A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA: UMA REVISÃO. Denise Mendes Batista Vieira do Nascimento 1 Giulliano Gardenghi 2

Transcrição

1 1 A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA: UMA REVISÃO. The importance of physical therapy in chronic renal failure: a review. Denise Mendes Batista Vieira do Nascimento 1 Giulliano Gardenghi 2 RESUMO: Introdução: A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição patológica progressiva e irreversível da capacidade de manutenção da homeostasia. A maioria dos indivíduos em hemodiálise (HD) apresenta certa intolerância ao exercício e baixo condicionamento físico, possivelmente relacionado à atrofia muscular, anemia, diminuição da flexibilidade e redução da força muscular. Objetivo: Analisar a importância da Fisioterapia na insuficiência renal crônica (IRC). Métodos: Foram realizadas buscas por artigos originais e de revisão de literatura sobre o tema, em banco de dados como Scielo, Bireme e Lilacs, publicados entre 2004 a Resultados: Observou-se que na maioria dos estudos, houve melhora do quadro da capacidade funcional, força muscular e qualidade de vida (QV) dos doentes renais crônicos correlacionando a Fisioterapia e a atividade física nesse grupo de indivíduos. Considerações Finais: A Fisioterapia intradialítica tem um importante papel na melhora da QV da IRC. Palavras Chaves: Hemodiálise; Fisioterapia; Insuficiência Renal Crônica. ABSTRACT: Introduction: Chronic renal failure (CRF) is a progressive and irreversible pathological condition of the maintenance capacity of homeostasis. The majority of hemodialysis (HD) subjects have a certain intolerance to exercise and low physical conditioning, possibly related to muscular atrophy, anemia, decreased flexibility and reduced muscle strength. Objective: To analyze the importance of physical therapy in chronic renal failure (CRF). Methods: We searched for original articles and literature review on the subject, in a database such as Scielo, Bireme and Lilacs, published between 2004 and Results: It was observed that in the majority of the studies, there was improvement of the functional capacity, muscular strength and quality of life (QOL) of chronic renal patients correlating Physiotherapy and physical activity in this group of individuals. Final considerations: Intradialytic physiotherapy plays an important role in improving QOL of CRF Keywords: Hemodialysis; Physiotherapy; Chronic Renal Failure 1 Bacharel em Fisioterapia, graduada pelo Universidade de Rio Verde, pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI), Goiânia GO. 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil.

2 2 INTRODUÇÃO A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição patológica progressiva e irreversível da capacidade de manutenção da homeostasia. Os rins possuem funções vitais como: equilíbrio hídrico, ácido-básico e eletrolítico, atuando também, nas funções hormonais e na pressão arterial. O indivíduo com IRC carece de terapia dialítica, como hemodiálise (HD) e diálise peritoneal, pois elas repõem parcialmente a função renal 1. Acredita-se que a IRC é um problema socioeconômico na atualidade estando em ascensão e associada a inúmeras comorbidades, levando a altos gastos na saúde pública. Apesar dos avanços do tratamento dialítico para melhorar a perspectiva de vida dos pacientes, a doença e o tratamento afetam a concepção dos pacientes em relação a sua qualidade de vida (QV) 2. Os pacientes com IRC abrangem questões marcantes e inúmeras complicações causadas pela terapia dialítica ou pela própria doença renal. A condição progressiva da doença favorece o enfraquecimento do indivíduo comprometendo assim sua QV, seja pela HD ou demais consequências 3. A maioria dos indivíduos em HD apresenta intolerância ao exercício e baixo condicionamento físico, possivelmente relacionado à atrofia muscular, anemia, diminuição da flexibilidade e redução da força muscular. A introdução do fisioterapeuta em uma equipe multidisciplinar que cuida dos pacientes com doença renal crônica (DRC) durante a HD, apresenta importantes benefícios na condição física, melhorando assim sua QV 4. O exercício físico durante a hemodiálise ativa a circulação e reduz o efeito contrário da dialítica. A prática regular de exercícios como: alongamentos, calistênicos e isotônicos, elevam a oxigenação e a contração muscular, ocasionando a dilatação dos capilares e aumentando a circulação. Além desses efeitos, a atividade física pode proporcionar melhora do condicionamento físico, capacidade funcional (CF), da força muscular e a QV desses indivíduos 5. Entretanto, a aplicação de estratégias de exercícios na DRC, não é algo rotineiro na prática clínica. Apesar das inúmeras demonstrações da relevância do exercício físico para esse tipo de população, inclusive nos indivíduos submetidos a programas de HD 6. O presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre importância da Fisioterapia na IRC.

