DANIELA NASSER. Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de. Especialização em Periodontia da Universidade

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1 DANIELA NASSER (WAND() MANTER DENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS? Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Marco Aurélio Bianchini Florianópolis 2008

2 DANIELA NASSER QUANDO MANTER DENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS? Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma fmal pelo Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 13 de dezembro de BANCA EXAMINADORA Prof. Marco Aurélio Bianchini Prof. César Augusto Magalhães Benfatti o Ex. I UFSC BSCCSO Ernesto Barquero Cordeiro

3 AGRADECIMENTOS A todos os professores e seus convidados pelo carinho, dedicação e entusiasmo demonstrado ao longo do curso. Aos funcionários do CEPID pela paciência. Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de informações numa rara demonstração de amizade e solidariedade. Aos meus pais e irmãs que em vários momentos tiveram paciência e que sempre me deram apoio para minha formação pessoal e profissional. A Deus, por orientar meu caminho.

4 Trabalho realizado com o intuito de publicação na revista Implant News para isso seguiu-se as normas de configuração da mesma.

5 Nasser D. Quando manter dentes periodontalmente comprometidos? [Trabalho de conclusão do curso de Especialização em Periodontia]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; RESUMO Um dos maiores paradigmas para um cirurgião-dentista é avaliar quando um dente deve ser extraído devido ao comprometimento periodontal ou quando mantê-lo na cavidade bucal com terapia adequada. Quais as vantagens e desvantagens em substituir um elemento com comprometimento periodontal por um implante osseointegrado? Pode-se usar a terapia implantar em pacientes com histórico peridontal? Com o advento dos implantes dentários e a previsibilidade das próteses sobre implante, substituir dentes perdidos com função e estética revolucionou a odontologia. Anteriormente, o objetivo era de preservar os dentes para evitar o uso de próteses removíveis. Atualmente, o paradigma de manter, a todo custo, dentes comprometidos periodontalmente tem sido questionado. Uma questão que deve ser considerada, não somente entre dentistas, mas de paciente para paciente, é se os beneficios e riscos da terapia escolhida estão de acordo com o que o paciente está disposto a investir em tempo e dinheiro. Este artigo faz uma revisão de literatura com o intuito de mostrar aos clínicos as diversas formas de terapias perante um dente comprometido, os resultados positivos e negativos dessas terapias, os danos e conseqüências que cada uma pode gerar ao paciente. Palavras-chave: doença periodontal, implante osseointegrado, terapia periodontal, dentes periodontalmente comprometidos.

6 Nasser D.When to keep a periodontal involved tooth? [Trabalho de conclusão do curso de Especialização em Periodontia]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; ABSTRACT One of the greatest paradigms for a dentist is to evaluate when a tooth has to be extracted because of periodontal issues or when to keep it in mouth with specific therapy. Which are the advantages and disadvantages in substituting a periodontal fated tooth for an osseointegrated implant? Can implant therapy be used on patients with periodontal desease history? With the implant approach and previsibility of implant crowns, to substitute lost teeth for aesthetic function made a revolution in dentistry. Previosly the goal was to preserve teeth to avoit removable bridgework. Lately the paradigm of keeping them, at any cost, has being questioned. An issue to be considered, not only between dentists, but from patient to patient, is if the benefits and risks of chosen therapy are aware with time and what the patient has available to pay for it. This article, with literature revision, has an aim to show the many ways of therapy for a periodontal involved tooth, the positive and negative results and the damage that each one can cause to the patient. Key words: periodontal desease, osseointegrated implant, periodontal therapy, periodontal involved tooth.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 8 2 REVISÃO DE LITERATURA A DOENÇA PERIODONTAL E 0 PROGNÓSTIO DE DENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS SOBREVIVÊNCIA DOS DENTES x IMPLANTES TRATAMENTO PERIODONTAL E A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO A REABILITAÇÃO APÓS A PERDA DENTARIA I I Prótese Fixa I I Implantes 12 3 DISCUSSÃO 15 4 CONCLUSÃO 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18

