Artigo Original. Universidade Federal de Uberlândia, (UFU); MG. Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de Uberlândia, (UFU); MG.

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1 Artigo Original Pressão Arterial Sistêmica e Diurese Residual em Pacientes com Doença Renal Crônica em Hemodiálise Systemic Blood Pressure and Residual Urine Output in Chronic Hemodialysis Patients Sebastião Rodrigues Ferreira Filho, Guilherme Marques Andrade, Cláudio Pinheiro Ottoni, Flávio de Castro Rodrigues Ferreira, Felipe Alves de Oliveira Souza Universidade Federal de Uberlândia, (UFU); MG. Trabalho desenvolvido na Universidade Federal de Uberlândia, (UFU); MG. RESUMO Introdução: A função renal residual (FRR) em portadores de insuficiência renal crônica (IRC) submetidos à diálise é reconhecida como fator relevante na redução do risco relativo de morte neste grupo de pacientes. Pacientes com maiores níveis de FRR e de volume de diurese residual (VDR) tem maior liberdade na ingestão de líquidos e melhor controle do balanço hídrico. Objetivo: Analisar transversalmente o VDR de pacientes com IRC submetidos à hemodiálise (HD) e sua relação com os níveis pressóricos sistêmicos. Pacientes e Métodos: Foram estudados 144 pacientes, divididos em dois grupos: os anúricos (A; n=80) e os não anúricos (NA; n=64). A pressão arterial sistêmica, aferida antes e após as últimas 3 sessões de hemodiálise, o ganho de peso interdialítico e o volume de ultrafiltrado eram anotados. Os pacientes foram submetidos a um questionário onde eram perguntados sobre o volume de urina eliminado no dia anterior à hemodiálise. Resultados: A pressão arterial sistólica após a sessão de hemodiálise foi maior no grupo A (130 ± 2,3 versus 119 ± 4,0 mmhg, p <0,05). Em contraste, a pressão arterial diastólica do grupo A só foi maior do que aquela observada no grupo NA antes da sessão de hemodiálise (82 ± 1.6 mm/hg versus 77 ± 1,8 mm/hg; p<0,05). O grupo A obteve maior ganho de peso no período entre as sessões de HD (3,2 ± 1.5 versus 2.0 ± 1,8 Kg, p <0,05). O número de anti-hipertensivos usados pelo grupo A foi de 1,92 ± 0,16 unidades e pelo grupo NA foi de 1,76 ± 0,17 unidades (NS, p >0,05). Conclusão: A ausência da diurese residual nos pacientes em hemodiálise associa-se a maiores valores da pressão arterial sistêmica, principalmente os níveis diastólicos. A hemodiálise reduz os valores da PAD nos indivíduos anúricos igualando-os aos dos indivíduos não anúricos. Esforços devem ser empregados para prevenção da diurese residual, visando melhor controle hídrico e pressórico dos pacientes em hemodiálise. (J Bras Nefrol 2007; 29(1):9-13) Descritores: Função renal residual. Hipertensão. Hemodiálise. ABSTRACT Introduction: The residual renal function (RRF) in patients with chronic renal failure is recognized as a relevant factor to reduce the relative risk of death in these patients. Higher levels of RRF and residual urine output allow more flexible water intake and a better control of the volume status. Objectives: The aim of this study was to evaluate the urine output of patients with chronic renal failure under hemodialysis treatment and to analyze its relationship to the systemic blood pressures levels of patients with or without residual urine volume. Patients and Methods: One-hundred and forty-four patients comprising an anuric group (A; n= 80) and a non-anuric one (NA; n= 64). The systemic arterial blood pressure, which was verified pre- and post- the last 3 hemodialysis sessions, weight gain between sessions, and the ultrafiltration volume along the dialysis sessions were registered. The patients answered a questionnaire about the urine output the day before the hemodialysis session. Results: The systolic blood pressure level was higher in group A after hemodialysis (130 ± 2.3 versus 119 ± 4.0 mmhg, p < 0.05). In contrast, the diastolic blood pressure in group A was higher than that observed in those of group NA only before the dialysis session (82 ± 1.6 versus 77 ± 1.8 mmhg; p < 0.05). Group A had a larger weight gain between hemodialysis sessions (3.2 ± 1.5 versus 2.0 ± 1.8 kg, p < 0.05). The number of blood pressure drugs administered to the patients in group A was 1.92 ± 0.16 units; and to those in group NA was 1.76 ± 0.17 units (NS). Conclusion: The absence of residual urine volume in hemodialysis patients was associated with higher levels of predialysis diastolic blood pressure. Hemodialysis reduced the diastolic blood pressure values in anuric patients in a way that their values became similar to those found in non-anuric ones. Efforts should be accomplished to preserve the residual urine volume aiming a better control of the volume status and blood pressure levels in hemodialysis patients. (J Bras Nefrol 2007; 29(1):9-13) Keywords: Residual renal fuction. Hipertension. Hemodialysis. Recebido em 22/01/07 / Aprovado em 07/02/07 Endereço para correspondência: Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Rua Espatodia 569, Bairro Morada do Sol , Uberlândia, MG. srff@triang.com.br

2 10 Pressão Arterial Sistêmica e Diurese Residual INTRODUÇÃO Embora a taxa de filtração glomerular esteja muito baixa em portadores de insuficiência renal crônica estágio V 1, estes pacientes podem se apresentar como anuricos/oliguricos ou, até mesmo, comdiurese normal ou aumentado. Esta variabilidade é atribuída à diferença entre a filtração glomerular remanescente e a reabsorção tubular de líquidos. Lesões tubulares podem reduzir a quantidade de água e eletrólitos a serem reabsorvidos, promovendo diferentes volumes de diurese em regimes de baixíssima filtração glomerular. Após a entrada do paciente em diálise, por razões ainda não totalmente esclarecidas, ocorre redução progressiva da filtração renal residual, sendo que a perda da FRR é mais acelerada nos pacientes submetidos à hemodiálise do que naqueles sob diálise peritoneal 2. Assim, a manutenção do volume de diurese residual, em portadores de insuficiência renal crônica, é um importante ponto a ser considerado durante a terapia renal substitutiva, pois proporciona melhor controle da volemia e maior sobrevida dos pacientes 3. A função renal e a diurese residual são importantes fatores preditivos de morbimortalidade para os pacientes em diálise peritoneal ou hemodiálise 4-7. Entretanto, os artigos publicados na literatura médica sobre FRR, estão, preferencialmente, voltados para aos pacientes em diálise peritoneal dando menor ênfase aos portadores de IRC submetidos à hemodiálise (HD). As razões para essa discrepância talvez estejam na maior facilidade em ajustar as doses de hemodiálise, na complacência dos médicos com a inexorabilidade da redução rápida da FRR após início da hemodiálise e na participação, cada vez maior, de pessoal não médico, como principais cuidadores, nos centros de terapia hemodialítica 8. O objetivo deste trabalho foi o de verificar, transversalmente, em um serviço de hemodiálise, se a diurese residual está presente e qual seria a sua influência sobre os níveis pressóricos sistêmicos dos pacientes em hemodiálise regular. PACIENTES E MÉTODOS Foram escolhidos os serviços de hemodiálise do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia e outro de caráter particular não universitário. O questionário com perguntas dirigidas aos pacientes e revisão de seus respectivos prontuários médicos foram realizados após consentimento livre e esclarecido ter sido obtido. Era informado aos pacientes participantes que não haveria necessidade de quaisquer exames ou procedimentos invasivos. Assim, 144 pacientes concordaram em participar da pesquisa e, após o questionário, foram classificados em anúricos (A) e não anúricos (NA). Como anúricos, consideramos o paciente que relatou diurese, nas ultimas 24 horas, não superiores a meio copo americano (100 ml). Como não anúricos, consideramos o paciente que relatou, nas últimas 24 horas, volume de urina superior a meio copo americano. Foram também colhidas informações acerca da quantidade dos medicamentos hipotensores em uso, do peso corporal antes e após a sessão de hemodiálise, do ganho de peso interdiálitico e do volume de hiperfiltrado retirado na sessão do dia do questionário. Os níveis da pressão arterial sistêmica, considerados para o presente trabalho, foram as médias aritméticas das pressões sistólicas (PAS) e diastólicas (PAD) obtidas nas três últimas sessões de hemodiálise, anotadas pelo pessoal de enfermagem, nos prontuários dos pacientes. As aferições das pressões sempre são realizadas momentos antes de início da sessão de diálise e ao final da mesma. O