Bases anatômicas para a abordagem cirúrgica da tabaqueira anatômica *

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1 ARTIGO ORIGINAL L.C.B. GUSMÃO, J.A.CANUTO, J.M.P. CANUTO & V.M.P. CANUTO Bases anatômicas para a abordagem cirúrgica da tabaqueira anatômica * LUIZ CARLOS BUARQUE DE GUSMÃO 1, JOSÉ AMAURI CANUTO 2( ), JULIANA MARIA PALMEIRA CANUTO 3, VIRGINIA MARIA PALMEIRA CANUTO 4 RESUMO Os autores realizam estudo sobre a morfometria e a morfologia da tabaqueira anatômica, utilizando para isso dissecações em 40 extremidades superiores de cadáveres de adultos, de ambos os sexos, fixados em formaldeído a 10%. Concluem com este trabalho que a tabaqueira anatômica possui uma área média de 3,76 cm 2 ; a artéria radial, em 95% dos casos, transita pelo interior da tabaqueira anatômica. A formação da veia cefálica ocorre dentro da tabaqueira anatômica em 77,5% dos casos. O nervo radial superficial divide-se proximal à tabaqueira anatômica em seus ramos digitais dorsais, ocorrendo em 45% dos casos a passagem de três ramos digitais dorsais por essa região. Em 37,5% ocorre a passagem de dois ramos. Em 15% ocorre a passagem de quatro ramos e em 2,5% apenas um ramo digital dorsal cruza a tabaqueira anatômica. O conhecimento da disposição das estruturas no interior da tabaqueira anatômica é de fundamental importância aos profissionais que atuam nessa região. Unitermos Anatomia; tabaqueira anatômica; via de acesso * Trabalho realizado no Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Alagoas. 1. Mestre e Doutor em Anatomia Humana; Professor da Universidade Federal de Alagoas e da Escola de Ciências Médicas; Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2. Médico Ortopedista; óbito no decorrer da avaliação do trabalho pela RBO. 3. Bolsista do CNPq; Monitora de Anatomia. 4. Acadêmica do 6º ano de Medicina. Endereço para correspondência: Rua Industrial José Otávio Moreira, 21, apto. 802, bl. I Maceió, AL. Tel.: (82) e (82) Recebido em 18/1/00. Aprovado para publicação em 19/1/01. Copyright RBO2001 ABSTRACT Anatomic bases to the surgical approach of the anatomic snuffbox The authors carry out a study of the morphometry and structures of the anatomic snuffbox. They performed dissections in 40 superior extremities of adult cadavers, both sexes, fastened in formaldehyde at 10%. The authors conclude that the anatomic snuffbox has a medium area of 3.76 cm 2 ; in 95% of the cases the radial artery goes through the anatomic snuffbox; in 77.5% of the cases the formation of the cephalic vein occurs inside the anatomic snuffbox; the superficial radial nerve divides in dorsal digital branches proximal to the anatomic snuffbox and in 45% the passage of three dorsal digital branches occurs in that region; two branches pass through in 37.5% of the cases; the passage of four branches occurs in 15% of the cases and in 2.5% only one digital branch crosses the anatomic snuffbox. The knowledge of the disposition of the structures inside the anatomic snuffbox is of fundamental importance to the professionals that act in that area. Key words Anatomy; surgical approaches; anatomic snuffbox INTRODUÇÃO A tabaqueira anatômica apresenta-se como uma depressão, observável na face lateral do dorso da mão, quando o polegar está em extensão. Os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, situados lateralmente, e o tendão do músculo extensor longo do polegar, localizado medialmente, são descritos como limites da tabaqueira anatômica (1-12). O limite proximal dessa região não tem definição especificada pela maioria dos autores. A tabaqueira anatômica foi definida como uma região triangular (6,8,10,11), ou como um espaço em forma de losango (9). 84 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março, 2001

