Key words: Mediastinitis; Neck; Infection; Treatment Outcome; Mortality.

Transcrição

1 Artigo Original Infecção cervical complicada com mediastinite descendente necrosante: análise de 25 casos Descending necrotizing mediastinitis: analysis of 25 cases. Alexandre Baba Suehara 1 Maria Beatriz Siggia Gonçalves 2 Augusto Rimoli Esteves 2 Antonio Augusto Tupinambá Bertelli 1 Antonio José Gonçalves 3 William Kikuchi 4 Marcelo Benedito Menezes 5 Resumo As infecções cervicais profundas são afecções de origem bacteriana que acometem os espaços cervicais profundos. Apesar de sua ocorrência pouco comum, constituem quadros graves que, se não forem tratados pronta e adequadamente, podem determinar a morte. Essas infecções podem apresentar uma evolução rápida para uma complicação muito temível, a mediastinite descendente necrosante, associada com uma alta morbidade e mortalidade. Apresentamos uma série de 47 casos de mediastinite descendente necrosante tratados pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período de 1997 a A toracotomia esteve associada a uma melhor sobrevida dos doentes onde 68% sobreviveram à infecção (p=0,024). A pneumonia e a insuficiência respiratória estiveram associadas a maior letalidade da mediastinite. Abstract The deep fascial space infections of head and neck are serious diseases that can compromise different neck compartments. Descending necrotizing mediastinitis is the most lethal complication demanding early diagnosis and aggressive treatment. We present a series of 47 cases of descending necrotizing mediastinitis treated by the Department of Head and Neck Surgery of Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo in the period 1997 to The thoracotomy was associated with improved survival of patients with a rate of 68% (p = 0.024). Pneumonia and respiratory failure were associated with higher mortality from descending mediastinitis. Key words: Mediastinitis; Neck; Infection; Treatment Outcome; Mortality. Descritores: Mediastinite; Infecção; Pescoço; Terapêutica; Letalidade. Introdução As infecções cervicais profundas são afecções de origem bacteriana que acometem os espaços cervicais profundos. Apesar de sua ocorrência pouco comum, constituem quadros graves que, se não forem tratados pronta e adequadamente, podem determinar a morte. Na época pré-antibiótica, a incidência dessa doença era relativamente alta, sendo importante seu rápido reconhecimento e intervenção precoce. O advento da antibioticoterapia proporcionou uma redução importante na ocorrência dessa doença. Contudo, essas infecções apresentam uma evolução rápida e, estão associadas com uma alta morbidade e mortalidade (1-7). A complicação mais temível é a mediastinite necrotizante descendente, decorrente da propagação retrofaríngea da infecção, disseminando-se pelo mediastino posterior (1,7-11). A supuração também pode envolver o mediastino anterior através do espaço visceral anterior. A camada média da fáscia cervical profunda funde-se com o pericárdio e a adventícia dos grandes vasos que está adjacente à pleura parietal mediastínica. Isso permite imediata contiguidade do material purulento com a pleura e pericárdio. O choque séptico está associado a 50-75% de mortalidade. Este quadro grave pode vir acompanhado de derrame pleural e pericárdico com 1) Mestrado. Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo. 2) Acadêmica do segundo ano de Medicina. Grupo acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo 3) Livre-docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Diretor do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 4) Médico Residente do 1 o Ano de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 5) Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Instituição: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo Rua Dr. Cesário Mota Jr., Vila Buarque - São Paulo / SP Brasil CEP: Recebido em 20/06/2011; aceito para publicação 31/10/2011; publicado online em 30/12/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 186 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2011

