INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE - RECLIDENT ANDRÉA CHAGAS O DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO NA OSSEOINTEGRAÇÃO

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE - RECLIDENT ANDRÉA CHAGAS O DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO NA OSSEOINTEGRAÇÃO Salvador 2012

2 ANDRÉA CHAGAS O DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO NA OSSEOINTEGRAÇÃO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do Instituto de Ciências de Saúde FUNORTE, Núcleo Salvador, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Prof a Ms Viviane Rabelo Salvador 2012

3 AGRADECIMENTOS Aos professores, pela dedicação e desprendimento. Aos colegas, pela generosidade e pela ajuda. Aos pacientes, pela confiança e paciência. A minha família, a minha prima Lorena, pelo apoio sempre que precisei. Aos amigos pela compreensão quando estive ausente aos compromissos.

4 Aos cientistas, pesquisadores e especialistas que tanto contribuíram para o aprofundamento do conhecimento na área de Implantodontia em pacientes com diabetes.

5 "Melhorar o mundo é melhorar os seres humanos. A compaixão é a compreensão da igualdade de todos os seres, é o que nos dá força interior. Se só pensarmos em nós mesmos, nossa mente fica restrita. Podemos nos tornar mais felizes e, da mesma forma, comunidades, países, um mundo melhor. A medicina já constatou que quem é mais feliz tem menos problemas de saúde. Quando cultivamos a compaixão temos mais saúde. Dalai Lama

6 RESUMO A implantodontia está baseada na execução de tratamentos que melhorem ou restabeleçam a função mastigatória, ou restaurar a estética do paciente, para o que emprega um conjunto de técnicas. Tais técnicas não podem ser utilizadas indiscriminadamente para qualquer tipo de paciente, pois existem diversos fatores de risco que devem ser considerados antes de iniciar qualquer procedimento, principalmente os que envolvem cirurgias avançadas. Este trabalho aborda os pacientes diabéticos, que, pela complexidade dessa patologia, exigem um exame inicial criterioso e exames complementares para evitar o risco de insucesso no implante. Daí o tema escolhido: O diabetes mellitus como fator de risco na osseointegração. O objetivo geral deste estudo é demonstrar a influência do diabetes mellitus no processo de osseointegração na reabilitação oral por meio de implantes dentários. Para tanto, foi utilizada como técnica metodológica a revisão de literatura. A partir dos descritores: implantes dentários, osseointegração, diabetes mellitus e fatores de risco foram selecionados artigos publicados em português, inglês e espanhol, entre os anos de 2006 a 2012, que abordaram aspectos relevantes ligados ao tema. A pesquisa permitiu concluir que o Diabetes Mellitus se constitui em um fator de risco na osseointegração, na medida em que seus portadores desenvolvem facilmente a doença periodontal, a reparação do tecido ósseo é incompleta, verificando-se a perda de osso alveolar, por consequência do número elevado de mediadores inflamatórios. Do mesmo modo, os diabéticos são incapazes de sintetizar colágeno de maneira correta. Sabe-se que a alteração no processo de remodelação do osso e mineralização deficiente levam a uma menor osseointegração. A redução dos níveis de contato osso-implante confirma que o diabetes inibe a osseointegração. Também se verificou que a osseointegração pode ocorrer em pacientes com diabetes controlado e que estejam cientes da necessidade de manter esse controle metabólico durante todo o período de cicatrização do implante, a fim de otimizar o processo de osseointegração. Desta forma, ficou evidente que é fundamental que haja interação entre o dentista, os profissionais de saúde e o paciente, para que, por meio do controle do DM, se possa realizar a cirurgia com maior segurança e prognóstico, já que a doença adquire características próprias de acordo com o paciente. Palavras-chave: Implantes dentários. Diabetes mellitus. Fatores de risco. Osseointegração.

7 ABSTRACT The implant is based on the implementation of treatments that improve or restore the masticatory function, esthetics or restore the patient, to which employs a set of techniques. Such techniques may not be used indiscriminately for any type of patient, as there are several risk factors that should be considered before beginning any procedure, especially those involving advanced surgery. This paper addresses the diabetic patients, which, by the complexity of this disease, require a thorough initial examination and laboratory tests to avoid the risk of failed implantation. Hence the theme: "Diabetes mellitus as a risk factor for osseointegration." The aim of this study is to demonstrate the influence of diabetes mellitus in the process of osseointegration in oral rehabilitation by means of dental implants. Therefore, it was used as a methodological technique literature review. From the descriptors: dental implants, osseointegration, diabetes mellitus and risk factors were selected articles published in Portuguese, English and Spanish, between the years 2006 to 2012, that addressed relevant aspects related to the subject. The research concluded that diabetes mellitus constitutes a risk factor for osseointegration, in that their carriers easily develop periodontal disease, the bone tissue repair is incomplete and there is loss of alveolar bone, consequently the large number of inflammatory mediators. Similarly, people with diabetes are unable to properly synthesize collagen. Furthermore, the change in the bone remodeling process and lead to impaired mineralization a lower osseointegration. The reduction of the levels of bone-implant contact confirms that diabetes inhibits osseointegration. However, it was also found that osseointegration can occur in diabetic patients tested and that are aware of the need to keep this metabolic control throughout the healing period of the implant in order to optimize the process of osseointegration. Moreover, it became evident that there is fundamental interaction between the dentist, health professionals and the patient, so that, by controlling the DM, you can perform surgery more safely and prognosis since the disease acquires characteristics of According to the patient. Keywords: Dental implants. Diabetes mellitus. Risk factors. Osseointegration.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 As ilhotas de Langerhans na produção e ação da insulina no corpo humano...14 Figura 2 Hipoplasia do esmalte dentário...16 Figura 3 Erosões por hipocalcificação do esmalte...17 Figura 4 Glossodínia...17 Figura 5 Eritema multiforme...18 Figura 6 Figura 7 (A) Implante rosqueável de titânio; (B) Implante em forma cilíndrica; (C) Implante com formato cônico; (D) Implante cerâmico de corpo único...21 Incisão...22 Figura 8 Descolamento do retalho...22 Figura 9 Figura 10 Fresagem com irrigação abundante...22 Inserção do implante...23 Figura 11 Sutura e instalação da coroa provisória...23 Figura 12 (A) Coágulo; (B) Osso afetado pela instrumentalização do alvéolo; (C) Osseointegração...24