3 3 METODOLOGIA O estudo consiste em uma revisão de literatura sobre a importância da Fisioterapia na insuficiência renal crônica, foi conduzida por meio de informações obtidas na base de dados: LILACS, SCIELO e BIREME, publicados entre 2004 a Os artigos selecionados foram escritos em português e inglês. Palavras-chaves utilizadas: hemodiálise; Fisioterapia; insuficiência renal crônica. Teve como finalidade chegar a um artigo de revisão de literatura, que incluísse artigos (ensaios clínicos controlados, randomizados e séries de casos), que pudessem refletir a melhor evidência disponível na literatura. RESULTADOS Os estudos encontrados durante a revisão bibliográfica que abordavam a relação entre a atividade física e a Fisioterapia no tratamento da insuficiência renal crônica são apresentados em duas tabelas, sendo que a tabela 1 apresenta os objetivos e principais achados da relação entre atividade física e Fisioterapia no tratamento da IRC. Tabela 1 Objetivos e principais achados referentes à atividade física e a Fisioterapia na insuficiência renal crônica. Estudo Objetivos Principais Achados Reboredo, Silva, Descrever a experiência de cinco anos de um programa de exercício aeróbico intradialítico, com ênfase na adesão e na segurança do procedimento. Avaliar os efeitos de um programa de Fisioterapia em pacientes com doença renal crônica durante a HD. A realização de exercício aeróbico durante a sessão de HD é uma prática bem aceita pelos pacientes, segura e não acompanhada de complicações graves. A Fisioterapia, por meio de um programa de exercícios físicos durante o período intradialítico, pode proporcionar melhora significativa da QV e capacidade física dos pacientes com DRC.

4 4 Estudo Objetivos Principais achados Magalhães, Verificar os possíveis benefícios do tratamento fisioterapêutico, realizado durante as sessões de HD, nas principais queixas dos pacientes com DRC que realizam HD. Embora possam existir outros fatores que contribuíram para abolir ou reduzir as principais queixas dos pacientes o tratamento fisioterapêutico parece ter sido efetivo em relação ao objetivo proposto. Martínez, Estudar a associação do exercício físico com a QV do paciente em HD. Observou uma relação direta do exercício físico com a QV, mas não foi estabelecido uma relação de causa e efeito com este estudo. Padulla, Avaliar e comparar a QV de pacientes submetidos à Fisioterapia com controles. A Fisioterapia contribui para uma tendência de melhora geral da QV de pacientes renais crônicos submetidas a HD. Lara, Avaliar a QV de um grupo de pacientes com IRC antes e após a realização de um programa de Fisioterapia durante a HD. A assistência fisioterapêutica realizada durante a HD proporcionou melhora em algumas dimensões na QV do grupo estudado, principalmente no domínio capacidade funcional, onde se obteve aumento estatisticamente significativo e melhora clinicamente relevante. Ramos, Verificar os efeitos de uma intervenção fisioterapêutica nos pacientes em HD para função e força do quadríceps. Diante dos resultados obtidos concluise que, o programa de treinamento de quadríceps através de exercícios resistidos contribuiu significativamente para a melhora da força dos MMII. Souza, Identificar os benefícios dos diferentes tipos de treino de exercício: aeróbico, resistido e a combinação de ambos, nos pacientes com DRC em tratamento dialítico. A Fisioterapia contribui de forma significativa na prevenção, no retardo da evolução e na minimização de complicações apresentadas pelo paciente renal.

