Plano de Acção

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1 Plano de Acção Aprovado em Conselho Geral Lisboa, 15 de Abril de 2014 ACES Lisboa Ocidental e Oeiras ARSLVT-IP Ministério da Saúde 1

2 Unidade de Saúde Familiar Descobertas Rua Fernão Mendes Pinto LISBOA Telefones: /1/2 Fax: E. mail: Sítio: Coordenador José Gomes Telefone: ; Telemóvel: Equipa Amílcar Lopes Oliveira Ana Filipa Damas Ana Teresa Brito Henriques António Augusto Sousa Cecília Vicente Cristina Teodoro Dinora Maia Mendes Isabel Andrade Isabel César Joana Campina José Gomes Luísa de Jesus Luísa Lucas Mafalda Teixeira Maria Alice Martins Maria Manuel Alves Maria Virgínia Almeida Márcia Lopes Nuno Lavouras Rosa Messias Sílvia Geraldes Sónia Alves 2

3 Índice Índice de Tabelas 4 Siglas utilizadas 5 Introdução 6 Metodologia 6 1. Caracterização da área geográfica e da população inscrita 7 2. Carteira básica de Serviços 9 a.1 Programa Geral 10 a.2.1 Saúde da Mulher Planeamento Familiar e Rastreio Oncológico 12 a.2.2 Saúde Materna Saúde Materna 14 a.3 Saúde do Recém-Nascido, da Criança e do Adolescente 16 a.4 Saúde do Adulto e do Idoso 19 a.5 Cuidados em Situação de Doença Aguda 21 a.6 Acompanhamento Clínico das Situações de Doença Crónica e Patologia Múltipla 23 a.7 Cuidados no Domicílio 25 a.8 Interligação e colaboração em rede com outros serviços 27 b.1.outras actividades administrativas 27 b.2.sala de Tratamentos 28 b.3.vacinação Desenvolvimento da Qualidade Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua Carga horária anual da equipa prevista para Carga horária individual por semana para Assinaturas da Equipa 3

4 Índice de Tabelas Tabela 1 Distribuição etária e por género dos utentes da USF Descobertas com o cálculo da lista ponderada de cada médico 8 Tabela 2 Indicadores e metas na melhoria da acessibilidade e eficiência 10 Tabela 3 Estratégias e Actividades na Acessibilidade e Eficiência 10 Tabela 4 Indicadores e metas no Planeamento Familiar/RO 12 Tabela 5 Estratégias e Actividades no Planeamento Familiar/RO 12 Tabela 6 Carga horária no Planeamento Familiar/RO 12 Tabela 7 Indicadores e metas na Saúde Materna 14 Tabela 8 Estratégias e Actividades na Saúde Materna 14 Tabela 9 Carga horária em Saúde Materna 14 Tabela 10 Indicadores e metas no RN, na Criança e no Adolescente 16 Tabela 11 Estratégias e Actividades no RN, na Criança e no Adolescente 16 Tabela 12 Carga horária no RN, na Criança e no Adolescente 17 Tabela 13 Indicadores e metas na Saúde do Adulto 18 Tabela 14 Estratégias e Actividades na Saúde do Adulto 19 Tabela 15 Carga horária na Saúde do Adulto 19 Tabela 16 Indicadores e metas da doença aguda em CA 21 Tabela 17 Estratégias e Actividades da doença aguda em CA 21 Tabela 18 Carga horária da doença aguda em CA 21 Tabela 19 Indicadores e metas na Vigilância do Diabético e Hipertenso 23 Tabela 20 Estratégias e Actividades na Vigilância do Diabético e Hipertenso 23 Tabela 21 Carga horária na Vigilância do Diabético e Hipertenso 23 Tabela 22 Indicadores e metas na Visita Domiciliária 24 Tabela 23 Estratégias e Actividades na Visita Domiciliária 25 Tabela 24 Carga horária na Visita Domiciliária 25 Tabela 25 Carga horária para actividades administrativas 26 Tabela 26 Indicadores e metas na Sala de Tratamentos 27 Tabela 27 Estratégias e Actividades na Sala de Tratamentos 28 Tabela 28 Carga horária na Sala de Tratamentos 28 Tabela 29 Indicadores e metas na Vacinação 29 Tabela 30 Estratégias e Actividades na Vacinação 30 Tabela 31 Carga horária na Vacinação 30 Tabela 32 Indicadores e metas na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários 32 Tabela 33 Actividades na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários 33 Tabela 34 Carga horária na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários 33 Tabela 35 Indicadores e metas no Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua 36 Tabela 36 Actividades na área da formação e desenvolvimento 36 Tabela 37 Plano de reuniões e formação 37 Tabela 38 Carga horária da Formação para o triénio de Tabela 39 Carga horária global para o ano de Tabela 40 Carga horária semanal para o ano de

