PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 1

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1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 1 MACHADO, Simone Gonçalves 2 ; HOMMERDING, Patricia Xavier 3 1 Trabalho realizado pelo grupo de pesquisa Estudo das condições da saúde de grupos populacionais nos diferentes níveis de atenção à saúde 2 Fisioterapeuta (UNIFRA) Santa Maria, RS, Brasil 3 Professora do curso de Fisioterapia (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil simone.sm@hotmail.com, patix@yahoo.com.br RESUMO O propósito deste estudo foi sistematizar as evidências científicas que analisassem as alterações da força muscular ventilatória (FMV) e qualidade de vida (QV) diária na intervenção da hemodialise em pacientes renais crônicos. Foram identificados estudos que abordassem temas referentes a estas alterações antes e após a sessão de hemodiálise, bem como QV e sua avaliação através do SF-36. Perceberam-se as controvérsias sobre as alterações na força muscular respiratória (FMR) relatadas pelos autores, onde encontra-se que o tratamento pós hemodiálise não interfere na FMR, que após a hemodialise há possiblidade de redução na força e ainda que o tratamento após a hemodiálise proporciona melhora na FMR. A QV está comprometida em todos os estágios da Insuficiência Renal Crônica (IRC), especialmente na fase terminal; o SF-36 aponta que a saúde física é mais afetada que a saúde mental, e, que o tratamento por hemodiálise influencia positivamente na melhor QV destes pacientes. Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Pressões Respiratórias Máximas; Qualidade de Vida; Pacientes em Diálise; Função Pulmonar. 1. INTRODUÇÃO A IRC é caracterizada pela incapacidade definitiva dos rins em manter suas funções básicas, acarretando no sangue um acúmulo de produtos de degradação metabólica. A hemodiálise é um dos tipos de tratamento da IRC, tendo como finalidade atingir a depuração sanguínea por meio de técnicas de circulação extracorpórea (ADJEN; SCHOR, 2010; BARROS et al., 2006). A chamada síndrome urêmica é uma característica da doença compreendendo um conjunto de sinais e sintomas referentes à IRC, sendo que algumas manifestações acontecem em graus diferentes dependendo da gravidade, duração e origem da insuficiência renal. As intercorrências desta síndrome afetam negativamente a capacidade funcional, bem como a força muscular respiratória e a função pulmonar dos sujeitos, sugerindo- se que estas ocorrências estão associadas à diminuição da força muscular periférica comprovada nestes pacientes (DIPP et al., 2010; JOHANSEN et al., 1999). 1

2 Os indivíduos que por qualquer motivo perdem a função renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doença devem ser submetidos a algum tipo de tratamento para que haja a filtração do sangue de maneira artificial. A hemodiálise é um dos tipos de tratamento da IRC, tendo como finalidade atingir a depuração sanguínea a partir do sangue obtido diretamente de vasos sanguíneos por meio de técnicas de circulação extracorpórea, consistindo de um processo de transferência de massa baseado na difusão entre sangue e líquido de diálise, modulado por uma membrana semipermeável (ADJEN; SCHOR, 2010; BARROS et al., 2006). Dos diversos sistemas comprometidos pela IRC, o sistema respiratório é um dos mais afetados, tendo sua fisiologia e funcionalidade transformadas, acompanhado por alterações mecânicas e hemodinâmicas sendo estas seguidas ou não por sintomas pulmonares, levando dessa forma a uma possível desordem pulmonar. Além disso, podem ser encontradas complicações no tecido pulmonar como: edema pulmonar, fibrose, calcificação pulmonar e pleural, hipertensão pulmonar, diminuição do fluxo sanguíneo capilar pulmonar, hipoxemia, derrame pleural e infecção (KOVELIS et al., 2008; CURY et al., 2010). Na IRC, o déficit de oxigênio para os músculos interfere igualmente na musculatura respiratória fazendo com que haja prejuízo na função pulmonar e na capacidade funcional. A redução na capacidade funcional é de razão multifatorial, adjuntos das diversas alterações que a doença implica, entre elas, os problemas cardiovasculares, respiratórios e musculares, ocorrendo nesses pacientes, a inabilidade na função de captar, transportar e utilizar o oxigênio de forma adequada (KOVELIS et al., 2008). Em estudo realizado com pacientes insuficientes crônicos que estavam em hemodiálise, foi constatado que a pressão inspiratória (PI) e pressão expiratória (PE) máximas ficaram diminuídas, comparado com sujeitos sem a doença. Conferiu-se que valores maiores de 60cmH 2 0 eliminam clinicamente a fraqueza dos músculos respiratórios, demonstrando-se que pacientes que apresentaram valores da pressão inspiratória máxima (PI máx) inferior a 60cmH 2 0 devem treinar particularmente a musculatura inspiratória e expiratória (ROCHA; ARAÚJO, 2010). Devido ao processo da doença, por ela ser irreversível, pela forma terapêutica rigorosa em que são submetidos os pacientes (uso de medicamentos e dependência do dialisador), a qualidade de vida passa ser comprometida, sendo notáveis modificações no âmbito familiar, de hábitos, nas atividades sociais e de trabalho desses indivíduos (ARENAS et al., 2009; SANTOS et al., 2006). O objetivo do estudo foi verificar através de uma revisão sistemática, artigos referentes às alterações da FMV e QV diária antes e após a intervenção da hemodiálise em pacientes renais crônicos. 2