9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...09 REVISÃO DE LITERATURA DIABETES MELLITUS (DM): FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE DIABÉTICO FISIOPATOLOGIA DO DM DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO DO DIABETES O PROCESSO DA OSSEOINTEGRAÇÃO OSSEOINTEGRAÇÃO: O QUE É E COMO OCORRE? O DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO À OSSEOINTEGRAÇÃO CONDUTA PARA IMPLANTE DENTAL EM PACIENTES COM DM A RELAÇÃO ENTRE OS EFEITOS DECORRENTES DO DIABETES MELLITUS E DA OSSEOINTEGRAÇÃO...27 CONSIDERAÇÕES FINAIS...35 REFERÊNCIAS...37

10 9 INTRODUÇÃO A conduta de um implantodontista deve se basear em executar um tratamento visando melhorar ou restabelecer a função mastigatória e/ou restaurar a estética do paciente. Afinal, como define Borba (2004, p. 740), a implantodontia é o conjunto de técnicas empregadas para implantar ou reimplantar dentes. Tal tratamento deve ser resultado de um diagnóstico criterioso, elaborado a partir do exame clínico e de exames complementares. Deve-se observar que apenas o correto diagnóstico não trará o resultado desejado, se este não for seguido do tratamento apropriado. Segundo protocolos, a conduta do implantodontista deve seguir os seguintes passos: exame clínico; determinação do objetivo; identificação de fatores de risco; avaliação da dificuldade do tratamento; estabelecimento de um plano de tratamento; e, definição dos meios a serem praticados. No que tange a busca pelos fatores de risco, deve-se conceituá-los como, fatores ambientais, comportamentais ou biológicos, confirmados por sequência temporal [...] que, quando presente, aumenta a probabilidade de ocorrência de uma doença e, se ausente ou removido, reduz essa possibilidade (SUSIN; ROSING, 1999, p. 86). Entende-se como fator de risco qualquer atributo relativo ao paciente que possa aumentar a probabilidade de um desfecho diferente do esperado. De forma bem simplificada, para a implantodontia, durante muito tempo a noção de paciente de risco era diretamente ligada às considerações anatômicas: o paciente era adequado se possuía muito osso; e, inadequado, se não possuía muito osso, utilizando-se a tomografia para estabelecer a condição do mesmo. Hoje, conforme definição da Portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária n o 466/MS/SVS, de 04 de junho de1998 (ANVISA, 1998, p. 28), paciente de risco é aquele que possui alguma condição potencialmente determinante de sua instabilidade. Daí inferir-se que em um paciente de risco, a aplicação completa de um protocolo convencional pode não fornecer os resultados esperados. Ante o exposto, surge o tema deste trabalho: O diabetes mellitus como fator de risco na osseointegração. O diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica crônica caracterizada pela perda relativa ou absoluta de insulina, que resulta em elevados níveis de glicose no sangue e produz distúrbios no metabolismo de lipídios e proteínas (STEWART, 2004, p. 84).

11 10 Justifica-se a escolha desse tema por acreditar-se que essa patologia se constitui em um grave problema de saúde pública, sendo uma doença que prejudica todo o organismo, inclusive a cavidade bucal. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, 2007) indica que a prevalência de Diabetes no Brasil na população urbana é de 7,6%, estimando que em 2025 possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no país, valendo mencionar o estudo de Vilaça (2009, p. 32), segundo o qual pacientes diabéticos representam uma porção significativa da população que requer tratamento reabilitador com implantes. Sendo assim, o problema que se deseja responder com a pesquisa é: De que forma o Diabetes Mellitus se constitui em um fator de risco à osseointegração? Para responder a essa questão, define-se como objetivo geral deste estudo demonstrar a influência do diabetes mellitus no processo de osseointegração na reabilitação oral por meio de implantes dentários. Foram delineados como objetivos específicos dessa pesquisa: de forma sucinta conceituar o diabetes mellitus; apresentar a fisiopatologia, o diagnóstico e o quadro clínico do paciente diabético; investigar as alterações bucais dos pacientes diabéticos; descrever o processo da osseointegração; e, estabelecer uma relação entre os efeitos decorrentes do diabetes mellitus e o processo da osseointegração. Utilizou-se como técnica metodológica, iniciamente, a pesquisa bibliográfica que, segundo Gil (2007), tem a vantagem de permitir a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente, podendo ser desenvolvida em material já elaborado, constituído principalmente de livros, artigos científicos, teses e revistas especializadas. A partir dos descritores: implantes dentários, osseointegração, diabetes mellitus e fatores de risco foram selecionados nas bases de dados Medline, Lilacs, Pubmed, Scielo e BBO artigos publicados na língua portuguesa, espanhola e inglesa, entre os anos de 2006 a 2012, que abordaram aspectos relevantes ligados ao tema, organizando-se uma revisão sistemática sobre a problemática pesquisada. Os fatores de exclusão dos artigos foram: os artigos que não pertenciam às bases de dados descritas, os artigos publicados em outros idiomas, artigos não publicados entre os anos de 2006 e 2011 e os artigos que não abordassem aspectos supramencionados, ligados ao tema deste trabalho.

12 11 REVISÃO DE LITERATURA 1 DIABETES MELLITUS (DM): FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE DIABÉTICO O diabetes mellitus (ou mellito) é uma doença crônica, não transmissível, que pode acometer pessoas de várias idades e de qualquer gênero (BURD, 2004), sendo, considerada hoje como uma das principais questões globais de saúde pública (AZODO, 2009). De acordo com Burd (2004), essa doença se caracteriza pela hiperglicemia decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina. Do mesmo modo, esta síndrome clínica influencia negativamente no metabolismo das proteínas, lipídios, água, vitaminas e minerais, criando, durante a sua evolução, a depender do controle metabólico obtido, complicações agudas e crônicas. Constitui-se, assim, num transtorno do metabolismo intermediário consequente ou à falta de insulina ou à sua inadequada utilização pelos tecidos, o que se traduz laboratorialmente pela elevação da taxa de glicemia (VILAÇA, 2009, p. 10). Em paralelo aos transtornos metabólicos, ou por meio deles, ocorrem as alterações vasculares, responsáveis pela maior parte das manifestações clínicas do diabetes e causadoras de considerável morbi-mortalidade. Ademais, a doença cria uma propensão acentuada para o desenvolvimento de formas específicas de complicações renais, oculares, neurológicas e periodontais (AZODO, 2009). Segundo Laurenti (1982, p. 77), quase todos os tecidos do organismo são afetados, em maior ou menor grau, pelas supracitadas alterações vasculares, em particular dos pequenos vasos. Todavia, como salienta este autor, as lesões mais frequentes ou mais graves ocorrem no rim, no coração e no sistema arterial periférico. Do mesmo modo, a retina, a pele e o sistema nervoso periférico também podem apresentar lesões provocadas pelo diabetes. Assim sendo, o DM produz muitas alterações complexas na vida das pessoas afetadas, podendo com o prolongamento da doença produzir cegueira ou mesmo provocar a amputação de membros inferiores por problemas a ela associados. Azodo (2009) e Misch (2009) classificam o DM em: primário (tipo 1), secundário (tipo 2) e gestacional. Com base nestes autores, no DM primário a

