Capítulo 7. Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita. Pontos-chave. Introdução

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1 Capítulo 7 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita Carlos Alberto Cordeiro Hossri Flávia Bernardes Morais Pontos-chave n A avaliação funcional nas crianças e adultos portadores de cardiopatia congênita é de grande importância, auxiliando no diagnóstico, no prognóstico, na determinação do tempo adequado para intervenção e reintervenção, e na orientação e liberação para prática de atividade física. n Muitas são as variáveis analisadas pelo teste ergométrico e pelo teste cardiopulmonar, desde a presença de sintomas, análise do comportamento hemodinâmico, presença de distúrbios do ritmo, consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx), eficiência ventilatória por VE/VCO 2 Slope, OUE (Oxygen Uptake Efficiency) e suas variáveis OUES e OUEP, análise da curva de pulso de oxigênio, entre outras; tendo boa correlação com morbidade e mortalidade. n A prescrição e o incentivo à prática de atividade física nesse grupo é de grande importância, uma vez que a chance de doença cardíaca adquirida está relacionada à obesidade e ao sedentarismo. n Os pacientes que apresentam reparo completo da cardiopatia congênita e não mostram sequelas não têm restrições à prática de atividade física. n Aos pacientes que apresentam alterações residuais, sintomas, uso de anticoagulantes ou dispositivos, como marcapasso ou cardiodesfibrilador implantado, há benefício da realização de exercícios em intensidade leve a moderada, mesmo em pacientes com cardiopatias complexas. Introdução A utilização do teste ergométrico convencional (TE) e do teste cardiopulmonar (TCP) é uma ferramenta de grande valor na avaliação funcional das cardiopatias con- gênitas em crianças e adultos. Esses métodos auxiliam no diagnóstico, no prognóstico, na avaliação evolutiva do quadro por meio de testes seriados auxiliando na determinação do tempo ideal de intervenção e reintervenção, assim como na prescrição individualizada de atividade física para essa população. Esta tem como objetivo, além da melhora da qualidade de vida, a prevenção de doenças cardíacas adquiridas, como a doença arterial coronariana, que tem com um de seus principais fatores de risco o sedentarismo. O sedentarismo é uma epidemia mundial que compromete 60 a 70% da população, e está associado a 2 milhões de mortes ao ano, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Muitas são as variáveis analisadas por esses métodos, desde a presença de sintomas, análise do comportamento hemodinâmico, presença de distúrbios do ritmo e mesmo outras variáveis contempladas pelo TCP, como avaliação objetiva da capacidade de exercício por meio do consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx), eficiência ventilatória através VE/VCO 2 Slope, OUE (Oxygen Uptake Efficiency) e suas variáveis OUES e OUEP, análise da curva de pulso de oxigênio, entre outros, tendo boa correlação com morbidade e mortalidade. Os testes de esforço e cardiopulmonar podem ser realizados em esteira, em cicloergômetro (bicicleta) ou em ergômetro de braço, este último o menos difundido e utilizado em casos específicos. O tipo de ergômetro escolhido deve levar em consideração a melhor adaptação do paciente, que deve ser avaliado e recomendado pelo seu médico assistente. Por utilizar um maior número de grupamentos musculares, a esteira é o método preferido em relação ao cicloergômetro, uma vez que este último requer a musculatura de membros inferiores (principalmente a do quadríceps) de forma mais intensa, levando a fadiga muscular precoce e raramente sendo recomendado para crianças de menor idade, salvo em casos específicos. 1 O tempo total de exercício deve ser em torno de 8 a 12 minutos, nos protocolos contínuos e incrementais. Os protocolos podem ser escalonados ou em rampa. Os proto- S19C07.indd 1

