Straumann SmartOne. Estágio 1 Avaliação e plano de tratamento. Etapa 1 Expectativas, histórico e exame do paciente

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1 Estágio 1 Etapa 1 Expectativas, histórico e exame do paciente

2 Visão geral Etapa 2 Plano de tratamento Etapa 3 Consulta e consentimento Etapa 4 Confecção do guia cirúrgico Procedimentos cirúrgicos Etapa 1 Cirurgia de implante Etapa 2 Retorno pós-operatório e remoção da sutura 7 10 dias Procedimentos protéticos 6 8 semanas Etapa 1 Moldagem Etapa 2 Confecção da prótese definitiva Etapa 3 Instalação da prótese definitiva Cuidados pós-tratamento e manutenção Etapa 1 Consulta de retorno Etapa 2 Consulta de manutenção 2 semanas 3 6 meses (ou conforme necessário) No consultório com o paciente Trabalho no consultório/ laboratório 2

3 Índice Índice Introdução 4 Objetivos de aprendizagem 5 1. Histórico do paciente Contraindicações absolutas para a instalação do implante Contraindicações relativas médicas e gerais O fumo como fator de risco para terapia com implante Periodontite como fator de risco para terapia com implante Fatores de risco combinados Lista de verificação para o histórico do paciente Exame Exame clínico Exame radiográfico Investigações adicionais Resumo das considerações no histórico e no exame inicial do paciente Lista de verificação para o exame Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento Opções de tratamento para espaços de um único dente na região posterior Riscos e benefícios do tratamento com implante Lista de verificação para diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento 27 Apêndice 28 3

4 Introdução Introdução O sucesso do tratamento com implante começa com o histórico e o exame do paciente e a compreensão das expectativas do paciente. Esta etapa compreende três elementos essenciais para compor uma avaliação e diagnóstico precisos e um plano de tratamento adequado para o paciente: 1. Histórico do paciente Um completo histórico médico e odontológico do paciente, para coletar informações profundas sobre seus desejos, expectativas e os fatores de risco clínico. 2. Exame Um exame clínico e radiográfico minucioso para coletar informações sobre a condição extraoral e intraoral, o que ajudará a fazer o diagnóstico e o plano de tratamento. 3. Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento Uma conversa com o paciente sobre o diagnóstico, as opções de tratamento e os custos o ajudarão a tomar uma decisãoinformada sobre seu tratamento. O histórico e o exame incluem: As expectativas do paciente O histórico do paciente O exame Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento Clique na imagem para ir diretamente para o capítulo. Usando esta abordagem sistemática, você será capaz de identificar os potenciais fatores de risco e/ou contraindicações para o tratamento com implante. A partir das conclusões tiradas nessa consulta, você pode conversar com o paciente sobre o estado geral de sua saúde dentária e as possíveis opções de tratamento. Isso ajudará você e o paciente a terem uma compreensão mútua sobre os requisitos, as expectativas e as limitações, e para que se preparem para as próximas sessões do tratamento. Todas as conclusões e conversas devem ser documentadas e datadas nos registros do paciente para consulta posterior. Seja sistemático ao identificar os fatores de risco e as contraindicações. 4

5 Objetivos de aprendizagem Objetivos de aprendizagem Ser capaz de realizar uma avaliação estruturada do paciente, para obter detalhes de seu histórico médico e odontológico. Reconhecer as contraindicações médicas e gerais, tanto absolutas quanto relativas, para o tratamento com implante. Realizar um exame clínico intraoral e extraoral minucioso, procurando fatores localizados específicos que sejam relevantes para planejar o tratamento com implante. Saber quais são as taxas de sucesso e sobrevivência das diferentes opções de tratamento para discutir os benefícios e riscos com o paciente. 5

6 1. Histórico do paciente 1. Histórico do paciente O conhecimento de doenças prévias e atuais, cirurgias e medicamentos tomados o ajudará a identificar os pacientes de risco. Caso tenha dúvidas ou preocupações, ou se o paciente tiver qualquer problema clínico interno grave, consulte sempre o médico ou especialista do paciente para pedir mais esclarecimentos1. Diversos problemas sistêmicos e seus tratamentos são fatores de risco no tratamento com implante1. Esses fatores podem determinar se um paciente tem ou não recomendação para instalação de um implante2. O nível de evidência como suporte às contraindicações absolutas e relativas ao tratamento com implante oral devido a condições e tratamentos sistêmicos é baixo. Existe maior quantidade de informação sobre diabetes, osteoporose e radioterapia. A avaliação do risco começa com um bom conhecimento do histórico clínico do paciente. Fique ciente dos fatores de risco existentes no tratamento com implante. Leia sempre as instruções de uso de qualquer produto que você esteja pensando em usar no tratamento do paciente. 1.1 Contraindicações absolutas para a instalação do implante3,4 Se um ou mais dos seguintes problemas médicos internos graves estiver presente, você deve considerar alternativas de tratamento não cirúrgicas para reabilitar o paciente ou encaminhar o paciente para um cirurgião especialista: Evite o tratamento com implante se o paciente tiver uma dessas contraindicações absolutas. Infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral recente (há 6 meses) Cirurgia de prótese valvular (há 6 meses) Irradiação óssea prévia na área da cabeça ou pescoço Terapia intravenosa com bifosfonato Recebendo quimioterapia Terapia imunossupressora em altas doses Alergia aos materiais do implante (por exemplo, titânio grau 4) Falta de cooperação Crescimento maxilar e mandibular incompleto ASA5 5 ou 6 6