5 Siglas utilizadas ACES GL III LC ACO ARSLVT CA CC CHLO CNP CSA DGS DM DPOC EFAM EGS ENF ERA HSFX HEM HTA ID IE MCDT MCSP MF MGF MIF NOC PF PM PU PSIJ SA SI SIF SJ SM TE UCC URAP USF Descobertas Agrupamento de Centros de Saúde da Grande Lisboa III Lisboa Central Anticonceptivos orais Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo-IP Consulta aberta Cuidados Continuados no domicílio Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Consulta não presencial Centro de Saúde de Alcântara Direcção Geral de Saúde Diabetes Mellitus Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Enfermeiro de família Exame Global de Saúde Enfermeiro Equipa Regional de Apoio Hospital de São Francisco Xavier Hospital de Egas Moniz Hipertensão Arterial Índice de dependência Índice de envelhecimento Meios complementares de diagnóstico e tratamento Unidade Missão para os Cuidados de Saúde Primários Médico de Família Medicina Geral e Familiar Mulheres em idade fértil Normas de orientação clínica Planeamento familiar Consulta planeada pelo médico Consulta planeada pelo utente Plano de Saúde Infantil e Juvenil Saúde do adulto Saúde do idoso Saúde infantil Saúde juvenil Saúde mulher Taxa de envelhecimento Unidade de Cuidados na Comunidade Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados Unidade de Saúde Familiar Descobertas 5

6 Introdução No PA , executámos com rigor todas as metas, como o demonstram os sucessivos RA onde se documenta a excelente execução de todos os programas alcançando sempre 100% dos Incentivos Institucionais e Financeiros. No PA , propomos atingir todas as metas definidas com uma forte aposta na Qualidade para a Acreditação no final do período. A Planificação foi condicionada pelos actuais problemas com a plataforma intermédia do VITA HIS CARE, que se reflete no histórico subavaliado no SIARS utilizado, por ser o sistema oficial. Temos contribuído para a sustentabilidade do SNS com qualidade, eficiência e excelência no desempenho, parâmetros que nos nortearão para atingir todos os objectivos aqui propostos. Os cuidados na elaboração deste Plano de Acção reflectem as nossas preocupações em atingir metas mais elevadas. Metodologia Este Plano de Acção foi estruturado em vários programas, com base nos indicadores contidos na Carta de Compromisso 1 e executados durante o ano de 2013, 2 e nas metas dos indicadores propostas para 2014, Metodologia de Contratualização Cada programa foi elaborado pela equipa responsável. Seguiu-se a compilação e articulação dos mesmos e um período de análise e discussão na intranet, apresentando-se para aprovação em Conselho Geral a Neste Plano de Acção foram respeitadas a legislação em vigor e as orientações do Portal da ACSS para os Cuidados de Saúde Primários. 5 A Carteira Básica de Serviços 6 foi ordenada e subdividida em Programas de Saúde de acordo com os Requisitos Mínimos, para facilitar a sua validação. 7 O Desenvolvimento de Qualidade baseia-se em auditorias semestrais com o DiOr e na monitorização pela equipa de Acreditação. O Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua privilegiaram a formação interna e em equipa, sem descurar a formação externa, de forma a adequar ambas às necessidades da USF. Arquivámos os mapas VITA HIS CARE de , SINUS de e SIARS de de onde foram retirados os valores com que trabalhámos neste Plano de Acção. 1 Artigo 6º do DL 298/ VITA HISCARE de e SINUS de Decreto Lei 298/2007; Despacho 24102/2007; Despacho normativo 10/2007; Portaria 1368/

7 1. Caracterização da área geográfica e população inscrita A fim de melhor compreender os resultados obtidos é importante fazer o seu enquadramento populacional na área geográfica de actuação para evidenciar as dificuldades e a forma como se contornaram para atingir as metas negociadas. a) Área Global de influência A área de influência da USF Descobertas estende-se pela frente ribeirinha de Lisboa, entre a Ponte 25 Abril e Algés. É limitada a Norte pelo parque natural de Monsanto e Tapada da Ajuda e a Sul pelo rio Tejo. Ajuda Alcântara Belém Figura 1 - Vista de satélite da área de influência da USF Descobertas. 8 b) Densidade populacional A área geográfica de actuação da USF Descobertas abrange três freguesias: Ajuda, Alcântara e Belém, perfazendo uma área total de 13,13 Km² com habitantes e uma densidade populacional de 3.827,6 hab./km². 9 c) Freguesias de influência identificadas Ajuda, Alcântara e Belém Pordata,: 7

