizar as desvantagens. 3. A EFICÁCIA, EFICIÊNCIA E EFECTIVIDADE DO RASTREIO DE CANCRO DA MAMA Os primeiros estudos de eficiência através de estudos randomizados evidenciaram uma redução significativa da mortalidade por esta patologia, da ordem de 25-30% (Quadro 1). Estes resultados entusiasmaram diversos países europeus a iniciar programas europeus, alguns dos quais integrados numa Rede Europeia de Programas Piloto a partir de Esta rede, ao longo das duas décadas seguintes, foi integrando sucessivamente programas regionais e nacionais, e, actualmente, todos os países ou, pelo menos, alguma região de todos os países europeus se encontram englobados nesta Rede Europeia de Rastreio (Fig. 1) 1, sempre sob os auspícios da Comissão Europeia (e suas instituições antecessoras). Entretanto, alguns estudos importantes foram sendo realizados, quer com o objectivo de confirmar (ou não) a importância desta actividade de medicina preventiva, quer para actualizar as estimativas de redução de mortalidade. Uma revisão Cochrane publicou, em , uma extensa revisão sobre os estudos iniciais realizados, questionando os resultados que serviram de base ao início, em massa, de programas de rastreio e colocando em dúvida a eficiência e efectividade de tais programas (de notar que, já em , numa actualização dessa revisão e utilizando os mesmos estudos, os autores admitiram que o rastreio provavelmente reduz a mortalidade por cancro da mama em cerca de 15-20%). Esta revisão, que provocou uma enorme discussão, não só na comunidade científica como na comunicação social, foi seguida de publicação de alguns estudos focados na validade dos estudos randomizados «clássicos» 6-9, bem como em aspectos específicos levantados pela revisão Cochrane Quadro 1. Resumo dos ensaios randomizados de avaliação do rastreio de cancro da mama (mamografia isolada e grupo etário 50-69) Ensaio Inclusão (anos) Inclusão (idades) Intervenção (convites/tempo) População (rastreio) População (controlo) RR (IC 95%) Malmo I em 8 anos ,84 (0,68-1,04) Kopparberg em 6 anos ,52 (0,39-0,70) Ostergotland em 8 anos ,81 (0,64-1,03) Stockholm em 4 anos ,68 (0,44-1,04) Goteborg em 5 anos ,94 (0,62-1,43) Finland em 4 anos ,76 (0,53-1,09) Todos os ensaios ,75 (0,67-0,85) 192 Capítulo 34

3 Figura 1. Distribuição de programas de rastreio de cancro da mama por mamografia na UE em 2007 (adaptado de: Von Karsa, et al., 2008). Embora esses estudos randomizados sejam extremamente importantes, é essencial também estimar a eventual redução de mortalidade num contexto de oferta de cuidados de saúde à população, numa perspectiva comunitária e fora de um ambiente não- -controlado. Esta estimativa foi realizada por vários autores e várias fontes, com especial destaque nos estudos do IARC 19, em 2002, e da AETMIS canadiana 20, em Em 2009, Schopper & De Wolf 21 estudaram e analisaram os resultados no impacto da mortalidade obtidos em 10 países para os quais existem dados disponíveis. A avaliação (Quadro 2) incidiu quer na comparação da mortalidade entre mulheres participantes e não-participantes, quer na comparação usando tendências temporais entre população convidada e não-convidada, quer na comparação entre população participante e não-participantes. Mostrou igualmente que a redução da mortalidade (estimada entre 16-36%) pode estar dependente, entre muitos outros factores, da maior ou menor taxa de participação, das metodologias adoptadas, da melhor ou pior qualidade (e disponibilidade de tratamento), da duração do follow-up após início dos programas. (Parte 2) - Prevenção secundária do cancro da mama feminina 193

