FACULDADE MERIDIONAL - IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA MARCELO KNORST

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1 FACULDADE MERIDIONAL - IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA MARCELO KNORST DESEMPENHO CLÍNICO DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES: REVISÃO DE LITERATURA PASSO FUNDO 2013

2 MARCELO KNORST DESEMPENHO CLÍNICO DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Imed Faculdade Meridional Passo Fundo - RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Profª. Ms. Leonardo Federizzi Co-orientador:. PASSO FUNDO 2013

3 MARCELO KNORST DESEMPENHO CLÍNICO DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Imed Faculdade Meridional Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Leonardo Federizzi - Orientador Prof. Dr. Aloisio Oro Spazzin Prof. Ms. Christian Schuh

4 DEDICATÓRIA À minha família pelo apoio e incentivo aos estudos Aos meus pais Jose Luiz e Araci, pelo apoio e confiança, sempre deixando de lado seus sonhos em favor dos filhos, vocês são os grandes mentores de tudo isso, eu agradeço do fundo do meu coração por estarem sempre presente ao meu lado me motivando. A minha eterna paixão Ângela, que soube entender minhas ausências, por todo amor, força e palavras de incentivo nos momentos de desânimo, obrigado por tudo! Aos meus irmãos Eduardo e Rafael pelo companheirismo de vocês, e por saber que posso continuar adiante, e a triunfar, pois se olhar para trás saberei que vocês me apoiarão.

5 AGRADECIMENTOS A meu orientador professor Ms. Leonardo Federizzi, pela amizade e dedicação na execução deste trabalho. Em nenhum momento me abandonou estando prontamente atento para esclarecer minhas dúvidas. Este estudo não teria acontecido sem sua prestimosa atenção. Aos professores, Cristiano Magagnin, Ricardo Mezzomo, Renato Dallosto, José Irani Zili, Alexandre Basualdo, Dalvo de Oliveira, pelos ensinamento transmitidos e pela dedicação em compartilhar experiências para minha formação. Aos colegas de pós-graduação: Mateus, Nelsom, Carolina, Maira, Deise, Ricardo e Ivonete, pela amizade, ajuda e troca de experiências, o tempo que passamos juntos jamais será esquecido por mim. A equipe de técnicos do Laboratório Meridional em especial ao técnico Felipe pelo tempo disponibilizado, compreensão e paciência, Obrigado! Agradeço em especial ao Prof Ms. Christian Schuh, pelos ensinamento, por seu incentivo e ajuda, exemplo de profissional, que nos lança desafios a todo momento, incentivando-nos a crescer. Muito Obrigado!

6 Concedei-nos Senhor, serenidade necessária para aceitar as coisas que não podemos modificar,coragem para modificar aquelas que podemos e sabedoria para distinguirmos umas das outras.

7 Reihold Niebuhr RESUMO O uso de implantes osseointegrados como ancoragem de próteses de arco totais, parciais ou unitárias, passou a ser considerado um procedimento clínico viável. Considerando que todos os sistemas de implantes apresentam complicações, sejam no período de osseointegração ou depois das próteses colocadas, é imprescindível que estudos longitudinais sejam realizados, para detecção de eventuais problemas, norteando os profissionais para descobrirem procedimentos clínicos necessários para a manutenção dos tratamentos. Mediante uma revisão da literatura, o presente estudo teve como objetivo, avaliar estudos clínicos longitudinais, a incidência de complicações clínicas mecânicas e biológicas das próteses fixas implanto suportadas. Diante das observações encontradas na literatura foi possível concluir que, próteses fixas implantosuportadas é um método de tratamento seguro e previsível, com altas taxas de sucesso, mas complicações mecânicas e biológicas ainda ocorrem com frequência, como afrouxamento do parafuso, fratura do material de revestimento, fratura do parafuso do pilar, mucosite e peri-implantite. Palavras-chave: Prótese Dentária, Próteses e Implantes, Prótese Dentária Fixada por Implante.

8 ABSTRACT The application of osseointegrated implants as total, partial or unit arc prosthesis mooring, has now been considered a viable clinical procedure. Considering that all of the implant systems bring forward complications, being it detected during the period of osseointegration or after the prosthesis have been installed, it s essential that longitudinal studies are carried out, for the detection of eventual problems and professional guiding to find out necessary clinical procedures for the maintenance of the treated cases. By means of a scientific literature revision, this present study had as goal, evaluate through a review of longitudinal clinical studies, the incidence of clinical complications of mechanical and biological implant supported fixed prostheses. With these observations in the literature we concluded that implant-supported fixed prosthesis is a treatment method safe and predictable, with high success rates, but also mechanical and biological complications occur frequently, such as screw loosening, fracture material coating fracture of abutment screw, mucositis and peri-implantitis Key Words: Dental Prosthesis, Prosthesis and Implants, Dental Prosthesis Fixed by Implant.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE A... 29