7 1. Histórico do paciente 1.2 Contraindicações relativas médicas e gerais Mau estado geral de saúde Paciente desmotivado e/ou não cooperativo, com higiene oral inadequada Diabetes não controlada Distúrbios hemorrágicos não controlados ou paciente que toma medicamento antitrombótico Paciente com imunidade comprometida Distúrbios do metabolismo ósseo Distúrbios funcionais prolongados resistentes à terapia (por exemplo, disfunções crânio-mandibulares) Capacidade inadequada de cicatrização de feridas Abuso de cigarro, drogas ou bebidas alcoólicas Terapia oral com bifosfonato Alergia a anestésicos locais, que possa requerer encaminhamento a um especialista Patologias da mandíbula ou mucosa oral, ou condições ósseas anatômicas desfavoráveis Periodontite não controlada Infecção aguda no local proposto para o implante Bruxismo grave ou hábitos parafuncionais Resíduos de raízes no local Gravidez Psicoses Considere se os benefícios do tratamento com implante superam o risco de complicações e converse com o paciente. O fumo e a periodontite são fatores de risco normalmente encontrados quando se avalia um paciente para fazer tratamento com implante. Você pode encontrar informações mais detalhadas sobre esses dois tópicos na página seguinte. 7

8 1. Histórico do paciente 1.3 O fumo como fator de risco para terapia com implante6 O fumo não é uma contra-indicação absoluta para a instalação do implante, mas reduz as taxas de sobrevivência e de sucesso dos mesmos. Também é um fator de risco para a saúde geral e oral. O fumo possui um efeito crônico de longo prazo sobre o sistema imunológico e os processos inflamatórios. Alguns efeitos prejudiciais de fumar incluem: má cicatrização de feridas, menor produção de colágeno, comprometimento da função dos fibroblastos, menor circulação periférica e comprometimento da função dos neutrófilos e macrófagos6. Fumar pode causar: Risco 4 5 vezes maior de peri-implantite comparado com não fumantes; Risco 2 10 vezes maior de perda óssea progressiva comparado com não fumantes; Menores taxas de sobrevivência do implante comparado com não fumantes. Por isso, motivar o paciente a deixar de fumar é benéfico para o tratamento com implante e para sua saúde geral. Fumar reduz as taxas de sobrevivência e de sucesso dos mesmos6. Fumar pode aumentar os riscos6 de: peri-implantite perda óssea progressiva perda do implante Incentive seu paciente a parar de fumar. 1.4 Periodontite como fator de risco para terapia com implante6 A instalação de um implante nos pacientes com histórico de periodontite não é contraindicada, pois a maioria dos estudos relata taxas de sobrevivência do implante superiores a 90%. Contudo, existe um aumento de 3-4 vezes no risco de desenvolvimento de peri-implantite. A colonização microbiana após a instalação do implante costuma ocorrer após um breve período; a composição de microbiota dentro do sulco do peri-implante é semelhante à encontrada nos dentes vizinhos, em pacientes com dentição parcial. O sucesso do tratamento da periodontite antes da instalação do implante e a manutenção individualizada após o tratamento são importantes. A periodontite pode aumentar o risco de peri-implantite6. O sucesso do tratamento da periodontite é um pré-requisito para o tratamento com implante. 8

9 1. Histórico do paciente 1.5 Fatores de risco combinados Um único fator isolado pode não afetar o risco de falha do tratamento de uma forma mensurável, enquanto uma combinação de vários fatores independentes pode ter um impacto significativo sobre o resultado. Vários fatores de risco podem aumentar o risco geral de falha do tratamento. Periodontite Diabetes Osteoporose Fumar Bifosfonatos 9

10 1. Histórico do paciente 1.6 Lista de verificação para o histórico do paciente Para analisar bem o histórico do paciente, você pode usar este exemplo de Formulário de registro clínico para documentar o seguinte: Exemplo de formulário de registro clínico Principal queixa e expectativas do paciente Durante essa primeira consulta, discuta detalhadamente com o paciente as seguintes perguntas: Por que o paciente está aqui, qual é seu objetivo primário? Qual é a principal queixa do paciente? Quais são suas expectativas sobre o resultado do tratamento em termos de estética, saúde e função? O que o paciente sabe sobre o tratamento com implante? Seus conhecimentos e expectativas são realistas? Histórico clínico Antes do planejamento da cirurgia, deve-se avaliar cuidadosamente o estado geral de saúde física e psicológica do paciente. É importante registrar, inspecionar regularmente e atualizar todas as informações do registro do paciente. Em caso de haver problemas médicos significativos, deve-se consultar o médico do paciente para saber mais detalhes. Você pode usar esse exemplo de Formulário de registro médico para elaborar uma lista abrangente de informações sobre o histórico médico do paciente. É recomendado pedir ao paciente que traga nessa consulta a lista dos medicamentos que está tomando. Exemplo de formulário de registro médico Histórico dentário Cuidados dentários anteriores Motivos para a perda do dente Histórico de tratamento de periodontite Hábitos de higiene oral Histórico social e familiar Condições financeiras Predisposição genética para perda de dentes Hábitos Atividade parafuncional (por exemplo, bruxismo) Motivação e cooperação Motivação do paciente para investir tempo e dinheiro na saúde oral Frequência dos procedimentos de higiene oral 10