4 Quadro 2. Estimativas da redução da mortalidade por cancro de mama de acordo com o método de análise usado Breast cancer mortality reduction (%) Corrected for selection bias (%) Study period of screening progamme (years of programme follow-up) Screening effectiveness estimetes (comparing women actually screened to women not screened) Comment Australia (11) Case-control study British Columbia (15) Geographical comparison Women 40 Copenhagen (10) Geographical and historical comparison Finland (11) Historical comparison; partial coverage women Iceland (n.s.) 1987/ (15) Case-control study Sweden 45/42 43/ (8-15) Historical comparison 18, 19 Nine countries Five years additional follow-up Sweden (13) Historical comparison Two countries 41 East Anglia, UK (10) Case-control study Programme since 1989 Programme effectiveness estimates (comparing women invited to screening to non-invited) Copenhagen (10) Geographical and historical comparison Finland (11) Historical comparison, partial coverage women Helsinki (n.s.) (10.5) Only women at screening Turku (10 Follow-up until 2001 Historical comparison, women at screening Italy (median 6.6) Follow-up until 2005 Sweden (n.s.) (median 10.6) Indirect BC mortality estimate by 10-year survival analysis Geographical comparison Sweden (8-15) Historical comparison Nine countries 38,39 Five years additional follow-up Northern Sweden (11) Follow-up until 2001 Time trend in breast cancer mortality (in age groups benefiting from screening) Geographical comparison Australia Women age Navarra, Spain Women all ages 52 Women age Netherlands Women age [35,36] Women age UK Women age Adaptado de: Schopper & De Wolf, Capítulo 34

5 Na verdade, existem várias condições, seja de processo, seja de resultado, que irão afectar a efectividade de um rastreio: As taxas de participação e de cobertura, como um dos factores que irão influenciar decisivamente os objectivos do programa, numa perspectiva de impacto comunitário. É comummente referido o «valor mágico» de 60% como a taxa de adesão e participação que um programa de rastreio deverá atingir. No entanto, este valor, retirado dos estudos randomizados «clássicos» e de avaliações subsequentes, deverá ser ponderado com diversos factores, como sejam a qualidade do denominador (a individualização de cada elemento da população-alvo deverá será correcta no que respeita à sua presença na região, à ausência de patologia subjacente, à sua participação em «rastreio individual» em ambiente clínico concorrencial, etc.) e ao cumprimento religioso das várias voltas do rastreio (um cancro detectado em rastreio numa mulher após uma volta falhada deveria ser considerado como cancro «prevalente» e não como cancro «incidente»; aliás, cada vez mais, o diagnóstico [com as correspondentes taxas de detecção e de estádio de apresentação clínica] após a repetição da mamografia é dividida consoante seja aos 2 anos ou aos 4 ou mais anos anterior). A «manipulação» da sensibilidade e da especificidade do programa e de cada uma das suas etapas, num equilíbrio difícil entre a necessidade de detectar o maior número possível de casos, o desejo de diminuir o número de falsos positivos e o imperativo ético de redução da morbilidade psicológica das utentes. O controlo de qualidade físico como um factor indispensável, desde o início dos modernos programas europeus, na sua prossecução, seja em termos de quantidade de radiação utilizada, seja em termos da «legibilidade» da película (em mamografia «analógica»). A recente e rápida adopção da mamografia «digital» permitiu diminuir os eventuais efeitos deletérios da radiação, aumentou a acuidade diagnóstica do teste, reduziu custos financeiros e as taxas de chamada para aferição, com aumento marginal das taxas de detecção. A formação, treino e experiência das técnicas de mamografia e dos radiologistas envolvidos em rastreio. Surge com especial importância a experiência dos radiologistas em ambiente de leitura mamográfica de rastreio. A assumpção, pelas autoridades e profissionais de saúde, da necessidade de capacidades de diagnóstico final, tratamento e follow-up disponíveis, tanto com acessibilidade geográfica como atempadas, multidisciplinares e de qualidade. A disponibilização de programas de reconstrução mamária, se adequado e solicitado, torna-se, cada vez mais, um importante capítulo do processo global de rastreio. A concretização de programas de controlo e garantia de qualidade nas várias etapas do rastreio. Estes programas têm sido estabelecidos, concretizados e actualizados ao longo das duas últimas décadas, no âmbito do Programa Europa Contra o Cancro e da Rede Europeia de Programas de Rastreio, datando a última edição (4. a ) de A precocidade do diagnóstico, normalmente evidenciada pelo estadiamento (mais favorável) das lesões detectadas. No entanto, o reconhecimento de que é mais provável o aparecimento, no rastreio, de tumores com crescimento mais lento (lenght bias), e de tumores cuja sobrevivência é maior apenas devido ao factor de haver uma antecipação diagnóstica (lead-time bias), poderão enviesar as avaliações do rastreio (Fig. 2). (Parte 2) - Prevenção secundária do cancro da mama feminina 195