10 1 INTRODUÇÃO Atualmente, após décadas de estudos experimentais in vitro e in vivo, os implantes dentários osseointegrados atingiram um estágio de comprovação científica, habilitando seu uso em reabilitação oral, com índices expressivos de sucessos verificados nas mais variadas situações restauradoras (TEIXEIRA, 2009). A pesquisa clínica de vários sistemas de implantes osseointegrados publicadas na literatura odontológica vem mostrando que os índices de sucesso longitudinal dos implantes aumentam proporcionalmente ao desenvolvimento de novos componentes e técnicas cirúrgico-restauradoras, o que justifica seu aumento gradativo de aplicação clinica em reabilitação oral. Desse modo, próteses dentárias fixas podem ser utilizadas em situações em que anteriormente seria necessário próteses removíveis (TEIXEIRA, 2009). Considerando que todos os sistemas de implantes apresentam complicações, sejam elas detectadas no período de osseointegração ou depois das próteses estarem instaladas, é imprescindível que estudos longitudinais sejam realizados, para a detecção de eventuais problemas e norteamento dos profissionais para descobrirem procedimentos clínicos necessários para a manutenção dos casos tratados (ACUNHA et al., 2009). Os resultados clínicos de implantes para o tratamento de pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos leva a sua crescente utilização em várias indicações (LINDH et al. 1998; EKELUND et al., 2003). Atualmente, os indivíduos parcialmente edentulos representam o grupo principal e cada vez maior de pacientes que estão procurando reabilitação com implantes dentais (JOKSTAD et al., 2003). As falhas que tem condições de reversibilidade assegurada podem surgir como complicações mecânicas do tipo afrouxamento e/ou fratura do parafuso, fratura da infra-estrutura, fratura de materiais de revestimento como resina e porcelana e as complicações biológicas como sangramento, reabsorção óssea, bolsas profundas, hiperplasia gengival (BARBOSA et al., 2006). Devido ao grande número de próteses implantosuportadas serem feitas na atualidade, como método de reabilitação de pacientes desdentados, complicações técnicas em relação a prótese podem levar ao fracasso nesse

11 tipo de tratamento. Complicações técnicas também podem levar a custos relativamente elevados devendo ser discutidos com o paciente antes do início do tratamento (BOEVER, 2006). Em virtude disso o objetivo deste trabalho foi avaliar atraves de uma revisão de estudos clínicos lingitudinais a incidência de complicações clínicas nesse tipo de tratamento.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA Vários relatos têm sido publicados na literatura, mostrando favoráveis resultados a longo prazo com diferentes sistemas de implantes (LEKHOLM et al., 1999). Ao informar o paciente sobre as diferentes opções de tratamento, as taxas de sobrevivência e a incidência de eventos biológicos e mecânicos devem se basear num período de observação de pelo menos 5 anos (PJETURSSON et al., 2004). Mendonça et al. (2001) realizaram um acompanhamento de pacientes que receberam implantes nos cursos de aperfeiçoamento da Universidade Federal de Uberlândia a partir da data em que se completasse um ano, desde a colocação da prótese definitiva sobre implante, buscando determinar as causas e a prevalência de falhas e insucessos. Foram acompanhados 86 pacientes que receberam 209 implantes para tratamento de casos totais, parciais e individuais entre os anos de 1996 e Foram encontrados problemas tais como: não osseointegração do implante (6), desaperto do parafuso (13), fratura do parafuso de ouro(1), desaperto do parafuso do intermediário (10), fratura da porcelana (2), remoção da resina que veda o parafuso (3), fratura da sobredentadura (1), prótese mal adaptada (4), peri-implantite (4) e insatisfação do paciente (1). A taxa de sucesso para os implantes foi de 96,2% e para as próteses foi de 94,8%. Os autores concluíram que, com um adequado domínio da técnica, bem como uma avaliação dos procedimentos realizados é possível reduzir ainda mais estas complicações, melhorando os resultados obtidos, podendo comprovar, assim, a efetividade e previsibilidade dos implantes osseointegrados. Brägger et al. (2001) compararam a frequência de complicações mecânicas e biológicas em próteses parciais fixas (PPF) sobre implantes (I-I), dentes (D- D) e associação implante/dente (I-D) por um período de 4 a 5 anos de função. No grupo I-I foram incluídos 33 pacientes com um total de 40 PPFs; no grupo D-D, 40 pacientes com 58 PPFs; e no grupo I-D, 15 pacientes com 18 PPFs (144 dentes e 105 implantes). Três PPFs foram perdidas, sendo uma em cada grupo; dois implantes foram perdidos devido a fratura após o desenvolvimento de um defeito ósseo; um dente foi perdido devido a fratura vertical e outro por periodontite; complicações biológicas foram encontradas em 11,8% dos dentes

13 naturais (cáries secundárias, complicações endodônticas e periodontite). Dos 10 bruxomanos, 6 tiveram complicações mecânicas enquanto 13 dos 75 não bruxomanos tiveram complicações com perda de retenção, fratura da porcelana ou afrouxamento do parafuso. Próteses parcias fixas foram associadas com um maior número de problemas mecânicos como perda de retenção, fratura da estrutura metálica, fratura da porcelana e fratura do dente pilar. Os autores concluíram que condições clínicas favoráveis foram encontradas em dentes e implantes pilares após 4-5 anos de função. A perda de PPFs após 4-5 anos ocorreram com taxas similares entre os três tipos de prótese. Significativamente mais fraturas de porcelana foram encontradas em PPFs sobre implantes. A saúde geral debilitada não foi significativamente associada a mais falha biológicas, mas tanto bruxismo quanto prótese parcias fixas foram associadas com mais falhas técnicas. Attar e Zarb (2002), revisaram os primeiros 35 prontuários consecutivos de pacientes parcialmente desdentados que receberam tratamento na Unidade de Implante e Prótese da Universidade de Toronto, com inicio no ano de 1983, para avaliar a longo prazo as prótese implato suportada na região posterior. Foram avaliados 106 implantes dentários Brånemark em 46 espaços desdentados posteriores, e os pacientes foram acompanhados prospectivamente. Os critérios de incluão foi de no mínimo 2 ou 3 implantes em cada espaço desdentados. A sobrevida dos implantes posteriores foi de 94%. Não há fatores na história dos pacientes que pudesse influenciar a sobrevivência desses implantes. Os autores concluíram que o uso de implantes Brånemark na reabilitação de pacientes que estão parcialmente edêntulos na região posterior é altamente eficaz e que a sobrevivência dos implantes é excelente. No entanto, parece prudente destacar o fato de que estes resultados foram obtidos em uma clínica universitária, sob a supervisão de especialistas, com um rigoroso exame clínico, planejamento e tratamento como parte de uma abordagem baseada em evidências para tomada de decisão clínica em prótese. Berglundh, Persson, Klinge, (2002) realizaram uma revisão sistemática sobre a incidência de fatores de complicações mecânicas e biológicas em reabilitações com implantes dentários relatados em estudos longitudinais com pelo menos 5 anos de acompanhamento clínico. Uma pesquisa pela MEDLINE