8 d) Acessibilidade à USF e meios de transporte A USF Descobertas está localizada numa zona bem servida por transportes públicos com várias carreiras de autocarros, eléctricos, praças de Táxis e Estações de Caminhos de Ferro. e) Recursos de Saúde e Sociais na Comunidade Os numerosos recursos de saúde e sociais servem também áreas adjacentes. Recursos De Saúde: Hospital de São Francisco Xavier, Hospital de Egas Moniz e Hospital da CUF Infante Santo com serviços de urgência, Hospital da CUF Santa Maria de Belém, Hospital Santa Cruz e o Aparece. Fundação da Nossa Senhora do Bom Sucesso, URAP do ACES com numerosas especialidades, USP do ACES, UCC Consigo do ACES, Centro de Atendimento a Toxicodependentes, Liga dos Deficientes Motores, Santa Casa da Misericórdia, vários Laboratórios de Análises e Farmácias. Recursos Sociais: Santa Casa da Misericórdia, Juntas de Freguesia, Banco Alimentar Contra a Fome, Centros de dia, Infantários, Lares de idosos e Sociedades recreativas e apoio social. Escolas de ensino primário, secundário e técnico; Várias Faculdades e duas Universidades. Vamos assinar uma parceria com a Proalcântara, Associação com fins humanitários para criar uma Rede Social de apoios à comunidade. f) População inscrita na USF (Distribuição etária e por género com calculo da lista ponderada) Iniciámos funções. A inclusão de 3 médicos provenientes de outro Centro de Saúde também implicou uma volumosa mobilização de utentes manualmente que se prolongou nos primeiros meses de 2010 com consequências nefastas para o serviço. No decurso de 2010 ainda foram mobilizados utentes para a USF para completar a sua capacidade instalada entrámos em Modelo B e recebemos mais um médico e utentes. Iniciámos o ano de 2013 com utentes ativos 11 e acabámos o ano com utentes ativos 12 tendo tido um acréscimo assistencial de utentes o equivalente a mais 15,2%. 10 Artigo 9º, nº 4, DL 280/2007 8

9 as novas instalações inauguradas no ano anterior permitiram-nos receber mais um médico com um acréscimo assistencial de utentes, totalizando agora utentes ativos. Tabela 1 Distribuição etária e por género dos utentes ativos 14 da USF Descobertas a SINUS SIARS SIARS Utentes que utilizaram pelo menos uma vez a USF nos últimos 3 anos 9

10 2. Carteira Básica de Serviços a. Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida a.1. Programa Geral Introdução Os problemas da acessibilidade correspondem no SNS à maioria das queixas dos utentes. Consideramos uma prioridade a definição de estratégias para a melhoria dos procedimentos administrativos e de adequação à resposta médica e de enfermagem aos problemas existentes. Responsável pelo programa Dr. José Gomes. Enf. António Sousa População alvo Todos os utentes inscritos: n= Objectivos Garantir em 2014 que: 85% das consultas sejam efectuadas pelo próprio médico de família. 88% dos utentes inscritos utilizem, nos últimos 3 anos, a USF. 70 dos utentes tenham uma consulta médica no domicílio. 145 dos utentes tenham uma vizita de enfermagem no domicílio 91% dos utentes estejam satisfeitos/muito satisfeitos com os serviços. 137 como tecto para o custo em medicamentos prescritos por utilizador. 49 como tecto para o custo em MCDTs prescritos por utilizador. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos na acessibilidade e eficiência. 10

11 Indicadores de desempenho e metas 15 Tabela 2 Indicadores e metas na melhoria da acessibilidade e eficiência. Estratégias e Actividades Tabela 3 Estratégias e actividades na acessibilidade e eficiência. 15 Indicadores da MCSP: com histórico de VITA HISCARE

12 Carga horária para 2014 Não aplicável uma vez que se trata de actividades transversais a todos os programas, onde está devidamente contabilizada. Serviços mínimos Não aplicável. a.2.1. Saúde da Mulher Planeamento familiar e rastreio oncológico Introdução Este programa pretende de forma proactiva contribuir para uma vivência saudável e informada da sexualidade e possibilitar aos casais a programação desejada do nascimento dos seus filhos. Pretende-se ainda fazer um rastreio eficaz dos cancros do colo do útero e da mama. Responsável pelo programa Dra. Márcia Lopes Enf. Sílvia Geraldes População alvo Mulheres em idade fértil (MIF) entre os [15; 50[anos inscritas na USF: n=3.588 Mulheres entre os [25; 60[ anos elegíveis para o rastreio do cancro colo do útero: n =3.847 Mulheres entre os [50; 70[ anos elegíveis para o rastreio da neoplasia da mama: n =2.171 Objectivos Garantir em 2014 que: 53% das mulheres em idade fértil, sejam vigiadas em consulta de PF de enfermagem. 40% das mulheres em idade fértil, tenham uma consulta de PF médica 58% das mulheres em idade fértil, tenham um acompanhamento adequado 16 70% das mulheres entre os [50; 70[ anos tenham mamografia registada nos últimos 2 anos. 60% das mulheres entre os [25; 60[ anos tenham uma colpocitologia nos últimos 3 anos. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos no desempenho assistencial. 16 ID