5 5 Estudo Objetivos Principais Achados Freire, Tomich, Avaliar o índice de depuração da uréia por sessão de HD em indivíduos com DRC submetidos ao exercício físico isotônico de baixa intensidade durante a HD. Avaliar os efeitos da Fisioterapia com base na prática de exercícios supervisionados sobre capacidade funcional e QV de pacientes com DRC. O programa de exercício físico isotônico de baixa intensidade em pacientes com DRC, aplicados durante a sessão de diálise mostrou a melhora da eficiência dialítica. [P] Houve um impacto positivo de apenas seis semanas de reabilitação com exercício físico sobre capacidade funcional e papel emocional da QV de pacientes com DRC. HD: hemodiálise. QV: qualidade de vida. IRC: insuficiência renal crônica. MMII: membros inferiores. DRC: doença renal crônica. Na tabela 2, são apresentados estudos através da sua amostra e da intervenção terapêutica no tratamento em insuficiência renal crônica. Tabela 2 Protocolos encontrados nos estudos referentes à atividade física e a Fisioterapia na insuficiência renal crônica. Autor do estudo Pacientes (quantidade/ sexo/idade e média e desvio padrão) Intervenção Terapêutica Reboredo, Silva, pacientes/ 64% M e 36% F/ 48,26 ± 11,44 anos 75 pacientes/ 40% M e 60% F/ 43,5 ± 56,4 anos O treinamento foi composto de três etapas: aquecimento, condicionamento e resfriamento para a realização do exercício aeróbico. Exercícios de fortalecimento muscular, alongamento e bicicleta ergométrica estacionária.

6 6 Autor do estudo Pacientes (quantidade/ sexo/idade e média e desvio padrão) Intervenção Terapêutica Magalhães, Martínez, pacientes/ 90% M e 10% F/ 44.9 ± 12.3 anos. 115 pacientes/ 55% M e 45% F/ 53,3 ± 13,3 anos. As atividades foram realizadas durante a hemodiálise e consistiu de alongamentos e fortalecimentos. Os alongamentos realizados nos grupos musculares de MMSS E MMII. Fortalecimentos de MMII com método Kabat e utilizando cargas gradativas. Exercício físico como: caminhada, futebol, natação, hidroginástica, bicicleta, ginástica aeróbica e vôlei, independente do tempo, mas com a frequência regular de por no mínimo uma vez por semana. Padulla, pacientes/ 66,66% M e 33,33% F/ 20 ± 79 anos. O tratamento fisioterapêutico foi constituído de cinesioterapia com movimentação ativa livre de MMSS e MMII; Exercícios de reexpansão pulmonar, e atividades lúdicas para tornar mais prazeroso o tempo de cada sessão. Lara, pacientes/ 82,4% M e 15,6% F/ 5,9 ± 4,8 anos. Eram realizados alongamentos de 20 segundos, seguido de exercícios metabólicos e exercícios de resistência muscular para MMSS e MMII com halter ou caneleira de um quilograma. Ao final da sessão, eram propostos exercícios de relaxamento envolvendo a conscientização respiratória. Ramos, pacientes/ 89,5% M e 10,5% F/32 ± 73 anos Exercícios de alongamento: extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo mantendo por 20 segundos. Exercícios de aquecimento: extensão de joelho, flexão de cotovelo, flexão de quadril e depois extensão de joelho com o pé em dorsiflexão. Exercícios resistidos: Foram feitos com caneleiras de 1 kg.

