ESTUDO ANATÔMICO E MORFOMÉTRICO DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR SUBSÍDIOS PARA A ANATOMIA PALPATÓRIA DO OMBRO

Transcrição

1 Vol. ISSN 9 No , 2005 Tendão do Músculo Subescapular 265 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 3 (2005), Revista Brasileira de Fisioterapia ESTUDO ANATÔMICO E MORFOMÉTRICO DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR SUBSÍDIOS PARA A ANATOMIA PALPATÓRIA DO OMBRO Camargo, P. R., 1 Oishi, J. 2 e Viotto, M. J. S. 1 1 Departamento de Morfologia e Patologia, Laboratório de Anatomia, Universidade Federal de São Carlos UFSCar, São Carlos, SP 2 Departamento de Estatística, UFSCar, São Carlos, SP Correspondência para: Paula Rezende Camargo, Rua Pedro Donadelli, 2091, Jardim Veneza, CEP , Franca, SP, lalarc79@uol.com.br Recebido: 5/3/2004 Aceito: 8/12/2004 RESUMO Contexto: As afecções do manguito rotador limitam o movimento humano e a avaliação apropriada de suas estruturas é importante para o diagnóstico e a reabilitação dos indivíduos. No entanto, são escassos os estudos morfométricos que fornecem detalhes sobre a localização topográfica dessas estruturas. Objetivo: O presente estudo identificou a localização anatômica do tendão subescapular, um componente anterior do manguito rotador, em 3 posições usualmente utilizadas durante a palpação para avaliação clínica: neutra, com o membro superior aduzido ao lado do tórax (PN), antebraço fletido atrás das costas (PAC) e antebraço fletido sobre o abdome (PAB). Método: Foram dissecados 13 ombros de cadáveres adultos, de ambos os sexos. Nas posições adotadas foram mensuradas as distâncias entre o tubérculo menor e o processo coracóide, assim como entre o tubérculo menor e o acrômio. Resultados: As distâncias do tubérculo menor ao processo coracóide nas posições PN, PAC e PAB foram: 2,29 ± 0,62 cm, 1,71 ± 0,52 cm, 1,27 ± 0,23 cm, respectivamente, com diferença nas distâncias da PN em relação à PAC (p = 0,01) e PAB (p = 0,0001). As distâncias do tubérculo menor ao acrômio nas posições PN, PAC e PAB foram: 3,95 ± 0,59 cm, 4,96 ± 0,27 cm e 4,04 ± 0,50 cm, respectivamente, com diferença entre PN e PAC (p = 0,001) e entre PAC e PAB (p = 0,0002). Foi identificada fusão do tendão do subescapular com o do supraespinal e com a cápsula articular. Algumas fibras tendinosas do músculo subescapular alcançam o ligamento transverso do úmero. Conclusões: Os resultados deste estudo mostram que a maior exposição do tendão do subescapular ocorre na posição neutra. Palavraschave: músculo subescapular, tendão, manguito rotador, ombro, anatomia. ABSTRACT Anatomical and morphometric study of the subscapularis tendon: backing for palpatory anatomy of the shoulder Background: Injuries of the rotator cuff limit human movement. Appropriate evaluation of the cuff structures is important in diagnosis and rehabilitation. However, there are few morphometric studies giving details about the topographical location of these structures. Objective: To identify the anatomical location of the subscapularis tendon (an anterior component of the rotator cuff) in three positions commonly used during palpation for clinical evaluation: neutral, with the upper limb adducted beside the thorax (NP); forearm in flexion behind the back (BP); and forearm in flexion over the abdomen (AP). Method: Thirteen shoulders from adult cadavers of both genders were dissected. For the positions defined, the distances between the lesser tuberosity and the coracoid process and between the lesser tuberosity and the acromion were measured. Results: The distances from lesser tuberosity to coracoid process in NP, BP and AP were: 2.29 ± 0.62 cm, 1.71 ± 0.52 cm and 1.27 ± 0.23 cm, respectively. There were differences in the NP distances in comparison with BP (p = 0.01) and AP (p = ). The distances from lesser tuberosity to acromion in NP, BP and AP were: 3.95 ± 0.59 cm, 4.96 ± 0.27 cm and 4.04 ± 0.50 cm, respectively. There were differences between NP and BP (p = 0.001) and between BP and AP (p = ). It was possible to identify fusion of the subscapularis tendon with the supraspinatus tendon and with the joint capsule. Some tendinous fibers of the subscapularis muscle reach the transverse humeral ligament. Conclusion: The results from this study show that the greatest exposure of the subscapularis tendon is in the neutral position. Key words: subscapularis muscle, tendon, rotator cuff, shoulder, anatomy.