2 2 Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 Doenças congênitas d coração no adulto e na criança colos escalonados, nos quais há aumento da carga de esforço em intervalos preestabelecidos, foram desenhados previamente para avaliação de doença coronariana aterosclerótica, não sendo a melhor opção para avaliação funcional em portadores de cardiopatia congênita. 2 Nos protocolos em rampa, a elevação da carga ocorre de forma contínua pelo aumento da velocidade e da inclinação da esteira, sendo melhor para avaliação da capacidade funcional, dos limiares metabólicos e da resposta ventilatória, ou seja, o tipo de protocolo elegível para realização de TCP e TE neste grupo. Indicações e contraindicações Nos portadores de cardiopatia congênita, além da avaliação da capacidade funcional, o TE e o TCP estão indicados para a avaliação de sintomas ou sinais específicos que podem ser desencadeados ou agravados pelo esforço, identificação de respostas hemodinâmicas adaptativas inadequadas ao esforço, avaliação do comportamento de arritmias, avaliação da terapêutica clínica e/ou cirúrgica, avaliação prognóstica, prescrição de atividade física e liberação para determinadas modalidades esportivas 3 (Tabela 1). Os testes funcionais podem ser realizados na maioria dos indivíduos portadores de cardiopatia congênita. No entanto, deve-se respeitar as situações que contraindiquem a realização desse tipo de exame 3 (Tabela 2). Nos casos de estenose valvar moderada e grave em indivíduos assintomáticos ou com sintomas atípicos, doença vascular pulmonar grave e insuficiência valvar grave, o exame deve ser realizado em ambiente hospitalar, visando a segurança do paciente, além do uso de protocolos atenuados. Nesses casos a indicação é individualizada, principalmente quando há discordância clínico-laboratorial, pois o objetivo do exame será auxiliar na decisão do momento apropriado de intervenção. São patologias que se beneficiam da realização de imagem associada, como o ecocardiograma sob estresse físico, pois este possibilita a análise e a repercussão do esforço sobre o gradiente valvar, contratilidade miocárdica e função ventricular. 3 Os critérios para interrupção da prova nesse grupo populacional são os preconizados na III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Teste Ergométrico; nos quais deve ressaltar-se a presença de sintomas desencadeados pelo esforço, como lipotímia, síncope ou sintomas de baixo débito, arritmias ventriculares complexas, queda patológica da pressão arterial e bloqueio intracardíaco desencadeado pelo esforço. Teste de esforço Tabela 1. Indicações para realização de TE e TCP em portadores decardiopatia congênita Avaliação de capacidade funcional Sinais e sintomas específicos desencadeados ou agravados pelo esforço Resposta hemodinâmica adaptativa inadequada ao esforço Avaliação do comportamento das arritmias Avaliação da resposta à terapêutica utilizada Avaliação prognóstica Prescrição de atividade física e liberação para certas modalidades esportivas Tabela 2. Contraindicações para realização de TE e TCP em portadores de cardiopatia congênita Doenças cardíacas inflamatórias agudas (p. ex., pericardite, miocardite, doença reumática aguda, Doença de Kawasaki na fase aguda, entre outras) Insuficiência cardíaca descompensada Tromboembolismo pulmonar agudo Enfermidade aguda, febril ou grave (p. ex., desordens hemorrágicas, doença renal aguda, hepatite aguda, doença pulmonar aguda) Intoxicação medicamentosa Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos não corrigidos O teste de esforço permite, além da identificação de alterações clínicas e eletrocardiográficas, contemplando a análise e a detecção de arritmias durante o esforço, a avaliação de outros parâmetros, como o comportamento he- Arritmia ventricular complexa, especialmente quando associada a modinâmico doença cardíaca e estrutural a carga de esforço realizada, possibilitando avaliação funcional desses pacientes. Comportamento clínico Sintomas como tontura, síncope, cansaço ao esforço e dor torácica podem estar presentes nessa população, principalmente antes de procedimentos de intervenção e em patologias de maior repercussão hemodinâmica. A avaliação de sintomas prévios na tentativa de reproduzi-los na prova de esforço é de grande valia, uma vez que se pode observar ou não a correlação destes com outras variáveis analisadas no teste, como comportamento hemodinâmico inadequado (cronotropismo e inotropismo), concomitância com alteração do segmento ST (p. ex., portadores de origem anômala coronariana, shunt coronariano ou mesmo em pós-operatórios de cirurgias em que há manipulação de artérias coronarianas) e presença de arritmias desencadeadas pelo esforço ou alteração do padrão eletrocardiográfico durante esse esforço (p. ex., taquicardia catecolaminérgica, Síndrome de Wolf Parkinson White, Síndrome de Brugada, entre outros), podendo ter alteração morfológica associada ou não, e ainda outras variáveis quando acrescida a análise dos gases expirados pelo TCP, como o VO 2 máximo atingido, a eficiência ventilató- S19C07.indd 2

