Avaliação de pacientes operados devido à síndrome do pinçamento, com ou sem lesão do manguito rotador *

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1 AVALIAÇÃO DE PACIENTES OPERADOS DEVIDO À SÍNDROME DO PINÇAMENTO, COM OU SEM LESÃO DO MANGUITO ROTADOR Avaliação de pacientes operados devido à síndrome do pinçamento, com ou sem lesão do manguito rotador * RÔM ULO BRASIL FILH O 1,CANTIDIO S.FILLA RD IFILH O 2,EDUARDO L.M EN ITTI 2,A DRIANO S AM PAIO DE S OUZA 3 RESUMO O trabalho se refere a 68 pacientes operados de síndrome do pinçamento (31 pacientes) e lesão de manguito associada (37). Utilizamos o score da UCLA para avaliação pós-operatória. Apresentamos como resultado da síndrome do pinçamento estádio II, 75,75% satisfatório e, para o estádio III, 55,25%. A qualidade do ventre muscular, o tempo de lesão e o tratamento fisioterápico são fatores importantes para um bom resultado. SUMMARY Evaluation of operated patients due to impingement syndrome with or without rotator cuff lesion An analysis of the results of 68 patients treated by an open Neer decompression for chronic impingement syndrome of the shoulder is presented. Patients were evaluated postoperatively according to the UCLA Shoulder Rating Scale, which includes an assessment of pain, function, range of motion, strength and patient satisfaction. After an average period of 14.9 months for stage II and 16.9 months for stage III, good and excellent results were found (stage II 75.75%; stage III 55.25%). INTRODUÇÃO A síndrome do pinçamento é termo utilizado para grande variedade de alterações no ombro que se manifestam por dor * Trab. realiz. no Grupo de Ombro e Cotovelo do HSPE, SP. 1. Mestre em Ortop. e Traumatol. pela FMUSP; Assist. do Grupo de Ombro do HSPE. 2. Médico-assistente do Grupo de Ombro do HSPE. 3. R-III do SOT/HSPE (Diretor: F.A.S. Cafalli). anterior, principalmente durante atividades acima da cabeça. A causa comum deste sintoma é uma tendinite do manguito rotador, que se não for tratada levará freqüentemente à rotura destes tendões (2,19,27). A etiologia da tendinite dos componentes do manguito pode ser dividida em: Extrínsecas 1) Pinçamento primário, em que existem alterações que estenosam o arco coracoacromial composto por acrômio (22) + ligamento coracoacromial + articulação acromioclavicular (18,) ; 2) Pinçamento secundário, no qual seqüelas de fraturas (19), instabilidade glenumeral (14) e/ou escapulotorácica promovem aumento do atrito dos tendões nas estruturas ósseas adjacentes. Mais comum em atletas com atividade de arremesso e nadadores, portanto mais jovens (9). Os pinçamentos primário e secundário seriam causas extrínsecas aos tendões e responderiam por 95% dos casos, de acordo com Neer (19). Mais tarde, Bigliani & col. (3) e Morrison & Bigliani (18) deram importante colaboração à hipótese de Neer com o estudo da morfologia do acrômio e, conseqüentemente, se menor o espaço para o trabalho dos tendões, maior o índice de lesões do manguito. Jobe & Kuitner (14) descreveram relação entre instabilidade glenumeral anterior e pinçamento do manguito rotador; Kliber (1989), a relação entre instabilidade funcional da articulação escapulotorácica e pinçamento do manguito em atletas de arremesso, que seriam causas secundárias do pinçamento. Intrínsecas Seriam aquelas próprias dos tendões do manguito rotador. Codman (5), em trabalho clássico, mostra que existe um local que ele chamou de zona crítica (aproximadamente a 1cm da inserção do supra-espinhoso na grande tuberosidade do úmero), que é uma região hipovascular e, portanto, mais sus- Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 9 Setembro,