11 2. Exame 2. Exame Um exame minucioso para um diagnóstico e um plano de tratamento precisos inclui o seguinte: 2.1 Exame clínico Geral Específico do local 2.2 Exame radiográfico Template radiográfico Geral Específico do local 2.3 Investigações adicionais Moldagens para análise dos modelos Fotografias intraorais Um diagnóstico e um plano de tratamento precisos requerem: Exame clínico Exame radiográfico Investigações adicionais 2.1 Exame clínico Geral Os seguintes parâmetros devem ser avaliados para se fazer um diagnóstico e plano de tratamento completos: Tecidos moles e duros, intra e extra orais: inchaços ou lesões, assimetrias, palpação dos gânglios linfáticos, musculatura da cabeça e do pescoço, articulação temporomandibular Estado da higiene oral Condição dentária, periodontal e restaurativa dos demais dentes: cáries, teste de vitalidade, desalinhamento dos dentes, fraturas, atrição, abrasão, abrasão, estado periodontal (profundidade de bolsa à sondagem, mobilidade, sangramento durante a soldagem, envolvimento de furca) Oclusão e função: dimensão vertical de oclusão, relação maxilomandibular (classificação de Angle), sobremordida, trespasse horizontal, relação cêntrica, deslizamento cêntrico, contatos excursivos lateral e anterior (guia canina, função de grupo, guia anterior), sinais e sintomas de disfunção da articulação temporomandibular Exame clínico geral: Examine o paciente sistematicamente. 11

12 2. Exame Específico do local É necessário fazer a avaliação do espaço tridimensional e da condição dos dentes adjacentes, bem como dos tecidos moles e duros circundantes, para fazer o diagnóstico provisório. Existem 4 parâmetros a serem considerados: Exame clínico específico do local: Avalie o espaço tridimensional Distância óssea interproximal Largura vestíbulo-lingual (ou vestíbulo-palatina) do osso Abertura vertical mínima da boca e distância inter-oclusal Condição do tecido mole na área edêntula Vídeo: Exame clínico intraoralmente Muitas vezes, é difícil fazer uma avaliação precisa e detalhada do espaço intraoralmente. Recomendamos que essa etapa de diagnóstico seja feita com a ajuda de moldes durante o planejamento do tratamento. Para obter mais detalhes da avaliação do espaço para diagnóstico, veja a etapa seguinte, em Plano de tratamento. Recomendação: Avalie o espaço usando moldes Distância óssea interproximal Os espaços edêntulos devem ser grandes o suficiente para serem restaurados com implantes, de preferência com a mesma largura mesio- -distal do dente natural perdido. O espaço disponível deve ser equivalente à largura do dente natural. 1,5 mm Em um espaço unitário, é necessário haver uma distância mínima de 1,5 mm do osso do implante até o dente adjacente no nível ósseo (mesial e distal). Isso ajuda a preservar o osso e os tecidos moles para criar uma restauração com perfil de emergência adequado e adesão da mucosa, de forma a suportar as medidas de higiene oral e estéticas. Distância óssea mínima do implante ao dente adjacente no nível ósseo: 1,5 mm. 12

13 2. Exame Comece usando o Straumann Diagnostic T na boca do paciente para avaliar a plataforma protética do futuro implante em um espaço unitário. Esse instrumento também pode ser utilizado para planejar a reconstrução protética nos modelos, durante a Etapa 2 Plano de tratamento. Planejamento da plataforma protética com implantes Standard Plus e Straumann Diagnostic T. Nota: Atualmente, não existe um Diagnostic T disponível para implantes Straumann Bone Level Tapered (BLT). Distância interproximal no nível ósseo (mm) Diâmetro (mm) 1,5 mm 1,5 mm Para implantes Standard Plus (RN/WN): A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 6,5 mm de largura para permitir a instalação de um implante Regular Neck (RN) com diâmetro de 3,3 mm. A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 7 mm de largura para permitir a instalação de um implante Regular Neck (RN) com diâmetro de 4,1 mm. A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 8 mm de largura para permitir a instalação de um implante Wide Neck (WN) com diâmetro de 4,8 mm. Os implantes Standard Plus requerem uma distância interproximal no nível ósseo de: 6,5 mm ( 3,3 mm RN) 7 mm ( 4,1 mm RN) 8 mm ( 4,8 mm WN) Tabela de espaços ósseos mínimos para planejar qual implante SP (RN/WN) deve ser utilizado Tabela de referência 13

