II Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG. ISSN

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1 II Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG ISSN CITOLOGIA ONCÓTICA: APLICABILIDADE E ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL BIOMÉDICO NA ÁREA Bruna Lins a, Bruna Caroline Sartor b, Priscyla Keith Scariot c, Cintia Tusset d a Graduanda em Biomedicina (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha; brunalins10@yahoo.com.br] b Graduanda em Biomedicina (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha; bcsartor@yahoo.com.br c Graduanda em Biomedicina (FSG). Faculdade da Serra Gaúcha; priscylas7@gmail.com d Doutora em Ciências da Saúde. Faculdade de Medicina da USP; cintia.tusset@fsg.br Informações de Submissão Autor Correspondente Cintia Tusset Rua Os Dezoito do Forte, 2366 Caxias do Sul /RS CEP: Palavras-chave: Citologia. Oncologia. Diagnóstico em citologia oncótica. Atuação do biomédico na citologia oncótica. Resumo A citologia oncótica possui grande aplicabilidade no diagnóstico de doenças, especialmente na detecção de lesões cancerosas. A citologia oncótica visa analisar as células de forma individualizada, intervindo na detecção de células anormais. Para um diagnóstico confiável por meio da técnica de citologia é fundamental a realização de uma coleta de material adequada, a preparação correta das lâminas, bem como uma análise fidedigna do material. Uma das áreas mais comuns de aplicação da citologia é o uso dessa técnica para o diagnóstico de câncer de colo uterino, porém essa metodologia também pode ser usada para detectar outros tipos de cânceres, bem como derrame pleural, ascite, entre outras. A área de citologia oncótica é uma das áreas de atuação do profissional biomédico, porém ainda é uma ênfase pouco difundida, o que justifica nosso interesse no presente tema. 1 INTRODUÇÃO Segundo dados do Instituto do Câncer (INCA) estima-se que ocorram no Brasil cerca de 20 mil novos casos de câncer de colo uterino, com um índice de mortalidade estimado em 4 mil casos (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2003). Apesar dos consideráveis avanços no diagnóstico de lesões com potencial de evolução cancerosa, o exame de citologia oncótica, popularmente conhecido como Papanicolau, continua a ser o exame de melhor custo

2 319 benefício para identificar casos que necessitam de encaminhamento para colposcopia e biópsia (JUNIOR et al., 2004; TUON et al., 2002 ). A citologia oncótica é a análise microscópica das características das células de nosso corpo em qualquer localização, a fim de detectar lesões tumorais. É um método de rastreamento do câncer de colo uterino utilizado desde 1950 em diversos países na busca de alterações cervicais em mulheres sexualmente ativas (MÜLLER & MAZIERO, 2010). A citologia oncótica destaca-se por sua importância na prevenção e diagnóstico do câncer de colo uterino, como um exame simples e barato, que tem a capacidade de detectar lesões préneoplásicas do colo do útero, possibilitando ao clínico intervir no desenvolvimento do carcinoma invasor. Todavia, vale ressaltar que a citologia oncótica também é utilizada para rastreamento de outros tipos de cânceres que não o uterino. O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o tema citologia oncótica e também sobre o papel do biomédico nessa área. Para isso, foi realizada uma busca nas bases de dados do Scielo e Pubmed, bem como em sites especializados e livros científicos, utilizando como palavras chaves os termos: citologia, oncologia, diagnóstico em citologia oncótica, exame de Papanicolau, e atuação do biomédico na citologia oncótica. Foram incluídos materiais dos últimos dez anos. Os assuntos abordados nesse artigo de revisão incluem um histórico da citologia e da citologia oncótica, os principais métodos, aplicações, além de uma breve descrição sobre o método de Papanicolau, visto ser a técnica mais difundida de citologia oncótica, e o esclarecimento sobre a atuação do biomédico nessa área. 2 HISTÓRICO O desenvolvimento da citologia está diretamente relacionado com o desenvolvimento das lentes ópticas e à combinação destas para construir o microscópio composto. Em 1665, Robert Hooke por meio de lentes de aumento e fragmentos de cortiça, observou que a mesma era composta por pequenas cavidades em formato poliédrico, a qual denominou de células. Essa foi a primeira vez que a terminologia célula foi utilizada. A partir das constatações de Hooke, outros pesquisadores reproduziram a mesma informação (de ROBERTIS & HIB, 2001).