2 R. BRASIL Fº, C.S. FILLARDI Fº, E.L. MENITTI & A.S. SOUZA cetível à degeneração. Rathburn & MacNab (26), em estudo sobre a microvascularização do manguito, confirmam a zona crítica de acordo com Codman. Uhthoff (1987) critica a hipótese de Neer em trabalho no qual achou a maioria das lesões dos tendões, iniciando pelo lado articular do manguito e, muitas vezes, sem alterações na morfologia do acrômio, acreditando que as causas extrínsecas têm papel secundário. Já Nirscht (21) mostra que a etiologia primária, nos casos mais sintomáticos, foi uma repetição de carga intensa nos tendões, principalmente no supra-espinhoso, que causaria transformação angiofibroblástica dos tecidos tendinosos, que seria o processo inicial. Subseqüentemente, ocorreria calcificação (17) e/ou erosão dos tendões; esta lesão acarretaria fraqueza do manguito, conseqüente incoordenação e instabilidade, podendo haver ascensão da cabeça umeral e pinçamento dos tendões. Apesar dos aspectos etiológicos ainda apresentarem alguma controvérsia, o tratamento desta síndrome, quando cirúrgico, pode ser dividido em: antes de Neer e depois de Neer (19), pois antes do clássico artigo de Neer (1972) o tratamento cirúrgico para as patologias do manguito rotador apresentava taxas variáveis e baixas de sucesso. As acromiectomias amplas ou laterais causavam disfunção muito grande nos ombros operados, principalmente pela insuficiência do deltóide. Neer mostra que a área onde ocorre o atrito é o 1/3 anterior e lateral do acrômio, ligamento coracoacromial e, por vezes, na articulação acromioclavicular. A partir desse conhecimento, preconizou a acromioplastia apenas no local de atrito (16,19), com pequena desinserção do deltóide. A literatura mostra-se unânime, com altas taxas de sucesso desde então. O Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo avaliou 68 casos operados pela técnica de Neer, para descompressão subacromial, com ou sem lesão de manguito rotador e reparo do mesmo quando lesado. O método empregado para avaliação foi da Universidade da Califórnia (UCLA). MATERIAL E MÉTODO Os pacientes selecionados para estudo foram todos acompanhados no Grupo de Ombro e Cotovelo do HSPE. Todos os indivíduos, antes da indicação cirúrgica, foram submetidos a tratamento fisioterápico (8). Utilizamos como exames subsidiários: RX (projeção clássica para síndrome do pinçamento); ultra-sonografia de ombro; ressonância magnética (suspeita de lesão de manguito). De um total de 68 pacientes, 31 encontravam-se no estádio II e 37 no estádio III da síndrome do pinçamento, de acordo com a classificação de Neer. A intervenção cirúrgica foi realizada após insucesso da fisioterapia e liberação da clínica médica. Pacientes com síndrome do pinçamento Estádio II Total de pacientes, 31; total de ombros, 33; sendo direito 16, esquerdo 13, bilateral 2. Sexo masculino, 2; feminino, 29. Faixa etária: tivemos, como faixa etária, média de 46,9 anos. 4 - anos 4-5 anos 6-7 anos TOTAL Fig. 1 Faixa etária em lesão do manguito anos 4-5anos 6-7anos Fig. 2 Faixa etária em síndrome do pinçamento TO TAL L.M. Estádio III Dos 37 pacientes com lesão de manguito, no total 38 ombros, sendo 23 do lado direito, 13 do esquerdo e um bilateral. Sexo masculino, 8; feminino, 29. Idade média, 55,7. O follow-up médio para o estádio II foi de 14,9 meses, variando entre sete e 31 meses de pós-operatório; no estádio III, foi de 16,9 meses, variando entre seis e meses de pósoperatório. Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita por Neer, com o paciente em posição semi-sentada. Utilizamos somente uma alteração preconizada por Bigliani (1,19), que faz a desinserção do deltóide entre seu ventre anterior e médio, respeitando a margem de 5cm para evitar lesão do nervo axilar. S.P. 65 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 9 Setembro, 1995