3 7 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita 3 ria (VE/VCO 2 Slope) e o pulso de oxigênio. Assim, é possível corroborar com sinais de disfunção ventricular, bem como a OUE (eficiência da relação entre o consumo de oxigênio) e a ventilação (Oxygen uptake efficiency), por meio do seu slope (OUES) e da análise do seu plateau (OUEP), o que permite avaliar os graus de hipertensão pulmonar, além da análise objetiva da capacidade funcional. A oximetria de pulso deverá ser utilizada durante essas provas no intuito de averiguar presença de distúrbio de troca gasosa, pela queda na saturação de oxi-hemoglobina durante o esforço nesse grupo populacional. Comportamento hemodinâmico O comportamento das reservas inotrópicas e cronotrópicas são dados importantes e objetivos que refletem o desempenho ventricular ao esforço e o aumento da resposta de sensibilidade do nó sinusal ao estímulo adrenérgico durante o esforço, respectivamente; e apresentam suas implicações em relação a morbidade e mortalidade. Na avaliação da pressão arterial, o padrão ascendente da curva da pressão arterial sistólica (PAS) de acordo com o incremento das cargas é o esperado. No entanto, na população pediátrica, por conta do menor volume ventricular, sua curva pode guardar algumas particularidades. 4 Nesses casos, o comportamento inotrópico deve ser analisado individualmente, em conjunto com outros dados clínicos e outras variáveis do exame. O comportamento cronotrópico apresenta-se com o aumento linear da frequência cardíaca (FC) durante a realização da prova, e é um dos critérios de documentação de esforço máximo no TE, corroborando com outros dados para a mesma finalidade no TCP. A avaliação dessa reserva tem implicações prognósticas e diagnósticas, como em doença do nó sinusal associada a outras cardiopatias congênitas. A equação mais utilizada para sua avaliação é a Fórmula de Karvonen (FC máx = 220 idade), que tem uma boa aplicação para adultos. Na população pediátrica, os estudos mostram que as crianças não portadoras de cardiopatia atingem em torno de 95% da FC máxima estimada por essa fórmula, e em um grupo de portadores de cardiopatias congênitas em status de pós-operatório a FC máxima atingida está em torno de 69% do estimado, demonstrando comportamento deprimido neste grupo 4 (Figura 1). Figura 1. Representação gráfica da resposta cronotrópica em relação à frequência cardíaca predita (o déficit cronotrópico foi considerado significativo quando >20%). Observa-se que mais de 30%, em média, dos portadores de cardiopatias congênitas apresentaram resposta cronotrópica deprimida. grupo de pacientes. 2,4 Na Figura 2, exemplo de criança no pós-operatório tardio de cardiopatia congênita acianogênica (ventriculosseptoplastia), sendo submetida ao teste cardiopulmonar. Capacidade aeróbica (VO 2 máximo) A capacidade aeróbica é o volume máximo de oxigênio consumido pelo organismo durante uma prova de esforço. Ela pode ser aferida diretamente por meio do TCP, e estimada pelo TE. A clássica equação de Fick é formada Teste cardiopulmonar ou ergoespirométrico No teste cardiopulmonar, além da avaliação dos dados contemplados pelo teste de esforço, há a análise dos gases expirados. Permite avaliação direta do consumo de oxigênio, sendo uma forma mais acurada para avaliar a capacidade funcional do que a análise do tempo de exame realizado; além da análise de outras variáveis como VE/ CO 2 Slope, pulso de oxigênio, OUE, entre outras, e que agregam valor substancial na avaliação funcional desse Figura 2. Criança no pós-operatório tardio de cardiopatia acianogênica (ventriculosseptoplastia), em avaliação ergoespiromérica para liberação para prática de atividades recreativas. S19C07.indd 3