14 foi conduzida e 51 estudos foram selecionados. Uma análise estatística destes estudos indicou que a perda precoce de implantes (antes de ser colocado em função) ocorre cerca de 2,5% de todos os implantes instalados. Perdas durante a função ocorrem em 2-3% dos implantes com coroas fixas, enquanto na terapia com sobredentaduras, o índice chega ser > 5% durante o período de 5 anos. Complicações afetando os tecidos moles com necessidade de tratamento foram encontradas em altas taxas de incidência: 27% para sobredentaduras, 19% e 15% para reconstruções fixas completas e parciais respectivamente. As informações sobre a ocorrência de peri-implantite e perda óssea (2.5mm) foram limitadas. Fratura do implante mostrou se uma complicação rara (< 1%) durante o período de 5 anos. A incidência de problemas técnicos relatados para componentes de implantes e supra-estruturas foi maior para sobredentaduras (4-10x>) que para reconstruções fixas. Duncan et al. (2003) relataram as complicações encontradas nas próteses implantosuportadas de 51 pacientes triados que receberam 186 implantes num período de 36 meses de acompanhamento. Dezenove pacientes eram completamente edêntulos e receberam protocolos superiores e inferiores sobre um total de 103 implantes. Coroas unitárias e próteses parciais fixas foram fabricadas para os outros 32 pacientes, com um total de 83 implantes. As complicações encontradas nos pacientes completamente edêntulos, fratura do protocolo superior e desaperto de parafusos. Nas coroas parafusadas, o desaperto do parafuso e a perda da resina composta que cobre o acesso ao parafuso foram às complicações encontradas. Não foram encontrados problemas nas coroas cimentadas. Os autores concluíram que as complicações estão mais associadas a procedimentos laboratoriais do que com o sistema de implantes. Lang et al. (2004), a partir de uma revisão sistemática avaliaram a sobrevivência das próteses suportadas por implantes após 5 e 10 anos em função, e a incidência de complicações mecânicas e biológicas. Foi realizada uma busca eletrônica na MEDLINE em três diferentes periodos, de 1966 até abril de 2004, após, maio de 2004 a julho de 2006 e o terceiro periodo de julho de 2006 até agosto de 2007, foi utilizado a mesma estratégia de busca e não foram identificados estudos adicionais para influenciar o resultado da revisão sistemática. Essa revisão teve o proposito de identificar estudos prospectivos

15 e retrospectivos sobre próteses suportadas por implantes, com um tempo de acompanhamento de no mínimo 5 anos. A avaliação dos estudos encontrados foi realizada de forma independente por dois revisores. As taxas de insucesso e de complicações foram analisadas usando modelos de regressão de efeitos aleatórios de Poisson para obter estimativas de síntese de proporções da sobrevivência após 5 e 10 anos. Foram selecionados 13 estudos que preencheram os critérios de inclusão. Uma meta-análise destes estudos indicaram uma estimativa de sobrevida de prótese fixa apoiado sobre dente de 93,8%, prótese fixa com cantilever de 91,4%, prótese fixa implanto-suportadas de 95,2%, combinado dente-implante 95,5% e coroa unitária sobre implante 94,5%. Após 10 anos de função a estimativa diminuiu para 89,2% para prótese parcial fixa sobre dente, 80,3% para o prótese parcial fixa com cantilever,86,7% prótese fixa implanto suportada, 77,8% combinado dente-implante e para 89,4% prótese unitária sobre implante. Num período de observação de 5 anos, 3,2% dos dentes pilares e 3,4% dos implantes com carga funcionais foram perdidos. Após 10 anos, as proporções correspondentes foram de 10,6% para os dentes pilares e 15,6% para implantes. Num período de observação de 5 anos, a intrusão foi detectada em 5,2% dos dentes pilares. A intrusão dos dentes pilares são quase exclusivamente detectada entre conexões semirígidas. Os autores concluiram que o planejamento das próteses de reabilitação protética deve preferencialmente incluir apenas próteses suportada por implantes e não prótese suportada por dente e implante. De qualquer forma, aspectos anatômicos, as necessidades exatas do paciente e avaliações de risco da dentição residual ainda pode justificar reabilitações suportada por dente e implante unidos. É evidente que a partir da presente pesquisa, que há uma necessidade definitiva para estudos longitudinais mais aprofundados sobre estas reconstruções. Brägger et al. (2005) avaliou prospectivamente por mais de 10 anos a incidência de complicações mecânicas e/ou biológicas e os fracassos que ocorreram em um grupo de pacientes parcialmente desdentados com reconstruções fixas sobre implantes do sistema de implantes dental ITI. Oitenta e nove pacientes foram avaliados, 34 (38,2%) eram do sexo masculino, 55 (61,8%) eram do sexo feminino.no exame de 10 anos (intervalo 8-12 anos), eles tinham 58,9 anos (intervalo de anos). Foi feito 69 coroas unitárias