13 12 insulina não é produzida pelo pâncreas e este tipo se desenvolve mais frequentemente em crianças e jovens. O DM secundário manifesta-se com mais frequência em adultos acima dos 40 anos, e resulta da incapacidade do organismo em responder adequadamente à ação da insulina produzida pelo pâncreas. Por isso, sendo muito comum, contribui com cerca de 95% de todos os casos de diabetes (MISCH, 2009, p. 442). O gestacional, por sua vez, é definido por Azodo (2009) como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou reconhecimento durante a gravidez e, na maioria dos casos, a glicose volta ao normal depois do parto. Misch (2009) estima que, em decorrência do envelhecimento, das dietas pouco ou nada saudáveis e da obesidade, a incidência do diabetes tipo 2 deve dobrar por volta do ano de O autor afirma que os principais sintomas do diabetes são: poliúria 1, polidipsia 2, polifagia 3 e perda de peso. Por isso aconselha que a anamnese do paciente deva incluir questões sobre o aumento da sede, micção, apetite ou perda de peso recente. Segundo ele: [ ] as membranas de quase todas as células precisam de insulina para permitir a penetração de glicose, com a exceção das células cerebrais e as da medula espinhal. Com a deficiência de insulina, a glicose permanece na corrente sanguínea e, portanto, o seu nível no sangue aumenta. Os pacientes diabéticos têm a tendência a desenvolver infecções e complicações vasculares. O processo de cicatrização é afetado pelo comprometimento da função vascular, quimiotaxia 4, comprometimento da função dos neutrófilos 5 e um meio anaeróbico. O metabolismo da proteína é reduzido e a cicatrização dos tecidos moles e duros é retardada. A regeneração dos nervos é alterada e a angiogênese 6, comprometida. De acordo com Azodo (2009), um exame clínico detalhado pode revelar a pele ressecada, hiperplasia de papilas filiformes (língua peluda), lábios rachados, taquicardia, hipotensão, diminuição da pressão intra-ocular, hálito fétido / cheiro de acetona (cetoacidose diabética), coma, depressão ou perda dos reflexos tendinosos, 1 Excesso de produção de urina. 2 Consumo excessivo de água. 3 Ingestão exagerada de alimentos. 4 Processo pelo qual se obriga células a mexerem-se através de um estímulo químico. 5 Primeiras células a migrar para sítios de infecção e desempenham importante papel na defesa contra vários patógenos, especialmente Candida albicans. Sua função envolve fagocitose e destruição de leveduras e formas filamentosas do fungo, além de produção de citocinas e quimiocinas, capazes de ativar outras células envolvidas na eliminação de C. albicans (GASPAROTO, 2009). 6 Processo de formação de vasos sangüíneos a partir de vasos preexistentes, que ocorre em condições fisiológicas e patológicas.

14 13 fraca sensação de vibração da região distal da perna, hipertensão arterial, pulsos impalpáveis nos pés, sopros nas artérias carótidas e femorais e gangrena dos pés. Pelo exposto, deve-se dizer que com a maior prevalência da doença e o maior incentivo às pesquisas médicas, é fundamental que os profissionais de saúde ligados à área odontológica mantenham atualizados seus conhecimentos sobre a doença. Stewart (2004) afirma que o dentista é responsável por: reconhecer os sinais e sintomas do diabetes, para facilitar o diagnóstico e tratamento precoces; tratar adequadamente as manifestações bucais, para proporcionar boas condições funcionais, conforto e estética ao indivíduo; e trabalhar em conjunto com o paciente, o médico que o assiste e demais profissionais envolvidos no tratamento, promovendo o correto controle da doença. 1.1 FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS Para escrever sobre a fisiopatologia do diabetes, consultou-se o site News Medical (2012), o artigo de Peres (2006) e outras fontes. As fontes consultadas ensinam que a insulina é um importante hormônio que tem a função de regular a absorção de glicose do sangue para a maioria das células (exceto as do sistema nervoso central). Desse modo, a deficiência desse hormônio ou a incapacidade de seus receptores reagirem a ele, são determinantes de todas as formas de diabetes mellitus. A glicose, usada pelo corpo como combustível, é o principal carboidrato encontrado no sangue, haja vista que a maior parte dos carboidratos nos alimentos são convertidos nesse monossacarídeo em poucas horas. Após a ingestão de alimentos e decorrente aumento dos níveis de glicose no sangue, as células beta, encontradas nas ilhotas de Langerhans (Figura 1), no pâncreas, liberam insulina no sangue, como resposta. Ela aumenta a velocidade de transporte da glicose para dentro das células musculares e do tecido adiposo. Com a captação da glicose, se ela não for imediatamente catabolizada como fonte de obtenção energética, gera-se glicogênio nos músculos e triglicerídeos no tecido adiposo. Ou seja, o efeito da insulina é hipoglicemiante, visto que reduz a glicemia sangüínea. A insulina atua ainda nos receptores de

15 14 IGFs 7, o que pode contribuir de forma adicional na promoção de efeitos anabólicos no organismo (PERES, 2006, p. 1). Figura 1 As ilhotas de Langerhans na produção e ação da insulina no corpo humano. Fonte: Site Medicina Geriátrica (2012). A insulina é usada por cerca de dois terços das células do organismo para absorver a glicose do sangue, para uso como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, ou para o armazenamento. Níveis mais altos de insulina aumentam alguns processos anabolizantes tais como o crescimento e duplicação celular, a síntese protéica e o armazenamento de gordura. Por outro lado, um baixo nível de insulina é o gatilho para que entrem ou saiam da cetose (a fase metabólica queima de gordura). Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, ou se as células respondem mal aos seus efeitos, então a glicose não é absorvida adequadamente pelas células nem será armazenada corretamente no fígado e músculos. 7 Fator do crescimento do tipo insulina.