14 2. Exame Distância interproximal no nível ósseo (mm) Diâmetro (mm) Para implantes Bone Level Tapered (NC/RC): A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 6,5 mm de largura para permitir a instalação de um implante Narrow Cross- Fit (NC) com diâmetro de 3,3 mm. 1,5 mm 1,5 mm Os implantes Narrow CrossFit (NC) não são recomendados para a região posterior. A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 7 mm de largura para permitir a instalação de um implante Regular CrossFit (RC) com diâmetro de 4,1 mm. A distância interproximal no nível ósseo deve ter no mínimo 8 mm de largura para permitir a instalação de um implante Regular CrossFit (RC) com diâmetro de 4,8 mm. Tabela de espaços ósseos mínimos para planejar qual implante BLT (NC/RC) deve ser utilizado Os implantes Bone Level Tapered requerem uma distância interproximal no nível ósseo de: 6,5 mm ( 3,3 mm NC) 7 mm ( 4,1 mm RC) 8 mm ( 4,8 mm RC) Tabela de referência 14

15 2. Exame Largura vestíbulo-lingual (ou vestíbulo-palatina) do osso A posição e o eixo do implante orofacial baseados na restauração são importantes no planejamento de restaurações implantossuportadas. Isso pode ser feito das seguintes formas: 1 mm Avaliando o contorno do rebordo por palpação. Avaliando visualmente o espaço orofacial disponível para um implante Ficando atento à presença de concavidades (retenções linguais e/ou vestibulares) A parede óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina deve ter no mínimo 1 mm de espessura para garantir a estabilidade das condições dos tecidos moles e duros. Tabela de largura mínima óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina para implantes BLT. Espessura da parede óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina nas áreas posteriores: 1 mm. Tabelas de referência Tabela de largura mínima óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina para implantes SP. Se o tecido sobreposto for fibroso ou espesso, pode ser difícil fazer uma avaliação precisa de forma visual e por palpação. Pode ser indicado fazer a sondagem dos tecidos locais usando uma lima endodôntica com dique de borracha, sob anestesia local, para avaliar a espessura dos tecidos moles e confirmar se existe osso alveolar suficiente. Pode ser útil fazer o mapeamento ósseo com limas endodônticas. 15

16 2. Exame Abertura vertical mínima da boca e distância inter-oclusal É necessário que haja uma distância de abertura vertical mínima da boca de 30 mm para se ter acesso com instrumentos cirúrgicos e protéticos. O Straumann Diagnostic T é uma ferramenta útil para avaliar essa distância por via intraoral. Abertura vertical mínima da boca: 30 mm. Requisito mínimo de espaço vertical para acesso com instrumentos cirúrgicos A distância inter-oclusal é a distância do ombro do futuro implante até o dente oposto. Ela deve ser de no mínimo 7 mm para restaurações cimentadas e de 4 mm para restaurações aparafusadas. Distância inter-oclusal mínima necessária: 7 mm para restaurações cimentadas 4 mm para restaurações aparafusadas Os requisitos de espaço dependem do modelo da restauração, incluindo a seleção de pilares e coroas. Recomendamos que isso seja discutido com o técnico em prótese dentária durante o planejamento do tratamento, para a obtenção de um eixo e uma posição do implante tridimensionalmente com base na restauração. A presença de extrusão do antagonista ou de mordidas cruzadas pode reduzir o espaço disponível para a restauração definitiva. Cuidado: Se a distância inter-oclusal for insuficiente para a restauração planejada, pode ser indicado fazer outras intervenções restauradoras, como uma esmaltoplastia mínima ou uma intervenção ortodôntica. Esses casos são considerados avançados ou complexos7, e devem ser tratados apenas por dentistas experientes. A distância inter-oclusal insuficiente requer a opinião de um especialista. 16

17 2. Exame Condição do tecido mole na área edêntula Os biotipos dos tecidos são classificados de acordo com a espessura do osso de suporte e dos tecidos moles gengivais. A saúde, forma e medida dos biotipos gengivais8 podem ser avaliadas com uma sonda periodontal. Em comparação com o biotipo gengival fino, as características do biotipo gengival espesso são: Tecidos mais espessos A sonda periodontal não fica visível Faixa maior de gengiva aderida Menos gengiva festonada Mais fácil de manipular Fornece um resultado estético mais previsível Mais resistente à retração Em comparação com o biotipo gengival espesso, as características do biotipo gengival fino são: Menor espessura dos tecidos moles A sonda periodontal fica visível Arquitetura gengival altamente festonada Maior propensão à retração dos tecidos moles e reabsorção da tábua vestibular Entenda as diferenças entre os biotipos de tecidos moles espessos e finos. Características do biotipo gengival espesso. Características do biotipo gengival fino. 17