16 (SC) sobre 69 implantes em 48 pacientes. Cinco dos implantes com as coroas foram perdidos devido a falhas biológicas. Duas coroas (2,9%) foram refeitos por causa de falhas técnicas. Falha total foi de 7 (10%). Em 29 pacientes que receberam 33 prótese implanto suportada (I-I FPD), o número total de falhas foi 2 (6,1%). Em 21 pacientes que receberam 22 reconstruções com próteses mistas dento-implanto-suportadas (I-T FPD), o número de falhas atingiu 7 (31,8%). Ocorreram menos falhas biológicas com I-I FPD do que com I-T FPD (ANOVA, Bonferroni, P=0.022). O I-T FPD obteve falhas mecânicas mais freqüentes significativas em comparação com os outros dois grupos de próteses (P = 0,003, P = 0,031). A ocorrência de perda de retenção é uma complicação que pode aumentar as chances de falhas mecânicas para 17,6 (P<0.001). Da mesma forma, no caso de uma fratura de porcelana aumenta as chance de falhas mecânica da prótese em 10 anos para 11,0 (P 0.004). O tratamento da peri-implantite aumentou a possibilidades de falha biológicas para 5,44 (P 0,011) comparado com implantes que esse tratamento não foi aplicada. Os três grupos de supra-estruturas apresentaram diferenças significativas em seus padrões de insucesso e complicações. Boever et al. (2006) realizaram um estudo para analisar a taxa, o tipo de complicações mecânicas, e os custos necessários para o reparo. Foram avaliados 172 reabilitações fixas, onde foram feitos 283 inplantes em 105 pacientes (faixa etária de anos de idades). Estes tiveram um acompanhamento de no mínimo 40 meses. O estudo contou com 80 coroas unitárias e 92 diferentes tipos de próteses parciais fixas. Em 45 casos, as coroas foram aparafusadas e em 127 casos cimentadas com cimento de fosfato de zinco ou um cimento base acrílica (acrílico / uretano). As complicações ocorreram após um período mínimo de 2 meses e um prazo máximo de 100 meses. Foram necessárias cinqüenta e cinco intervenções próteticas em 44 reabilitações (25%), dos quais 88% na região molar e prémolar. A porcentagem mais baixa de complicação ocorreu em coroas individuais (25%), as mais altas em próteses com 3 e 4 unidades (35%). Em relação ao reparo clínico necessário, 36% foram recimentadas e 38% foram apertadas os parafusos. De todas as intervenções, 14% foram classificadas como leve (sem tratamento ou <10 min tempo de consulta), 70% como moderados (> 10 min mas <60 min tempo de consulta) e 14% como

17 intervenções importantes (> 60 min e custos adicionais para substituição de peças e / ou laboratorial). ). Em sete pacientes, os custos adicionais variaram entre 28 euros a 840 euros. O bruxismo parecia desempenhar um papel significativo na frequência das complicações e reabilitações mais longas parecia ser mais propensas a complicações. Para os autores é importante discutir as possíveis complicações antes de iniciar o tratamento, devido a ocorrência relativamente elevada de complicações técnicas. Barbosa et al. (2006) por meio de uma revisão de literatura, buscaram estabelecer as possíveis causas das complicações mecânicas (exemplos: sobrecarga oclusal, fadiga dos metais, inadequada adaptação da estrutura protética, localização dos implantes) e biológicas (quando a osseointegração não é estabelecida após a instalação dos implantes ou não é mantida através dos anos). Sua importância se reveste da necessidade de conhecer o que existe na literatura pertinente, informações e sugestões sobre a área problemática objetivando uma compreensão mais abrangentes das possíveis causas de falhas dos implantes dentais, bem como o seu tratamento e a forma de preveni-las. Os autores concluíram que é indispensável estabelecer um diagnóstico preciso na seleção dos pacientes a serem submetidos ao tratamento reabilitador com implantes, considerando-se os seguintes dados: hábitos nocivos (fumo, apertamento e bruxismo), higiene bucal e doença periodontal, biótipo periodontal, qualidade e quantidade dos tecidos moles, implantes mal posicionados, número, tipo, diâmetro e comprimento do implante (conforme quantidade e qualidade óssea), espaço mínimo entre implantes, extensões protéticas (cantilevers), altura excessiva da restauração, falhas laboratoriais e de componentes, implantes unidos a dentes naturais, ajuste oclusal criterioso, manutenção e acompanhamento (clínico e radiográfico) dos pacientes pelo profissional e cooperação do paciente. Deste modo, é possível detectar complicações precoces, fazer intervenções e, assim, obter maior longevidade nas reabilitações com implantes. Pjetursson et al. (2007) em uma revisão sistemática, compararam durante 5 e 10 anos as taxas de sobrevivência de diferentes tipos de próteses fixas (dento e implanto-suportadas) e unitária implanto-suportadas. Os resultados indicaram que em 5 anos as taxas de sobrevivência foram: 93,8% para próteses fixas dento-suportadas, 91,4% para próteses fixas com cantilever,

18 95,2% para próteses fixas implanto-suportadas, 95,5% para próteses fixas dento-implanto-suportadas e 94,5% para coroas unitárias implanto-suportadas. No entanto, após 10 anos em função, a taxa de sobrevivência diminuiu para 89,2% para próteses fixas convencionais, 80,3% para próteses fixas com cantilever, 86,7% para implanto-suportadas, 77,8% para dento-implantosuportadas e 89,4% para coroas unitárias implanto-suportadas. Apesar das altas taxas de sobrevivência, 38,7% dos pacientes com próteses implantosuportadas tiveram alguma complicação após um período de 5 anos. Para as próteses convencionais as complicações mais frequentes foram as biológicas (cáries e perda da vitalidade pulpar). Comparando com as próteses fixas dentosuportadas as complicações mecânicas foram significativamente mais altas para as reconstruções implanto-suportadas. As complicações mecânicas mais frequentes foram as fraturas do material de revestimento ou componentes, perda de parafuso e perda de retenção. Os autores concluíram baseados nos resultados deste estudo, que no planejamento de reabilitações protéticas deveriam ser preferencialmente incluídas términos convencionais dentosuportadas, próteses apenas implanto-suportadas ou coroas unitárias implanto-suportadas. Planejamento incluindo cantilever e próteses com suporte combinados (dente-implante) devem ser evitadas. Jung et al. (2008) avaliaram através de uma revisão sistemática a sobrevivência de coroas unitárias implantosuportadas após 5 anos e descreveram a incidência de complicações biológicos e mecânicas. Uma metaanálise destes estudos mostrou que a sobrevivência de implantes com coroas unitária suportadas foi de 96,8% após 5 anos, e a taxa de sobrevivência de coroas unitárias implanto-suportadas foi de 94,5% este mesmo período. A taxa de sobrevivência de coroas unitárias metalocerâmicas foi significativamente maior que de coroas de cerâmica pura. Periimplantite e complicações do tecido mole adjacente foi observado em 9,7% dos casos e 6,3% dos implantes apresentaram perda óssea superior a 2 milímetros ao longo do período de observação de 5 anos. A incidência de fraturas de implantes depois de 5 anos foi de 0,14%, afrouxamento de parafuso ou pilar foi de 12,7% e fratura do parafuso ou do pilar 0,35%. Em relação a supra-estrutura a incidência de fraturas de cerâmica foi de 4,5%. Pode concluir-se que, observou-se altas taxas de sobrevivência para os implantes e próteses unitárias