8 8 1 INTRODUÇÃO Uma das maiores dúvidas do cirurgião-dentista é avaliar quando um dente deve ser extraído. Tendo em vista a ligação interdisciplinar da Odontologia, é de fundamental importância estabelecer avaliações bem mais criteriosas, levando em consideração o risco-beneficio ao paciente, para obtenção de sucesso do tratamento, quanto biológico. Com o advento dos implantes dentários e a previsibilidade das próteses sobre implante, substituir dentes perdidos com função e estética revolucionou a odontologia. Anteriormente, o objetivo era de preservar os dentes para evitar o uso de próteses removíveis. Atualmente, o paradigma de manter, a todo custo, dentes comprometidos periodontalmente tem sido questionado. A extração pode ser considerada uma forma alternativa de terapia quando a manutenção do dente afetado não vá melhorar o plano de tratamento como um todo ou quando a preservação do dente representa um fator de risco para o prognóstico, em longo prazo, de todo tratamento. A possibilidade de substituição de um dente periodontalmente comprometido por um implante osseointegrado deve ser considerada com extrema cautela, sendo recomendado apenas se a terapia com implante melhorar o prognóstico do tratamento. 35 Os dentes naturais higidos, mas com suporte periodontal reduzidos, quando bem tratados, podem suportar extensas próteses fixas por um longo período de tempo. Porém, hoje em dia este conceito tem sido considerado apenas por uma pequena parte da classe odontológica." O propósito deste artigo é discutir as formas de tratamento e as decisões clinicas tomadas frente a um dente periodontalmente comprometido.

9 9 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 A DOENÇA PERIODONTAL E 0 PROGNÓSTICO DE DENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS A Periodontite é definida como uma doença inflamatória dos tecidos de suporte dos dentes, causada por microorganismos específicos, resultando em uma destruição progressiva do ligamento periodontal e osso alveolar, com formação de bolsa, retração gengival, ou ambas. I Uma vez que a doença seja identificada, as atenções do paciente e do profissional voltam-se para o curso da doença, resultados importantes incluem a perda dental, a recorrência da doença e a perda de função. Os fatores que normalmente são levados em conta para gerar um prognóstico incluem, mas não estão limitados a: tipo de dente, envolvimento de furca, perda óssea, profundidade de bolsa, mobilidade dental, força oclusal, cuidados caseiros de higiene do paciente, presença de doença sistêmica e tabagismo. I Com as ferramentas disponíveis hoje, o prognóstico preciso de dentes com envolvimento periodontal é incerto, é quase impossível prever a chance de sobrevivência de um elemento dental periodontalmente comprometido. Existem várias orientações que tem valor prognóstico, mas devem ser utilizadas com cautela. 2 Além do difícil prognóstico, o autor 4 observou uma grande variabilidade no tempo de sobrevivência de um dente comprometido; oscilando entre 4 meses e 12 anos. Claramente, nota-se que o prognóstico inicial não prevê adequadamente a sobrevivência denta tipo de dente deve ser considerado um fator de sobrevivência. Molares superiores são os dentes com maior taxa de perda, seguidos pelos molares inferiores, em vista disso para um dente posterior, as projeções de prognóstico são ainda mais imprevisíveis. 3 Os caninos superiores e inferiores são os mais resistentes ao fracasso periodonta Em estudo, o autor 8 afirmou que um dente anterior responde melhor a um tratamento periodontal e está menos predisposto a ser perdido por razões periodontais. Os piores resultados ocorrem com dentes birradiculares e molares, em parte devido a relação de envolvimento de furca. 80 autor 9 concluiu que quando ha envolvimento de