16 DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO DO DIABETES Conforme informa o Centro Nacional de Informações Sobre Diabetes (2012), o primeiro critério diagnóstico consistia na execução de um teste oral de tolerância à glicose, no qual a pessoa comparecia em jejum, bebia um soro glicosado e retirava uma amostra de sangue 2 horas depois. Mas este procedimento foi considerado complicado e tornava a detecção e o diagnóstico de diabetes um processo difícil e incômodo; por isso, o comitê de especialistas recomentou que fosse eliminado do uso clínico. Ainda com base na mesma fonte, a mudança para o uso da glicemia (glicose no sangue) de jejum simplificou o diagnóstico da doença. Esse método ajuda a identificar precocemente os portadores da DM, de modo que eles possam se beneficiar mais cedo do tratamento. De acordo com Sousa et al (2003), o diagnóstico do diabetes em adultos (exceto gestantes), se baseia na constatação de uma glicemia igual ou superior a 200 mg/dl, ou glicose plasmática de jejum, em pelo menos duas ocasiões, de 126mg/dL ou mais. Corroborando essa informação, Walhagen (2005) reuniu no Quadro 1 os critérios diagnósticos do Diabetes, conforme se vê: Critérios diagnósticos 1. Diabetes: presença de qualquer uma das seguintes condições: a. A presença de sintomas (p. ex., poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso) junto com uma glicose sanguínea casual (randomizada sem consideração com as refeições) 200 mg/dl (11,1 mmol/l). b. Um nível de glicose 126 mg/dl (7,0 mmol/l) em jejum ( 8 h). c. Uma glicose plasmática de 2 horas de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante um teste de tolerância à glicose oral. Um teste de tolerância à glicose tem de ser baseado nos critérios da Organização Mundial de Saúde e envolvem o uso de uma glicose anidro de 75g. 2. Tolerância à glicose diminuída: uma glicose plasmática de 2 horas de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) mas < 200 mg/dl (11,1 mmo/l). 3. Glicose em jejum alterada: uma glicose plasmática de jejum 110 mg/dl (6,1 mol/l) mas < 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Quadro 1 Critérios diagnósticos do Diabetes Mellitus. Fonte: Adaptado de Walhagen (2005, p. 1020).

17 16 Segundo o Centro Nacional de Informações Sobre Diabetes (2012), esse último valor foi recomendado pelo comitê de especialistas para o diagnóstico do diabetes, com base na revisão dos resultados de mais de 15 anos de pesquisa, a qual mostrou que a glicose sanguínea em jejum de 126 mg/dl ou superior, está associada com um aumento de risco de complicações de diabetes afetando os olhos, nervos e rins. No que diz respeito às alterações bucais dos portadores do diabetes, Sousa et al (2003) elencam: a hipoplasia, a hipocalcificação do esmalte, diminuição do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar, que são fatores de risco para cárie. O maior conteúdo de glicose e cálcio na saliva favorece o aumento na quantidade de cálculos e fatores irritantes nos tecidos. Ocorre xerostomia, glossodínia (ardor na língua), eritema e distúrbios de gustação. Ocorrem ainda, distúrbios no processo de cicatrização, e aterosclerose cerebrovascular, cardiovascular e de vasos periféricos (SOUSA et al, 2003). Assim, conhecer um pouco de cada um dos problemas mencionados é importante para que o implantodontista identifique de pronto um paciente diabético. A hipoplasia, com base em Sousa, Preses e Foss (2003), é o efeito da hiperglicemia que desmineraliza o dente, cujo esmalte passa a apresentar-se opaco, manchado ou esbranquiçado (farináceo) (Figura 2). Figura 2 Hipoplasia do esmalte dentário. Fonte: Chacon (2012). A hipocalcificação do esmalte, por sua vez, é verificada quando se tem o esmalte com espessura normal, porém com densidade inferior à da dentina (Figura 3) (GALVÃO, 2012, p. 1).

18 17 Figura 3 Erosões por hipocalcificação do esmalte. Fonte: Site lookfordiagnosis.com (2012). A diminuição da saliva e o aumento de sua viscosidade se devem às alterações provocadas pelo Diabetes nas glândulas salivares. A deficiência das funções salivares provoca o desequilíbrio da microbiota bucal e disso decorrem periodontites, cáries e infecções locais (SOARES et al, 2004). Assim, esta é uma característica facilmente identificável em um paciente diabético. No mesmo sentido, a xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca, consequente ou não da diminuição da função das glândulas salivares, com alterações quer na quantidade, quer na qualidade da saliva (FEIO; SAPETA, 2005, p. 459). A glossodínia é uma inflamação aguda ou crônica da língua (Figura 4). Comumente se caracteriza pela inchação, ardor, mudança de cor ou, conforme o caso, descamação da língua (OLIVEIRA; DUNN, 1996).. Figura 4 Glossodínia. Fonte: Site WDICT.net (2012).

19 18 Os eritemas são inflamações que podem surgir não somente na língua, mas na boca como um todo e, inclusive, em outras partes do corpo. Na boca, podem ter a aparência conforme a Figura 5. Figura 5 Eritema multiforme. Fonte: Nouel (2000). De acordo Sousa et al (2003), a doença periodontal é a manifestação odontológica mais comum, apresentando-se em cerca de 75% destes pacientes, motivo que levou a Organização Mundial de Saúde a incluir, em 1993, esta doença como sendo a 6 a complicação clássica do diabetes. Existe o risco de que, durante o atendimento possam ocorrer emergências como a hipoglicemia e a cetoacidose metabólica, e o cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus não diagnosticado. O tratamento do diabetes consiste em um programa de exercícios e dieta fixos, uso de agentes hipoglicemiantes orais e/ou insulinoterapia (SOUSA et al, 2003). No que diz respeito à Implantodontia, o controle do diabetes é essencial haja vista que estudos publicados muito recentemente comprovam que níveis de glicemia elevados não criam boas condições para a osseointegração dos implantes dentários.