2 266 Camargo, P. R., Oishi, J. e Viotto, M. J. S. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO O músculo subescapular, de localização anterior no manguito rotador, é um poderoso rotador medial e estabilizador da articulação do ombro. Os tendões dos músculos supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular são descritos como sendo estruturas contíguas, porém distintas. 16 Estudos recentes mostram que os tendões dos músculos supraespinal e subescapular se fundem, formando uma bainha que circunda o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial na extremidade proximal do sulco bicipital, com as fibras do músculo supraespinal constituindo o teto da bainha e aquelas do músculo subescapular, o assoalho da bainha. 7 Rupturas no tendão da cabeça longa do bíceps estão associadas a lesões nas regiões anterior e superior do manguito rotador, ou seja, nos tendões do subescapular e do supraespinal. 8 A etiologia da patologia do manguito rotador é multifatorial, incluindo fatores extrínsecos, como a morfologia do arco coracoacromial, 912 sobrecarga tênsil, 13 uso repetitivo 14,15 e anormalidades cinemáticas, 1617 bem como fatores intrínsecos, como vascularização alterada do tendão 1823 e anormalidades microestruturais das fibras colágenas A avulsão do tendão do subescapular tem sido descrita como um componente da patologia observada em deslocamentos recorrentes do ombro. 18,2631 A avulsão do tendão do subescapular é bastante comum 29,3234 e rupturas parciais isoladas desse tendão podem ser de difícil diagnóstico, enfatizando a importância de um exame físico apropriado associado ao uso de técnicas de imagem para a obtenção de bons resultados. 30,31 Um dos problemas para avaliação dos componentes do manguito rotador é a quantidade de tecidos que recobrem essa região, dificultando tanto a identificação precisa das estruturas por meio da palpação quanto o tratamento conservador das mesmas utilizando recursos físicos. No entanto, a efetividade de tais procedimentos está na dependência da acessibilidade desses tendões. 35 Particularmente em relação à localização do tendão do subescapular, diversos procedimentos têm sido propostos. Topograficamente, o tendão do músculo subescapular, na posição anatômica, repousa sob a porção anterior do músculo deltóide. Para acessar esse tendão, Cyriax 36,37 propôs uma adução com rotação medial do ombro. O autor argumentou que a palpação do tendão em sua inserção no tubérculo menor do úmero não permite distinguilo do osso subjacente. Outra posição proposta para identificar o tendão do subescapular mantém o braço em extensão com rotação lateral. 38,39 Por outro lado, Hoppenfeld 40 afirmou que, em decorrência de sua localização anterior, o tendão do subescapular não pode ser explorado através da palpação. Mattingly & Mackarey 41 propuseram que a posição ideal para sua localização seria com o braço aduzido ao lado do tórax em uma posição neutra. Não foram encontrados estudos morfométricos na literatura sobre a localização do tendão do subescapular em relação aos referenciais ósseos palpáveis in vivo, em diferentes posições adotadas para palpação do ombro. Os resultados do presente estudo tentam fornecer ao terapeuta a localização anatômica do tendão do músculo subescapular em diferentes posições do ombro, contribuindo, assim, para uma avaliação mais precisa das condições morfofuncionais desse tendão por meio da anatomia palpatória. METODOLOGIA Foram utilizados ombros dissecados de cadáveres adultos, de ambos os sexos, fixados e mantidos em solução de formol a 10%, integrantes do acervo do Laboratório de Anatomia do Departamento de Morfologia e Patologia da Universidade Federal de São Carlos. Foram analisados 13 tendões do músculo subescapular (8 direitos e 5 esquerdos). Foram selecionados somente cadáveres cujos membros superiores foram fixados ao lado do tronco com os cotovelos em extensão ou ligeiramente fletidos. Ressalvadas as condições de rigidez cadavérica, foram selecionados aqueles cujas articulações do ombro e do cotovelo permitiam mobilidade compatível com as posições adotadas no presente estudo. Estudos Anatômicos Os ombros foram dissecados com material cirúrgico apropriado, obedecendose os planos estratigráficos, conforme preconizado por Mizeres & Gardner 42 e Weber. 43 Foram feitas incisões na pele que permitiram rebatêla, expondo o músculo deltóide, que foi dissecado e cortado transversalmente, preservandose o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero junto ao coto distal. No coto proximal do deltóide foi realizado um corte longitudinal dividindoo em partes anterior e posterior. A seguir, todo o coto proximal foi rebatido em direção aos seus pontos de origem na escápula e na clavícula. O tecido adiposo subjacente e os restos da fáscia subdeltoídea foram posteriormente removidos. Em seguida, o ligamento coracoacromial foi dissecado, assim como todos os tendões de fixação dos músculos do manguito rotador junto aos tubérculos menor e maior do úmero. As fibras deltoídeas com fixação no acrômio foram ressecadas com o objetivo de expor essa saliência óssea. Após as dissecções, com o auxílio de um goniômetro universal, os membros superiores foram colocados nas seguintes posições para palpação do tendão do músculo