10 10 furca, os dentes ficam duas vezes mais suscetíveis a serem perdidos. 9 Por outro lado, dentes com envolvimento de furca moderado podem ser tratados com sucesso e mantidos efetivamente por períodos prolongados SOBREVIVÊNCIA DOS DENTES X IMPLANTES Os implantes tam a mesma curva de sobrevivência que um dente natural. Um dente natural num paciente periodontal tem prognóstico comparável a um implante e o risco do implante perder suporte ósseo é visto em média, ser maior do que para o dente quando o paciente é periodontalmente susceptível ou não. II 0 autor 11, em uma recente revisão sistemática das próteses parciais implanto-suportadas, mostra que complicações biológicas em forma de peri-implantite ocorrem em 8,6% dos casos depois de 10 anos, enquanto a remanescência dessas próteses é de aproximadamente 87%. Uma revisão correspondente, pelo mesmo autor, em próteses fixas parciais dento-suportadas mostrou que, em 10 anos, 89% estavam remanescentes enquanto 0,5% das perdas deram-se pela periodontite." Ê importante enfatizar que dentes periodontalmente comprometidos bem tratados normalmente podem ser preservados por um longo período de tempo. 24, Além disso, nenhum estudo documentou que a sobrevivência dos implantes excedeu a dos dentes periodontalmente comprometidos tratados. 15'I9 Em pacientes com boa manutenção clinica, a taxa de dentes sobreviventes é maior do que a de implantes TRATAMENTO PERIODONTAL E A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO Um dos objetivos do tratamento periodontal é obter a completa cicatrização dos sítios doentes para promover a manutenção a longo-prazo do dente do paciente, abrangendo reconstruções protéticas para restaurar a função e estética do paciente. 0 autor 11 documentou que dentes naturais tratados e com saúde, porém com suporte periodontal reduzido podem suportar extensas próteses fixas por um longo período de tempo, contanto que a doença periodontal esteja erradicada e prevenindo a reincidência." 0 autor 36 realizou um estudo com 100 pacientes com doença periodontal crônica generalizada destrutiva para avaliar os resultados dos 387 dentes molares superiores que receberam tratamento por no mínimo cinco anos antes de realizarem o

11 11 estudo. Antes do tratamento, 305 dentes (84% do total) apresentaram prognóstico desfavorável com pelo menos uma raiz com perda óssea de 50% ou mais. Após tratamento e período de observação, 341 dentes (88%) estavam em função, sem causar desconforto, e 46 dentes haviam sido extraídos. Destes dentes extraídos, 15 (33%) tiveram uma sobrevida de 11 a 18 anos e 10 foram mantidos por pelo menos mais 6 anos. Ao final, os autores evidenciaram que muitos molares comprometidos periodontalmente, com envolvimento de furca, podem ser tratados e mantidos por um tempo considerável em estado de saúde e conforto. 36 A fase de manutenção é um fator critico no período de conservação de um dente periodontalmente tratado autor 7 relatou, que em uma população que teve uma manutenção do tratamento periodontal depois de 6,5 anos, a taxa anual de perda dentária foi de 0,11 dentes por paciente. Enquanto, aqueles que não tiveram a fase de manutenção apresentaram um efeito negligente de reduzir a profundidade de sondagem e tornar as bolsas profundas 25% mais rasas. Porém, houve uma piora na Area de envolvimento de furca e uma perda óssea significante. Finalmente, a taxa de perda dental por ano foi dobrada, chegando de 0,22 dentes por paciente A REABILITAÇÃO APÓS A PERDA DENTARIA Prótese Fixa Na doença periodontal avançada a distribuição do aparelho de inserção 6, frequentemente, estendido a um nível o qual leva a extração de muitos dentes. Dos poucos dentes remanescentes, os mesmos podem exibir hipermobilidade com sinais de progressão e aumento gradual, uma vez que apresentam tecidos de suporte reduzidos. Isto demonstra, entretanto, que dentes com severa redução de tecido de suporte e com mobilidade progressiva, podem ser reavaliados como dentes pilares para extensas pontes fixas, contanto que a saúde periodontal tenha sido estabilizada e pode ser mantida na dentição remanescente e que a prótese fixa é desenhada a fim de impedir concentrações de estresse no aparelho de suporte. 12 Os autores 12 realizaram um estudo combinado de tratamento periodontal e protético em pacientes com doença periodontal severa. 0 material consistia de 299 indivíduos com idade entre 23 e 72 anos. 0 critério limitante para aceitação de pacientes