2 BASES ANATÔMICAS PARA A ABORDAGEM CIRÚRGICA DA TABAQUEIRA ANATÔMICA Os constituintes vasculares da tabaqueira anatômica são importantes estruturas superficiais e profundas, tais como: a veia cefálica e suas tributárias e a artéria radial e alguns de seus ramos. A artéria radial em seu trajeto no assoalho da tabaqueira anatômica passa, profundamente, aos tendões que limitam esse espaço (1,4,6,11). Em um caso descrito como variação anatômica (11), a artéria cruza por cima dos tendões limitantes da tabaqueira anatômica. A veia cefálica estava presente na tabaqueira anatômica em 19 das 20 extremidades superiores de cadáveres dissecados (12). O ramo superficial do nervo radial é descrito emergindo na tabaqueira anatômica, onde se divide em vários nervos digitais dorsais que cruzam posteriormente o tendão do músculo extensor longo do polegar (4). O trabalho de pesquisa que se segue tem como objetivo definir com precisão a morfologia da tabaqueira anatômica, assim como determinar a relação desta com as estruturas que a transitam. Para isso, os autores realizaram uma série de dissecações em 40 membros superiores de cadáveres fixados em formaldeído a 10%, visando prestar informações adicionais a respeito da morfologia e relações topográficas deste espaço. Fig. 1 Representação esquemática e triangular da tabaqueira anatômica (ABC) MATERIAL E MÉTODOS Para a realização dos objetivos propostos foram utilizadas 40 extremidades superiores de cadáveres adultos, de ambos os sexos, fixados em formaldeído a 10%, e pertencentes ao Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Alagoas. Inicialmente, foi realizada incisão vertical no dorso da mão e sobre a tabaqueira anatômica, sendo posteriormente feita a retirada da cútis em sentido lateral e medial. Foram analisados limites e conteúdo dessa região, bem como as correlações anatômicas das estruturas encontradas no seu interior. A dissecação das estruturas presentes na tabaqueira anatômica realizou-se nos níveis superficial e profundo, iniciando pela veia cefálica e tributárias, seguidas dos ramos digitais dorsais do nervo radial superficial e, por fim, a artéria radial. A dissecação foi realizada com auxílio de lupa. O limite lateral (tendão do músculo extensor curto do polegar) e o limite medial (tendão do músculo extensor longo do polegar) da tabaqueira anatômica foram aferidos com paquímetro de precisão. A distância transversal entre dois marcos situados no encontro dos tendões dos músculos extensor curto e longo do polegar com o retináculo dos extensores foi caracterizada, em nosso estudo, como o limite proximal da tabaqueira anatômica, sendo também aferido o seu comprimento. A aferição dos limites da tabaqueira anatômica foi realizada através do seguinte processo: inicialmente, a região triangular foi determinada por meio de três marcos. O marco distal foi atribuído ao encontro dos tendões que fazem o limite lateral e medial da tabaqueira; os dois marcos proximais eram representados pelo encontro dos mesmos tendões limitantes com o retináculo dos extensores, fáscia espessada que fixa os tendões da musculatura extensora. Seguia-se, então, a aferição dos limites baseando-se nos três marcos de referência (figura 1). Posteriormente, foi obtida a área do triângulo formado pelos três lados da tabaqueira anatômica, usando para o cálculo da área, a seguinte fórmula: A = P x (P A) x (P B) x (P C), sendo P o semiperímetro (soma de todos os lados do triângulo dividido por dois) e A, B, C os catetos do triângulo. RESULTADOS Limites Após a aferição dos limites da tabaqueira anatômica, os resultados obtidos revelaram que o valor médio do comprimento do limite medial foi de 6,05cm, ao passo que, para o limite proximal, o valor médio encontrado foi de 1,42cm. Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março,