3 320 Quase dois séculos depois, o enunciado da Teoria celular (Schwann, 1839) que estabelece que todos os seres vivos, animais, vegetais ou protozoários são constituídos, sem exceção, por células e produtos celulares contribui significativamente para o desenvolvimento da citologia. Essa teoria resultou de inúmeras pesquisas iniciadas no início do século XIX e levaram o botânico Schleiden (1838) e o zoólogo Schwann (1939) a estabelecê-la definitivamente. Ainda, Virchow (1958) aplicou a teoria celular ao estudo da patologia e Kölliker a estendeu ao estudo da embriologia. Nesta mesma época, Brown (18331) estabeleceu que o núcleo é dos componentes fundamentais e constantes da célula (de ROBERTIS & HIB, 2001) A partir dessas descobertas, o progresso do conhecimento da citologia foi rápido. Quando observamos a história da biologia celular no século passado e no início deste, observa-se que o conhecimento progrediu em função de dois fatores principais: primeiro, pelo aumento do poder de resolução dos instrumentos de análises, e o desenvolvimento de novas tecnologias; e segundo pela convergência da citologia com outros ramos de investigações biológicas, como a genética, fisiologia, bioquímica, e imunologia. O conhecimento da organização submicroscópica ou ultraestrutural da célula é de interesse fundamental, pois praticamente todas as transformações funcionais e físico-químicas têm lugar na arquitetura molecular da célula. Dessa forma, o estudo celular pode fornecer indícios significativos de alterações orgânicas mais graves. Nesse contexto, Geórgio Papanicolau foi um médico grego que dedicou sua vida a entender a citologia vaginal e da cérvice. Em 1917, Papanicolau descobriu como ocorria o processo de ovulação, o que também o levou a relatar que existiam variações de padrões e sequências citológicas diferentes que determinavam o ciclo ovariano e menstrual. Por volta de 1920, ele elaborou uma técnica para estudar as células vaginais e do colo uterino, denominada método de citologia esfoliativa, a qual, ainda hoje é utilizada no combate ao câncer de colo uterino. No entanto, devido à época que ele expôs seu trabalho, apesar da metodologia se mostrar eficaz, ela não foi completamente aceita, visto o preconceito e o temor da exposição feminina. Anos depois, sua técnica passou a ser considerada uma ferramenta excepcional para a detecção precoce do câncer cervical, o que se repete até os dias de hoje (CARVALHO & QUEIROZ, 2010). 3 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA CITOLOGIA ONCÓTICA