12 12 foi que tivessem 50% ou mais de perda do tecido periodontal de suporte. Os indivíduos foram divididos por grupos de acordo com a necessidade ou não do uso de próteses fixas e, aqueles onde foi necessária a colocação de tais próteses em decorrência de extrações dentárias, o tipo de prótese (presença ou ausência de cantilever). Todos foram submetidos a um programa de manutenção periodontal em períodos de 3 a 6 meses. Os resultados mostraram que, nestes pacientes, era possível evitar recidiva da gengivite, de importância clinica, e paralisar a progressão da destruição do tecido periodontal, por meio do correto tratamento periodontal e de um programa pós-operatório de controle de placa cuidadosamente planejado. Não ocorreram perdas dentárias devido à doença refratária e os insucessos causados nas próteses fixas foram devido à falhas de técnica, causadas por perda de retenção dos retentores, fratura dos componentes metálicos e fratura dos dentes pilares em oito pontes fixas Implantes Durante as últimas décadas estudos científicos proporcionaram embasamento de que a terapia com implante é uma confidvel forma de tratamento para repor dentes perdidos. 0 tratamento frequentemente é rápido e com resultado visível tanto para o dentista quanto ao paciente. Algumas opiniões mostram que clinicamente o complexo prognóstico e o longo tempo do tratamento periodontal convencional não tem os mesmos níveis de sucesso que a terapia com implante. 11 Alguns critérios, capazes de definir o sucesso dos implantes, devem ser levados em consideração, como: capacidade de mastigação, manutenção da osseointegração, quantidade de suporte ósseo, satisfação do paciente em relação a estética e ausência de desconforto. Porém, antes de se pensar em substituir um dente condenado por implante, deve-se estabelecer para o profissional, assim como para o paciente, o que se almeja como resultado não se esquecendo as possíveis complicações e risco de fracasso. 13 Em alguns casos, pode ser melhor extrair um dente condenado e preservar quantidade de tecido ósseo. 0 processo de perda óssea ao redor de dentes comprometidos periodontalmente diminui a chance de sucesso dos implantes. 14 Enfatizando que pode haver perda dos implantes quando instalados em locais com baixa densidade de osso ou volume insuficiente ou então por causa da periimplantite, o autor 11 afirma que nem sempre a terapia com implante é confidvel, sendo um tratamento caro com prognóstico duvidoso. Certamente, existem métodos para

13 13 resolver o problema da falta de osso, como o levantamento de seio maxilar e outros procedimentos reconstrutivos, porém são todos clinicamente complexos, caros e demorados." Pacientes susceptíveis a periodontite podem estar em risco de desenvolver periimplantite, o que pode resultar na perda do implante. Esta afirmação cria dúvidas quanto indicação para o tratamento com implantes e também o tempo correto de colocar o implante no paciente", mesmo assim, o tratamento com implantes em pacientes susceptíveis periodontalmente não é contra-indicado se proporcionado controle adequado de infecção e programa de manutenção individualizado. I5 A importância do controle de infecção pré-implante é suportada por estudos experimentais em humanos e animais mostrando que a colonização bacteriana na superfície do implante pode causar peri-implantite e mucosite. I5 ' Em estudo, os autores 15,16 verificaram que a peri-implantite foi revelada em 8 de 21 implantes (38%) estudados em um grupo de indivíduos com perda dentária associada a periodontite e em torno de 5 dos 91 implantes (5%) estudados no grupo de indivíduos não periodontais, em 10 anos de acompanhamento. Baseado nessas porcentagens foi concluído que, significantemente, mais pacientes afetados por periimplantite são indivíduos que tiveram perda dentária associada à periodontia. 15-I6 A presença de placa e sangramento à sondagem em torno do dente foi significantemente associado com o aumento do risco a mucosite e peri-implantite Foi descrito, pelos autores 24 e 25, que o estado de saúde do tecido peri-implantar é influenciado pelo estado de saúde do tecido periodonta A maior parte do número de implantes perdidos ocorre no período entre a instalação do implante e antes da conexão dos pilares protéticos maior risco dos implantes fracassarem existe quando é difícil de obter estabilidade primária implantar. 3 0 sucesso do implante esta sempre relacionado com a qualidade óssea. A densidade do osso alveolar varia consideravelmente nos diferentes segmentos das arcadas, com maior densidade na região anterior da mandíbula e menor densidade na região posterior da maxila. Isto sugere que implantes colocados na região de prémolares e molares superiores podem ser mais arriscados. Finalmente, estruturas anatómicas como seio maxilar e canal mandibular, nas proximidades do sitio receptor do implante podem comprometer o tratamento.n