3 L.C.B. GUSMÃO, J.A.CANUTO, J.M.P. CANUTO & V.M.P. CANUTO Fig. 2 Fotografia da tabaqueira anatômica (ABC). 1) artéria radial; 2) veia cefálica; 3) nervo radial superficial com seus ramos digitais dorsais transitando pela tabaqueira anatômica. Fig. 3 Fotografia da tabaqueira anatômica (ABC). 1) artéria radial; 2) ramo digital dorsal do nervo radial superficial; 3) tendão do músculo abdutor longo do polegar. Para a aferição do limite lateral tomou-se como base apenas o tendão do músculo extensor curto do polegar, visto que o tendão do músculo abdutor longo do polegar (figura 3) não acompanha, em toda a sua extensão, a borda lateral da tabaqueira anatômica, a qual se estende desde o retináculo dos extensores, superiormente, até o encontro dos tendões dos músculos extensores curto e longo do polegar, inferiormente. Portanto, realizada a aferição do limite lateral, encontrou-se um valor médio de 5,52cm. Dimensões Nos 40 casos estudados, a tabaqueira anatômica apresentou um formato triangular (figura 2), sendo facilmente identificável na face lateral do dorso da mão. Tendo por base os valores em centímetros dos três catetos formadores da região triangular estudada, foi efetuado o cálculo desta área nos 40 casos estudados, sendo encontrado o valor médio de 3,76cm 2. Conteúdo Vascular Nos 40 casos estudados, a artéria radial acompanhada de suas veias satélites manteve passagem pela tabaqueira anatômica, sendo que em 38 deles (95%), a artéria foi encontrada cruzando sob os tendões limitantes da tabaqueira anatômica (figura 2). Em apenas dois casos (5%), a artéria radial cruzou por cima dos tendões que limitam esse espaço (figura 3). A formação da veia cefálica deu-se dentro da tabaqueira anatômica em 31 dos 40 casos estudados (77,5%) (figura 2). Fig. 4 Fotografia da tabaqueira anatômica (ABC). 1) formação da veia cefálica que a seguir passa pela tabaqueira. Em nove casos (22,5%), foi constatado que a formação da veia cefálica deu-se fora da tabaqueira anatômica, sendo que, em quatro destes, a formação ocorreu antes do trajeto desta veia na tabaqueira (figura 4) e, nos cinco restantes, a formação se deu proximal à tabaqueira anatômica sem haver passagem da veia cefálica por esta região. Portanto, em 87,5% dos casos a veia cefálica está presente na tabaqueira anatômica. Nervoso O tronco do nervo radial superficial nos 40 casos estudados dividiu-se proximal à tabaqueira anatômica, passando nela apenas alguns de seus ramos digitais dorsais. 86 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março, 2001

4 BASES ANATÔMICAS PARA A ABORDAGEM CIRÚRGICA DA TABAQUEIRA ANATÔMICA Dimensões Em nosso estudo, o formato triangular da tabaqueira anatômica foi encontrado em 100% dos casos, visto que seus limites lateral e medial encontram-se na extremidade distal da tabaqueira anatômica, enquanto que, na extremidade proximal, assumem direções divergentes, indo ao encontro do retináculo dos extensores. Este formato é concordante com o da maioria dos autores na literatura (6,8,10,11). O formato de losango (9) não foi encontrado em nenhum dos nossos casos. Fig. 5 Fotografia da tabaqueira anatômica (ABC). Setas demonstram a passagem de dois ramos digitais dorsais do nervo radial superficial por essa região. Verificou-se que em 18 casos (45%) houve passagem de três ramos digitais dorsais do nervo radial superficial pela tabaqueira anatômica (figura 2). Em 15 casos (37,5%), houve passagem de dois ramos (figura 5) e, em seis casos (15%), quatro ramos digitais dorsais do referido nervo passaram pela tabaqueira anatômica. Em um caso (2,5%), apenas um ramo digital dorsal cruzou a tabaqueira anatômica (figura 3). DISCUSSÃO Limites Os limites lateral