18 2. Exame 2 mm 2 mm Uma faixa adequada de tecido queratinizado de no mínimo 2 mm circundante ao implante proporciona uma proteção ao seu redor para9: Resistir ao trauma causado pela mastigação Torná-lo menos suscetível à retração gengival Possibilitar procedimentos protéticos e medidas de higiene oral mais convenientes Deve haver no mínimo 2 mm de mucosa queratinizada ao redor do implante planejado. Cuidado: Encontra-se maior quantidade de placa e inflamações ao redor dos implantes envolvidos por uma mucosa queratinizada com menos de 2 mm10 de espessura. 18

19 2. Exame 2.2 Exame radiográfico As radiografias dentárias padrão permitem que se faça uma avaliação inicial dos níveis ósseos disponíveis para o tratamento com implante; contudo, essas imagens bidimensionais não indicam a largura do rebordo. Vídeo: Exame radiográfico usando as esferas de referência Straumann Template radiográfico A esfera de referência radiográfica Straumann pode ser usada para fazer radiografias de locais específicos. Pode ser facilmente aplicada com um pouco de cera dentária dentro do espaço ou com uma matriz equipada com esferas, fabricadas previamente pelo laboratório. Esse processo serve para avaliar o fator de distorção quando se utiliza a radiografia para planejar qual implante deve ser utilizado. Determine o fator de distorção correto para fazer o planejamento radiográfico com a esfera de referência radiográfica Straumann. Cuidado: A esfera de referência radiográfica não pode compensar a distorção causada pela curvatura do filme radiográfico, quando se obtém um ângulo periapical ou incorreto do tubo de raios X. Use sempre a técnica do paralelismo com cone longo Geral A condição dos dentes restantes, a área edêntula e as estruturas vitais vizinhas (raízes, canais e forames, etc.) devem ser avaliadas. Lesões inflamatórias na área próxima ao local do implante podem comprometer o tratamento. Avalie as estruturas anatômicas importantes e possíveis patologias. 19

20 2. Exame As radiografias panorâmicas fornecem uma visão geral do seguinte: Anomalias anatômicas ou lesões patológicas Condição geral dos dentes e do osso de apoio Altura óssea disponível Localização do canal do nervo alveolar inferior Dimensões e posição do sino maxilar e da cavidade nasal As radiografias panorâmicas ajudam a visualizar aspectos importantes para o tratamento com implante. Cuidado: Essas imagens estão sujeitas a distorção (até 25% de ampliação) e a sobreposição de outras estruturas anatômicas (zigoma, garganta, língua, coluna vertebral). A ampliação em imagens panorâmicas varia de acordo com o tipo de câmera panorâmica, e deve ser interpretada da forma adequada Específico do local Radiografias periapicais intraorais: A técnica do paralelismo com cone longo ajuda a avaliar e a medir com precisão o osso mesio-distal e vertical disponível. Esse método também ajuda a gerar uma imagem com distorção mínima. Utilize a técnica do paralelismo com cone longo quando fizer uma radiografia periapical. Para fazer um exame radiográfico mais detalhado, consulte a Etapa 2 Plano de tratamento. Cuidado: A esfera de referência radiográfica não pode compensar a distorção causada pela curvatura do filme radiográfico, quando se obtém um ângulo periapical ou incorreto do tubo de raios X. Use sempre a técnica do paralelismo com cone longo. 20

21 2. Exame 2.3 Investigações adicionais Moldagens para análise dos modelos Para o plano de tratamento, é possível fazer moldagens para construir modelos, com os seguintes objetivos: Análise da oclusão Avaliação do espaço disponível Avaliação de outros fatores que podem não ser notados ou registrados tão facilmente pelo exame no consultório Criação de um enceramento diagnóstico Criação de um template radiográfico Faça moldagens para os modelos Fotografias intraorais As fotografias intraorais também podem ser úteis durante o plano de tratamento, e para manter o registro da dentição inicial do paciente, antes do tratamento. Tire fotografias intraorais de referência. 21

22 2. Exame 2.4 Resumo das considerações no histórico e no exame inicial do paciente Antes de fazer um diagnóstico e plano de tratamento para o paciente, considere os seguintes pré-requisitos para um caso básico de um único dente, utilizando a solução Straumann Smart: 1. Espaços unitários (incluindo situações com extremidade livre) na zona não estética posterior 2. Paciente saudável (ASA5-1: paciente saudável normal; ou ASA5-2, paciente com doença sistêmica leve) com capacidade total de cicatrização de feridas 3. Boa motivação e cooperação do paciente, de preferência não fumante 4. Sem periodontite ativa ou parafunção oclusal 5. Rebordo cicatrizado ( 4 meses após a extração) com volume ósseo suficiente 6. Protocolo de carga convencional ( 3 meses após a instalação do implante) 7. Largura mesio-distal suficiente do osso para implantes com plataforma regular (RN ou RC) ou com plataforma de pescoço largo (WN) 8. Largura e altura ósseas vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina suficiente para instalação de implantes sem a necessidade de enxerto ósseo. 9. Distância inter-oclusal suficiente para a restauração protética 10. Abertura bucal vertical mínima de 30 mm para permitir o acesso com instrumentos cirúrgicos Entenda os pré-requisitos para casos de implantes básicos em espaços unitários na zona não estética posterior. Cuidado: Qualquer condição patológica, como cáries, infecções periapicais, disfunções da articulação temporomandibular ou lesões da mucosa oral deve ser tratada antes da instalação do implante. Em casos de profundidade de sondagem residual (PD) 5 mm com sangramento concomitante à sondagem, índices de biofilme em toda a boca > 20% e fatores de risco associados, é obrigatório fazer um tratamento prévio e uma reavaliação periodontal, antes da instalação do implante. 22