6 Sem doença detectável Doença detectável pelo rastreio A inclusão de diferentes grupos etários (marginais) nos programas de rastreio poderá distorcer os resultados globais e dificultar a comparabilidade entre programas, pois os indicadores de rendimento (com importância óbvia e directa nos indicadores de impacto) são diferentes para os vários grupos, sendo mais favoráveis em idades mais avançadas, e mais desfavoráveis nas mulheres mais jovens. O intervalo de rastreio escolhido. A grande maioria dos programas tem um intervalo de rastreio de 2 anos, escolha baseada nos resultados dos estudos realizados, no conhecimento da história natural do cancro da mama e nos estudos custo-efectividade realizados. Uma importante excepção é o programa inglês, com intervalo de 3 anos, justificado por um estudo 23 que não evidenciou desvantagens na metodologia adoptada. A quantificação e classificação dos cancros de intervalo (cancros que são diagnosticados, numa mulher que foi rastreada, antes da volta seguinte de rastreio), embora não regularmente executada em todos os programas existentes, são uma actividade extremamente importante na monitorização e avaliação da qualidade em todas as Lead time Sojourn time Figura 2. Representação gráfica da evolução da doença num processo de rastreio. Doença sintomática clínica t0 t1 t2 Tempo fases do programa e na potencialidade do impacto comunitário. Embora os seus critérios de classificação e nomenclatura sejam bastante variáveis, poderemos classificá-los, de modo geral, como verdadeiros cancros de intervalo, e cancros de intervalo que, embora já presentes na mama da mulher aquando do rastreio, não foram detectados por erro técnico, erro de leitura ou incapacidade dos meios de diagnóstico em detectá-los. De notar que a classificação radiológica exige a presença da mamografia de diagnóstico e da de rastreio (anterior). A concretização de metodologias que minimizem a morbilidade psicológica na população-alvo de um programa de rastreio, com especial ênfase nos processos de comunicação, desde a publicitação comunitária da sua realização e mensagem utilizada na carta de convocatória da mamografia até à finalização do processo de diagnóstico, tratamento, follow- -up e reconstrução mamária. Em termos simplistas, o impacto populacional de um programa de rastreio é, conceptualmente (Fig. 3), quantificável através do (des) equilíbrio entre o número (e características) dos cancros detectados em rastreio versus o número (e características) dos can- 196 Capítulo 34

7 cros detectados na população não convocável (CnC), na população que não participa e dos cancro de intervalo (CI). 4. ORGANIZAÇÃO GERAL DE UM PROGRAMA DE RASTREIO Um programa de rastreio consiste numa cadeia de actividades que se inicia na definição da população-alvo e se estende até ao tratamento e follow-up das lesões detectadas, todas elas interligadas e cujos indicadores de rendimento intermédios têm impacto no resultado final que, no caso do cancro da mama, consiste na redução da mortalidade. Embora o conceito de «rastreio» possa englobar actividades diferentes como o «rastreio comunitário», o «rastreio oportunista», o «rastreio em populações de alto-risco», apenas o primeiro tem potencial de impacto positivo na população. Cancro Aferição positiva Mamografia positiva Sem cancro Participantes Aferição negativa CI Os componentes de um programa de rastreio poderão elencar-se do seguinte modo: População: Definição da população-alvo. Identificação dos utentes, com definição dos critérios de convocatória e de não-integração na população-alvo. Implementação de medidas para alcançar o maior número de pessoas para atingir a maior taxa de participação e de cobertura, nomeadamente convite pessoal e personalizado. Execução: Disponibilização do teste de rastreio em ambiente, preferencialmente, não-hospitalar, com a maior acessibilidade geográfica e facilidade económica possíveis. Quando necessário ou apropriado, disponibilização da repetição do mesmo teste ou de outros testes complementares (não necessariamente diagnósticos como objectivo final). Convidadas Mamografia negativa CI População-alvo Não-participantes CI População total Não-convidadas CnP Sem critérios de rastreio CnC Figura 3. Esquema geral de rastreio. CnC: cancro em não-convidadas; CnP: cancro em não-participantes; CI: cancro de intervalo. (Parte 2) - Prevenção secundária do cancro da mama feminina 197