e medial da tabaqueira anatômica adotados pelos autores são os mesmos descritos na literatura, mostrando que não existem grandes dúvidas quanto a estes limites. O limite proximal, sem definição especificada na literatura, foi determinado pelos autores como a distância transversal entre o encontro dos tendões dos músculos extensor curto e extensor longo do polegar com o retináculo dos extensores. O encontro distal dos tendões limitantes da tabaqueira anatômica medial e lateralmente foi tomado em nosso estudo como o ápice do triângulo formado por essa região. Conteúdo Vascular A passagem da artéria radial pela tabaqueira anatômica durante o seu trajeto foi encontrada em 95% dos casos, fato concordante com a literatura pesquisada (1, 4,6,11). Em dois casos da amostra, a artéria radial cruzou por cima dos tendões limitantes da tabaqueira anatômica, confirmando tratar-se de uma variação anatômica, como já foi citado na literatura. Os relatos da literatura sobre a formação da veia cefálica na tabaqueira anatômica (11) foram confirmados em 77,5% dos nossos achados. Mesmo quando não se forma sobre a tabaqueira anatômica, a veia cefálica pode transitar sobre ela. Nervoso Nos 40 casos estudados, o tronco do nervo radial superficial dividiu-se proximal à tabaqueira anatômica, passando por esta apenas alguns de seus ramos digitais dorsais, fato este que se opõe à descrição da literatura (4), que relata a emergência do nervo radial superficial na tabaqueira anatômica, para então se dividir em seus ramos digitais dorsais. O conhecimento da disposição das estruturas no interior da tabaqueira anatômica é de fundamental importância para os profissionais que atuam nesta região. CONCLUSÕES Baseados em nossos achados, podemos concluir que: 1) A tabaqueira anatômica é um espaço triangular facilmente identificável no dorso da mão, possuindo uma área média de 3,76cm 2 ; 2) Em 95% dos casos estudados, a artéria radial transita pelo interior da tabaqueira anatômica; 3) O nervo radial superficial divide-se, em 100% dos casos, proximal à tabaqueira anatômica, passando sobre ela apenas os seus ramos; 4) A veia cefálica está presente na tabaqueira anatômica em 87,5% dos casos; 5) A possibilidade de lesão das estruturas vasculares e nervosas deve ser levada em consideração nos procedimentos invasivos desta região. Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março,

5 L.C.B. GUSMÃO, J.A.CANUTO, J.M.P. CANUTO & V.M.P. CANUTO REFERÊNCIAS 1. Testut L., Latarjet A.: Tratado de Anatomia Humana, 9ª ed. Barcelona, Salvat, p.p , Alves E.: Anatomia Descritiva. Rio de Janeiro, Atheneu, p. 308, Gardner W.D., Osburn W.A.: Anatomia Humana: Estrutura do Corpo. São Paulo, Atheneu, p.p. 170, 288, Gardner E., Gray D.J., O Rahilly R.: Anatomia, 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.p. 104, 148, 163, , Grégoire R., Oberlin S.: Précis d Anatomie, 9 ième ed. Paris, Baillière, p.p. 54, 77, 78, Woodburne R.T.: Anatomia Humana, 6ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.p. 78, 88, Spalteholz W.: Atlas de Anatomia Humana. São Paulo, Roca, p.p. 279, 283, Staubesand J.: Atlas de Anatomia Humana, 19ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.p. 254, 256, 268, 269, Latarjet M., Liard A.R.: Anatomia Humana, 2ª ed. São Paulo, Panamericana, p.p , 667, 668, Moore K.L.: Anatomia Orientada para a Clínica, 3ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.p. 526, 527, 531, 535, Warwick R., Williams P.L.: Gray Anatomia, 37ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.p. 582, 711, 757, Steinberg B.D., Plancher K.D., Idler R.S.: Percutaneous Kirschner wire fixation through the snuff box: an anatomic study. J Hand Surg 20: 57-62, Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março, 2001