4 321 A citologia oncótica é uma analise microscópica das características celulares, geralmente utilizada na detecção de lesões tumorais. Um dos exemplos mais comuns de aplicação dessa metodologia é o exame preventivo de colo de útero, popularmente conhecido como Papanicolau, e tecnicamente denominado de Colpocitologia oncótica (colpos de origem grega, o qual significa colo uterino). A citologia oncótica analisa as células de forma individual, descamadas, expelidas ou retiradas da superfície dos órgãos de diferentes partes do organismo. Esses materiais apresentam diferentes características, devido às distintas formas de organização e composição do local onde a coleta do material foi realizada. De modo geral, a origem das amostras citológicas varia consideravelmente, e incluem as provenientes de líquidos orgânicos, tais como urina, líquor, líquido ascítico, pericárdico, sinovial; de punções aspirativas por agulha fina, tais como as realizadas no pulmão, mama, tireóide, linfonodos, dentre outros; de secreções, como de escarro, abscessos e fístula; de lavados cavitários, tais como de brônquios, broncoalveolares, e vesiculares; e de raspados, especialmente cervicovaginal, e ocular (CAPUTO, MOTA, GITIRANA). A natureza da amostra irá definir a forma de coleta e preparo do material. Nesse sentido, amostras pastosas são coletadas por meio de punção, drenagem (abscessos, massas necróticas) e expectoração (escarro). Amostras líquidas podem ser espontâneas ou coletadas por cateter (urina), escovação, na qual o material é coletado por esfoliação da superfície de mucosas por meio de uma escova (líquido sinovial), escovação ou lavado (líquido peritoneal ou ascítico) e por punção (líquido pleural, pericárdico, brônquio alveolar, vesical, estomacal entre outros). Outra forma de obtenção de amostras é através da distensão celular, a qual consiste em distender sobre a lâmina de vidro uma leve camada de fluidos corpóreos, a qual pode ser obtida por raspagem com uso de um swab (olhos, colpocitologia, lavado brônquico). Ainda, a amostra pode ser obtida por imprint, na qual a área lesionada do tecido é posta em contato com a superfície de uma lâmina de vidro lisa, na qual as células superficiais da lesão passam para a superfície da lâmina de vidro podendo ser observada em microscópio (lesões cutâneas, biópsias, peças cirúrgicas) e punção aspirativa (sangue, lavado brônquico e líquor) (CAPUTO, MOTA, GITIRANA).

5 322 4 TÉCNICAS UTILIZADAS NA CITOLOGIA ONCÓTICA 4.1. Punção aspirativa por agulha fina (paaf) Também chamada de citopunção, é uma técnica que visa fornecer informações sobre uma lesão ou doença através da técnica de aspiração, em geral realizada pelo método de seringa e agulha, de material de um órgão ou desta lesão, tal como de determinada estrutura do corpo humano. Após é feita a análise microscópica feita com este material em lâminas de vidro e coradas por técnicas especiais. Frequentemente está técnica oferece a confirmação ou a negação de malignidade em uma lesão, como nódulos ou tumores de tireóide e de mama (MASTER CONSULTORIA MÉDICA). Sua aplicação consiste em obter informações sobre lesões corporais, superficiais ou profundas, tanto em relação a tumores, quanto para obter informações sobre outras doenças. O método de PAAF procura chegar a um diagnóstico de uma lesão ou doença sem precisar retirar a lesão ou fazer uma cirurgia para obter material para biopsia, ou seja, é um método com o mínimo de invasão corporal. 4.2 Citologia em meio líquido É um método diagnóstico em que as células cervico-vaginais, após coletadas são preservadas em uma solução conservante, que permite a qualidade da coloração além da redução para apenas um dispositivo de coleta. O método em meio liquido é utilizado em alguns países na substituição do esfregaço em lâminas de vidro, que ajuda a diminuir os índices de mortes por câncer de colo uterino. Visa diagnosticas patologias benignas, lesões pré-malignas ou malignas dos sítios anatômicos, lesões provenientes de metástase de outros órgãos, lesões não acessíveis ou invisíveis (DIAGNÓSTICOS DO BRASIL). 4.3 Citologia oncótica cérvico-vaginal ou Papanicolau