8 Clínico: Disponibilização de instituições de saúde que possam fornecer as capacidades de diagnóstico, tratamento e follow-up no mais curto espaço de tempo e com a maior qualidade possível. Coordenação: Construção de um sistema de informação que possa ligar todos os intervenientes do processo, utentes, profissionais e instituições de saúde, e autoridades de saúde, com disponibilização de informação em todas as fases do processo. Implementação de um sistema call-recall que permita a reconvocação dos utentes em prazos definidos na metodologia do programa. Implementação, aplicação e manutenção de um programa de controlo e garantia de qualidade em todas as etapas do processo. Monitorização dos indicadores de rendimento do programa e avaliação com comparação entre participantes e não- -participantes. 5. PROGRAMA DE RASTREIO DE CANCRO DA MAMA DA REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL O primeiro ensaio de rastreio (cancro ginecológico e mama) foi realizado em Condeixa, em Equipas médicas e de enfermagem (ginecologistas e cirurgiões) deslocaram-se à sede de concelho. As citologias e as biopsias foram estudadas no CROC. Mulheres com exame clínico ulterior duvidoso foram convocadas para mamografia e outros exames, também naquela instituição hospitalar. A primeira actividade «consistente» de rastreio de cancro da mama (RCM) em Portugal consistiu num ensaio de RCM realizado na Região Centro, em 18 concelhos, com exame mamográfico a cerca de mulheres e tratamento assegurado no centro de Coimbra do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPOFG), decorrido de 1986 a Junho de Em 1989, o Núcleo Regional do Centro (NRC) da Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC), juntamente com alguns peritos portugueses, participou em várias reuniões que conduziram à integração das suas actividades de RCM no Programa Europa Contra o Cancro e à fundação do Grupo de Projectos-Piloto de RCM (Portugal Região Centro, Espanha Navarra, França Estrasburgo, Grécia Ilia, Irlanda Dublin, Bélgica Flandres) (Fig. 4). Iniciou-se, assim, em Julho de 1990, o Programa de RCM da Região Centro, com o suporte legal e financeiro assegurado pelo Governo Português, através do Despacho 10/89 de 28 de Novembro de 1989, e integrado no Plano Oncológico Nacional (e, posteriormente, nos planos oncológicos nacionais posteriores e no Plano Nacional de Saúde). Este programa iniciou-se já com metodologias actualmente consideradas como indispensáveis, tal como a base comunitária de participação, a dupla leitura dos exames mamográficos, a aferição multidisciplinar das imagens mamográficas anormais, a preocupação de imediata resposta dos cuidados diferenciados às lesões detectadas. Foi também preocupação dos responsáveis pelo programa a resposta aos objectivos do Programa Europa Contra o Cancro estudo da adequação da metodologia de rastreio ao ambiente sociocultural e características do sistema de saúde de cada país, uso dos programas-piloto como base de controlo e garantia de qualidade regional/nacional e progressivo desenvolvimento para programas tendencialmente nacionais. Desde 2001 que o programa de rastreio de cancro da mama da região centro de Portugal (PRCMRC) tem incluídos os 83 concelhos que, até 2009, faziam parte da sua área de acção, com um total de mulheres rastreadas pelo menos uma vez e repetições. A taxa de cobertura, através da convocatória com base nas listas de utentes fornecidas pela Administração Regional de Saúde do Centro, foi de 60% de (Fig. 5). 198 Capítulo 34

9 Dublin Navarra Central Region PILOT PROJECTS Figura 4. Programas que integraram o primeiro grupo de Projectos-Piloto Europeus. Flanders Strasbourg Figura 5. Taxas de participação incluídos no PRCMRC (última volta realizada para cada concelho). Ilia (Parte 2) - Prevenção secundária do cancro da mama feminina 199