7 7 Autor do estudo Pacientes (quantidade/ sexo/idade e média e desvio padrão) Intervenção Terapêutica Souza, Freire, Tomich, pacientes/ 26,8% M e 73,2% F/ 38 ± 78 anos. 15 pacientes/ 66,2% M e 33,8 % F/ 20 ± 71 anos. 59 pacientes/ 37,5% M e 62,5% F/ 60,38 ± 14,75 anos. Responderam uma escala de avaliação funcional (Escala de Lysholm modificada), constando os dados pessoais, diagnóstico médico, antecedentes pessoais. Para fins de avaliação funcional, foram colhidos dados referentes a modo de andar, dor, limitação articular. Exercício físico de componente isotônico de baixa intensidade foi elaborado para MMSS e MMII. Esse protocolo constou de autoalongamento, exercícios isotônicos e relaxamento com musicoterapia. Foram realizadas para avaliar os efeitos do exercício protocolo: teste de caminhada de seis minutos, medição da capacidade funcional, aquecimento e alongamento durante cinco minutos, seguido de aeróbica, exercício físico em esteira e / ou bicicleta, exercícios de fortalecimento muscular. M: masculino. F: feminino. MMSS: membros superiores. MMII: membros inferiores. Kg: kilogramas. DISCUSSÃO Neste estudo, revelou-se que o exercício aeróbico durante as sessões de HD é uma prática bem aceita pelos pacientes, segura e não associada às irregularidades clínicas. A prática de exercícios em pacientes portadores de DRC compara-se à melhora de fatores cardiovasculares e ganho na QV 7. A considerável melhora na QV foi acompanhada do aumento na compreensão dos exercícios, e o declínio nos níveis de dores e melhora do desempenho em atividades de vida diária 8. E que um projeto de reabilitação física baseado na realização de exercícios, possibilita um ganho de força muscular, resultando em uma diminuição da limitação funcional e incapacidade de realizar tarefas 9.

8 8 Martinez et al. 10 concluíram em seu estudo que a prática regular de exercício físico preserva a saúde e QV, devido à sua contribuição no cuidado de várias morbidades e aumento na autoestima. A inércia física e a baixa QV são frequentes entre os indivíduos em HD, condições explicadas pelo o avanço da idade, tempo de tratamento, baixo condicionamento físico e anemia. Padulla et al. 3 comprovaram propensão na melhora da QV em pacientes tratados com Fisioterapia, sugerindo assim a introdução de um programa de reabilitação no cotidiano desses pacientes. Lara et al. 11 relataram as consequências da IRC nas estruturas morfuncionais do sistema musculoesquelético como: atrofia muscular e más absorção nutricional. Podendo levar a uma fraqueza generalizada, redução da tolerância ao exercício físico e fadiga dos pacientes submetidos a tratamento hemodialítico. Ramos et al. 12 mostraram que a prática de exercícios intradialítico, surge como um método eficaz para dar estímulos aos pacientes em um ambiente monótono, promovendo uma intervenção fisioterapêutica que pode melhorar as alterações funcionais e psicológicas desses indivíduos. Souza et al. 13 apontaram a ocorrência dos comprometimentos osteomusculares em DRC, aspecto para melhorar a possibilidade de diagnóstico e terapêutica das alterações o mais precoce possível, melhorando assim, o quadro clínico do paciente. Freire et al. 5 identificaram em seu estudo a melhora do índice de depuração da ureia (Kt/V), após o uso de exercícios de baixa intensidade nas sessões intradilíticas. A melhora do Kt/V, pode ser destinada ao aumento do fluxo sanguíneo, aumentando a perfusão muscular e a remoção de fluídos ao longo do exercício. Foi comprovado que exercício durante a HD aumenta em 20% a remoção de uréia, aumentando o fluxo sanguíneo durante os exercícios, permitindo vasodilatação capilar e ocasionando uma troca de substâncias dos tecidos para o sangue. Pacientes em HD realizando treinamento aeróbico e de força de membros inferiores podem ser uma das causas para ganhos na capacidade funcional, que sofre influência de condições periféricas, como: alterações osteomusculares, além do condicionamento cardiorrespiratório 14. Souza et al. 15 observaram perda de peso e melhora cardiovascular, bem como, o comportamento psicossocial desses indivíduos, reduzindo o quadro depressivo, e os relatos de câimbras, náuseas e vômitos. Silva et al. 16 afirmaram que as alterações na função respiratória são as mais frequentes apresentadas por esses pacientes. Entretanto, as condições pulmonares advindas da DRC, e os efeitos fisiológicos da doença ainda são pouco conhecidos.