13 Indicadores de execução e metas Estratégias e Actividades Tabela 4 - Indicadores e metas no Planeamento Familiar/RO Carga horária para 2014 Tabela 5 Actividades no Planeamento Familiar/RO. (1) 2.153=0.60X3.588 ( em idade fértil) inclui ( elegíveis para RO colo útero), o RO da mama é contabilizado na S. Adulto (2) = 0.53X3.588( em idade fértil) inclui ( elegíveis para RO), Tabela 6 Carga horária no Planeamento Familiar/RO. 13

14 Serviços mínimos Dispensa de contraceptivos (incluindo contracepção de emergência) Resposta ao pedido de Interrupção Voluntária de Gravidez (IVG) a.2.2. Saúde da Mulher Saúde materna Introdução O Plano Nacional de Saúde prevê como área prioritária de intervenção a prestação de cuidados de saúde à grávida. Nesta conformidade e no cumprimento do Programa de Saúde Materna da DGS, os profissionais da USF propõem-se promover cuidados de saúde globais, adequados e de qualidade a todas as grávidas, assegurando as acções de vigilância e de promoção de saúde indispensáveis. Coordenador do programa Dr.ª Joana Campina Enf.ª Sónia Alves População alvo Grávidas: n=110 Grávidas vigiadas: n=37 Grávidas registadas na USF em 2013: n=88 das quais foram vigiadas na USF: n=37 As estatísticas nacionais 17 mostram: n=139 partos nados vivos para uma população com a dimensão da USF. A USF teve em 2013 n=110 crianças registadas no 1º ano de vida A USF Descobertas exerce a sua actividade numa zona urbana onde existem IPSS que prestam cuidados de qualidade na área da vigilância pré-natal, além de uma abundante oferta cuidados assistenciais privados que enviesam os nossos registos. O nível sócio económico da nossa população é outro factor a ter em conta. Em 2013, 42% das grávidas registadas foram vigiadas na USF. As restantes grávidas registadas e não vigiadas recorreram à USF para obtenção da isenção de taxas moderadoras, pedidos de exames complementares e atestados de doença contabilizando-se em média 3 consultas por cada grávida não vigiada. 17 PORDATA Taxa bruta de natalidade 8,5 14

15 Objectivos Garantir em 2014 que: 32% das grávidas inscritas na USF tenham um acompanhamento adequado 72% das grávidas inscritas na USF façam a sua consulta de revisão do puerpério 70% das grávidas inscritas na USF tenham 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna. 52% das puérperas vigiadas na USF tenham uma visita domiciliária de enfermagem. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos no desempenho assistencial. Indicadores de execução e metas Estratégias e Actividades Tabela 7 Indicadores e metas na Saúde Materna. Tabela 8 Estratégias e Actividades na Saúde Materna 15

16 Carga horária para 2014 *436 = 110X0,32X6 (G. Vigiadas) + 110X0,68 X 3 (G. não Vigiadas) *52 = 110X0,68X0,7 (Grávidas n/vigiadas) Tabela 9 Carga horária na Saúde Materna. Serviços mínimos 1ª consulta de gravidez, intercorrências e consulta de revisão do puerpério. a.3. Saúde do Recém-Nascido da Criança e do Adolescente 18 Introdução Neste programa são seguidas as orientações do PSIJ da DGS. 1. Marcação pró-activa da primeira consulta de vida do RN, na sequência da recepção da notícia do nascimento e das consultas de vigilância seguintes. 2. Rastreio metabólico até ao 6º dia de vida 3. Prestação de cuidados de saúde integrados de forma a garantir a saúde da criança. 4. Promoção do papel parental e de uma paternidade consciente. 5. Identificação, encaminhamento e acompanhamento das crianças vítimas de negligência e ou maus-tratos. 6. Referenciação das situações de risco para os cuidados especializados. Coordenador do programa Dra. Dinora Maia Mendes Enf. Ana Filipa Damas 18 Os indicadores deste programa são prejudicados por IPSS de proximidade que prestam cuidados de qualidade nesta área: Ajuda de Berço, Casa Sol, Fundação da Nossa Senhora do Bom Sucesso e outros serviços privados. 16

17 População alvo 19 Número de utentes inscritos na USF com idades compreendidas entre os 0 e os 18 anos: n=2.745 Elegíveis segundo o PSIJ da DGS: n= Distribuídos pelas faixas etárias: 0-11 meses. n= meses. n= anos. n= anos. n= anos. n= anos. n= anos. n=120 Objectivos Garantir em 2014 que: 58% das crianças tenham um acompanhamento adequado no 1º ano de vida % dos jovens com 14 anos tenham consulta médica de vigilância e PNV actualizado. 98% das crianças com PNV actualizado aos 2 anos. 54% das crianças tenham 6+ consultas médicas de vigilância no 1º ano de vida. 54% das crianças tenham 3+ consultas médicas de vigilância no 2º ano de vida. 52% dos RN tenham uma visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos no desempenho assistencial. Indicadores de execução e metas Tabela 10 Indicadores e metas no RN, na Criança e no Adolescente. 19 VitaCare Total de partos em estabelecimentos de saúde: N=139, Pordata 2012,: 20 ID