19 implantosuportadas após um período de 5 anos. No entanto, as complicações biológicas e particularmente as mecânicas são freqüentes. Salvi e Brägger, (2009) avaliaram os fatores de riscos mecânicos de implantes em reabilitações. Foram incluídos na pesquisa ensaios clínicos randomizados, estudos controlados e estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, com uma média de acompanhamento de pelo menos 4 anos. Foram direcionados 33 estudos para extração de dados, agrupando os resultados em 10 fatores de risco: tipo de elementos retentivos para apoio de overdentures, presença de extensão do cantilever(s), próteses cimentadas versus aparafusadas, pilares angulados, bruxismo, relação coroa / implante, comprimento da supraestrutura, materiais protéticos, o número de implantes, e história de complicações mecânicas. A presença de extensão do cantilever > 15 mm, bruxismo, o comprimento da reconstrução e uma história de complicações repetidas foram associados com o aumento de complicações mecânicas. O tipo de retenção, a presença de pilares angulados, a proporção coroa-implante, bem como o número de implantes de apoio a uma PPF não foram associados com o aumento de complicações mecânicas. Nenhum dos fatores de risco mecânicos teve um impacto sobre a sobrevivência do implante e as taxas de sucesso. Foi considerada ausência de fator de risco a presença do implante, do pilar e /ou da coroa protetica no sua extensão original. Num estudo Blanes (2009), avaliou a ocorrência de complicações biológicas e técnicas a respeito de coroa/implante com relação a reabilitações implanto suportadas. Foi realizada uma busca eletrônica (Medline) e uma busca manual para identificar estudos prospectivos longitudinais com um período de acompanhamento de pelo menos 4 anos. Um revisor realizou triagem e abstração de dados. As complicações avaliadas foram, a sobrevivência do implante, perda de crista óssea peri-implantar, fratura do implante, e complicações mecânicas relacionadas ao componentes do implante e a coroa protética. A busca forneceu 41 artigos e resumos, dos quais sete foram selecionados para análise de texto completo. Uma análise qualitativa de dados revelou que a taxa de sobrevivência das reabilitações implanto suportada em relação a coroa-implante (C/I) de mais do que 2 foi de 94,1%. Além disso, a perda de crista óssea peri-implantar parecia não ser influenciada pela relação C/I da reabilitação do implante, exceto em um estudo, que observou maior

20 perda da crista ossea, menor (<1), em comparação com o mais elevado (> 2) C/I. Complicações mecânicas relacionadas com os componentes de implante e de acordo com diferentes supraestrutura da C/I não foram encontrados em nenhum dos estudos. A literatura atual mostrou que em relação a proporção C/I em reabilitações implanto-suportadas, não há influência na perda da crista óssea periimplantar. Sailer et al. (2009) avaliaram as taxas de sobrevida e a incidência de complicações de pilares cerâmicos de próteses implanto-suportadas e compararam com pilares metálicos após um período de 5 anos, através de uma pesquisa eletronica na Medline e uma busca manual. As taxas de insucessos foram analisadas usando um padrão de efeitos aleatórios e modelos de regressão de Poisson. Foram selecionados 29 estudos clínicos e 22 estudos laboratoriais para a coleta de dados. Foi observado uma sobrevida de 99,1% após 5 anos para pilares cerâmicos e de 97,4% para pilares metálicos. A incidência estimada de complicações técnicas depois de 5 anos foi de 6,9% para pilares cerâmicos e de 15,9% para pilares metálicos. O Afrouxamento do parafuso do pilar foi o problema mecânico encontrado com maior frequência, ocorrendo em uma incidência estimada de 5,1% após 5 anos. A incidência de complicações biológicas após 5 anos foi de 5,2% para cerâmica e 7,7% para pilares metálicos. As complicações estéticas foram mais freqüente em pilares metálicos. As taxas estimadas de sobrevida em 5 anos a partir de taxas de falha anuais pareceu ser semelhante para pilares de cerâmica e pilares de metal. No entanto, a informação para pilares de cerâmica foi limitada devido ao número de estudos disponíveis, bem como o tempo de acompanhamento. Osuna, Marqués e Escoda (2012), avaliaram os principais problemas relatados pelos pacientes e observados pelos profissionais após reabilitações com prótese dentária implanto-suportadas. Foi realizado um estudo retrospectivo com 43 pacientes que receberam próteses implanto-suportadas no Departamento de Cirurgia Oral e Implantologia Orofacial da Universidade de Barcelona Faculdade de Odontologia por um período de um ano. Os seguintes critérios foram registrados: sexo, idade, número de implantes inseridos, tipo de implante e principais problemas produzidos pelas próteses. Participaram do estudo 26 homens e 17 mulheres com idade média de 56 anos. A principal complicação registrada foi a mucosite, que afetou 24% dos casos. Em 13,7%