9 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS O projeto de reabilitação fisioterapêutica, quando realizado de forma intradialítica trás vantagens para a melhora da QV dos pacientes renais crônicos. A prática de exercícios na população geral e em pacientes portadores de doenças crônicas relaciona-se à melhora de critérios cardiovasculares, ganho na QV e aumento da sobrevida desses indivíduos. Entretanto, o amparo desta prática por institutos de nefrologia pode estabelecer uma alternativa terapêutica para a população de DRC em regime de terapia renal substitutiva e, provavelmente, para pacientes em tratamento conservador. REFERÊNCIAS 1. Cury JL, Brunetto AF, Aydos RD. Efeitos negativos da insuficiência renal crônica sobre a função pulmonar e a capacidade funcional. Rev Bras Fisioter. 2010; 14(2): Schardong TJ, Lukrafka JL, Garcia VD. Avaliação da função pulmonar e da qualidade de vida em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise. J Bras Nefrol. 2008; 30(1): Padulla SAT, Matta MV, Melatto T, Miranda RCV, Camargo MR. A fisioterapia pode influenciar na qualidade de vida de indivíduos em hemodiálise? Cienc Cuid Saude. 2011; 10(3): Souza RMG, Guedes LBA. Benefícios funcionais da fisioterapia para pacientes em hemodiálise. Revista Pesquisa em Fisioterapia. 2014; 4(2): Freire APCF, Rios CS, Moura RS, Burneiko RCVM, Padulla SAT, Lopes FS. Aplicação de exercício isotônico durante a hemodiálise melhora a eficiência dialítica. Fisioter Mov. 2013; 26(1): Nascimento LCA, Coutinho EB, da Silva KNG. Efetividade do exercício físico na insuficiência renal crônica. Fisioter Mov. 2012; 25(1): Reboredo MM, Faria RS, Portes LH, Mol CG, Pinheiro BV, de Paula RB. Exercício aeróbico durante a hemodiálise: relato de cinco anos de experiência. Fisioter Mov. 2011; 24(2): Silva SF, Pereira AA, Silva WAH, Simões R, Barros Neto JR. Fisioterapia durante a hemodiálise de pacientes com doença renal crônica. J Bras Nefrol. 2013; 35(3):

10 10 9. Magalhães HG, Pinto TA, Reboredo MM, Fonseca FD, Almeida PC. Análise da eficiência do atendimento fisioterapêutico em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. In: Anais do 2º Congresso Brasileiro de Extensão Universitária Belo Horizonte; 2004 set 12-15; São Paulo, Brasil. São Paulo: Universidade Federal de Juiz de Fora; Martinez BB, Silva FM, Corrêa FC, Almeida L. Associação entre exercício físico e qualidade de vida de pacientes em hemodiálise. Rev Med. 2011; 90(1): Lara CR, Santos FAOG, Silva TJ, Camelier FWR. Qualidade de vida de pacientes renais crônicos submetidos à fisioterapia na hemodiálise. Rev Ciên & Saúde. 2013; 6(3): Ramos JS, Santos BM, Santos CA, Eumatsu ESC, Nagai JM, Bassini SRF. Análise comparativa dos efeitos de um programa de exercícios para o quadríceps em pacientes durante a hemodiálise. Rev Cien Linkania. 2012; 2(2): Souza EM, Santos KMU, Brambila PF. Fisioterapia na atuação e prevenção de doenças osteomusculares em pacientes renais crônicos. In: 14º Congresso Nacional de Iniciação Científica, 2011, São Paulo. São Paulo: Faculdades Integradas de Fernandópolis, Tomich GM, Bernardino LS, Ferreira FO. Impact of physical therapy on functional capacity and life quality of patients with chronic kidney disease. Fisioter Mov. 2014; 27(4): Souza RMG, Guedes LBA. Benefícios funcionais da Fisioterapia para pacientes em Hemodiálise. Rev Pesq em Fisioterapia. 2014; 4(2): Silva VG, Amaral C, Monteiro MB, Nascimento DM, Boschetti JR. Efeitos do treinamento muscular inspiratório nos pacientes em hemodiálise. J Bras Nefrol. 2011; 33(1):