18 Estratégias e Actividades Tabela 11 Estratégias e Actividades no RN, na Criança e no Adolescente. Carga horária para 2014 (0) 110 = Total de nados vivos; (1) 60 = 0,55 X 110; (2) 77 = 0,7 X 110; (3) 432 = 0,66 X 110 X 6; (4) 216= 0,66 X 110 X 3; (5) 404 = 0,80 X 505; (6) 68 = 0,80 X 85; (7) 239 = 0,80 X 298; (8) 79 = 0,80 X 98; (9) 75 = 0,80 X 93 (10) 432 = 0,80 X 90 X 6; (11) 216 = 0,80 X 90 X 3; A vacinação é contabilizada no Programa das Vacinas. Tabela 12 Carga horária no RN, na Criança e no Adolescente. 18

19 Serviços mínimos Garantir a primeira consulta nos primeiros 28 dias de vida. Assegurar o diagnóstico precoce a todos os RN. Garantir consulta em todas as situações de doença aguda. a.4. Saúde do Adulto e do Idoso Introdução Podemos aqui verificar basicamente dois tipos de coortes com taxas de utilização e frequência de consultas anuais muito diferentes. Os utentes dos 18 aos 64 que não estejam num programa de vigilância e sejam saudáveis, têm uma baixa taxa de utilização dos serviços de saúde em contraste com os utentes de mais de 65 anos. A outra variável é a frequência de utilização anual que é maior nos idosos. Este programa engloba o rastreio oncológico colo-rectal. Coordenador do programa Dr. Lopes de Oliveira Enf. Virgínia Almeida População alvo Utentes dos 18 aos 64 anos: n=9.583 Utentes dos 65 ou mais anos: n=4.040 Total de utentes 18 anos: n= Frequência média anual de consultas por utilizador: f=3,4 Objectivos Garantir em 2014 que: 85% das consultas sejam efectuadas pelo próprio médico de família. 88% dos utentes inscritos utilizem a USF nos últimos 3 anos. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos na acessibilidade. 19

20 Indicadores de execução e metas Estratégias e Actividade Tabela 13 Indicadores e metas na Saúde do Adulto. Carga horária para 2014 Tabela 14 Estratégias e Actividades na Saúde do Adulto. Serviços mínimos * = 0,70 X X 3,6 Tabela 15 Carga horária na Saúde do Adulto. Garantir consulta a todos os utentes com situação de doença aguda. 20

21 a.5. Cuidados em Situação de Doença Aguda Introdução A resposta pronta em situações de doença aguda é um compromisso da equipa. Esta actividade assistencial é transversal e complementar à prestação de cuidados de saúde. Para o efeito agendámos diariamente uma hora de atendimento telefónico e quatro consultas abertas por médico, de forma a dar uma resposta imediata à doença aguda e às intersubstituições. a) Consulta Aberta: as 4 vagas disponíveis em todas as agendas médicas têm sido suficientes para dar resposta à procura resultante de ausências não programadas e situações de Doença Aguda, existindo um total de 36 vagas diárias. b) Atendimento telefónico: Está agendado para a hora da Consulta Não Presencial que se destina à medicação crónica e MCDTs. Nesta hora, o utente pode apresentar os seus problemas e pedir outros esclarecimentos sobre a sua saúde e terapêutica. Coordenador do programa Dr. José Gomes Enf. António Sousa População alvo Todos os utentes da USF: n= Utilizadores previstos para 2014: n= Prevê-se que: 20% dos utilizadores da USF recorram a uma Consulta Aberta por uma situação de problema ou doença aguda, quer de forma presencial quer pelo telefone: n= % dos utilizadores recorram a duas consultas abertas por ausência do seu médico: n= % das mulheres em idade fértil recorram à USF para consulta de IVG: n=35 25% dos casos de doença aguda necessitem de uma intervenção de enfermagem: n=549 20% dos utilizadores recorram à consulta de enfermagem sem marcação: n=2.195 Objectivos Garantir atendimento médico e de enfermagem no próprio dia a todas as situações de doença aguda. Garantir atendimento de enfermagem a todas as mulheres que pretendam realizar IVG. 21

22 Indicadores e metas (Doença aguda em Consulta Aberta) Tabela 16 Indicadores e metas da doença aguda em CA. Estratégias e Actividades (Doença aguda em Consulta Aberta) Carga horária para 2014 Tabela 17 Estratégias e actividades da doença aguda em CA. (1) = 0,20 X ; (2) = 0,15 X 2 X ; (3) 36 = 0,01 X de IVG (4) 549 = 0,25 X (5 ) = 0,20 X Tabela 18 Carga horária na Consulta Aberta. Serviços mínimos Não se aplica 22