3 2. METODOLOGIA Foram buscados em diferentes sites de bases de dados como: MEDLINE, Pubmed, SciELO, no período de abril a junho de 2011, através das palavras chaves: chronic renal failure, patients on dialysis, physical functioning, respiratory disease, quality of life (em inglês e português) estudos que abordassem temas referentes à FMV antes e após a hemodiálise, QV e sua avaliação através do questionário de QV SF-36. No primeiro momento as publicações foram selecionadas mediante análise dos títulos e resumos, sendo elencados os do tipo revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados, e, excluídos estudos com tempo de publicação maior que 10 anos. 3. REVISÃO DE LITERATURA A função pulmonar no tratamento por hemodiálise é prejudicada pela uremia podendo ser agravada por uma doença pulmonar subjacente. Alguns estudos comprovam que o tratamento hemodialítico afetará de qualquer forma a função e força muscular respiratória dos pacientes que fazem uso desta terapêutica, no entanto é sabido que em apenas uma sessão de hemodiálise não são percebidas mudanças bruscas na função muscular respiratória dos pacientes, sendo que o comprometimento intervém de forma progressiva e está associado ao maior período de tempo e ao número de sessões de hemodiálise realizadas (LANG et al., 2006). De forma contrária Rocha e Araújo (2010), analisaram a influência imediata pós sessão de hemodiálise na força muscular respiratória através da mensuração das PI e PE máximas pelo manovacuômetro, relacionando a integridade e a presença de uma possível fraqueza muscular em pacientes insuficientes crônicos, assim os pesquisadores, após a sessão, notaram a ocorrência de melhora somente na PI máxima dos que apresentaram esta variável inferior a 60cmH 2 O anteriormente a aplicação da hemodiálise. Assim percebeu-se no estudo que uma única sessão de hemodiálise torna-se insuficiente para influenciar de forma expressiva no aumento da força muscular respiratória desses pacientes. Foram avaliadas a função pulmonar e a capacidade funcional em pacientes renais crônicos em terapêutica por hemodiálise, sendo possível afirmar que ocorrem nestes pacientes, diminuição na capacidade vital forçada (CVF), no volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), na ventilação voluntária máxima (VVM), apontada através da espirometria; da mesma forma foi evidente a diminuição na capacidade vital, demonstrada pelo teste de caminhada de 6 minutos e, valores inferiores ao predito nas pressões respiratórias máximas: PI e PE máximas, confirmada pela manovacuometria (CURY et al., 2010). 3