3 AVALIAÇÃO DE PACIENTES OPERADOS DEVIDO À SÍNDROME DO PINÇAMENTO, COM OU SEM LESÃO DO MANGUITO ROTADOR A acromioplastia e a bursectomia foram realizadas em todos os pacientes e nos pacientes com lesão de manguito associou-se a reparação dos tendões. Nas lesões pequenas (< 1cm), feita a sutura após desbridamento e reinserção transóssea nas lesões > de 1cm. A reabilitação pós-operatória foi dividida em três fases: 1ª) exercícios passivos assistidos; 2ª) exercícios ativos; 3ª) fortalecimento geral. Na 1ª fase, exercícios passivos, nosso objetivo é conseguir elevação total no plano da escápula e ganhar rotação externa e interna. Dependendo do grau da lesão, variamos na velocidade da condução desta fase e das demais. Seguimos o protocolo de reabilitação pós-operatória utilizado pelo Hospital Presbiteriano de Nova York, Columbia University. Adotamos como avaliação pós-operatória o score da UCLA (7,13), pois ele dá ênfase para a função e a dor EXCELENTE BOM REGULAR M AU TOTAL Fig. 3 Resultado em síndrome do pinçamento 4 S.P. L.M. RESULTADOS Analisamos nosso resultado utilizando a tabela da UCLA; de acordo com esta, para dor e função, pontos cada, e até 5 pontos, respectivamente, para força, elevação e grau de satisfação. Segundo a tabela da UCLA, é considerado: ótimo = 34/35 pontos; bom = 28/33 pontos; regular = /27 pontos; mau = abaixo de pontos. Neer classifica seus resultados em satisfatórios e insatisfatórios. De acordo com seu sistema, satisfatório não apresenta dor significante, movimentação do ombro com perda menor de graus de elevação e pelo menos 75% da força. Segundo Ellman & col. (7), a satisfatória de Neer corresponde a ótimo e bom, enquanto que insatisfatório poderiam genericamente ser classificados os regulares e maus. RESULTADOS PARA SÍNDROM E DO PIN ÇAM EN TO : ESTÁDIO II Excelente (34/35 pontos) 11 om bros 33,3% Bom (28/33 pontos) 14 om bros 42,45% Regular (21/27 pontos) 8 om bros 24,24% Mau (< pontos) om bro Total 33 om bros N eer: satisfatório,75,75% ; insatisfatório,24,25%. RESULTADOS PARA LESÃO DO M ANGUITO : ESTÁDIO III Excelente (34/35 pontos) 3 om bros 7,89% Bom (28/33 pontos) 18 om bros 47,36% Regular (21/27 pontos) 11 om bros 28,94% Mau (< pontos) 6 om bros 15,78% Total 38 om bros N eer: satisfatório,55,25% ; insatisfatório,44,72%. EXCELENTE BOM REGULAR M AU TOTAL Fig. 4 Resultado em lesão do manguito Análise dos resultados insatisfatórios: estádio III (8 pacientes) 1º) Os acromiale ressecção do mesmo. Após seis meses de cirurgia, apresentou queda com deiscência parcial do deltóide. 2º) Tendinite calcárea. Procedimento: somente acromioplastia. Evoluindo após oito meses, com melhora progressiva. 3º) Ressecção insuficiente (dois casos), sendo que em um deles o paciente apresentou intercorrência clínica grave intra-operatória. 4º) Distúrbio psíquico (dois casos): familiar dependente de droga; morte na família. 5º) Dois casos: osteoartrose importante de coluna cervical com melhora parcial da sintomatologia dolorosa. Análise dos maus resultados em pacientes no estádio III (6 pacientes) Três abaixo de pontos. O primeiro resultado foi péssimo, pois o paciente tinha tumor prévio de deltóide; feita ressecção, o paciente não teve evolução satisfatória, nem para dor, nem para função. O segundo paciente teve infecção profunda; foram feitos limpeza cirúrgica, desbridamento e antibioticoterapia; o paciente evoluiu com ombro rígido. O terceiro, os acromiale grande, no qual foram feitas ressecção e reinserção do deltóide. O paciente evoluiu sem dor, Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 9 Setembro,

4 R. BRASIL Fº, C.S. FILLARDI Fº, E.L. MENITTI & A.S. SOUZA porém sua movimentação ativa está extremamente limitada. Lembramos que este paciente está satisfeito com a cirurgia, pois teve melhora importante da dor. O quarto paciente (-15 pontos) fez desinserção de deltóide e recusa-se a ser operado, pois sua queixa principal era dor. O quinto paciente (nota entre 15 e pontos) tinha associada fratura de úmero há um ano e meio, antes de ser operado do ombro. Feito tratamento com fixador externo no úmero. O paciente apresentou pontuação baixa, principalmente devido à sua dificuldade da elevação e na força muscular. O sexto paciente (nota entre 15 e pontos) apresentava lesão extensa e antiga (cinco anos) antes do tratamento preconizado (reinserção transóssea do manguito). Acreditamos ter sido um erro na técnica, pois a sutura ficou extremamente tensa (25). COMENTÁRIOS O objetivo do trabalho foi avaliar o resultado do tratamento cirúrgico nos casos de síndrome do pinçamento (4) nos estádios II (sem lesão) e III (com lesão completa de manguito). A cirurgia foi indicada para pacientes que tinham dor no ombro e que não melhoraram com o tratamento fisioterápico (4,6) adequado por período mínimo de quatro meses. A técnica cirúrgica aplicada foi a preconizada por Neer e o programa de fisioterapia, segundo NYOH. O método de avaliação utilizado foi o desenvolvido pela Universidade da Califórnia (UCLA). O score da UCLA leva em consideração principalmente a dor e a função. Após estudarmos vários métodos, como score de Constant, score de Neer, score de Patte, pareceu-nos ser o da UCLA adequado, pois o método enfatiza as queixas mais freqüentes do paciente, que são dor e limitação funcional, além de permitir satisfatória e simples avaliação objetiva da função do ombro, e considera a avaliação subjetiva com dados provenientes do paciente. É um método exigente (13), que considera resultado excelente acima de 92% da pontuação, bom acima de 8%, regular acima de 7% e pobre quando abaixo de 69% da pontuação total. Dividimos também os resultados em satisfatórios (excelente e bom) e insatisfatórios (regular e pobre), segundo Ellman (7). Gostaríamos de salientar dois aspectos: primeiro, que existe evidente progressão dos estádios da síndrome do pinçamento (4), pois a faixa etária dos pacientes com lesão completa do manguito é maior quase uma década acima dos que se encontravam no estádio II sem lesão completa; segundo, que o score obtido quando não havia lesão do manguito foi muito superior ao obtido quando foi necessário proceder a sutura dos tendões (12) ; quanto maior a lesão, mais difícil a reparação e pior o resultado. Estas evidências vão ao encontro dos resultados obtidos por outros cirurgiões e, em nosso meio, isso fica claramente demonstrado em trabalhos produzido por Checchia (4), o que nos faz pensar que devemos ser agressivos na indicação da cirurgia quando falha o tratamento conservador. Consideramos o termo impacto () não apropriado na maioria das vezes, visto que, em nosso entender, o que ocorre é mais uma alteração conteúdo/continente, fazendo com que parte do manguito seja espremida entre duas estruturas rígidas em determinadas posições. Com relação à etiologia ser puramente causa mecânica, discordamos, pois seria impossível enquadrar todos os nossos casos. Paavolainen & Slates (23) preconizam transferência em bloco da tuberosidade, nas lesões maciças, com o intuito de restaurar o manguito. Preconizam ainda associar tenodese do bíceps nas luxações ou subluxações do mesmo, referindo melhora da dor em 9% dos casos. Em nossa casuística, não fizemos este procedimento e em todos os casos foi possível, através de transposição parcial do subescapular e/ou secção do ligamento coracoumeral, fazer uma sutura intra-óssea (1). Concordamos com Ellman & col. (7), que os bons resultados estão diretamente relacionados com a precocidade no tratamento cirúrgico e ele apresenta, pelo critério de Neer, como resultado satisfatório 84% e 16% de insatisfatórios. Constant (6) conclui que o resultado cirúrgico não depende da idade do paciente e sim do tempo da lesão. Concordamos também com ele, quando afirma que não devemos insistir em fisioterapia por mais do que quatro meses. Holsbeeck & col. (13), segundo o método da UCLA, apresentam 81% de bons e excelentes resultados e, nos casos de tendinite calcárea, associaram ressecção do mesmo. Com relação à tendinite calcárea, não temos opinião formada, pois, apesar de nossa pouca experiência, verificamos que após acromioplastia a tendência é sumir a sintomatologia e desaparecer a calcificação (11,12). Patte & col. (24) referem que não podemos ser pessimistas nos resultados globais e sim dar atenção principalmente à dor nas lesões extensas. Em nossa casuística, apesar de obtermos resultados globais não satisfatórios, tivemos sempre grande margem de pacientes satisfeitos de procedimento cirúrgico, principalmente com relação à dor. 652 Rev Bras Ortop _ Vol., Nº 9 Setembro, 1995