3 Vol. 9 No. 3, 2005 Tendão do Músculo Subescapular 267 subescapular: 1) neutra, com o membro superior aduzido ao lado do tórax; 2) antebraço fletido a 60 atrás das costas, com o ombro em ligeira extensão, adução e rotação medial; e 3) antebraço fletido a 60 sobre o abdome, com o ombro em adução com rotação medial. Posteriormente, foi realizada a fotodocumentação do material dissecado. Estudos Morfométricos Em cada uma das posições adotadas foram efetuadas as seguintes mensurações utilizando um paquímetro manual de precisão 0,05 mm: a) distância entre o tubérculo menor do úmero e o ápice do processo coracóide da escápula; b) distância entre o tubérculo menor do úmero e o ápice do acrômio (Figura 1). Esses acidentes ósseos foram escolhidos em razão da fácil palpação in vivo e do fato de também serem freqüentemente utilizados na avaliação clínica do ombro. Análise dos Resultados Foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para identificar possíveis diferenças nas médias das variáveis mensuradas em cada uma das posições adotadas. Na seqüência, o teste post hoc de Duncan foi aplicado para identificar as posições entre as quais essa diferença foi significativa. Foi considerado um nível de significância de 5%. RESULTADOS Estudos Anatômicos Nos ombros dissecados observouse que os tendões dos músculos do manguito rotador localizamse profundamente ao músculo deltóide e estão em íntima associação com a cápsula da articulação do ombro. As fibras tendinosas do músculo subescapular convergem para a inserção no tubérculo menor do úmero e estão parcialmente recobertas pelo processo coracóide da escápula, pelo tendão da cabeça curta do bíceps braquial e, mais superiormente, pelo arco coracoacromial. As fibras mais superiores fundemse com o tendão do músculo supraespinal. Anteriormente observamse fibras tendinosas inserindose no ligamento transverso do úmero (Figura 2A). A localização anatômica do tendão do músculo subescapular nas posições neutra, com o antebraço atrás das costas e com o antebraço sobre o abdome é apresentada em detalhes na Figura 2. Estudos Morfométricos Distância do tubérculo menor ao ápice do processo coracóide Na posição neutra, a distância entre o tubérculo menor e o ápice do processo coracóide foi de 2,29 ± 0,62 cm (Tabela 1), propiciando maior exposição do tendão do subescapular, embora o mesmo ainda permaneça recoberto pelo músculo deltóide (Figura 2A). Houve diminuição dessa distância quando o antebraço foi colocado atrás das costas (1,71 ± 0,52 cm) e sobre o abdome (1,27 ± 0,23 cm) (Tabela 1). Assim, as duas últimas posições causaram uma aproximação significativa (p < 0,05) entre os acidentes ósseos, quando comparadas à posição neutra (Tabela 1, Figuras 2B, 2C e 3). Na posição do antebraço sobre o abdome, observouse, ainda, uma justaposição do tubérculo menor ao tendão da cabeça curta do músculo bíceps braquial e ao processo coracóide da escápula (Figura 2C). Distância do tubérculo menor ao ápice do acrômio Na posição neutra, a distância entre o tubérculo menor e o ápice do acrômio foi de 3,95 ± 0,59 cm. Com o antebraço atrás das costas, essa distância foi de 4,96 ± 0,27 cm e com o antebraço sobre o abdome, a distância encontrada foi de 4,04 ± 0,50 cm (Tabela 1). Quando as distâncias foram comparadas, observouse diferença significativa da posição com o antebraço atrás das costas, quando comparada à posição neutra (p = 0,01) e posição do antebraço sobre o abdome (p = 0,0002) (Figura 4). DISCUSSÃO Os resultados aqui obtidos permitem concluir que na posição neutra há maior exposição visual do tendão do subescapular, favorecendo sua palpação. Com o antebraço atrás das costas ou sobre o abdome, o tubérculo menor fica justaposto ao processo coracóide e ao tendão da cabeça curta do músculo bíceps braquial, fazendo com que o tendão subescapular desapareça sob essas estruturas, prejudicando sua palpação. Apesar de a literatura sobre esse tema ser escassa, os resultados do presente estudo estão de acordo com os apresentados por Mattingly & Mackarey, 41 que também propuseram a posição neutra como a mais adequada à palpação do tendão do músculo subescapular. Segundo esses autores, há uma quantidade mínima de tecidos sobre o tendão do subescapular. Assim, nessa posição o tendão pode ser localizado profundamente no triângulo deltopeitoral entre as cabeças longa e curta do músculo bíceps braquial, podendo ser palpado sem a intervenção do músculo deltóide. Contrariamente, Hoppenfeld 40 relatou que o tendão subescapular não pode ser palpado em função de sua localização anterior. Desse modo, os resultados deste estudo fornecem informações anatômicas e morfométricas importantes que podem subsidiar o terapeuta na avaliação clínica e no tratamento do tendão do músculo subescapular.