4 4 Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 Doenças congênitas d coração no adulto e na criança por componentes fisiológicos que influenciam na determinação do VO 2. 5 VO 2 = FC 3 Volume sistólico 3 Diferença arteriovenosa de O 2 Dessa forma, o consumo de oxigênio pode ser afetado por fatores centrais (débito cardíaco) e periféricos (diferença arteriovenosa de oxigênio). O débito cardíaco sofre influência da idade, estrutura e função cardíaca. Assim, é um bom marcador prognóstico e de evolução da doença em avaliações seriadas. A diferença arteriovenosa apresenta influência de fatores periféricos como densidade de mitocôndrias, atividade enzimática aeróbica, concentração de hemoglobina e densidade capilar da musculatura periférica. A capacidade aeróbica também pode ser aferida pela quantidade de MET (unidades metabólicas) consumidas durante a realização de um esforço máximo. Sendo assim, 1 (um) MET equivale ao consumo de oxigênio de 3,5 ml (kg.min) -1. Hossri demonstrou em estudo prévio menor capacidade aeróbica nos pacientes do grupo de cardiopatas quando comparados ao grupo controle 4 (Figura 3). Figura 3. Resposta em equivalentes metabólicos (MET) da capacidade funcional de crianças e adolescentes normais e no pós-operatório tardio de cardiopatias congênitas. Em outro estudo, Diller et al. avaliaram 335 pacientes com idade de 33±13 anos por meio de TCP, utilizando grupo controle de insuficiência cardíaca não congênita e pacientes saudáveis. Os portadores de cardiopatia congênita apresentaram VO 2 pico significativamente inferior ao grupo controle de saudáveis e, mesmo nos cardiopatas assintomáticos, o VO 2 pico foi 42% menor. Neste estudo, também foi observado relação inversamente proporcional do VO 2 pico com o número de internações e mortalidade. 6 Estudo realizado por Kempny et al. demonstrou a limitação de diversas cardiopatias congênitas em idade adulta e as correlacionou com a capacidade de exercício, tanto para o lazer, quanto para prescrição do treinamento físico e na orientação das atividades profissionais. 7 Eficiência ventilatória (VE/VCO 2 Slope) O VE/VCO 2 Slope representa a inclinação (slope) da regressão linear da relação entre a ventilação e o gás carbônico produzido. Valores elevados dessa variável (maior que 35) estão associados a casos de insuficiência cardíaca com pior prognóstico, apresentando poder discriminatório melhor que o VO 2 máximo atingido ou VO 2 pico. 8 Nos casos de hipertensão pulmonar, observam-se valores altos dessa variável. No estudo de Buys et al., 331 adultos portadores de coarctação da aorta, tetralogia de Fallot, ventrículo único ou transposição das grandes artérias foram submetidos a TCP até a exaustão. O VO 2 pico foi significativamente menor nos portadores de cardiopatia de maior complexidade. O VE/VCO 2 Slope mais alto foi associado aos casos de hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direta e baixa capacidade ao exercício, mas pouco correlacionado com o VO 2 pico. Os autores deste estudo concluem que esta variável tem grande valor prognóstico, porém não é apropriada para avaliação da capacidade ao exercício. 9 Sua importância como fator preditivo de mortalidade foi demonstrada por Dimopoulos et al. em um estudos de 560 adultos congênitos com diagnósticos diversos, submetidos a TCP. O VE/VCO 2 Slope desses pacientes foi mais alto que nos grupos controle, e 73% mais alto nos congênitos cianóticos, de forma mais expressiva nos portadores de Síndrome de Eisenmenger (71,2±24,6). A presença de cianose foi o maior preditor de aumento do VE/VCO 2 Slope, mesmo nos pacientes sem hipertensão pulmonar. O VE/VCO 2 Slope foi considerado um preditor univariado de mortalidade no grupo não cianótico e o único preditor independente de mortalidade dentre outros parâmetros do exercício em análise multivariada. No grupo de pacientes cianóticos, nenhuma variável foi discriminatória para avaliação de mortalidade. 