6 323 O exame de Papanicolau é um teste realizado para detectar alterações nas células do colo uterino. Esse exame é a principal estratégia para detectar lesões precocemente, antes que a mulher apresente alguma sintomatologia clínica (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011). O objetivo principal do exame é detectar o câncer de colo de útero em estágio precoce ou anormalidades nas células que podem estar associadas ao desenvolvimento deste tipo de tumor. Ele também pode encontrar condições não cancerígenas, como infecções viróticas no colo do útero, tais como verrugas genitais causadas pelo HPV (papilomavírus humano) e herpes, infecções vaginais causadas por fungos, como a candidíase ou por protozoários, como o Trichomonas vaginalis. O exame também pode dar informações sobre os níveis hormonais, principalmente estrogênio e progesterona. O exame é fácil de ser realizado, podendo ser feito em postos ou unidades básicas de saúde da rede pública, que apresentem profissionais capacitados. Para a coleta do material, é introduzido um instrumento denominado espéculo na vagina da mulher, e o médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero; a seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha; as células colhidas são então colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011). O método de Papanicolau utiliza uma série de corantes que tem como objetivo a evidenciação de variações na morfologia e nos graus de maturidade e atividade metabólica celular. Esse método se baseia no uso de um corante básico (apresenta afinidade pelo núcleo, tal como a hematoxilina), um corante ácido (apresenta afinidade com o citoplasma de células queratinizadas, tal como Orange G) e um corante policromático (gera tonalidades diferentes no citoplasma celular, tal como o EA-65). Essa metodologia apresenta cinco fases: hidratação, coloração nuclear, desidratação, coloração citoplasmática, desidratação, clarificação e selagem (CAPUTO, MOTA, GITIRANA). Após a realização da coloração, o exame será interpretado por um profissional qualificado, o qual analisará a morfologia celular do colo uterino. Os resultados dessa análise são bastante variados, e classificados de acordo com a lesão identificada (Figura 1). Muitos clínicos simplesmente afirmam que o resultado do exame de Papanicolau foi normal ou anormal, outros, porém, podem lançar mão de siglas como ASCUS, LSIL (NIC1) ou HSIL

7 324 (NIC 2 e 3). O ASCUS é a sigla em inglês para células escamosas atípicas de significância indeterminada. Um diagnóstico de ASCUS significa que as anormalidades encontradas nas células cervicais são leves e sua natureza incerta. LSIL, por outro lado, é a sigla em inglês para lesão intra-epitelial escamosa de baixo-grau e indica a existência de um maior número de células cervicais anormais definidas, mas mesmo assim de caráter leve. E por fim, HSIL, ou lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau, indica a existência de células cervicais gravemente anormais com grande possibilidade de progressão para o câncer do colo de útero (HPV, CÂNCER DE COLO DE ÚTERO). Figura 1: Resultados do exame de Papanicolau. A: células escamosas superficiais esfoliadas do cérvix uterino normais; B: células com atipia coilocititótica; C: células com atipia progressiva; D: carcinoma "in situ". Fonte: Robbins, Cotran, Kumar e Collins - Patologia Estrutural e Funcional. 5 COLORAÇÕES CITOLÓGICAS A qualidade do exame citológico está diretamente ligada ás características tintoriais dos corantes, ao processamento da amostra e a fixação da mesma. Muitas colorações histológicas podem ser usadas na citologia, algumas com pequenas modificações. Os métodos mais empregados incluem o mucicarmin de Mayer, May-Gruenwald-Giemsa, hematoxilina e eosina. No entanto, como já comentado anteriormente, o método de Papanicolau é o mais empregado, divido a grande demanda diagnóstica, e por ser a coloração comumente aplicada

8 325 às amostras colpocitológicas para diagnóstico de câncer ginecológico. O método de Papanicolaou utiliza um conjunto de corantes, e tem como objetivo a evidenciação das variações na morfologia e dos graus de maturidade e de atividade metabólica celular. (CAPUTO, MOTA, GITIRANA). 6 PAPEL DO BIOMÉDICO NA CITOLOGIA ONCÓTICA Segundo dados do Conselho Federal de biomedicina, o biomédico com habilitação em citologia oncótica, poderá realizar a colheita do material cérvico vaginal, exceto a coleta de material através do método de punção aspirativa por agulha fina, fazendo a leitura da respectiva lâmina. O biomédico pode realizar a leitura de citologia de raspados e aspirados de lesões e cavidades do corpo, através do método de Papanicolaou. Também, pode atuar no setor de imunohistoquímica e imunocitoquímica no diagnóstico citológico, e assumir responsabilidade técnica, assinando os respectivos laudos (BIOMEDICINA PADRÃO). Segundo o Manual do Biomédico disponibilizado pelo Conselho Regional de Biomedicina Primeira Região a habilitação em citologia oncótica vem cada vez mais abrindo possibilidades para o aprimoramento e crescimento profissional do biomédico. A atuação nessa área exige desse profissional um conhecimento amplo, não só no contexto diagnóstico, mas também no gerenciamento de serviços públicos e privados. Essa habilitação promove um aperfeiçoamento contínuo do profissional em virtude do dinamismo com que se desenvolvem as metodologias diagnósticas. A especialidade não limita o profissional apenas à análise citológica de amostras celulares, mas permite atuação no desenvolvimento de novas metodologias e diagnósticos em materiais processados por citologia em meio líquido, imunocitoquímica e diagnóstico molecular a partir do material celular obtido, aumentando assim a sensibilidade e a especificidade no diagnóstico de doenças malignas. Áreas de atuação como programas de prevenção do câncer ginecológico, mamas e demais sítios corporais são de extrema importância no combate às doenças malignas e os profissionais biomédicos têm conhecimento específico em citologia e anatomia patológica, não limitada apenas ao diagnóstico, mas, principalmente, na criação e gerenciamento de políticas de saúde (MANUAL DO BIOMÉDICO).