5 AVALIAÇÃO DE PACIENTES OPERADOS DEVIDO À SÍNDROME DO PINÇAMENTO, COM OU SEM LESÃO DO MANGUITO ROTADOR Bigliani & col. indicam acromioplastia em pacientes abaixo de 4 anos após exaustiva fisioterapia e salientam que pode ser esta secundária a uma estabilidade (2) ; não pudemos confirmar esta proposta, pois em nossa casuística os pacientes abaixo de 4 anos estiveram diretamente relacionados com seqüela de fraturas ou lesões traumáticas de manguito. Não tivemos nenhum caso secundário à instabilidade. Verificamos, com Checchia (4), que a ressecção do 1/3 distal da clavícula deve ser feita somente em pacientes com sintomatologia específica do local. O que realizamos com freqüência é uma ressecção inferior da mesma, acompanhando o corte do acrômio. Com relação a pacientes com lesão maciça do manguito, não indicamos somente desbridamento, pois conseguimos, através de transferências musculares (,11), a sutura do mesmo e na nossa casuística não apresentamos complicações graves. Utilizamos a sutura em duplo U preconizada por Walch & col. (29) nos casos de tensão de sutura, com o objetivo de diminuir a tensão e reduzir o risco de deficiência da mesma. Salientamos a opção de transposições musculares propostas por outros. Kempf & col. (15), em tratamento da síndrome do pinçamento via artroscópica, apresentam 9% de bons resultados. Não temos experiência, em nível estatístico, de descompressão via artroscópica, mas acreditamos ser no futuro o tratamento de escolha, por sua baixa morbidez. Molé & col. (17), em 112 pacientes tratados por via artroscópica, de tendinite calcificante, apresentaram bons resultados em pacientes em que não foi feita a ressecção da mesma. Apesar desse trabalho e de Goutalier, ainda nos limitamos, em tendinites calcificantes, a fazer somente a descompressão. Walch & col. (28) preconizam a abertura sistemática do intervalo dos rotadores para pesquisar o tendão do bíceps e do terço proximal superior do tendão do supra-escapular. Acreditamos que, em alguns nossos resultados regulares, uma das causas poderia ser o não diagnóstico de subluxações do tendão do bíceps ou uma rotura parcial superior do subescapular, o que manteria sintomatologia dolorosa em determinados movimentos. Goutalier & col. (12) referem degeneração gordurosa no ventre muscular em pacientes com rotura antiga do manguito rotador, em que o resultado não dependeria só da sutura e sim da qualidade muscular. Acreditamos que a qualidade do músculo é fator importante no resultado das lesões de manguito, principalmente nas lesões crônicas, e que devemos prestar mais atenção na qualidade dos mesmos, através de exames subsidiados (12). CONCLUSÃO Na análise de nossa casuística, verificamos mudança importante na faixa etária do estádio II para o estádio III, colaborando com a afirmação evolutiva da doença. A qualidade do ventre muscular no manguito rotador é importante fator de prognóstico e de escolha de terapêutica adequada. Salientamos que o tratamento fisioterápico pós-operatório é de extrema importância. REFERÊNCIAS 1. Bigliani, L.U., Cordasco, F. & Musso, E.: Operative repair of massive rotator cuff. Long term results. J Shoulder Elbow Surg 1: 1-1, Bigliani, L.U., D Alessandro, D.F. & Duralde, X.:Anterior acromioplasty by subacromial impingement in patients younger. Clin Orthop 246: , Bigliani, L.U., Ticker, J.B. & Flatow, E.L.: The relationship os acromial architecture to rotator cuff. Clin Sports Med : Checchia, S.L. & Santos, P.D.: Síndrome do impacto. Rev Bras Ortop 27: 65-7, Codman, E.: Rupture of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 254: 3-27, Constant, C.R.: Shoulder function after rotator cuff tears treated by operative and non operative means, in Surgery of the shoulder, C.V. Mosby, p Ellman, H., Hanker, G. & Bayer: Repair of rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 68: , Ferreira Fº, A.A., Zoppi Fº, A., Ferreira Neto, A.A. & Greve, J.M.D.: Tratamento conservador da síndrome de impacto no ombro. 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