23 a.6. Acompanhamento clínico das situações de doença crónica e patologia múltipla - (Diabetes e Hipertensão) Introdução Os estilos de vida incorrectos, nomeadamente a exagerada ingestão de sal, açúcar e gordura bem como falta de actividade física, determinaram nos últimos anos, um aumento da incidência e prevalência da Hipertensão e Diabetes. Estas patologias crónicas implicam uma estreita relação com o utente na sua vigilância e educação para a saúde. Coordenador do programa Dra. Luísa Jesus Enf. Ana Teresa Brito Henriques População alvo Utentes com Diabetes Mellitus identificados 21 : n=936. Projecção da prevalência da Diabetes Mellitus 22 : n=1.916 Utentes com hipertensão identificados 23 : n=2.901 Projecção da prevalência da hipertensão na USF 24 : n=3.766 Objectivos Garantir em 2014 que: 73% dos diabéticos tenham o registo da última HgA1C 8%. 71% dos diabéticos tenham um registo da última HgA1C nos últimos 6meses. 86% dos diabéticos tenham um registo de observação dos pés no último ano. 35% dos diabéticos tenham cons. Enfermagem com gestão do regime terapêutico no último ano. 86% dos diabéticos seguidos na USF sejam acompanhados em consulta de enfermagem. 66% dos hipertensos < 65A tenham PA < 150/90 80% dos hipertensos tenham um registo da pressão arterial em cada semestre. 85% dos hipertensos tenham nos últimos 12 meses um registo de medição do IMC. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos de desempenho assistencial. 21 VITAhisCARE de ,7% da população: Estudo da prevalência da Hipertensão, 2008: CD13-43CE B24176C/0/EstudoprevalenciaDiabetesemPortugal.pdf 23 VITAhisCARE Foi considerada uma taxa de incidência de 20% 23

24 Indicadores de execução e metas Tabela 19 Indicadores e metas na Vigilância do Diabético e do Hipertenso. Estratégias e Actividades Tabela 20 Actividades na Vigilância do Diabético e do Hipertenso. 24

25 Carga horária para 2014 Serviços mínimos (1) = 0,70 X 936 X 4 (consultas anuais) (2) = 0,70 X X 3 (consultas anuais) (3) = 0,70 X 936 X 2 (consultas anuais) (2) = 0,70 X X 1 (consultas anuais) Tabela 21 Carga horária na Vigilância do Diabético e do Hipertenso. Garantir consulta em todas as situações descompensadas ou de doença aguda. a.7. Cuidados no Domicílio Introdução Cuidados destinados a utentes impossibilitados de se deslocarem à USF por motivos de saúde. As visitas domiciliárias, após avaliação médica e ou de enfermagem, são programadas para um prazo máximo de 5 dias. Responsável pelo programa Dra. Maria Manuel Alves Enf. Cecília Vicente População alvo Todos os utentes inscritos: n= Utilizadores de visita domiciliária médica: n=411 Utilizadores de visita domiciliária de enfermagem: n=329 Frequência média de utilização anual da visita de enfermagem: f=7.3 Frequência média de utilização anual da visita médica: f=3,6 Objectivos Garantir em 2014 que: 70 de visitas domiciliárias médicas. 145 de visitas domiciliárias de enfermagem. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos no desempenho assistencial. 25

26 Indicadores de desempenho e metas Tabela 22 Indicadores e metas na Visita Domiciliária. Estratégias e Actividades Tabela 23 Actividades na Visita Domiciliária. Carga horária para 2014 (1) 1145 = 0,070 X (utentes inscritos na USF) (2) = 0,145 X (utentes inscritos na USF) Tabela 24 Carga horária na Visita Domiciliária. 26

27 Serviços mínimos Todos os cuidados que o médico ou enfermeiro considerem inadiáveis. Realização de pensos que repassem e não tolerem mais de 2 ou 3 dias, com drenos ou feridas infectadas. Administração de antibióticos e anticoagulantes injectáveis. a.8. Interligação e colaboração em rede com outros serviços O envio para os Cuidados Saúde Diferenciados é feito pelo suporte informático Alert para os serviços de referência da área. A referenciação para as várias especialidades da URAP do nosso ACES é feita por . Ainda referenciamos por P1 ou Fax para diversas instituições com acordos com o SNS como os hospitais privados ou instituições prestadoras de cuidados de saúde diferenciados. Referenciamos para a UCC Consigo na respectiva plataforma. A referenciação para a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados é feita na respectiva plataforma informática. A requisição de transportes é feita pelo suporte informático SGTD. b.1. Outras actividades administrativas (Actividades não contabilizadas nos programas anteriores) Tabela 25 Carga horária para actividades administrativas. 27