20 19 2 O PROCESSO DA OSSEOINTEGRAÇÃO A aplicabilidade clínica e previsibilidade dos implantes osseointegrados em pacientes saudáveis já foram estudadas extensivamente. Embora o tratamento bem sucedido de pacientes com condições médicas, incluindo diabetes e outras doenças venha sendo descrito, a informação disponível ainda é considerada como insuficiente para determinar os efeitos da diabetes no processo de integração óssea. Este capítulo contribui para essa discussão, descrevendo o processo da osseointegração. 2.1 OSSEOINTEGRAÇÃO: O QUE É E COMO OCORRE? A osseointegração foi introduzida como novo conceito na implantologia pelo ortopedista sueco Per-Ingvar Brånemark, quando o mesmo, liderando um grupo de pesquisadores da Universidade de Gotemburgo, pesquisava a microcirculação sanguínea em tíbias de coelho, com o auxílio de uma câmara de observação constituída de titânio (VIEIRA; BARROS; REIS, 2009). Como contam esses autores, após a observação sanguínea, quando tornouse necessária a remoção da câmara, verificou-se que havia uma interação resistente entre esta e o osso, impedindo sua remoção. Além disso, percebeu-se que não havia presença de processo inflamatório que caracterizasse rejeição. Foi a esse contato íntimo que Brånemark chamou de osseointegração. A partir daí surgiram diversas definições do termo osseointegração, expressas sob vários pontos de vista. Na opinião simplificada de Listgarten et al (1991, p. 2), trata-se da união estrutural e funcional entre o osso vivo e organizado e a superfície de um implante submetido ao carregamento protético. Brånemark, Zarb e Albrektsson (1985, p. 13) definiram a osseointegração como a conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional. Mas Carvalho e Carvalho (2010) observam que tal definição só pode dar um sentido completo ao termo se for o resultado da soma dos pontos de vista do paciente, da Biologia macro e microscópica, da Medicina, da Biomecânica macroscópica e da Biofísica microscópica. Assim, conforme os supracitados autores, do ponto de vista do paciente, a osseointegração ocorre se o implante, ao suportar uma prótese sob carga funcional,

21 20 apresenta estabilidade e imobilidade, sem que ocorra dor, inflamação ou perda da prótese. Na visão da Biologia macro e microscópica e da Medicina, o implante está osseointegrado se: [...] ocorre com a aposição de osso neoformado e remodelado em congruência com o implante, incluindo as irregularidades de superfície, [...], de modo que não haja interposição de tecido conjuntivo ou fibroso, e desde que uma direta conexão estrutural e funcional seja estabelecida, capaz de suportar a carga fisiológica normal sem sofrer grandes deformações, nem iniciar qualquer mecanismo de infecção (CARVALHO; CARVALHO, 2010, p. 1). A definição da Biomecânica macroscópica foca na ausência de mobilidade relativa entre o implante fixado e o tecido ósseo que o envolve, em condições de carga funcional, durante a vida do paciente. Já na acepção da Biofísica microscópica, [...] a osseointegração requer que, [...] os componentes teciduais que formam a fina camada que recebe o implante sejam compostos por osso normal e por componentes medulares capazes de se diferenciarem formando estrutura óssea normal para envolver o implante. Isto implica que o tecido mineralizado esteja em contato direto com o implante, ao longo de toda a sua superfície sem que exista tecido fibroso significante nesta interface (CARVALHO; CARVALHO, 2010, p. 1) Do ponto de vista geral, segundo Barros et al (2009, p. 10), a osseointegração pode ser definida como conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital e organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional. Quanto ao material utilizado nos implantes, Li, Chien e Brånemark (1999) recomendam que sejam fabricados com titânio (puro ou liga de titânio) por se tratar de material bioinerte e bioativo, portanto, osteocondutores, ou seja, que podem servir de arcabouço para que o osso se forme em sua superfície. Os mesmos autores informam que, para serem considerados osteoindutores, os materiais devem possuir em sua superfície, proteína morfogenética 8, o que lhe dará a propriedade de induzir a neoformação óssea. 8 Glicoproteínas responsáveis pelo recrutamento de células osteoprogenitoras para os locais de formação óssea. São as proteínas encontradas em altas concentrações no tecido ósseo e consideradas as responsáveis pela habilidade indutiva e regenerativa dos enxertos ósseos desmineralizados usadas em terapia periodontal (BOWERS; RIDDI, 1992).

22 21 Segundo Wozney (1998), a atividade osteoindutiva das proteínas ósseas morfogenéticas somada à sua presença no tecido ósseo sugerem que elas são importantes reguladores no processo de reparação óssea e podem estar envolvidas na manutenção destes tecidos. Como explica este autor, elas fazem parte da família de fator de crescimento transformador beta (TGF-β) e inclui uma subfamília baseada em suas sequencias de aminoácidos. Vale citar Barros et al (2009) quando eles alertam para o fato de que o formato do implante é importante para que exista maior superfície de contato possível, bem como favorecer a estabilidade primária. Adicionam que o formato das roscas e o intervalo entre elas (passo de rosca) podem atuar como fatores que possibilitam mais estabilidade primária. Os mesmos autores informam que, atualmente, existem no mercado vários desenhos de implantes, sendo basicamente três as formas principais: os cilíndricos, os cônicos e os cilíndricos com ápices cônicos (Figura 6). Figura 6 (A) Implante rosqueável de titânio; (B) Implante em forma cilíndrica; (C) Implante com formato cônico; (D) Implante cerâmico de corpo único. Fonte: Barros et al (2009). Os implantes cônicos (autofixantes ou de espiras compressivas) são utilizados quando se instalam implantes logo após a exodontia, e também são indicados para implantação em locais com osso de má qualidade, por proporcionarem uma estabilidade maior (CARVALHO; CARVALHO, 2010). Quanto aos procedimentos do implante, deve-se dizer que antes de iniciar o processo, deve-se fazer um exame clínico e solicitar uma radiografia panorâmica da boca, a fim de medir a quantidade de osso disponível. Também devem ser

23 22 solicitados alguns exames de sangue, para verificar a saúde geral do paciente. Se o paciente reunir todas as condições favoráveis, inicia-se o procedimento, conforme sequência ilustrada pelas Figuras 7 a 11. Por meio de uma pequena cirurgia, sob anestesia local, é feita uma abertura na gengiva (incisão) e o descolamento do retalho. Figura 7 Incisão. Fonte: Barros et al (2009). Figura 8 Descolamento do retalho. Fonte: Barros et al (2009). (fresagem). Com brocas e sob irrigação, perfura-se o osso da mandíbula ou do maxilar Figura 9 Fresagem com irrigação abundante. Fonte: Barros et al (2009). Em seguida, é colocado um pino de titânio (inserção do implante).