23 2. Exame 2.5 Lista de verificação para o exame EXAME CLÍNICO Faça um exame clínico geral completo. Você pode usar este exemplo de Formulário de registro clínico. Lista de verificação para o exame clínico Faça um exame clínico específico do local, da seguinte forma: Distância óssea interproximal Utilize o Straumann Diagnostic T na boca do paciente para avaliar a plataforma protética do futuro implante. Largura vestíbulo-lingual (ou vestíbulo-palatina) do osso Avalie o contorno do rebordo realizando palpação. Avalie visualmente o espaço orofacial disponível para um implante. Verifique se existem concavidades ou retenções linguais. Abertura vertical mínima da boca e distância inter-oclusal Utilize o Straumann Diagnostic T na boca do paciente para medir a distância de abertura vertical mínima da boca. Converse com seu técnico em prótese dentária sobre as opções de pilares e materiais para a coroa final, para criar um plano de tratamento baseado na restauração. Meça a distância inter-oclusal do ombro do futuro implante até o dente oposto. Isso também pode ser feito com o Straumann Diagnostic T para determinar se existe espaço oclusal suficiente para a restauração definitiva. Fique atento à extrusão da dentição oposta. Verifique a oclusão em relação à dentição oposta e fique atento a casos de mordida cruzada. Condição do tecido mole na área edêntula Use uma sonda periodontal para avaliar a saúde, forma e medida do biotipo gengival. Avalie a largura da mucosa queratinizada com uma sonda periodontal. Cuidado: Selecione sempre o implante com maior diâmetro que possa ser suportado de acordo com a espessura óssea disponível, a qualidade óssea, os espaços entre os dentes, e as forças mastigatórias previstas. 23

24 2. Exame EXAME RADIOGRÁFICO Template radiográfico: Crie um template com esferas de referência radiográfica Straumann para fazer o exame radiográfico. Lista de verificação para o exame radiográfico Geral: Tire uma radiografia panorâmica do paciente, se indicado. Específico do local: Tire uma radiografia periapical do local do implante com o template contendo as esferas de referência radiográfica Straumann. INVESTIGAÇÕES ADICIONAIS Faça moldagens (com registro da mordida, se necessário) para análise dos modelos. Lista de verificação para investigações adicionais Tire fotografias intraorais. 24

25 3. Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento 3. Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento Você pode já ter um diagnóstico provisório e um plano experimental de tratamento durante a primeira consulta com seu paciente. Sua obrigação legal* como dentista é fornecer ao paciente informações sobre o procedimento planejado, para que ele entenda claramente o diagnóstico e as opções de tratamento. Essas são as principais indicações para uso de implantes dentários: Melhorar o conforto subjetivo da mastigação Preservar a substância dentária natural e as reconstruções existentes Repor os dentes que faltam em locais estrategicamente importantes Forneça informações claras sobre o procedimento planejado e opções de tratamento alternativas. Saiba as principais indicações para o uso de implantes dentários. 3.1 Opções de tratamento para espaços de um único dente na região posterior Familiarize-se com todas as opções de tratamento para espaços de um único dente na região posterior. Sem tratamento Prótese fixa parcial suportada por dente (PFP) Coroa unitária implantossuportada Prótese parcial removível convencional (PPR) Terapia ortodôntica * As obrigações estão sujeitas à jurisdição local ou regional. De forma geral, o dentista que faz o tratamento é responsável por fornecer um consentimento informado preciso e completo, incluindo o prognóstico do tratamento, possíveis complicações e opções de tratamento alternativas. Essas informações devem ser entregues ao paciente antes do procedimento, e não no mesmo dia da cirurgia. Recomendamos que esse consentimento informado seja documentado por escrito. 25