10 Pulso de oxigênio (VO 2 /FC) O pulso de oxigênio reflete o consumo de oxigênio a cada batimento cardíaco e representa, em última análise, o volume sistólico do ventrículo esquerdo, que deve apresentar aumento linear durante o exercício. Dessa forma, sua curva em platô ou queda infere sinal de provável disfunção ventricular durante o esforço, e deve ser analisada de forma individualizada associada a outros dados do exame e ao quadro clínico nesse grupo de pacientes. 11 OUES (Oxygen Uptake Efficiency Slope) e OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau) A eficiência de utilização de oxigênio (OUE) pode ser avaliada por essa variável por meio de outras duas derivadas desta, o OUES (Oxygen Uptake Efficiency Slope) e o OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau). S19C07.indd 4

5 7 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita 5 O OUES representa a inclinação (slope) da regressão linear da relação entre o consumo de oxigênio (VO 2 ) e a ventilação (VE), sendo a VE transformada em uma escala linear logarítmica. 12 Observa-se declínio dessa variável nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar. 13 Estudos recentes têm avaliado outra variável, o OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau), que refere-se a OUE plotado contra o tempo de exercício realizado. Essa variável pode ser analisada em testes submáximos e também em pacientes com padrão ventilatório errático, sem prejuízo do seu valor. Tan et al. avaliaram 32 pacientes com hipertensão pulmonar e observaram redução tanto da OUES quanto do OUEP nesses pacientes quando comparados com grupo controle. No entanto, a variável OUEP foi melhor tanto em relação à reprodutibilidade quanto ao fator preditor de eventos futuros, além de apresentar menor coeficiente de variação (20,9% vs. 34,3%, p<0,0001) quando comparado a OUES. 14 Outro estudo, de Sun et al., além de confirmar os achados quanto ao OUEP, demonstra que essa variável tem potencial para distinguir a graus variados de disfunção, apresentando boa correlação com a Classificação da New York Heart Association (NYHA) e também em relação ao prognóstico, morbidade e mortalidade, tanto em pacientes com disfunção ventricular esquerda quanto direita. Dessa forma, esses dados apresentam implicações positivas na avaliação dos casos que cursam com insuficiência cardíaca e/ou hipertensão pulmonar. 15,16 Na Figura 4, exemplo de adulto portador de cardiopatia congênita cianogênica que evolui para síndrome de Eisenmenger. Figura 4. Adulto jovem com Síndrome de Eisenmenger durante avaliação ergoespirométrica para mensuração da capacidade funcional e correlação com possível atividade física. Orientação para atividade física Nos tempos atuais, o sedentarismo é uma epidemia, responsável pelas crescentes morbidade e mortalidade de- correntes de doenças cardiovasculares. As doenças cardíacas adquiridas, como a arterial coronariana, têm apresentado aumento da sua incidência na população de cardiopatas congênitos, e isso se deve a dois fatores primordiais: maior expectativa de vida pelas melhorias das técnicas cirúrgicas e sedentarismo secundário ao estigma da cardiopatia congênita (levando a maior restrição à atividade física), em decorrência principalmente da insegurança dos familiares e pacientes, que acreditam na antiga e pragmática ideologia de que a atividade física seria deletéria a esse grupo. 17,18 A atividade física diária tem mostrado seus benefícios em relação ao combate à obesidade e doenças cardiovasculares, que apresentam maior prevalência em portadores de cardiopatias congênitas quando comparado à população geral. 19,20 Vários estudos demonstram que a prática de atividade física regular leva à melhora da capacidade aeróbica e da função cardiovascular, mesmo em portadores de cardiopatias congênitas complexas, sem apresentar efeitos adversos significativos. 21,22,23,24,25 Dessa forma, o desafio dos profissionais que acompanham esses pacientes está na prescrição e liberação individual adequada, para que os riscos de restrição inadequada sejam minimizados. 26 Os pacientes devem ser encorajados à prática regular de atividade física, sendo recomendado 30 minutos diários para os adultos e 60 para as crianças, conforme as orientações do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos da América (CDC) e American Heart Association (AHA). 