4 Estudos divergem na avaliação da CVF conferida antes e após a sessão de hemodiálise, onde demonstraram não haver diferenças significativas, apesar destes não esclarecerem a ordem das sessões da hemodiálise durante a semana como também os testes que foram realizados (CURY et al., 2010; LANG et al., 2006). Na avaliação da função pulmonar, força muscular respiratória e teste de caminhada de seis minutos em pacientes com IRC sob tratamento hemodíalitico, dos 27 pacientes analisados, percebeu-se que a função pulmonar avaliada pela manovacuometria e a capacidade vital (CV) estiveram inferiores ao valor mínimo aguardado; em 38,2% foi reduzido o valor da PI máxima e 29% da PE máxima; houve correlação significativa entre a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos com PI máxima (r=0,39; p=0,04) e CV(r=0,48; p=0,01), e ao mesmo tempo entre a CV com PI máxima (r=0,53; p=0,005) e PE máxima (r=0,58;p=0,002). Concluindo que os pacientes apresentaram comprometimento significativo e diretamente proporcional na capacidade muscular ventilatória atingindo e prejudicando seus desempenhos físicos funcional (JATOBÁ et al., 2008). Estudos correlacionam o período de tempo por hemodiálise sugerindo que os pacientes com IRC sofrem redução significativa na força muscular respiratória (KARACAN et al., 2006). Porém somente nos estudos de Karacan et al. (2006) e Kovelis et al. (2008) foram relacionadas essa redução com o período de tempo de intervenção da hemodiálise. Nos pacientes que realizam hemodiálise durante um período prolongado, o tratamento reproduz em longo prazo uma diminuição na capacidade de difusão pulmonar, comprovadas pelos testes de espirometria e gasometria, provavelmente decorrentes da fibrose pulmonar crônica, advindas da mesma forma pelo período de tempo de tratamento pela hemodiálise (HERRERO et al., 2002). Corroborando com este estudo KOVELIS et al. (2008), comprovaram em seu estudo correlação entre a perda de força muscular respiratória e o tempo de tratamento pela hemodiálise, ademais pode demonstrar que os pacientes apresentaram melhora da capacidade vital forçada (CVF) já após o término da primeira sessão na semana. A função pulmonar de pacientes renais crônicos em estágio terminal da doença foi avaliada através dos testes de espirometria, manovacuometria e gasometria, mensurados antes e após a hemodiálise, dos 33 pacientes avaliados, 63,6% apresentaram alguma alteração na espirometria pré-hemodiálise, observando-se que após a sessão houve melhora das variáveis, com exceção da CVF, ocorrendo também o aumento na quantidade de espirometrias normais (51,5%); 48,5% apresentaram anormalidades na força muscular inspiratória e expiratória reveladas pela manovacuometria, da mesma forma apresentando após hemodiálise, melhora significativa. Contudo, este estudo foi capaz de certificar que nesta fase é notável a ocorrência de alterações na função pulmonar, mesmo não sendo 4

5 apresentados sintomas respiratórios pelos pacientes, podendo a função pulmonar ser melhorada já após a realização da hemodiálise (BIANCHI et al., 2009). Com relação ao questionário genérico de qualidade de vida Medical Outcome Study genérico 36-Item Pesquisa Short Form (SF-36) vários estudos comprovam ser um instrumento apropriado para medir a qualidade de vida de pacientes com IRC e permitindo verificar diversos itens relacionados à saúde e bem estar geral de cada indivíduo, sendo possível adequar de que forma a doença e os fatores influentes interferem na saúde e qualidade de vida nesta classe (TERADA et al., 2002; KUSUMOTO et al., 2008; ROCHA et al., 2010). Fatores como idade, origem étnica ou nacional dos pacientes, estágio da doença, tipo de tratamento, distúrbios no sono, dor, carga dos sintomas, entre outros estão relacionados à percepção diferencial da qualidade de vida nos pacientes em fase terminal. É notável uma associação entre a avaliação da qualidade de vida e a morbilidade e mortalidade, em recentes estudos, podendo-se afirmar que o desafio maior é proporcionar uma qualidade de vida ideal aos pacientes em todas as fases da IR (KIMMEL et al., 2006). Ao ser avaliado a aplicação do questionário genérico SF-36, foi observado que no momento e após a sessão de hemodiálise alguns sinais e sintomas apresentados pelos pacientes obtiveram melhora significativa, destacam-se a amenização das cólicas, calafrios, episódios hipertensos, coceira na pele, falta de apetite, status de energia, interação social, funcionamento físico e estado de saúde mental (PUÑAL et al., 2008). Outro estudo avaliou e comparou a qualidade de vida nos pacientes renais crônicos que utilizam a hemodiálise como forma de tratamento e os que já realizaram o transplante renal, notando-se que a qualidade de vida nos que ainda realizam a hemodiálise é mais comprometida em relação aos já transplantados, porém foi verificado que estas diferenças podem estar relacionadas com a idade e a prevalência do diabetes associada a IRC nos pacientes (LIEM et al., 2008). A IRC em sua fase terminal tem sido associada a outras patologias acompanhadas entre elas aponta-se a anemia. Há propostas de que tratamentos associados à eritropoetina têm sido associados à melhores resultados na qualidade de vida de pacientes nesta fase. No estudo de CLEMENT et al. (2009), o SF-36 foi utilizado com intenção de avaliar a qualidade de vida em pacientes com IRC juntamente associada a anemia, sendo reveladas alterações estaticamente significativas na função física, função social, saúde geral e saúde mental desses pacientes. Spiegel et al., (2008) procuraram estabelecer frente ao questionário de qualidade vida SF-36, os domínios que mais são afetados na qualidade de vida em pacientes renais crônicos também em fase terminal da doença, encontrando-se maiores alterações no funcionamento físico, por exemplo, a vitalidade; e menores comprometimentos no funcionamento mental como: função emocional e saúde mental. Diante disso, YARLAS et al. 5