24 23 Figura 10 Inserção do implante. Fonte: Barros et al (2009). Atualmente, levando em conta as boas condições da boca do paciente, podese utilizar a carga imediata, ou seja, pode-se instalar o novo dente de imediato. Caso não seja possível fazer esse procedimento, instala-se uma prótese provisória e, após quatro meses, com a osseointegração, o paciente retorna para a colocação do dente definitivo. Figura 11 Sutura e instalação da coroa provisória. Fonte: Barros et al (2009). Um dos pré-requisitos para se obter sucesso na osseointegração é que os implantes apresentem uma estabilidade inicial adequada. É fundamental que, no período de cicatrização, o implante permaneça imóvel para que não ocorra a formação de tecido de cicatrização fibroso na interface osso-implante (CARVALHO; CARVALHO, 2010). Os supracitados autores explicam que as reações ósseas aos implantes endósseos ocorrem como se segue. Os osteoblastos depositam osso sobre a superfície óssea (osteogênese à distância - OD) ou sobre a superfície do implante (osteogênese por contato - OC). Ainda com base na mesma fonte, na OD, células osteogênicas colonizam a superfície do osso antigo e passam a secretar matriz óssea sobre ele, resultando em

25 24 neoformação óssea que se aproxima gradativamente da superfície do implante, juntamente com a camada de osteoblastos. Na OC o osso é primeiramente depositado na superfície do implante, que é colonizada por células antes do início da deposição de matriz. Ocorre, então, aposição óssea sobre o implante, resultando na formação da linha de cemento na interface osso-implante, e distanciamento gradativo da camada de osteoblastos (CARVALHO; CARVALHO, 2010). A essa migração de células osteogênicas, derivadas da região periimplantar, atraídas por quimiotaxia para a superfície do implante chama-se osteocondução, que ocorre por meio do coágulo sanguíneo formado em decorrência da intervenção cirúrgica, quando vasos sanguíneos são lesados. Uma matriz transitória de fibrina se forma como produto da cascata de coagulação desencadeada e atua como uma ponte por meio da qual as células osteogênicas atingem a superfície do implante. A próxima etapa é o início do processo de secreção de matriz óssea, ou formação de osso novo. Essa cadeia de processos é ilustrada por Brånemark (2005) conforme a Figura 12. A B C Figura 12 (A) Coágulo; (B) Osso afetado pela instrumentalização do alvéolo; (C) Osseointegração. Fonte: Brånemark (2005). Com base no exposto, é certo dizer que a ocorrência da osseointegração depende de que a integridade dos vasos sanguíneos dos tecidos que suportam os dentes não esteja comprometida e que as condições metabólicas do osso alveolar estejam normais. Achôa (2008) salienta que, entre os fatores que contraindicam temporariamente a colocação de implantes estão as doenças gengivais, cáries, infecções e tratamento de canal. Os diabéticos necessitam de autorização prévia dos médicos que acompanham a doença antes de submeterem-se a um implante dentário.

26 25 3 O DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO À OSSEOINTEGRAÇÃO Este capítulo tem por objetivo, por meio de uma revisão sistemática de estudos no campo da Implantologia, estabelecer uma relação entre os efeitos decorrentes do diabetes mellitus e da osseointegração. Mas, inicialmente, discorrese sobre a conduta para implante dental em pacientes portadores dessa patologia. 3.1 CONDUTA PARA IMPLANTE DENTAL EM PACIENTES COM DM Segundo Stewart (2004), devem ser incluídas no tratamento do diabético, quatro condutas principais: a) Investigação e diagnóstico de pacientes sem diagnóstico prévio; b) Tratamento dentário adequado das manifestações bucais; c) Prevenção de complicações durante procedimentos relacionados ao choque hipoglicêmico, choque hiperglicêmico e episódios cardiovasculares agudos; d) Tratamento adequado de emergências médicas. Para Misch (2009), a complicação mais séria relativa a esse tipo de paciente durante os procedimentos odontológicos é a hipoglicemia, decorrente de um nível excessivo de insulina, drogas hipoglicêmicas ou ingestão inadequada de alimentos. De acordo com este autor, entre os sinais da hipoglicemia estão fraqueza, nervosismo, tremor, palpitações e sudorese, chegando à síncope. Esses sinais variam de um indivíduo para o outro e diante de qualquer um deles o dentista deve intervir (STEWART, 2004, p. 91). Como recomenda este autor, se antes de iniciar o tratamento, algum dos retromencionados sintomas for observado, caso o paciente esteja consciente, deve lhe ser administrada glicose por meio de bebidas que a contenham, lembrando que se os sinais iniciais de hipoglicemia não forem aparentes, a hipotensão e o pulso fraco e rápido podem deixar o paciente inconsciente. Nesse sentido, Misch (2009, p. 443) afirma que se os sintomas não forem controlados, eles podem envolver desde confusão e agitação até convulsão, coma e óbito. O mesmo autor alerta que o estresse da cirurgia pode provocar a liberação de hormônios contrarreguladores, que comprometem a regulação da insulina e podem