14 14 Vários critérios devem ser definidos para objetivar o sucesso dos implantes dentários, como a função, o posicionamento e a capacidade de servirem como pilares protéticos. Quando um implante não pode ser usado como suporte de uma reconstrução protética, deve ser denominado um implante sepultado ("sleeping implant"). 0 autor 35 defende que estes implantes devem ser classificados como perdidos. Se os implantes sepultados estão osseointegrados eles devem ser considerados como perdas funcionais, pois não podem ser utilizados para uma reabilitação protética. 2'33 0 autor 24 sugeriu que o aspecto estético da posição implantar também deve ser incorporado nos fatores para resultado de sucesso.34

15 UFSCIODONTOLOGIA1 ;TBLIOTECA SETOR1AL: AMIOINWMGVIOIRMONINO.79,,, "mood 15 3 DISCUSSÃO Os tratamentos dentais devem atingir o melhor prognóstico pela terapia escolhida, alcançando o objetivo com o mínimo de complicações com o passar do tempo. Uma questão que deve ser considerada, não somente entre dentistas, mas de paciente para paciente, é se os beneficios e riscos da terapia escolhida estão de acordo com o que o paciente está disposto a investir em tempo e dinheiro. 0 sucesso do tratamento dental é tradicionalmente avaliado pelo ponto de vista clinico e radiográfico. Porém, o resultado significante do tratamento vem da perspectiva do paciente que é diferente do dentista. Alto conforto, estética melhorada, melhor função mastigatória e fonética melhorada são parâmetros típicos considerados importantes pelo paciente, enquanto profundidade de sondagem diminuída, grau de osseointegração, nível da crista óssea e etc. são de menor significancia. 3 importante enfatizar que dentes periodontalmente comprometidos bem tratados normalmente podem ser preservados por um longo período de tempo. 24, Além disso, nenhum estudo documentou que a sobrevivência dos implantes excedeu a dos dentes periodontalmente comprometidos tratados. 15' 19 Em pacientes com boa manutenção clinica, a taxa de dentes sobreviventes é maior do que a de implantes. 2 Porém, nem sempre um dente com comprometimento periodontal que foi mantido na cavidade bucal com tratamento e manutenção periodontal, dá ao paciente o resultado almejado. Mesmo com saúde, o dente muitas vezes tem um comprometimento estético e funcional que pode ter efeito direto no fator psicológico. A situação é mais complicada por uma grande qu antidade de fatores locais sistêmicos e psicológicos envolvidos. A condição médica do paciente, a condição geral do meio bucal e a motivação do paciente perante o tratamento influenciam como um todo no sucesso do tratamento. 2 Considerando todos esses parâmetros, o clinico encara frequentemente um dilema de quando extrair um dente comprometido ou não. 0 pensamento tradicional é baseado no conceito de tentar salvar o dente com todos os meios necessários. Entretanto, com a inserção de implantes dentais como um novo caminho abriu-se o processo de planejamento do tratamento. 2 De acordo com o autor 37, os implantes podem ser instalados em pacientes que têm história de periodontites na maioria dos casos. Entretanto, para o autor 38, é