21 dos casos foi observado problemas relacionados com a ruptura e a perda do parafuso protético e também com o desgaste da rosca do parafuso. A quebra da prótese ou dos dentes da mesma e a peri-implantite foram encontrados também em 13,7% dos casos. Estes problemas foram relacionados com um registo incorreto da dimensão vertical, uma oclusão inadequada ou à ausência de um ajuste passivo da estrutura metálica. Outros problemas que ocorreram frequentemente foram a queda do material de obstrução das aberturas de acesso do parafuso protético e a dificuldade para realizar uma higiene correta da prótese em 7,8%. Os autores concluíram que a complicação mais freqüente após a colocação de uma prótese implantosuportada foi o mucosite, principalmente associada com uma longa extensão protética e a consequente dificuldade de realizar uma higiene bucal correta. Apesar da alta prevalência de complicações observadas, a maioria deles foram leves e resolvidos em visitas subseqüentes. Hartlev et al. (2012) acompanharam 55 pacientes durante 33 meses, que receberam implante bucal unitário. O tratamento envolveu extração dentária, a colocação do implante, a colocação de um pilar definitivo individual, e a coroa provisória imediata. A coroa definitiva foi colocada após um período médio de 7 meses. Primeiramente foi avaliada a sobrevivência do implante, da coroa definitiva do implante, e total do tratamento. Logo após foi avaliado a profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, nível ósseo marginal peri-implantar, nível de osso marginal nas superfícies dos dentes vizinhos, complicações biológicas e complicações mecânicas. Dos implantes colocados 98% sobreviveram e em relação as coroas definitivas uma sobrevivência de 100% foi observada. Consequentemente, a sobrevivência total do tratamento foi de 98%. A profundidade média de sondagem foi de 2,9 mm ao nível do implante e 63% dos implantes foram caracterizados pela ausência de sangramento na sondagem. A média periimplantar ao nível de osso marginal foi de 2 mm. Quatro episódios de inflamação periimplantar foram identificados em três pacientes e 46 casos de afrouxamento da coroa provisória ocorreu em 33 pacientes. A colocação de implantes bucais unitários com carga imediata envolvendo um pilar definitivo individual e uma coroa provisória seguido por posterior colocação de uma coroa definitiva, foram caracterizados por uma alta sobrevivência das coroas sobre implantes e dos implantes, assim como tecidos

22 periimplantais saudáveis, após um período de acompanhamento de 33 meses. A perda de retenção da coroa provisória ocorreu frequentemente. Pjetursson et al. (2012) através de uma revisão sistemática avaliaram a sobrevida de próteses fixas implanto suportadas de 5 a 10 anos e descreveram a incidência de complicações mecânicas e biológicas destas. A análise de texto completo foi realizado com 90 artigos, resultando em um total de 32 estudos que preencheram os critérios de inclusão. Os estudos indicaram que a taxa de sobrevivência de implante com próteses dentárias implanto suportadas foi de 95,4% ao fim de 5 anos, e de 80,1% após 10 anos de funcionamento. Esta taxa aumentou significativamente quando a análise foi feita exclusivamente com próteses dentárias implanto suportadas metalocerâmicas, sendo que a sobrevivência passou a ser de 96,4% ao fim de 5 anos, e de 93,9% após 10 anos. Quando os implantes de superfície usinada foram excluídos da análise, e apenas os implantes de superfície áspera incluídos, a taxa de sobrevivência também aumentou para 97,2% ao fim de 5 anos. O estudo mostrou que apenas 66,4% dos pacientes estavam livres de qualquer complicação após 5 anos. As complicações mais freqüentes durante o período de observação de 5 anos foram fraturas do material de revestimento (13,5%), peri-implantite, leves complicações no tecido (8,5%), perda da restauração no orifício de acesso (5,4%), afrouxamento do parafuso dos pilares (5,3 %), e perda de retenção das próteses dentárias implanto suportadas cimentadas (4,7%). Os autores concluíram que próteses dentárias fixas implanto suportadas são um método de tratamento seguro e previsível, com altas taxas de sobrevivência. No entanto, as complicações biológicas e mecânicas são freqüentes (33,6%). Para minimizar a incidência de complicações, os profissionais da odontologia devem fazer sempre a escolha de componentes confiáveis para implantes e próteses, e os pacientes devem ser colocados em locais bem estruturados com sistema de manutenção após o tratamento. Lee et al. (2012) analisaram retrospectivamente a sobrevivência a longo prazo e as taxas de sucesso dos implantes estreitos (NIS) colocados com vários sistemas de implantes, e sua associação com complicações biológicas e mecânicas. No total, 338 pacientes (45,6%= homens e 54,4%=mulheres) que receberam 541 (NIS) ( 3,5 mm de diâmetro) foram incluídos neste estudo

23 retrospectivo. Foi calculada a mudança do nível médio do osso marginal (MMBL), a taxa de sobrevivência cumulativa e taxa de sucesso, e avaliado as complicações biológicas e mecânicas. A mudança MMBL anual foi de 0,07 ± 0,20 mm. Durante o período de observação de até 12 anos (média de 4,9 anos), seis implantes foram perdidos na maxila, enquanto que três implantes foram perdidos na mandíbula. Complicações mecânicas foram mais freqüentes que as complicações biológicas. A infecção foi a causa subjacente mais comum de complicações biológicas e a complicação mecânica mais freqüente foi a falha na cimentação da prótese. Os resultados deste estudo sugerem que os NIs podem ser usados com segurança para rebordos alveolares estreitos ou espaços mesio-distais estreitos em função da sua alta taxa de sobrevivência. 3 DISCUSSÃO A literatura sobre acompanhamentos longitudinais de implantes osseointegrados, nos permite conhecer as complicações mais frequentes em próteses sobre implantes. Apesar destes problemas, o índice de sucesso para o tratamento com implantes osseointegrados é bastante elevado. A sobrevivência das próteses implantosuportadas dependem de um rigoroso exame clínico, um planejamento e tratamento em prótese baseada em evidências para tomada de decisão clínica (ATTAR; ZARB, 2002). Pjetursson