paciente encontrava-se sentado em ambas as medidas. Os resultados para as pressões são apresentados em mmhg. Para a pressão arterial média (PAM) usamos a fórmula: PAM = PAD + (PAS - PAD/3). Consideramos como número de drogas hipotensoras usadas pelo paciente, aquelas referidas pelos mesmos, no dia anterior à sessão de HD. Para a pesquisa não foi considerado o tipo de hipotensor usado, apenas a quantidade de drogas i n g e r i d a s. Análise estatística Trata-se de um estudo transversal de pacientes submetidos à terapia por hemodiálise. Os dados obtidos são apresentados como média e erro padrão. O teste estatístico empregado para comparar médias entre grupos diferentes foi o Teste t não pareado e para comparar frequências o teste dp quiquadrado. Valores de menores que 0,05 foram considerados significantes. Para as análises, utilizamos o programa GraphPad Prism version 4.00 for Windows, GraphPad Software, San Diego California USA. RESULTADOS As características gerais dos pacientes estão na tabela 1. Os grupos não diferiam na distribuição dos sexos, mas o grupo anúrico era, em média, mais jovem (47 ± 1,7 anos vs. 53 ± 2,1 anos, p=0,021) e tinha um tempo médio em diálise maior (4,5±0,4 anos vs. 2,4 ± 0,3 anos, p=0,0004). Eles tinham as médias dos pesos prédiálise e pós-diálise superiores aos não-anúricos (67,7 ± 1,6 Kg vs. 62,0 ± 1,7 Kg, p=0,0169 e 64,6 ± 1,5 Kg vs. 60,0 ± 1,5 Kg, p=0,0435, respectivamente) e um ganho de peso interdialítico maior (3,2 ± 1,5 Kg vs. 2,0 ± 1,8 Kg, p=0,0001), Figura 1. A média da PAS do grupo A após a sessão de diálise foi significativamente maior do que no grupo NA (130 ± 2,3 mmhg vs. 119 ± 4,0 mmhg, p=0,0096), Figura 2. Em contraste, a PAD diferiu entre os grupos apenas antes da sessão de diálise sendo maior no grupo A (82 ± 1,6 mmhg vs. 77 ± 1,8 mmhg, p=0,0439), Figura 3. O volume médio de ultrafiltrado foi maior no grupo A (3167±121 ml versus 2175±153 ml; Figura 4). O número de anti-hipertensivos utilizados pelos dois grupos não foi diferente.

3 J Bras Nefrol Volume XXIX - nº 1 - Março de Tabela 1. Características Gerais dos pacientes Grupo Grupo Não Anúrico Anúrico p (n= 80 ) (n = 64) Genero (M / F) 50 / / 20 ns Idade (anos) 47 ± 1,7 53 ± 2,1 0,0207 Tempo em Hemodiálise (anos) 4,5 ± 0,4 2,4 ± 0,3 0,0004 Peso pre HD (Kg) 67,7 ± 1,6 62,0 ± 1,7 0,0169 Peso pós HD (Kg) 64,6 ± 1,5 60,0 ± 1,5 0,0435 Ganho de peso interdiálitico (Kg) 3,2 ± 1,5 2,0 ± 1,8 0,0001 PAS pre HD (mmhg) 138 ± 2,7 134 ± 3,3 ns PAS pos HD (mmhg) 130 ± 2,3 119 ± 4,0 0,0096 PAD pre HD (mmhg) 82 ± 1,6 77 ± 1,8 0,0439 PAD pós HD (mmhg) 79 ± 1,6 78 ± 1,8 ns PAM pré HD (mmhg) 98 ± 2,5 96 ± 2,2 ns PAM pós HD (mmhg) 94 ± 2,4 91 ± 2,3 ns Número de hipotensores (unidades) 1,92 ± 0,16 1,76 ± 0,17 ns HD: hemodiálise; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média. Figura 3. Pressão Arterial Diastólica (PAD) dos pacientes em hemodiálise: grupo anúrico (A) e não anúrico (NA). Figura 4. Total de ultrafiltrado retirado na sessão de hemodiálise nos grupos anúricos (A) e não anúricos (NA). DISCUSSÃO Figura 1. Ganho de peso corporal (em gramas) entre 2 sessões consecutivas de hemodiálise. Grupos anúrico (A) e não anúrico (NA). Figura 2. Pressão Arterial Sistólica dos pacientes em hemodiálise (HD): grupo anúrico (A) e não anúrico (NA). O impacto da função residual renal na sobrevida dos indivíduos portadores de insuficiência renal crônica tem sido largamente estudado nos pacientes em diálise peritoneal. Um dos primeiros a descrever esta associação foi Maiorca e cols 9 que avaliaram a FRR separadamente e relataram os benefícios da sua preservação na sobrevida dos pacientes em DP. Posteriormente, vários outros trabalhos comprovaram a importância da FRR na redução de eventos cardiovasculares 10,11. O crescimento desta evidência conduziu a uma re análise do estudo CANUSA, ficando claro que o fator preditivo mais importante para a taxa de mortalidade nos pacientes em DP, era a função renal residual e não a dose de diálise prescrita 1,2,4. Por outro lado, estudos avaliando a FRR em pacientes sob terapia com HD não são freqüentes e, entre os poucos, podemos citar o Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD), que demonstrou a importância da função renal remanescente na sobrevida geral dos pacientes em hemodiálise 7,13.