27 As modalidades esportivas são compostas por componentes dinâmicos e estáticos em graus variados, e devem ser consideradas para orientação e liberação desse grupo de pacientes (Tabela 3). 28 As orientações quanto à intensidade e modalidade devem ser individualizadas, e cabe ao médico assistente orientar o paciente e seus familiares, expondo os benefícios e risco da não prática ou prática inadequada nos casos que cabem restrições. Conforme a American Heart Association (AHA) e a European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), 27,29 as recomendações são as seguintes: para defeitos corrigidos com sucesso e que não apresentam sequelas residuais (p.ex., sem disfunção ventricular, pressão normal da artéria pulmonar, sem dilatação aórtica, e sem arritmias), os objetivos e orientações para a prática de atividade física diária são os mesmos da população geral; aos pacientes que apresentam disfunção ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito ou esquerdo, dilatação da aorta, hipertensão pulmonar (hipoxemia), arritmias, síncope, em uso de anticoagulantes, portadores de marcapasso (MP) e/ou cardiodesfibrilador implantado (CDI), os objetivos e restrições devem ser orientados com clareza e serão expostos a seguir. Nos portadores de disfunção ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito ou esquerdo e dilatação da aorta, a intensidade do exercício deve ser de leve a moderada, ou seja, que permita conversar de forma confortável. As modalidades recomendadas são as que guardam S19C07.indd 5

6 6 Tratado de Cardiologia SOCESP n Seção 19 Doenças congênitas d coração no adulto e na criança participação de componentes estáticos e dinâmicos de baixa a moderada intensidade (Tabela 3). Tanto a modalidade quanto a intensidade recomendada depende da magnitude da condição cardiovascular que recomenda essa restrição. Pacientes com acometimento de maior gravidade devem ser orientados a práticas nos graus leves, pois apresentam benefícios comprovados em relação ao sedentarismo. Esse grupo em especial se beneficia da prática de atividade física supervisionada. Esportes competitivos devem ser evitados. 27 Em pacientes que apresentam hipoxemia, a avaliação por meio de TE ou TCP associado a monitoração da oximetria auxiliará da determinação da intensidade do exercício. 27 Nos pacientes que apresentam arritmias, as atividades físicas diárias devem ser de baixa intensidade, principalmente no que se refere ao componente estático 27 (Tabela 3). Os pacientes com quadros de síncope devem evitar as atividades que ponham em risco eles próprios e a outros (p. ex., mergulho, montanhismo, equitação, automobilismo, ginástica olímpica, entre outros). 27 Aqueles que fazem uso de anticoagulantes devem evitar esportes de contato intencional e de alto impacto (p. ex., boxe, artes marciais, esqui downhill, futebol americano, hóquei, entre outros). 27 Nos portadores de MP e/ou CDI, deve-se evitar atividades com alta probabilidade de impacto direto sobre o dispositivo dentro do tórax (p. ex., boxe, artes marciais, futebol americano, hóquei, entre outras). 27 Durante as consultas, as recomendações quanto à prática de atividade física devem ser abordadas e orientadas conforme a evolução do quadro. Os dados obtidos no TE e/ou no TCP auxiliarão nessa prescrição, principalmente nos casos em que há restrições. Nos pacientes que desejam se engajar em atividades físicas competitivas, a abordagem deve ser cautelosa e seguir as recomendações encontradas na 36ª Conferência de Bethesda, que contempla as diretrizes para participação de portadores de cardiopatias congênitas em esportes competitivos, pois neste cenário os treinamentos são intensos. As atividades devem ser supervisionadas com as orientações devidas para suas restrições e interrupção da atividade no surgimento de sintomas. Tabela 3. Classificação dos Esportes (Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte) Estática baixa baixa Boliche, golfe, tiro ao alvo moderada Esgrima, tênis de mesa, tênias (duplas), voleibol alta Corrida (maratona), marcha atlética, squash (continua) Tabela 3. Classificação dos Esportes (Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte) (continuação) Estática moderada Estática alta Resumo