28 b.2. Sala de tratamentos Plano de Acção (Actividades não contabilizadas nos programas anteriores). Introdução Os cuidados de saúde aqui prestados são transversais a todos os programas mas, pela sua especificidade e forte impacto na USF em custos laborais e materiais, dá-se um tratamento individualizado. Estes cuidados preventivos e curativos têm como objectivo melhorar a qualidade de vida e também ajudar o utente/família a aproveitar ao máximo as suas capacidades funcionais, qualquer que seja o seu estado de saúde. Coordenador do programa Enf. António Sousa Dr. José Gomes População alvo Todos os utentes inscritos: n= A taxa de utilização foi de 6% em 2013: n=983 A frequência média de utilização anual por utilizador foi de: f=7 Nº de intervenções de enfermagem em 2013: n=6.881 Objectivos Atender 100% dos utentes que necessitem de cuidados curativos realizáveis na USF. Sensibilizar o utente sobre a doença e processo de tratamento para que este se torne mais autónomo e possa colaborar com o regime terapêutico adoptado. Indicadores e metas Tabela 26 Indicadores e metas na Sala de Tratamentos. 28

29 Estratégias e Actividades Tabela 27 Actividades na Sala de Tratamentos. Carga horária para 2014 *6.879 = 0,06 X X 7 (frequência média de actos por utilizador) Tabela 28 Carga horária na Sala de Tratamentos. Serviços mínimos Todos os cuidados curativos considerados inadiáveis pelo enfermeiro e ou médico. 29

30 b.3. Vacinação (Actividades não contabilizadas nos programas anteriores) Introdução Esta actividade é transversal aos programas de saúde mas merece um tratamento individualizado pela sua especificidade. O cumprimento do Plano Nacional de Vacinação tem como objectivo a prevenção de doenças infecto-contagiosas a nível individual e epidemiológico. Incluiremos aqui as vacinações sazonais da gripe e pneumococos a grupos de risco e a vacina anti HPV para as populações femininas nas idades previstas no PNV. Coordenador do programa Enf. Maria Alice Martins População alvo Todos os utentes inscritos: n= Crianças com idade 2 anos: n=276 Jovens com 14 anos n=209 Utentes de risco com indicação para a vacina da gripe: fumadores, DPOC, idosos: n=4.o40 Objectivos Garantir em 2014 que: 98% das crianças que aos 2 anos de idade tenham o PNV actualizado. 60% das crianças que aos 14 anos de idade tenham o PNV actualizado. 55% dos utentes 25A, c/vacina tétano actualizada. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos no desempenho assistencial. Indicadores de desempenho e metas Tabela 29 Indicadores e metas na Vacinação. 30

31 Estratégias e Actividades Tabela 30 Estratégias e Actividades na Vacinação. Carga horária para 2014 Tabela 31 Carga horária na Vacinação. Serviços mínimos Não aplicável. 31

32 3. Desenvolvimento da Qualidade a) Acreditação Responsável pelo programa Dra. Márcia Braga Enf. Sílvia Geraldes Plano de Acompanhamento Interno Este acompanhamento é tratado em cinco vertentes já assumidas na Carta de Compromisso nos temas de auditoria interna escolhidos, 25 que estão ligados à Qualidade, Acessibilidade e Eficiência, aos Procedimentos e à Avaliação Contínua dos indicadores contratualizados com apresentação das Medidas Correctivas para os desvios encontrados. Já eviámos a iscrição para a Acreditação pela DGS Para 2014 aguardamos indicações. Monitorização periódica: O check list da auditoria com base no DiOr é preenchido semestralmente pelos responsáveis pela Acreditação como garantia das nossas condições. Avaliação da satisfação dos utentes (anual). Última avaliação foi em Junho de Avaliação da satisfação dos funcionários (anual). Última avaliação foi em Novembro de 2013 Avaliação mensal da execução dos indicadores face ao contratualizado com apresentação das medidas correctivas. Avaliação semestral dos procedimentos com o cumprimento dos fluxogramas Medidas correctivas: Para todas as situações de não conformidade, os avaliadores propõem medidas correctivas que são votadas em reunião. Com a entrada na Acreditação este processo seguirá os standards da plataforma. b) Avaliação do Desempenho Responsável pelo programa é o Conselho Técnico Dr. Lopes de Oliveira Enf. António Sousa 25 Carta de Compromisso assinada a