10 Até ao momento da elaboração deste texto, tinham sido detectados cancros, dos quais 316 foram carcinomas in situ (17,3% do total). Bibliografia 1. Von Karsa L, Anttila A, Ronco G, et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Commission; Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet. 2000;355: Olsen O, Gotzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet. 2001;358: Os resultados gerais encontram-se nos quadros 3 e 4. Quadro 3. Resultados gerais do PRCMRC para o período , no grupo etário anos, para a fase de prevalência (rastreio inicial) Indicador Mulheres rastreadas (n) Taxa chamada para aferição 6,5 5,0 9,0 7,1 6,5 Taxa chamada hospital 5,9 7,7 7,1 7,0 5,4 Taxa detecção 3,3 4,87 4,9 4,4 Taxa cancro in situ 18,2 19,0 19,3 19,0 Razão ben/ca 0,8 0,6 0,5 0,6 Nota: como nos anos de 2008 e 2009 nem todos os casos possuem diagnóstico final, não foram incluídos os indicadores de rendimento que necessitam daquela informação para serem calculados. Quadro 4. Resultados gerais do PRCMRC para o período , no grupo etário anos, para a fase de incidência (rastreio subsequente) Indicador Mulheres rastreadas (n) Taxa chamada para aferição 2,0 1,9 2,1 2,1 1,82 Taxa chamada hospital 2,7 3,6 3,2 3,3 3,08 Taxa detecção 1,7 2,8 2,4 2,5 Taxa cancro in situ 14,3 15,3 16,7 16,1 Razão ben/ca 0,6 0,3 0,4 0,3 Nota: como nos anos de 2008 e 2009 nem todos os casos possuem diagnóstico final, não foram incluídos os indicadores de rendimento que necessitam daquela informação para serem calculados. 4. Olsen O, Gotzsche PC. Systematic review of screening for breast cancer with mammography Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography [review]. Berlin: John Wiley & Sons; 2006 [Report No.: Art. No.: CD001877]. 6. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the US preventive services task force. Ann Intern Med. 2002;137(5): International Agency for Cancer research. Efficacy of screening. In: Vainio H, Bianchini F, eds. Breast cancer screening. Lyon: IARC Press; p Capítulo 34

11 8. Van Veen WA; Health Council of the Netherlands. The benefit of population screening for breast cancer with mammography. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2002 [Report No.: Publication No.: 2002/03E]. 9. US Preventive Task Force. Screening for breast cancer: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;137(5): Boyle P. Mammographic breast cancer screening: after the dust has settled. The Breast. 2003;12: Miettinen OS, Henschke CI, Pasmantier MW, Smith JP, Libby DM, Yankelevitz DF. Mammographic screening: no reliable supporting evidence? Lancet. 2002;359: Duffy SW, Tabar L, Smith RA. The mammographic screening trials: commentary on the recent work by Olsen and Gotzsche. CA Cancer J Clin. 2002;52: Green BB, Taplin SH. Breast cancer screening controversies. J Am Board Fam Pract. 2003;16(3): Bouchardy C, Raymond LFP-HNTM L, De Wolf C. L efficacité du dépistage mammographique est-elle vraiment contestable? Une revue critique de l article de Gøtzsche et Olsen. Schweizerische Aerztezeitung. 2001;82(12): De Koning HJ. Mammographic screening: evidence from randomised controlled trials. Ann Oncol. 2003;14(8): Freedman DA, Petitti DB, Robins JM. On the efficacy of screening for breast cancer. Int J Epidemiol. 2004;33: Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (AENES). Dépistage du cancer du sein par mammographie: évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen. Paris: Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé; Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Nordensköld B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated review of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359: International Agency for Cancer research. Effectiveness of screening. In: Vainio H, Bianchini F, eds. Breast cancer screening. Lyon: IARC Press; p Deck WKR. Screening mammography: a reassessment. Montréal, Canada: Agence d évaluation des technologies et des modes d interventions en santé (AETMIS); 2006 [Report No.: AETMIS 05-03]. 21. Schopper D, De Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. Eur J Cancer. 2009;45: European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. 4 th ed. In: Perry N, Broeders M, De Wolf C, et al., eds. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; The Breast Screening Frequency Trial Group. The frequency of breast cancer screening: results from the Breast Screening Frequency Trial Group. Eur J Cancer. 2002;38: (Parte 2) - Prevenção secundária do cancro da mama feminina 201

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