baixa Automobilismo, mergulho, equitação, motociclismo, ginástica, judô/caratê, vela, arco e flecha Alpinismo, levantamento de peso, windsurfe, esqui aquático, arremesso de peso moderada Salto atlético, patinação, lacrosse, corrida (arrancada) Luta livre, fisiculturismo, esqui na neve (montanha), body boarding alta Futebol, basquete, corrida (pista), natação, tênis (individual) Boxe, canoagem, remo, ciclismo, triatlo A avaliação funcional nas crianças e adultos portadores de cardiopatia congênita é de grande importância, auxiliando no diagnóstico, no prognóstico, na determinação do tempo adequado para intervenção e reintervenção, e na orientação e liberação para prática de atividade física. Esta última tem como objetivo a melhora da capacidade funcional e o combate ao sedentarismo, fator de risco de grande importância no desenvolvimento de doenças cardíacas adquiridas, como a doença arterial coronariana. O teste de esforço e o cardiopulmonar trazem informações de grande relevância na avaliação funcional desse grupo. Iniciando pela análise do comportamento clínico, avaliando a presença de sintomas desencadeados ou agravados pelo esforço, que podem estar ou não associados a alterações hemodinâmicas ou arrítmicas. A avaliação do comportamento hemodinâmico contempla a análise da pressão arterial ao longo do exercício (inotropismo) e da frequência cardíaca (cronotropismo). Nas crianças portadoras de cardiopatia congênita, observa-se comportamento cronotrópico deprimido, no qual a frequência cardíaca atingida fica ao redor de 69% da máxima estimada quando se utiliza a fórmula de Karvonen para seu cálculo. O comportamento de arritmias durante e após o esforço, além de sua associação com outros dados do exame também são importantes. A avaliação do consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx) tem importante valor prognóstico e é de grande utilidade no acompanhamento seriado S19C07.indd 6

7 7 Avaliação Funcional da Criança e do Adulto com Cardiopatia Congênita 7 desses pacientes, sendo um dado mais fidedigno do que a avaliação do tempo de exame. O VE/VCO 2 Slope, que reflete a eficiência ventilatória, agrega valor prognóstico aos pacientes com insuficiência cardíaca superior ao VO 2 máximo, e da mesma forma aos portadores de hipertensão pulmonar, tem correlação com internações futuras e mortalidade. Outra variável é a OUE (Oxygen Uptake Efficiency), avaliada por meio da OUES (Oxygen Uptake Efficiency) e da OUEP (Oxygen Uptake Efficiency Plateau). Ambas apresentam implicação prognóstica nos pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar, sendo a última avaliada em testes submáximos, em pacientes com padrão ventilatório errático, e guarda certa correlação com a classificação da New York Heart Association para insuficiência cardíaca. A prescrição e o incentivo à prática de atividade física nesse grupo são de grande importância, uma vez que a chance de doença cardíaca adquirida relacionada à obesidade está presente de forma relevante. Os pacientes com reparo completo da cardiopatia congênita e sem sequelas não têm restrições à prática de atividade física. Áqueles que apresentam disfunção ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito ou esquerdo, dilatação da aorta, hipertensão pulmonar (hipoxemia), arritmias, síncope, em uso de anticoagulantes, portadores de marcapasso (MP) e/ou cardiodesfibrilador implantado (CDI), os objetivos e restrições devem ser orientados com clareza e de forma individualizada, pois há benefício da realização de exercícios em intensidade de leve a moderada, mesmo em pacientes com cardiopatias complexas. Referências bibliográficas 1. Krahenbul GS, Skinner JS, Kohrt WM. Developmental aspects of maximal aerobic power in children. Exerc Sport Sci Rev. 1985; 13: Braumgartner H, Bonhoeffer P, De Grott NMS, et al. ESC Guidelines for the management of grow-up congenital heart disease. European Heart Journal. 2010; 31: Meneghelo RS, Costa RVC, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010; 93(3supl.3): Hossri CAC. Rev DERC/SBC. 2008;42: Welsman JR, Armstrong N. The measurement and interpretation of aerobic fitness in children: current issues. J R Soc Med. 1996;89:281P. 6. Diller GP, Dimopoulos K, Okonko D, et al. Exercise intolerance in adult congenital heart disease: comparative severity, correlates and prognostic implication. Circulation. 