9 326 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do que foi apresentado, podemos afirmar que a citologia oncótica é um método de rastreamento de lesões tumorais, o qual visa identificar alterações celulares de forma sensível e específica. É um método seguro e de baixo custo, além de provocar mínima invasão corporal. É uma técnica que se destaca não somente no diagnóstico de neoplasias e metástases, mas também na detecção precoce de doenças, quanto pode ser considerada uma medida de prevenção. Além disso, a citologia oncótica se destaca como uma promissora área de atuação para o biomédico, o qual poderá atuar tanto na área técnica como na analítica. 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIOMEDICINA PADRÃO. Citologia Oncótica. Disponível em:< Acesso em Outubro/2013. Acesso em 29 de abril de CAPUTO, L. F. G.; MOTA, E.M.; GITIRANA, L.B. Técnicas citológicas. Disponível em: < Acesso em setembro/. Acesso em: 29 abri CARVALHO, M.C.M; QUEIROZ, A.B.A. Lesões precursoras do câncer cervicouterino: evolução histórica e subsídios para consulta de enfermagem ginecológica. Esc. Anna Nery, v.14, n.3, De ROBERTIS, E.M.; HIB, J. Bases da Biologia Celular e Molecular, 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Diagnósticos do Brasil. CITOLOGIA EM MEIO LÍQUIDO. Disponível em: < _arquivo.pdf>. Acesso em: 29 abri HPV. CÂNCER DE COLO DE ÚTERO. Disponível em: < Acesso em: 29 abri INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Exame preventivo do câncer de colo uterino (Papanicolau). Atualização em Disponível em: < Acesso em: 29 abri INSTITUO NACIONAL DO CÂNCER (INCA). Câncer do colo de útero [on line]. Atualização Disponível em: < Acesso em: 29 abri

10 327 JUNIOR, J.E.; CAVALCANTE, J.R.; SANTIAGO, R.O.; SILVA, D.S. Citologia Oncótica, Colposcopia e Histologia no Diagnóstico de Lesões Epiteliais do Colo Uterino. NewsLab, ed. 63, MANUAL DO BIOMÉDICO. História, atuação, importância para a saúde, para educação e para a sociedade brasileira. Disponível em: < Acesso em: 29 abri Master Consultoria Médica. CITOLOGIA ONCÓTICA, CITOPUNÇÃO (PAAF). Disponível em: < Acesso em: 29 abri MÜLLER, G.C.; MAZIERO, C. Alterações citológicas: uma revisão sobre a importância da Citologia Oncótica. Unoesc & Ciência - ACBS, ABBAS, A. K.; KUMAR, V.; FAUSTO, N.; ASTER, J. C. ROBBINS & COTRAN - PATOLOGIA BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS. 8. ed., Elsevier, TUON, F.F.B.; BITTENCOURT, M.S.; PANICHI, M.A.; PINTO, A.P. Avaliação da sensibilidade e especificidade dos exames citopatológico e colposcópico em relação ao exame histológico na identificação de lesões intra-epiteliais cervicais. Rev Assoc Med Bras, v. 48, p , 2002.