4 268 Camargo, P. R., Oishi, J. e Viotto, M. J. S. Rev. bras. fisioter. Tabela 1. Distâncias entre os acidentes ósseos nas posições neutra (PN), antebraço atrás das costas (PAC) e antebraço sobre o abdome (PAB). Posição PN PAC PAB Distância do tubérculo menor ao ápice do processo coracóide (cm) 2,29 ± 0,62 1,71 ± 0,52* 1,27 ± 0,23** Distância do tubérculo menor ao ápice do acrômio (cm) 3,95 ± 0,595 4,96 ± 0,27 4,04 ± 0,5055 *p = 0,01: comparação entre PN e PAC; **p = 0,0001: comparação entre PN e PAB; 5p = 0,001: comparação entre PN e PAC; 55p = 0,0002: comparação entre PAC e PAB. Figura 1. Região anterior do ombro esquerdo. A: distância entre o tubérculo menor (<) e o ápice do processo coracóide ( ); e B: distância entre o tubérculo menor e ápice do acrômio (*).

5 Vol. 9 No. 3, 2005 Tendão do Músculo Subescapular 269 Figura 2. Localização anatômica do tendão subescapular nas posições neutra (A), com o antebraço atrás das costas (B) e com o antebraço sobre o abdome (C). A: ombro esquerdo. Notase a região de inserção do tendão do subescapular (área tracejada). Algumas fibras tendinosas alcançam o ligamento transverso do úmero ( ). B: ombro direito. Notase a aproximação entre o tubérculo menor (<) e o processo coracóide ( ), impossibilitando a visualização do tendão do subescapular. C: ombro esquerdo. Observase a justaposição do tubérculo menor (<) ao tendão da cabeça curta do músculo bíceps braquial (Bi) e ao processo coracóide ( ). Indicados em A, B e C: tubérculos menor (<) e maior (>), ligamento coracoacromial ( ), acrômio (*), processo coracóide ( ), tendão da cabeça curta do músculo bíceps braquial (Bi) e músculo deltóide (D). Distância (cm) 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 PN PAC PAB +1,96*EP +1,00*EP Média Posições p = 0,01, quando comparadas PN e PAC p = 0,0001, quando comparadas PN e PAB Figura 3. Mensurações da distância entre o tubérculo menor e o ápice do processo coracóide nas posições neutra (PN), com o antebraço atrás das costas (PAC) e com o antebraço sobre o abdome (PAB).