2005;112(6): Kempny A, et al. Reference values for exercise limitations among adult with congenital heart disease. Relation to activities of daily life-single centre experience and review of publish data. European Heart Journal. 2012; 32: Arena R, Myers J, Aslam SS, Varughese EB, Peberdy MA. Peak VO2 and VE/VCO2 slope in patients with heart failure: a prognostic comparison. Am Heart J. 2004; 147(2): Buys R. Measures of exercise capacity in adults with congenital heart disease. International Journal of Cardiology.2011;153: Dimopoulos K. Abnormal ventilatory response to exercise in adults with congenital heart disease relates to cyanosis and predicts survival. Circulation.2006;113: Belardinelli R, Lacalaprice F, Carle F, et al. Exercise-induced myocardial ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Eur Heart J. 2003; 24(14): Baba R, Nagashima M, Goto M, et al. Oxygen uptake efficiency slope: a new index of cardiorespiratory functional reserve derived from the relation between oxygen uptake and minute ventilation during incremental exercise. J Am Coll Cardiol. 1996;28: Hollenberg M, Tager IB. Oxygen uptake efficiency slope: an index of exercise performance and cardiopulmonary reserve requiring only submaximal exercise. J Am Coll Cardiol. 2000;36: Tan X, Yang W, Guo J, et al. Usefulness of decrease in oxygen uptake effciency to identify gas exchange abnormality in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. PLoS ONE. 2014;9(6):e doi: /journal.pone Sun XG, Hansen JE, Sringer WW. Oxygen uptake efficiency plateau: physiology and reference values. Eur J Appl Physiol. 2012;112: Sun XG, Hansen JE, Sringer WW. Oxygen uptake efficiency plateau best predicts early death in heart failure. Chest. 2012;141: Gatzoulis MA, Webb GD. Adults with congenital heart disease: a growing population. In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PE, editors. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. Edinburgh: Churchill Livingston; p Warnes CA, Liberthson R, Danielson Jr GK, et al. Taskforce I: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: Pinto NM, Marino BS, Wernovsky G, et al. Obesity is a common comorbity in children with congenital and acquired heart disease. Pediatrics. 2007;120:e Pemberton VL, McCrindle BW, Barkin S, et al. Report of the National Heart, Lung and Blood Institute s Working Group on obesity and other cardiovascular risk factors in congenital heart disease. Circulation. 2010;121: Minamisawa S, Nakazawa M, Momma K, et al. Effect of aerobic training on exercise performance in patients after the Fontan operation. Am J Cardiol. 2001;88: Bradley LM, Galioto FMJr, Vaccaro P, et al. Effect of intense aerobic training on exercise performance in children after surgical repair of tetralogy of Fallot or complete transposition of the great arteries. Am J Cardiol. 1985;56: Opocher F, Varnier M, Sanders SP, et al. Effects of intense aerobic exercise training in children after the Fontan operation. Am J Cardiol. 2005;95: Rhodes J, Curran TJ, Camil L, et al. Impact of cardiac rehabilitation on the exercise function of children with serious congenital heart disease. Pediatrics. 2005;116: Rhodes J, Curran TJ, Camil L, et al. Sustained effects of cardiac rehabilitation in children with serious congenital heart disease. Pediatrics. 2006;118:e Dua JS, Cooper AR, Fox KR, et al. Physical activity levels in adults with congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14: Longmuir PE, Brothers JA, de Ferranti SD, et al. Promotion of physical activity for children and adults with congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;127: Ghorayeb N, Costa RVC, Castro I, et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2): Budts W, Börjesson M, Chessa M, et al. Physical activity in adolescents and adults with congenital heart defects: individualized exercise prescription. Eur Heart J. 2013;34: Graham TPJr, Driscoll DJ, Gersony WM, et al. 36th Bethesda Conference: Task Force 2: congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2005;45: S19C07.indd 7