24 et al. (2012) afirma que a taxa de sobrevivência das próteses dentárias implanto suportadas é de 95% num período de 5 anos e 80% em 10 anos. Lee et al. (2012) concorda com Pjetursson et al. (2012), quando diz que a taxa de sobrevivência em próteses implanto suportadas é excelente, apresentando uma taxa de 1,6% implantes perdidos, num período de até 12 anos. As taxas estimadas de sobrevivência em 5 anos, avalaliando as falhas, pareceu ser semelhante para pilares de cerâmica e pilares de metal. No entanto, a informação para pilares de cerâmica foi limitado devido ao número de estudos disponíveis, bem como o tempo de acompanhamento (SAILER et al. 2009). Já para Pjetursson et al. (2012) e Jung et al. (2008), a taxa de sobrevivência aumentou significativamente quando a análise foi feita exclusivamente com próteses dentárias implantosuportadas metalo-cerâmicas comparadas com metalo-plásticas. As falhas que tem condição de reversibilidade assegurada podem surgir como complicações mecânicas e biológicas, podendo estas gerar custos adicionais e ainda causar desconforto para o paciente e o profissional (BARBOSA et al. 2006). Para minimizar a incidência de complicações, os profissionais da odontologia devem escolher implantes e componentes confiáveis, e os pacientes devem receber manutenção após o tratamento (PJETURSSON et al. 2012). A presença de extensão do cantilever > 15 mm e de bruxismo, bem como comprimento da prótese foi associada com o aumento de complicações mecânicas, porém, nenhum dos fatores de risco mecânico teve um impacto sobre a sobrevivência do implante e as taxas de sucesso (SALVI; BRÄGGER, 2009). Boever et al. (2006) estão de acordo quando mostram que o bruxismo parece desempenhar um papel significativo na frequência das complicações e Brägger et al. (2001) mostra que de 10 bruxomanos que receberam próteses implanto suportadas, 6 tiveram complicações mecânicas enquanto 13 dos 75 não bruxomanos tiveram complicações como perda de retenção, fratura da porcelana ou afrouxamento do parafuso. Para Lee et al (2012) as complicações mecânicas foram mais freqüentes que as complicações biológicas. A ocorrência de perda de retenção é uma complicação que pode aumentar as chances de falhas mecânicas (BRÄGGER et al. 2005; PJETURSSON et al, 2007). Salvi e Brägger., (2009)

25 discordam quando dizem em seu estudo que o tipo de retenção não está associados com o aumento de complicações mecânicas. Ainda em relação a complicações mecânicas, Lee et al. (2012) observou que a principal complicação mecânica encontrada em seu estudo foi a falha na cimentaçao das próteses sobre implantes. Já para Pjetursson et al. (2012) e Pjetursson et al. (2007), a complicação mais frequente foi a fratura do material de revestimento, que ocorreu em 13% dos casos. Outra complicação mecânica encontrada com bastante frequencia foi o afrouxamento do parafuso do pilar (JUNG, 2008; SAILER, 2009). Em próteses parafusadas, o desaperto do parafuso e também a perda da resina composta que cobre o acesso ao parafuso são complicações frequentes, essas complicações estão mais associadas a procedimentos técnicos, como ajuste oclusal, do que o sistema de implantes (DUNCAN et al, 2003). A ruptura e a perda do parafuso protético foi encontrado no estudo realizado por Osuna, Marqués e Escoda (2012) em 13,7% dos casos e foi observado problemas como: desgaste da rosca do parafuso, quebra da prótese ou dos dentes da mesma. Estes problemas foram relacionados com um registro incorreto da dimensão vertical, uma oclusão inadequada ou à ausência de um ajuste passivo da estrutura metálica. Para Boever et al. (2006) é importante discutir as possíveis complicações antes de iniciar o tratamento, devido a ocorrência relativamente elevada de complicações mecânicas. Para Lee et al. (2012) a infecção foi a causa mais comum de complicações biológicas. Osuna, Marqués e Escoda (2012) a principal complicação encontrada após a colocação de uma prótese implanto suportada foi a mucosite, que afetou 24% dos casos, principalmente associada com uma longa extensão protética e a dificuldade de realizar uma higiene bucal correta. Para outros autores a complicação biológica mais frequente é a peri-implantite (PJETURSSON et al., 2012); Hartlev et al., (2012); Jung et al, (2008). Complicações afetando os tecidos moles com necessidade de tratamento foram encontradas em altas taxas de incidência: 27% para sobredentaduras, 19% e 15% para reconstruções fixas completas e parciais respectivamente (BERGLUNDH; PERSSON; KLINGE, 2002). A perda de crista óssea periimplantar parece não ser influenciada pela relação Coroa/Implante na reabilitação com implantes (SALVI; BRÄGGER, 2009; BLANES, 2009). A

26 incidência de complicações biológicas após 5 anos foi de 5,2% para pilares cerâmicos e 7,7% para pilares metálicos, no entanto, as informaçãos para pilares de cerâmica foi limitado devido ao baixo número de estudos disponíveis, bem como o pouco tempo de acompanhamento (SAILER et al, 2009). Estudo mostrou que apenas 66,4% dos pacientes estavam livres de qualquer complicação após 5 anos. As complicações biológicas mais freqüentes durante o período de observação de 5 anos foram peri-implantite e leves complicações no tecido (8,5%) Os autores concluíram que próteses dentárias fixas implanto suportadas são um método de tratamento seguro e previsível, com altas taxas de sobrevivência. No entanto, as complicações biológicas e mecânicas são freqüentes (PJETURSSON et al. 2012).