6 (2011), confirmam em seu estudo através do SF-36 que a carga da doença afeta de forma negativa e mais atuante a qualidade de vida física do que a mental nestes pacientes. Recentemente CHAN et al. (2011)., analisaram através de avaliação subjetiva a qualidade de vida de pacientes em estágio terminal da IRC, como também a percepção individual do estado de saúde e bem-estar geral destes, com isso identificaram que fatores pscicossociais e o nível de estresse estão associados na intensidade que a qualidade de vida é interferida. 5. CONCLUSÃO Percebe-se as controvérsias sobre as alterações na força muscular respiratória relatadas pelos autores, onde alguns descrevem que o tratamento pós hemodiálise não interfere na força muscular respiratória, outros autores propõem que após a hemodiálise há possibilidade de redução na força e ainda há os que referem que o tratamento pós hemodiálise proporciona melhora na força muscular respiratória. Observou-se que a qualidade de vida está comprometida em todos os estágios da IRC, especialmente na fase terminal da doença; o questionário de qualidade de vida SF-36 aponta que a saúde física é mais afetada em relação à saúde mental e ainda considera-se que o tratamento por hemodiálise influencia positivamente na melhor qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. Em nossa revisão sistemática, observou-se que poucos estudos randomizados com desenho adequado têm sido conduzidos avaliando a força muscular ventilatória e a qualidade de vida diária antes e após a intervenção da hemodiálise em pacientes renais crônicos. Sugere-se mais estudos do tipo ensaio clínico randomizado, controlado apresentando efetividade dos resultados com propostas e contribuições para programas de reabilitação de pacientes com IRC, integrando equipes interdisciplinares, visando à capacidade e funcionalidade do indivíduo proporcionando uma adequada qualidade de vida. No entanto a revisão sistemática tem sido uma importante fonte fidedigna de resultados sobre determinado assunto, já que ela permite agregar uma maior extensão de resultados relevantes, ao invés de restringir nossas conclusões à leitura de apenas alguns estudos, enfim cabe destacar também que sejam realizados estudos deste tipo sendo avaliados e validados sua qualidade metodológica através de escalas próprias e específicas como as escala de PEDro, OTSeeker, Jadad entre outras. 6

7 REFERÊNCIAS ADJEN, H.; SCHOR, N. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM: Nefrologia. 3. ed. São Paulo: Manole, ARENAS, V.G; BARROS, L.F.N.M.; LEMOS, F.B.; NETO, E.D. Qualidade de vida: comparação entre diálise peritoneal automatizada e hemodiálise. Acta Paulista de Enfermagem. São Paulo, v.22, n Especial-Nefrologia, p , BARROS, E; MANFRO, R.C.; THOMÉ, F.S.; GONÇALVES, L.F. Nefrologia: Rotinas, Diagnóstico e Tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, BIANCHI, P.D.; MENA BARRETO, S.S; THOMÉ, F.S.; KLEIN, A.B. Repercussão da hemodiálise na função pulmonar de pacientes com doença crônica terminal. Jornal Brasileiro de Nefrologia. Cruz Alta, v. 31, n 1, p , CHAN, R.; BROOKS, R.; STEEL, Z.; HEUNG, T.; CHOW, J., SURANYI, M. The psychosocial correlates of quality of life in the dialysis population: a systematic review and meta-regression analysis. Qual Life Res. Austrália, v.21, nº4, p , CLEMENT, F. M.; KLARENBACH, S.; TONELLI, M.; JOHNSON, J.A.; MANNS, B.J. The impact selecting a high hemoglobin target level on health-related quality of life for patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. Canadá, v.169, nº12, p , CURY. J.L.; BRUNETTO, A.F.; AYDOS, R.D. Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v. 14, n 2, p , DIPP, T.; SILVA, A.M.V.; SIGNORI, L.U.; STRIMBAN, T.M.; NICOLODI, G.; MOREIRA, P.R.; PLENTZ, R.D.M. Força muscular e capacidade funcional na insuficiência renal terminal. Revista Brasileira Medicina Esporte. Porto Alegre, v.16, n 4, p , HERRERO, J.A.; ÁLVAREZ-SALA, J.L.; CORONEL, F.; MORATILLA, C.; GÁMEZ, C.; SÁNCHEZ- ALARCOS, J.M.F. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients. Respir Medic. Espanha, v.96, nº7, p , JATOBÁ, P.C.; AMARO, W.F.; DE ANDRADE, A.A.; CARDOSO, F.P.F.; MONTEIRO, A.M.H. OLIVEIRA, M.M. Avaliação da função pulmonar, força muscular respiratória e teste de caminhada de 7

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