4 12 Pressão Arterial Sistêmica e Diurese Residual A quantificação da FRR nos pacientes em estágio V de DRC pode resultar inadequada devido à baixa filtração glomerular. Nestas condições, enquanto a depuração de creatinina superestima a taxa de filtração, a depuração da uréia subestima estes valores. A média aritmética entre estes dois clearances tende a continuar subestimando a verdadeira taxa de filtração glomerular 14. Assim, como a diurese final representa tanto a filtração glomerular quanto a reabsorção de líquidos e outras substâncias pelos túbulos renais, optamos por avaliar apenas o volume urinário resultante. Para tanto utilizamosum questionário simples, onde era anotado o volume de diurese do dia anterior à sessão de HD e, como referência, usamos o copo americano, bastante empregado em nosso meio para ingestão de líquidos. Estudos feitos por Ates e cols 1 5 confirmaram a importância da remoção de sódio e água na sobrevida dos pacientes em diálise, assim como Wang e cols 1 6 r e l a t a m que o aumento da volemia agrava a hipertrofia cardíaca e reduz as funções sistólica e diastólica do coração. Os pacientes anúricos, de um modo geral apresentam maior dilatação cardíaca e hipertrofia ventricular esquerda do que os não anúricos 1 7. Nossos dados mostram que os pacientes anúricos ganham mais peso corporal no período interdiálitico (Figura 1), chegam mais pesados para a sessão de HD e saem dela com peso corporal maior do que o grupo não anúrico (Tabela 1). Pode-se deduzir que: ou a ultra filtração imposta ao grupo A, com retirada de fluido, não está sendo totalmente eficaz em equiparar o peso pos HD ao do grupo NA, ou os pacientes anúricos atingiram um novo estado volêmico, onde reduções maiores no seu peso corporal podem traduzir-se em sintomas de baixo fluxo e quedas pressóricas sistêmicas. O balanço hídrico positivo e a conseqüente hipervolemia nos pacientes em diálise podem ser responsáveis pelos aumentos pressóricos sistêmicos detectados nestes pacientes. Uma vez que a PAM é determinada pelo produto entre o débito cardíaco e a resistência periférica total, aumentos ou reduções nestes componentes podem alterar seus valores. Luik e cols, promovendo variações no tempo de diálise e no peso corporal dos pacientes, demonstraram maior queda pressórica quando associaram prolongamentos da sessão de HD com maior ultrafiltração 1 8. Tal conclusão reforça a idéia de que a volemia parece não ser o único fator determinante dos níveis pressóricos dos pacientes em diálise. De fato, os nossos dados demonstram que volemias diferentes estão promovendo pressões sistólicas semelhantes antes do inicio da sessão de HD (Figura 2). A explicação para este achado, baseado nos dados apresentados neste trabalho, é que: ou a quantidade de hipotensores prescrita para o grupo A foi maior do que aquela prescrita ao grupo NA - o que não se comprovou estatisticamente; ou o grupo anúrico usou drogas hipotensoras mais potentes do que o controle; ou pre cargas diferentes, correspondentes a diferentes volemias, são pontos na mesma curva de Frank-Starling com volumes sistólicos e débitos cardíacos semelhantes. Por outro lado no grupo A, a pressão arterial diastólica tinha valores diferentes daquela observada no grupo NA, mas ao término da sessão de HD estavam com seus valores equivalentes. Se a PAD tem como principal componente a resistência periférica total, pode-se presumir que a diálise foi capaz de retirar substâncias vasoconstrictoras que não estavam sendo eliminadas pelo grupo anúrico. Nossos achados demonstram em uma análise pontual que 45% dos participantes ainda conservavam volume de diurese (acima de 100 ml/dia) após tempo médio de hemodiálise de 2,4 ± 0,3 anos enquanto, no grupo anúrico, o tempo médio em hemodiálise foi de 4,5 ± 1,7 anos. Ou seja, os indivíduos sem diurese estão há mais tempo em HD. Este dado sugere que, igualmente ao estabelecido para a diálise peritoneal, a função renal residual e sua conseqüente preservação, devem ser