27 4 CONCLUSÃO Com a realização da presente revisão de literatura foi concluído que: 1) Próteses fixas implanto-suportadas é um método de tratamento seguro e previsível, com altas taxas de sucesso, mas complicações mecânicas e biológicas ainda ocorrem com frequência 2) As principais falhas biológicas encontradas foram: mucosite e peri-implantite. 3) As principais falhas mecânicas encontradas foram: falha na cimentação, fratura do material de revestimento, afrouxamento do parafuso, e perda do material que veda a entrada do parafuso.

28 REFERÊNCIAS ACUNHA, JN et al. Acompanhamento longitudinal das reabilitações sobre implantes mandibulares: análise do índice de satisfação dos pacientes e comportamento dos componentes e da prótese. RGO, Porto Alegre, v. 57, n.3, p , ATTAR, N.; ZARB, G.A. Implant Prosthodontic Management of Posterior Partial Edentulism: Long-Term Follow-Up of a Prospective Study. Journal of the Canadian Dental Association, Toronto, v.68, n.2, p , BARBOSA, A.L.T. et al. Falhas mecânicas e biológicas das próteses sobre implantes. ImplantNews, v.3, n.3, p , BERGLUNGH, T.; PERSSON, L.; KLINGE, B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. Journal Clinical Periodontology, Copenhagen v.29, n.3, p , 2002 BLANES, R.J. To what extent does the crown implant ratio affect the survival and complications of implant-supported reconstructions? A systematic review. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.20, n.4, p.67-72, BRÄGGER U. et al. Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.12, n.1, p.26-34, BRÄGGER U. et al.technical and biological complications/failures with single crowns and fixed partial dentures on implants: a 10-year prospective cohort study. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.16, n.3, p , BOEVER, AL et al. Prosthetic complications in fixed endosseous implant-borne reconstructions after an observations period of at least 40 months. Journal of Oral Rehabilitation, Oxford, v. 33, n11., p , DUNCAN, J.P, et al. Prosthodontic complication in a prospective clinical trial of single-stage implants at 36 months. The international Journal of Oral & Maxillofacial implants, Lombard, v.18, n.4, p , EKELUND, J.A. et al. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Branemark system implants over more than 20 years. International Journal of Prosthodontics, Lombard, v.16, n.6, p , HARTLEV J. et al. Immediate placement and provisionalization of single-tooth implants involving a definitive individual abutment: a clinical and radiographic

29 retrospective study. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v., n. 0, p.1-7, JOKSTAD, A. et al. Quality of dental implants biologic outcome of implantsupported restorations in the treatment of partial edentulism. Part I: a longitudinal clinical evaluation. International Dental Journal, London, v.53, n.6, p , JUNG, R.E. et al. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.19, n.2, p , LANG, N.P. et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth--implant-supported FPDs. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 15, n.6, p , LEE, J.S. et al. Long-term retrospective study of narrow implants for fixed dental Prostheses. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.0,n.0, p.1-6, LEKHOLM, U. et al. Survival of the Bränemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. International Journal of Oral and Maxilofacial Implants. Lombard, v.14, n.5, p , LINDH, T. et al. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.9, n.2, p.80-90, MENDONÇA, G. et al. Avaliaçäo longitudinal de próteses sobre implantes enfatizando dificuldades e insucessos: controle de um ano. Revista brasileira de cirurgia e implantodontia, Brasil v.8 n.31 p , OSUNA, J.R.; MARQUÉS, N.A.; ESCODA, C.G. Prevalence of complications after the oral rehabilitation with implant-supported hybrid prostheses. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal, Valencia, v.17, n.1, p , PJETURSSON, B.E et al. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FDPs) after an observation period of at least 5 years. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 15, n.6, p , PJETURSSON, B.E., et al. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.18, n.3, p , 2007.

30 PJETURSSON, B.E. et al. A systematic review of the survival and complication rates of implantsupported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.23, n.6, p.22-38, SAILER I. et al. A systematic review of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant reconstructions. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.20, n.4, p. 4-31, SALVI, J.E.; BRÄGGER, U. Mechanical and Technical Risks in Implant Therapy. The international Journal of Oral & Maxillofacial implants, Lombard, v.24, n.3, p.69-85, TEIXEIRA, ER. Implantes dentários na reabilitação oral. In: Mezzomo, E, Suzuki RM. Reabilitação oral comtemporânea. São Paulo: Santos, 2009, p

31 31 APÊNDICE A TABELA 1: Estudos clínicos longitudinais em pacientes reabilitados com prótese sobre implantes Referência Tempo de Avaliação N 0 de Pacientes N de implantes N 0 Total de perda de implantes Complicações mecânicas Complicações biologicas Indice de sobrevi- vência das próteses (%) Mendonça et al., (2001) Brägger et al, (2001) Ducan et al., (2003) 1 ano ,1% 4 a 5 anos ,5% 3 anos ,8% Brägger et al., (2005) 10 anos % Jung et al. (2008) 5 anos 26 (estudos) Revisão Sistemátic a (estudos) 10 (estudos) 97,11% Lee et al. (2012) 12 anos ,1%

32 32 APÊNDICE A Pjetursson et Referência al. (2012) Mendonça et al., (2001) TABELA 1: Estudos clínicos longitudinais em pacientes reabilitados com prótese sobre implantes 5 a 10 anos ,4% 22% 95,4% (5 anos) Tempo de Avaliação N 0 de (estudos) Pacientes Revisão Sistemátic a N de implantes N 0 Total de perda de implantes Complicações mecânicas Complicações biológicas Índice de 80,1% (10 anos) sobrevi- vência das próteses (%) 1 ano ,8%