6 270 Camargo, P. R., Oishi, J. e Viotto, M. J. S. Rev. bras. fisioter. 5,4 5,0 Distância (cm) 4,6 4,2 3,8 3,4 PN PAC PAB +1,96*EP +1,00*EP Média Posições p = 0,01, quando comparadas PN e PAC p = 0,0001, quando comparadas PN e PAB Figura 4. Mensurações da distância entre o tubérculo menor e o ápice do acrômio nas posições neutra (PN), com o antebraço atrás das costas (PAC) e com o antebraço sobre o abdome (PAB). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goss CM (Ed.). GRAY Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons. v. 3. Back and Limbs. 3 a ed. Philadelphia: Harper and Ro; Sarrafian SK. Gross and fuctional anatomy of the shoulder. Clin Orthop 1983; 173: Gardner E, Grau DJ, O Rahilly R. Anatomia. 4 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Williams PL. et al. Gray s Anatomy. 37 a ed. New York: Churchill Livingstone; Moore KL. Anatomia orientada para a clínica. 3 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Clark JM, Harryman DT. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg 1992; 74A(5): Beall DP et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior and superior portions of the rotator cuff. Am J Roentgenol 2003; 180(3): Meyer AW. Chronic functional lesions of the shoulder. Arch Surg 1937; 35: Neer CS. Anterior acromioplasty for chronic impingement in the shoulder: A premilinary report. J Bone Joint Surg 1972; 54 A: Neer CS. Impingements lesions. Clin Orthop 1983; 173: Bigliani LU; Morrison DS. The morphology of the acromion and rotator cuff impingement. Orthop Trans 1986; 10: Kupferman SP. Tensile failure of the rotator cuff. In: Andrews JR, Wilk KE (Eds.). The athlete s shoulder. New York: Churchill Livingstone; P Cofield RH. Current concepts review: Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg 1985; 67A: Herring SA, Wilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin. Sport Med 1987; 6: Schwartz E. et al. Superior migration of the humeral head in rotator cuff dysfunction. Trans Orthop Res Soc 1988; 13: Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome: A critical review. Clin Orthop 1991; 269:

7 Vol. 9 No. 3, 2005 Tendão do Músculo Subescapular Moseley HF. Overgaard B. The anterior capsular mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder. Morphological and clinical studies with special reference to the glenoid labrum and the glenohumeral ligament. J Bone Joint Surg 1962; 44 B(4): Rothman RH, Parke WW. The vascularity of the rotator cuff. Clin Orthop 1965; 41: Rathburn JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1970; 52B: Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursalside rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections. Clin Orthop 1990; 254: Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 1990; 254: Brooks CH, Revell WJ, Heatley FW. A quantitative histological study of the rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg 1992; 74 B(1): Kumagai J. et al. Collagen type III in rotator cuff tears: An immunohistochemical study. J Shoulder Elb Surg 1992; 1: Hashimoto T, Nobuhara K, Hamada T. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff tear. Clin Orthop 2003; 1(415): Emil DW, Hauser MD. Avulsion of the tendon of the subscapularis muscle. J Bone Joint Surg 1954; 36A(1): DePalma AF, Cooke AJ, Prabhakar M. The role of the subscapularis in recurrent anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop 1967; 54: Symeonides PP. The significance of the subscapularis muscle in the pathogenesis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1972; 54B: McAuliffe MA, Dowd MD. Avulsion of the Subscapularis Tendon. J Bone Joint Surg 1987; 69(9): Davis BA, Edwards JJ. Isolated subscapularis tear from minimal trauma in a recreational athlete: A case report. Arch Phys Med Rehab 2001, 82(12): Tung GA et al. Subscapularis tendon tear: primary and associated signs on MRI. J Comput Assist Tomo 2001; 25: Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy. Arthroscopic appearance and incidence of hidden rotator interval lesions. Arthroscopic 2001; 17: Kim TK, Rauh PB, McFarland EG. Partial tears of the subscapularis tendon found during arthroscopic procedures on the shoulder. Am J Sport Med 2003; 31(5): Mansat P, Frankle MA, Cofield RH. Tears in the subscapularis tendon: descriptive analysis and results of surgical repair. Joint Bone Spine 2003; 70: Michlovitz SL (Ed.). Thermal Agents in Rehabilitation. 2 a ed. Philadelphia: FA Davis; P Cyriax JH. Textbook of Orthopaedic Medicine: Treatment by Manipulation Massage and Injection. 11 a ed. London, England: Bailhère Tindall; v Cyriax JH, Cyriax PJ. Cyriax s illustrated manual of orthopaedic medicine. 2 a ed. Oxford, England: Butterworth Heinemann; Halbach JW, Tank RT. The shoulder. In: Gould JA (Ed.). Orthopaedic and sports physical therapy. 2 a ed. St. Louis: CV Mosby Co; P Yahara ML. Shoulder. In: Richardson JK, Inglash ZA. Clinical orthopaedic physical therapy. Philadelphia: W.B. Saunders; P Hoppenfeld S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu; Mattingly GE, Mackarey PJ. Optimal methods for shoulder tendon palpation: a cadaver study. Phys Ther 1996; 76(2): Mizeres N, Gardner E. Métodos de dissecção. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Weber JC. Manual de dissecção de Shearer. 8 a ed. São Paulo: Editora Manole; 2001.