26 3. Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento 3.2 Riscos e benefícios do tratamento com implante Os potenciais benefícios da instalação do implante devem superar os riscos associados, em comparação com as opções de tratamentos odontológicos mais tradicionais. Embora os implantes possam ser mais caros inicialmente11, a sobrevivência a longo prazo é maior que a de uma prótese fixa convencional suportada por dente, e existem menos complicações a longo prazo Assim, o paciente deve decidir que opção de tratamento é a mais adequada, com base na viabilidade econômica do tratamento proposto, em relação aos benefícios previstos. Certifique-se de que os benefícios do tratamento com implante superem os riscos associados, em comparação com outras opções de tratamentos restauradores. Opção de tratamento Benefícios Riscos/Desvantagens Indicações Sem tratamento Economia de custos Reabsorção óssea Extrusão da dentição oposta Inclinação dos dentes adjacentes Função mastigatória comprometida Esteja ciente dos riscos e benefícios de todas as opções de tratamento para espaço unitários na região posterior. Prótese fixa parcial suportada por dente (PFP) Prótese parcial removível convencional (PPR) Coroa unitária implantossuportada Terapia ortodôntica Sem cirurgia Alto grau de conforto na mastigação Taxa de sobrevivência em longo prazo (94% em 5 anos12) Custo reduzido Não é necessária intervenção cirúrgica Desgastes mínimos dos dentes Mais fácil de limpar que a PFP Alto grau de conforto na mastigação Sucesso em longo prazo (95% em 5 anos13) Ajuda a preservar o osso Não é necessário desgastar os dentes Sem cirurgia invasiva Alto custo Desgastes dos dentes Riscos de desvitalização (10% em 10 anos15,16) Cáries nos dentes (10% em 10 anos) Perda de retenção (7% em 10 anos15,16) Fratura do dente (3% em 10 anos15,16) Dificuldade para limpar as áreas com pônticos (é necessário um fio dental especial e boa destreza manual) Menor conforto na mastigação (volumoso, por causa da espessura necessária para dar força) Remoção para procedimentos de limpeza Impacto dos alimentos Grampos visíveis Reabsorção óssea na área edêntula Retrações do tecido mole nos dentes adjacentes Alto custo Procedimento cirúrgico com riscos Afrouxamento da coroa e soltura no caso de forças mastigatórias intensas Risco de peri-implantite se a higiene não for adequada Tempo de tratamento prolongado, com dor e desconforto Cooperação do paciente na higiene oral e na aparência Alto custo Dentes com restauração intensa adjacentes ao espaço unitário Capacidade financeira limitada Dentes vizinhos saudáveis (intactos ou com pequenas obturações) Volume ósseo adequado Espaços estreitos para os dentes 26

27 3. Diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento 3.3 Lista de verificação para diagnóstico provisório e plano experimental de tratamento Converse com o paciente sobre o seguinte: Diagnóstico ou principais problemas Opções de tratamento disponíveis Riscos, benefícios e indicações de cada opção de tratamento (taxas de sucesso e falha) Custo estimado e tempo de tratamento de cada opção Lista de verificação para diagnóstico e plano de tratamento Se nem todas as informações estiverem presentes nessa primeira consulta, planeje uma segunda consulta com o paciente para apresentar o plano de tratamento definitivo e obter seu consentimento informado. 27

28 Apêndice 1 Tabela de espaços ósseos mínimos para planejar qual implante SP (RN/WN) deve ser utilizado Distância interproximal no nível ósseo (mm) Diâmetro (mm) Diâmetro do ombro (mm) 1,5 mm 1,5 mm Tipo de implante (diâmetro) Diâmetro do ombro (mm) Distância interproximal no nível ósseo (mm) Largura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulopalatina (mm) Casos onde se recomenda o uso de Straumann Smart Para espaços interdentários e rebordos ósseos parcialmente ou totalmente edêntulos, ambos estreitos. Cuidado/Precaução: Os implantes de diâmetro reduzido não são recomendados para a região posterior. SP 3,3 mm RN 4,8 6,5 5,5 Indicações específicas para implantes de titânio SLA 3,3 mm Standard Plus RN: Esses implantes só devem ser utilizados nas seguintes indicações: Mandíbulas com dentição parcial e restaurações fixas implantossuportadas: Combinar com implantes 4,1 mm e ferulizar. SP 4,1 mm RN 4,8 7 6 Para uso na mandíbula e na maxila, para restauração de pacientes com dentição parcial ou totalmente edêntulos. SP 4,8 mm RN 4,8 8 7 SP 4,8 mm WN 6,5 8 7 Para uso na mandíbula e na maxila, para restauração de pacientes com dentição parcial ou totalmente edêntulos em espaços interdentários e rebordos ósseos amplos. 28

29 Apêndice 2 Tabela de espaços ósseos mínimos para planejar qual implante BLT (NC/RC) deve ser utilizado Distância interproximal no nível ósseo (mm) Diâmetro (mm) 1,5 mm 1,5 mm Para implantes BLT, o diâmetro do ombro é igual ao diâmetro no nível ósseo. Tipo de implante (diâmetro) Diâmetro do ombro (mm) Distância interproximal no nível ósseo (mm) Largura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulopalatina (mm) BLT 3,3 mm NC 3,3 6,5 5,5 BLT 4,1 mm RC 4,1 7 6 Casos onde se recomenda o uso de Straumann Smart Para espaços interdentários e rebordos ósseos parcialmente ou totalmente edêntulos, ambos estreitos. Cuidado/Precaução: Os implantes de diâmetro reduzido não são recomendados para a região posterior. Para uso na mandíbula e na maxila, para restauração de pacientes com dentição parcial ou totalmente edêntulos. BLT 4,8 mm RC 4,8 8 7 Para uso na mandíbula e na maxila, para restauração de pacientes com dentição parcial ou totalmente edêntulos em espaços interdentários e rebordos ósseos amplos. 29