16 16 necessário avaliar os fatores de risco para a doença periodontal e tratar previamente a colocação dos implantes, aumentando a saúde local e diminuindo a microbiota bucal. De acordo com o autor 39, os implantes instalados em pacientes parcialmente edêntulos em contraste com os desdentados totais, são facilmente colonizados por patógenos periodontais. Outro autor 40 sugeriu que as alternativas de tratamento para as periimplantites são semelhantes As estratégias utilizadas para tratamento das periodontites. Conforme o autor 41, os dentes remanescentes periodontalmente afetados atuam como reservatórios de periodontopatógenos, sendo importante o tratamento periodontal, e a posterior manutenção destes sítios em longo prazo. 0 estudo do autor 16 mostrou resultados que evidenciam uma associação entre as condições periodontais e periimplantares, e por conseqüência as trocas entre estes tecidos da sua micobiota ao longo de 10 anos de proservação. Também observou que os pacientes com implantes que substituíram seus dentes perdidos por motivo de doença periodontal apresentam indices mais baixos de sucesso. Também foram constatadas maiores complicações biológicas nesse grupo do que os pacientes que tiveram seus dentes substituídos por implantes por outros motivos, que não a doença periodontal, durante o período de 10 anos de acompanhamento. importante entender que cada modalidade terapêutica tem um custo biológico inerente. Com os resultados disponíveis hoje, que são baseados em estudos, é visto que a substituição de dentes com comprometimento periodontal por implantes é mais previsível que técnicas cirúrgicas periodontais.2

17 17 4 CONCLUSÃO De acordo com a revisão de literatura, conclui que: Deve haver um bom senso por parte dos profissionais ao executar extrações. 0 prognóstico de um elemento dental comprometido periodontalmente é obscuro e incerto. Dentes anteriores têm mais chance de sobrevivência podendo ser mantidos com menor risco. 0 paciente deve estar comprometido com o profissional e o tratamento, ou seja, querer manter um dente comprometido, do ponto de vista periodontal, ou mesmo ter capacidade de compreender que muitas vezes é necessária uma extração estratégica para preservar tecido ósseo e substituir elementos condenados por próteses fixas ou implantes. Tratamento com implantes em pacientes susceptiveis a periodontia não é contraindicado se este incluir um controle de infecção adequado e um programa de manutenção individualizado. Mesmo assim, a maior incidência de periimplantite pode por em risco a longevidade da terapia implantar. A terapia com implantes tem uma maior previsibilidade do que as terapias periodontais cirúrgicas em dentes com mais de 50% de perda de suporte ósseo.

18 18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS * I. Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Periodontia Clinica 2004; 9: Mordohai N, Reshad M, Chee W. Factors that affect individual tooth prognosis and choices in contemporary treatment planning. British Dental Journal 2007; 202 (02): McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long-termsurvey of 100 treates periodontal patients under maintenance care. J Periodontol 1991; 62: McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67: Hirschfeld A, Wasserman B. A long- term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: McFall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A longterm study. J Periodontol 1982; 53: Becker W, Berg L, Becker BE. The long-term evaluation of periodontal treatment and maintenance in 95 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 1984; 4: Ramfjord SP, Knowles JW, Morrison EC, Burgett FG, Nissle RR. Results of periodontal therapy elated to tooth type. J Periodontol 1980; 51: Wang H-L, Burgett FG, Shyr Y, Ramfjord S. The influence of molar furcation involvement and mobility on future clinical periodontal attachment loss. J Periodontol 1994; 65: Muzzi L, Nieri M, Cattabriga M, Rotundo R, Cairo F, Pith Prato GP. The potential prognostic value of some periodontal factors for tooth loss: A restropective multilevel analysis on periodontal patients treated and maintained over 10 years. J Periodontol 2006; 77: Lundgren D, Rylander H, Laurell L. To save or to extract, that is the question. Natural teeth or dental implants in periodontitis-susceptible patients: clinical decisionmaking and treatment strategies exemplified with patient case presententions. Periodontology ; 47: Nyman S. Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1968;39: Cardier FJJ. Quando um dente está condenado? In: Congresso Paulista:2002; Artes Médicas Arte Ciência e Técnica. Sao Paulo:20 (5) p * Baseada na normatizaçao do estilo Vancouver

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