27 26 resultar em hiperglicemia e estado catabólico. Por isso, recomenda-se o protocolo de redução do estresse em todos os pacientes, incluindo-se consultas matutinas, café da manhã adequado, redução da dor e ansiedade, tratamentos divididos e, quando necessário, sedação. Ainda com base em Misch (2009), os pacientes com baixo risco de complicações associadas ao diabetes são assintomáticos e apresentam um bom controle metabólico, com nível de glicose no sangue inferior a 150 mg/dl. Esses pacientes podem ser tratados com protocolo normal em todas as consultas não cirúrgicas. Os procedimentos avançados como implantes, por exemplo, demandam procedimentos sedativos e antibióticos profiláticos para prevenir infecções e, quando se tratar de intervenção mais demorada, sedação intravenosa consciente, infusão de glicose e solução salina (MISCH, 2009; STEWART, 2004). O dentista deve tratar as infecções bucais imediata e agressivamente e na presença de infecção bucal purulenta, se possível, a cultura deve ser realizada (STEWART, 2004). De acordo com Misch (2009), de um modo geral, os pacientes diabéticos estão sujeitos a uma maior incidência e severidade da doença periodontal, lesões cariosas, candidíase, ardência bucal e reações liquenóides. Adiciona este autor que, 75% desses pacientes sofrem de doença periodontal, exibindo perda óssea alveolar crescente e alterações inflamatórias na gengiva. E ainda informa que a depleção do oxigênio, nesses casos, diminui o índice de crescimento epitelial e a espessura do tecido. Reforçando a afirmação acima, Novaes Júnior et al (2009) explica que o osso alveolar é um tecido dinâmico, em constante remodelação. Conforme este autor, esse processo fisiológico se caracteriza por reabsorção óssea seguida de neoformação. Na doença periodontal, a reparação do tecido ósseo é incompleta, verificando-se a perda de osso alveolar, por consequência do número elevado de mediadores inflamatórios, tais como, interleucina (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF-alfa), responsáveis pela morte de fibroblastos e osteoblastos. Ainda com base na mesma fonte, um dos mecanismos pelo qual o diabetes pode ser considerado como um fator de risco para a ocorrência e severidade da doença periodontal foi observado em estudos realizados em animais, os quais

28 27 demonstraram que nessa patologia ocorre uma alta produção do fator de necrose tumoral (TNF-alfa), impedindo a reparação do tecido ósseo. A hiperglicemia, como observam Graves et al (2006), também altera o ambiente local da bolsa periodontal, haja vista que a alta concentração de glicose no fluido crevicular gengival afeta a composição da placa dentobacteriana, por meio do aumento do número de anaeróbios gram-negativos. Simultaneamente, a hiperglicemia determina a diminuição das defesas do hospedeiro frente aos patógenos periodontais, exacerbação da resposta inflamatória, alterações microvasculares, retardo na cicatrização, além de impedir a reparação de novo osso. Por outro lado, Mealey e Oates (2006) observam que as doenças periodontais podem impactar significativamente o controle metabólico do diabetes podendo piorar o controle glicêmico ao longo do tempo e aumentar o risco de complicações associadas à doença. Pode-se perceber que os pacientes diabéticos se constituem em casos especiais quando se trata de implantes dentários. Desse modo, realizou-se uma revisão sistemática a fim de verificar o que os pesquisadores concluem sobre a influência do DM na osseointegração. 3.2 A RELAÇÃO ENTRE OS EFEITOS DECORRENTES DO DIABETES MELLITUS E DA OSSEOINTEGRAÇÃO O primeiro estudo analisado na revisão sistemática foi realizado por Cardoso et al (2006), e apresenta uma ampla revisão sobre indicações de implantes para pacientes diabéticos. Utilizando como metodologia a revisão bibliográfica em 16 artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, os autores evidenciaram que a deficiência da insulina prejudica os vasos sanguíneos, os fibroblastos, os leucócitos e os ossos. Também observaram que a resposta inflamatória dos diabéticos é muito pobre, facilitando a propagação do processo infeccioso produzindo necrose pela ação do agente injuriante. Cardoso et al (2006) também constataram que em diabéticos existem falhas na adesividade dos leucócitos às paredes endoteliais durante a inflamação, como também menos potência fagocitária.

29 28 Esses autores não contraindicam o implante para os diabéticos, mas salientam que a doença deve estar controlada tanto quanto possível. Assim, classificam esses pacientes como de baixo, moderado e alto risco. Os de baixo risco são os assintomáticos, com bom controle metabólico. Os de risco moderado mostram manifestações periódicas da doença, mas estão em equilíbrio metabólico, necessitando de controle da dieta, redução do estresse, técnica asséptica e antibióticos. Os pacientes de alto risco, por sua vez, apresentam hipoglicemia frequente, além de múltiplas complicações da doença. Nestes casos, todas as técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas exigem consulta médica. A pesquisa de Cardoso et al (2006) revelou que os implantes osseointegrados são contraindicados para diabéticos, pois estes são incapazes de sintetizar colágeno de maneira correta e que o problema maior não está na fase cirúrgica, mas na formação e remodelação da interface. Para estes pacientes, o prejuízo maior é a perda do implante. Valero et al (2007) fizeram um estudo exploratório por meio de revisão bibliográfica, com o objetivo de relacionar o efeito do diabetes sobre a osseointegração dos implantes e a cicatrização dos tecidos moles. Esses pesquisadores mencionaram que, embora existam artigos analisando o sucesso e o fracasso das taxas de implantes em pacientes diabéticos, somente estudos experimentais com animais têm demonstrado o efeito do diabetes e da insulinoterapia sobre a osseointegração. Sobre os resultados da osseointegração de implantes em modelos experimentais de diabetes, Valero et al (2007) relatam que a análise do efeito do diabetes sobre implantes revelou uma alteração no processo de remodelação do osso e mineralização deficiente, levando a uma menor osseointegração. Segundo os referidos pesquisadores, alguns estudos têm mostrado que, apesar da quantidade de osso formado ser semelhante quando se compara animais diabéticos por indução com controle, nestes, há uma redução do contato direto ossoimplante. Um estudo que analisou a colocação dos implantes nos fêmures de diabéticos roedores observou neoformação óssea comparável à do grupo controle na região do periósteo, que foi significativamente inferior no endósteo e canal medular, e pontes ósseas entre o endósteo e a superfície do implante foram observados apenas em um pequeno número de casos.