30 REFERÊNCIAS 1 Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D: Basic surgical principles with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): C Munksgaard Bornstein mm, Cionca N, Mombelli A: Systemic conditions and treatments as risks for implant therapy.int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: Hwang D & Wang H-L: Medical Contraindications to Implant Therapy: Part I: Absolute Contraindications. Implant Dentistry, Mombelli A & Cionca N: Systemic Diseases Affecting Osseointegration Therapy (Review). COIR, American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system 6 Heitz-Mayfield LJA et al.: History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. JOMI, The SAC Classification in Implant Dentistry, 2009 Quintessence Publishing Co. Ltd. 8 Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol Apr;74(4): Thoma DS, Mühlemann S, Jung RE. Critical soft-tissue dimensions with dental implants and treatment concepts. Periodontology Oct;66(1): doi: /prd Gobbato L, Avila-Ortiz G, Sohrabi K, Wang CW, Karimbux N. The effect of keratinized mucosa width on peri-implant health: a systematic review. Int J Oral Maxillofacial Implants Nov- -Dec;28(6): doi: /jomi Brägger U, Krenander P, Lang NP: Economic aspects of single-tooth replacement. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005; Pjetursson et al.: A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years.clin Oral Implants Res Oct;23 Suppl 6: Jung et al.: Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res Oct;23 Suppl 6: Pjetursson et al.: A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns. Clin Oral Implants Res Jun;18 Suppl 3: Sailer et al.: A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal- -ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part II: Fixed dental prostheses. Clin Oral Implants Res Jun;18 Suppl 3: Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES.: A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res Dec;15(6):

31 ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE O Straumann Smart é um programa combinado de treinamento e educação, destinado aos clínicos gerais que desejam realizar cirurgias na área de Implantodontia. O programa limita-se a fornecer informações relativas a casos básicos em implantes, concentrando-se em um reduzido portfolio de produtos que são adequados para o tratamento desses casos. Todo o conteúdo clínico do Straumann Smart como textos, prontuários, imagens e vídeos foram criados em colaboração com o Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Prof. Dr. Ronald Jung, Dra. Francine Brandenberg-Lustenberger e Dr. Alain Fontolliet, da Clínica de Materiais Dentários, Prótese Fixa e Removível da Universidade de Zurique na Suíça. A Straumann não oferece nenhuma garantia de que o Straumann Smart fornecerá os conhecimentos e instruções necessárias para que o Dentista passe a realizar cirurgias na área de Implantologia. O dentista é o único responsável por obter os conhecimentos e instruções adequadas, antes de realizar a instalação dos implantes dentários. O Straumann Smart não substitui a avaliação completa de cada paciente, realizada por um dentista. Além disso, a plataforma de Ensino não oferece qualquer tipo de garantia quanto as informações fornecidas ao paciente. Ele não substitui o dever do dentista de informar o paciente sobre o tratamento, os produtos, os riscos envolvidos, e sobre o consentimento informado do paciente. O dentista é o único responsável por determinar se um tratamento ou produto é ou não adequado à um paciente em particular e a suas circunstâncias. Os conhecimentos sobre Implantodontia e as instruções no manuseio dos respectivos produtos são sempre necessários, sendo de exclusiva responsabilidade do dentista. O dentista deve sempre seguir as instruções de utilização de cada produto, bem como todas as respectivas leis e regulamentos. NA MEDIDA PERMITIDA PELA LEI, A STRAUMANN ISENTA-SE DE QUALQUER OBRIGAÇÃO, EXPRESSA OU IMPLÍCITA, E NÃO RECONHECE QUALQUER RESPONSABILIDADE POR DANOS DIRETOS, INDIRE- TOS, PUNITIVOS, CONSEQUENTES OU DE OUTROS TIPOS, QUE TENHAM ADVINDO OU QUE ESTEJAM ASSOCIADOS A INFORMAÇÕES FORNECIDAS AOS PACIENTES, ERROS DE AVALIAÇÃO PROFISSIONAL, ESCOLHA DE PRODUTOS OU PRÁTICA NA UTILIZAÇÃO OU INSTALAÇÃO DOS PRODUTOS STRAUMANN. Todo o conteúdo clínico, bem como imagens clínicas e radiográficas, foram gentilmente cedidos pelo Prof. Dr. Christoph Hämmerle, Prof. Dr. Ronald Jung, Dra. Francine Brandenberg-Lustenberger e Dr. Alain Fontolliet, da Clínica de Materiais Dentários, Prótese Fixa e Removível da Universidade de Zurique na Suíça. 31

32 International Headquarters Institut Straumann AG Peter Merian-Weg 12 CH-4002 Basel, Switzerland Phone +41 (0) Fax +41 (0) Institut Straumann AG, Todos os direitos reservados. Straumann e/ou outras marcas comerciais e logotipos da Straumann mencionados neste documento são marcas comerciais ou marcas comerciais registradas da Straumann Holding AG e/ou suas afiliadas /bz-pt/A/00 08/16