priorizadas pelos médicos nefrologistas que acompanham os pacientes na unidade de hemodiálise. Possíveis problemas do estudo Há a possibilidade de que as informações orais sobre o volume de diurese não correspondam à realidade, uma vez que dificilmente os pacientes meçam de maneira espontânea o volume de urina eliminado em suas casas. Mas, em se tratando de portadores doença renal crônica, acredita-se que o nível de atenção, especificamente sobre este dado, é maior do que na população em geral. Além deste fato, o paciente ao responder sobre a presença ou não de diurese e, se o volume eliminado é capaz de completar meio copo americano em 24 horas, limitamos a resposta em sim ou não diminuindo o erro possível de avaliação quantitativa. Outra possibilidade é a variação diária no volume de urina eliminado. Nesta possibilidade, limitamos a resposta somente nas ultimas 24 horas que precederam à sessão de HD. Outros itens a considerar são: os dados de pressão arterial, obtidos através das anotações feitas pelo pessoal de enfermagem, com a chamada tendência ao arredondamento dos números; o ambiente do salão de diálise e a perspectiva do inicio da hemodiálise, são fatores que poderiam influenciar nos resultados dos níveis pressóricos aferidos. Porem, as mesmas situações estavam presentes para ambos os grupos examinados.

5 J Bras Nefrol Volume XXIX - nº 1 - Março de CONCLUSÃO A ausência da diurese residual nos pacientes em hemodiálise influencia os valores da pressão arterial sistêmica, principalmente os níveis diastólicos. A hemodiálise reduz os valores da PAD nos indivíduos anúricos igualando-os aos dos indivíduos não anúricos. Portanto a diurese residual, se possível, deve ser preservada para melhor controle hídrico e pressórico dos pacientes em hemodiálise. REFERÊNCIAS 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2Suppl1):S Lysaght MJ, Vonesh EF, Gotch F, Ibels L, Keen M, Lindholm B, et al. The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans 1991; 37: Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, CN - CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study. J Am Soc Nephrol 2001; 12: Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal function. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Shin SK, Noh H, Kang SW, Seo BJ, Lee IH, Song HY, et al. Risk factors influencing the decline of residual renal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1999; 19: Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int 2000; 20: Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG, Korevaar JC, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update Am J Kidney Dis 2006; 48(Suppl1):S Maiorca R, Brunori G, Zubani R, Cancarini GC, Manili L, Camerini C, et al. Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Diaz-Buxo JA, Lowrie EG, Lew NL, Zhang SM, Zhu X, Lazarus JM. Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance. Am J Kidney Dis 1999; 33: Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. Kidney Int 2000; 58: Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis Jul 2001; 38: Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Measurement of residual glomerular filtration rate in the patient receiving repetitive hemodialysis. Kidney Int 1975; 8: Ates K, Nergizoglu G, Keven K, Sen A, Kutlay S, Erturk S, et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney 2001; 60: Wang AY, Sanderson J, Sea MM, Wang M, Lam CW, Li PK, et al. Important factors other than dialysis adequacy associated with inadequate dietary protein and energy intakes in patients receiving maintenance peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr 2003; 77: Wang AY, Wang M, Woo J, Law MC, Chow KM, Li PK, et al. A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: Luik AJ, FM vds, Weideman P, Cheriex E, Kooman JP, Leunissen KM. The influence of increasing dialysis treatment time and reducing dry weight on blood pressure control in hemodialysis patients: a prospective study. Am J Nephrol 2001; 21:471-8.