30 29 A redução dos níveis de contato osso-implante confirma que o diabetes inibe a osseointegração. Esta situação pode ser revertida por meio do tratamento da hiperglicemia e manutenção dos níveis de glicose quase normais (VALERO et al, 2007). Conforme esses pesquisadores, à luz de outros artigos publicados, há grande probabilidade de que os implantes se integrem em áreas predominantemente do osso cortical, mas recomendam que outros estudos em humanos sejam feitos para determinar os fatores biológicos que afetam a osseointegração em pacientes diabéticos. Valero et al (2007) também mencionaram que vários pesquisadores têm confirmado que a osteopenia associada ao diabetes induzido em animais pode ser revertida quando o tratamento com insulina é aplicado. Quando os implantes são colocados em tíbias de ratos é observada uma redução de 50% na área de formação óssea e na superfície de contato entre o osso e o implante. Se a insulina é usada, as características ultraestruturais da interface osso-implante tornam-se semelhantes às do grupo controle, o que sugere que o controle metabólico é essencial para que a osseointegração ocorra, já que a hiperglicemia constante atrasa a cicatrização do osso ao redor de implantes. Esses mesmos autores ainda observam que embora numerosos estudos demonstrem que a insulinoterapia permite a regulação da neoformação do osso ao redor dos implantes e aumente a quantidade de osso neoformado, não foi possível igualar o contato osso-implante ao dos grupos de não-diabéticos. Assim, Valero et al (2007) concluíram que é evidente que a hiperglicemia influencia negativamente a formação e remodelação óssea e reduz a osseointegração de implantes. Os tecidos moles também são afetados pelas complicações microvasculares derivadas da hiperglicemia, a vascularização do tecido é comprometida, a cura é atrasada e as feridas são mais predispostas à infecção. Isso tudo implica no aumento da percentagem de falhas no tratamento de implantes em pacientes diabéticos. Hasekawa et al (2008) estudaram os efeitos do diabetes tipo 2 na osseointegração por meio da análise histológica e histomorfométrica da cicatrização óssea ao redor de implantes de titânio em ratos diabéticos. Implantes de titânio foram colocados nos fêmures de ratos machos normais e de ratos machos geneticamente modificados com uma estreita semelhança com o diabetes tipo 2

31 30 humano, caracterizados pela hiperglicemia e obesidade. Um corte transversal do tecido do implante cultivado na câmara foi examinado. De 4 a 8 semanas após o implante, o volume do osso ao redor dos implantes estava consistentemente menor no grupo diabético do que no grupo de controle, na área cortical, enquanto que o volume do osso na área da medula não foi afetado pelo diabetes (HASEKAWA et al, 2008). Os resultados dos estudos do supracitado pesquisador indicaram que a porcentagem de contato osso-implante foi consideravelmente menor no grupo de diabéticos em ambas as áreas, cortical e medular, sendo que com 4 semanas o contato osso-implante na área cortical era de 12% no grupo diabético e 61% no grupo controle. Uma diferença de duas vezes permaneceu na oitava semana. A morfogênese óssea nos ratos diabéticos foi caracterizada por tecidos ósseos fragmentados e intervenção extensa no tecido mole. Assim, Hasekawa et al (2008) concluíram que o diabetes tipo 2 compromete a capacidade de osseointegração desproporcionalmente entre as áreas de osso cortical e medular. A redução da quantidade de osso na área cortical e do contato osso-implante em ambas as áreas foi notável. Os estudos de Sousa, Takamori e Lenharo (2009) tiveram por objetivo revisar os principais fatores que influenciam a obtenção e manutenção da osseointegração de implantes dentais, por meio da análise, discussão e comparação dos diferentes fatores locais, gerais e de risco citados na literatura com os resultados obtidos clinicamente. Esses pesquisadores avaliaram 404 implantes, instalados em 76 pacientes (31 homens e 45 mulheres), com idade entre 30 e 82 anos, a partir de seus prontuários onde foram registradas as seguintes informações dos pacientes: gênero e idade atual, hábitos parafuncionais, histórico de tabagismo e de Diabetes mellitus, data da cirurgia, região de instalação, data da colocação das próteses, condições de carregamento e implantes perdidos. Como relatam Sousa, Takamori e Lenharo (2009), todos os implantes avaliados apresentaram pelo menos um ano de carregamento protético. Identificaram 20 implantes perdidos (95,05% de implantes funcionais), após um período de carregamento de 12 a 63 meses. Esses pesquisadores observaram, com base em outros estudos, que alterações sistêmicas como o DM podem aumentar o risco de alterações de

32 31 cicatrização e de infecção pós-operatória, ou até contraindicar o tratamento com implantes. Todavia, admitiram que o tratamento com implantes não está contraindicado em pacientes diabéticos controlados. Essa afirmação se fundamentou no fato de que, na amostra analisada, nenhum dos pacientes que apresentavam DM apresentou fracasso dos implantes, pois todas as cirurgias foram realizadas em pacientes sistemicamente controlados, o que possibilitou resultados com maior previsibilidade. A pesquisa de Bastos et al (2010) foi no mesmo sentido da mencionada anteriormente. Estes pesquisadores partiram da observação de que a efetividade da reabilitação de áreas edêntulas por meio de implantes depende do processo de osseointegração e, consequentemente, do estado de saúde do paciente. Daí julgarem controversa a aplicabilidade de implantes de indivíduos portadores de DM, já que o estado hiperglicêmico pode representar um fator negativo para a osseointegração, conduzindo ao insucesso do tratamento. Em vista do questionamento sobre a indicação da realização de implantes para pacientes com DM, Bastos et al (2010) realizou uma pesquisa bibliográfica na qual foram examinados 30 artigos em inglês e português, publicados entre 1989 e O estudo dos referidos pesquisadores mostrou que o DM, o mais prevalente entre as desordens endócrinas, está entre as enfermidades sistêmicas que mais interferem negativamente na osseointegração, em decorrência da hiperglicemia crônica. Segundo relatam Bastos et al (2010), diversos estudos examinados verificaram que o estado hiperglicêmico compromete a formação e a remodelação óssea, reduzindo a osseointegração periimplantar. Também relatam que, em estudos realizados com grupos diabéticos tipo 2 e não diabéticos, os pacientes com diabetes tipo 2 apresentaram menor volume ósseo na região cortical e menor percentual de contato osso-implante na região medular. Do mesmo modo, citaram que experiências feitas com ratos saudáveis e descompensados com DM, no segundo grupo, o osso neoformado era imaturo e desorganizado, com menor contato osso-implante e menor percentual de osseointegração. Esses autores explicam que as alterações que ocorrem no processo de osseointegração, relacionadas ao diabetes, resultam de modificações nos