33 População alvo Toda a Equipa, os parceiros de serviços e os utentes. Objectivos Garantir em 2014 que: 90% dos utentes estejam satisfeitos e muito satisfeitos com o serviços prestados. 90% dos funcionários estejam satisfeitos e muito satisfeitos com o trabalho da equipa. Haja menos de 1 reclamações no livro amarelo. Cumprir os compromissos expressos na Carta de Qualidade. Divulgar o Guia do Utente e outras informações úteis ao utente. Garantir para 2015/2016 até 5% em ganhos na satisfação de utentes e profissionais. Esta avaliação obedece às determinações legais em vigor decididas superiormente, salvaguardando a independência profissional. Obedeceremos à legislação e preceitos para os três grupos profissionais onde se incluem os estagiários com normas de procedimentos específicos. A avaliação de cada um depende do grau de cumprimento dos objectivos e das competências negociadas individualmente no SIAP. Avaliação de Satisfação Prestar um serviço de excelência, e simultaneamente ter da parte dos utentes e funcionários uma satisfação elevada, não é tarefa fácil. Os utentes tendem a exigir os benefícios do SNS e compatibilizá-los com interesses privados o que, de uma forma geral, aumentam a sua ineficiência do sistema. Depende da equipa de saúde o esforço educativo que se deve também focar nos frequent atender quase sempre associados a patologia hipocondríaca e problemas sociais mas também nos utilizadores fraudulentos dos serviços de saúde. Indicadores de desempenho e metas Tabela 32 Indicadores e metas na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários. 33

34 Estratégias e Actividades Tabela 33 Actividades na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários. Carga horária para 2014 Tabela 34 Carga horária na Melhoria da Satisfação dos Utentes e Funcionários. Serviços mínimos Não aplicável. 34

35 4. Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua a. Sessões Clínicas Multidisciplinares Discussão de Caso b. Sessões Clínicas Multidisciplinares Discussão de Tema c. Sessões Clínicas Multidisciplinares Journal Club Introdução Atendendo à complementaridade destes itens vamos tratá-los em conjunto no mesmo programa. A USF pretende ser um pólo de desenvolvimento pessoal e profissional de todos os profissionais através de acções de formação internas e externas, bem como possibilitar a formação pré e pós graduada em Medicina, permitindo a realização de estágios durante a frequência do curso, assim como a integração de Internos do Ano Comum e de Internos do Internato da Especialidade de Medicina Geral e Familiar. Também os alunos de Enfermagem poderão realizar os seus estágios nesta Unidade conforme os acordos pré-estabelecidos. Em 2013 facutámos 32 estágios a médicos de MGF, IAC, alunos de medicina e alunos de enfermagem. Propomo-nos ainda promover e participar em actividades de investigação no âmbito dos cuidados de saúde primários. Estão contempladas Sessões Clínicas Multidisciplinares para a apresentação e discussão de casos clínicos da USF. Estão contempladas Sessões Clínicas Multidisciplinares para a apresentação e discussão temática com prelectores internos e externos assim como os resumos das formações externas. Estão contempladas Sessões Clínicas Multidisciplinares para a apresentação dum Journal Club com revisão dos temas mais pertinentes para a USF com a integração nas mesmas dos médicos estagiários. Organizamos anualmente Jornadas da USF com dois dias de trabalho e que têm sido muito participadas. Coordenador do programa Conselho Técnico Necessidades formativas da equipa: 1. Utilização de tecnologias de informação , Internet, Word, Excel, PowerPoint 2. Trabalho em equipa 3. Comunicação 4. Normas de actuação, protocolos e procedimentos 35

36 5. Gestão de conflitos Necessidades formativas dos Administrativos: 1. Atendimento ao público 2. Tarefas administrativas USF Necessidades formativas dos Enfermeiros: 1. Tratamento úlcera crónica de pressão 2. Situações de emergência 3. Registo electrónico CIPE-2 4. Formação área Tabagismo, obesidade 5. Formação Triagem de situações agudas 6. Formação em suporte básico de vida 7. Pé diabético 8. Insulinoterapia 9. Consulta de enfermagem de diabetes e hipertensão Necessidades formativas dos Médicos: 1. Discussão de NOC 2. Situações de emergência 3. Fundoscopia 4. Sistema de melhoria contínua da qualidade 5. Problemas clínicos mais frequentes 6. Investigação científica 7. Gestão Objectivos A Equipa propõe-se atingir os seguintes objectivos durante o ano de 2014: (21 reuniões) 25 Apresentações com prelectores internos 8 Apresentações com prelectores externos 15 Apresentações resumo de congressos e encontros participados 36

37 Indicadores de desempenho e metas Tabela 35 Indicadores e metas no Desenvolvimento Profissional e Formação Contínua. Estratégias e Actividades Tabela 36 Actividades na área da formação e desenvolvimento. 37

38 Plano das Reuniões de Formação Carga horária para 2014 Tabela 38 Carga horária da formação para Serviços mínimos Não se realizam as actividades de formação. 38

39 5. Carga horária anual da equipa prevista para 2014 Tabela 39 Carga horária total para o ano de Carga horária individual por semana para 2014 (1) 40= horas anuais/44 semanas/9 médicos (2) 40= horas anuais/44 semanas/8 enfermeiros (3) 40= horas anuais/44 semanas/7 Secretários Clínicos Nota: foram divididas as horas anuais das actividades por 44 semanas e pelo nº de profissionais Tabela 40 Carga horária semanal para o ano de

40 7. Assinaturas dos membros da equipa Lisboa, 15 de Abril de