2 frequente tamponamento cardíaco. Além disso, tem sido relatada a tromboflebite supurativa da veia jugular interna associada à embolia séptica pulmonar, trombose de seio cavernoso e erosão da artéria carótida (1,3,4). Portanto, é de fundamental importância o reconhecimento precoce dessa doença ainda em sua fase localizada no pescoço, prevenindo-se sua disseminação para o mediastino. Apresentamos uma de série de 25 casos de mediastinite descendente necrotizante tratados pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 1998 a Estabelecendo-se os fatores preditivos de gravidade das infecções cervicais que possam estar associados à pior evolução para mediastinite descendente, isso permitirá instituir um tratamento adequado mais precoce, seja este mais agressivo, com mais de uma forma de drenagem cirúrgica, ou com apenas uma cirurgia. Isso contribuirá para uma redução dos casos graves e, consequentemente, da morbi-mortalidade. O objetivo deste estudo é de análise dos fatores preditivos de gravidade e letalidade das infecções cervicais que evoluíram para Delineamento: Série de casos estudo observacional. Pacientes/material: Vinte e cinco doentes foram incluídos para análise conforme critérios de inclusão explicitados no Método, sendo 17(68%) do gênero masculino e 8(32%) do gênero feminino. A média de idade foi de 41 anos (16-68 anos). Vinte e dois eram da raça branca, dois eram negros e 1 era da raça amarela. Método Estudo retrospectivo dos doentes com infecção cervical complicados com mediastinte necrosante descendente tratados pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, admitidos no Pronto-Socorro do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre junho de 1997 e dezembro de A coleta dos dados foi feita por meio do levantamento de prontuário do Serviço de Arquivo Médico da Santa Casa de São Paulo, conforme protocolo em anexo. Foram coletados dados demográficos tais como, idade, sexo e raça, assim como, hábitos sociais incluindo o tabagismo, o etilismo e as doenças associadas. A apresentação clínica da doença, o intervalo de permanência da internação, o estudo laboratorial, a etiologia, a bacteriologia, o tratamento e as complicações também foram estudadas. A determinação dos espaços cervicais acometidos pela infecção foi estabelecida através da avaliação por método tomográfico e pelos achados intra-operatórios descritos nos relatórios das descrições cirúrgicas. A nomenclatura desses espaços já é bem estabelecida universalmente. A taxa de letalidade, a sobrevida, assim como os fatores associados foram também analisados. Dividimos a casuística basicamente em dois grupos, a saber: o que evoluiu com melhora e o que evoluiu a óbito. Analisamos comparativamente todos os fatores previamente citados que possam contribuir para a gravidade da infecção. Critérios de inclusão para o estudo: Pacientes portadores de infecções que acometessem as fáscias e potenciais espaços profundos do pescoço, com disseminação para o mediastino posterior (mediastinite necrosante descendente). Critérios de exclusão do estudo: a) Pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço b) Pós-operatório de cirurgia eletiva de cabeça e pescoço Análise estatística: Após tabulação de todos os dados, procederemos à análise descritiva e estatística por meio do software SPSS, versão 13.0., utilizando-se o método do Quiquadrado. Resultados Os hábitos e vícios estão apresentados na Tabela 1. As doenças associadas estão apresentadas na Tabela 2. A etiologia das infecções é apresentada na Tabela 3. A apresentação clinica é apresentada na Tabela 4. Quanto ao tratamento inicial, todos os doentes receberam hidratação intravenosa, medidas de compensa- Tabela 1. Hábitos sociais e vícios dos 25 pacientes com Mediastinite Descendente. Tabagismo 3 12% Etilismo 2 8% Maconha(*) 1 4% Sem vícios 20 80% (*)Um mesmo paciente com habito de fumar, beber e uso de maconha. Tabela 2. Doenças associadas dos 25 pacientes com Diabetes mellitus 5 20% Hipertensão arterial 2 8% Cardiopatia 1 4% Câncer 3 12% Pneumopatia 1 4% Neutropenia 1 4% Nefropatia 1 4% Hepatopatia 1 4% Lupus 1 4% Outras 2 8% Sem doenças associadas 12 20% Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

3 Tabela 3. Etiologia das infecções dos 25 pacientes com Tonsila 9 36% Dentária 8 32% Desconhecido 4 16% Parótida 1 4% Pele 1 4% Câncer de esôfago cervical perfurado 1 4% Outras 1 4% Tabela 4. Apresentação clínica dos 25 pacientes com Aumento volume cervical 24 96% Dor local 22 88% Febre 19 76% Taquicardia 17 68% Choque séptico 17 68% Hiperemia cervical 15 60% Trismo 15 60% Toxemia 15 60% Insuficiência respiratória 13 52% Derrame pleural 13 52% Odinofagia 12 48% Hiperemia no tórax 9 36% Disfagia 8 32% Edema facial 3 12% Outros 2 8% Enfisema 1 4% Tabela 5. Antibioticoterapia empregada em 25 doentes com Vancomicina 19 76% Penicilina cristalina 11 44% Gentamicina 10 40% Ceftriaxone 10 40% Clindamicina 10 40% Ceftazidima 7 28% Metronidazol 5 20% Ampicilina 4 16% Ciprofloxacina 4 16% Cloranfenicol 2 8% Cefepime 2 8% Oxacilina 2 8% Amicacina 1 4% Cetoconazol 1 4% Piperacilina_Tazobactam 1 4% Tabela 6. Técnicas de acesso à via aérea difícil empregadas em 15 doentes com mediastinite descendente necrosante, no momento da anestesia. n %(n=15) Endoscopia 7 47% Traqueostomia 6 40% Intubação orotraqueal mais difícil 2 13% Cricotireoidostomia 1 7% Total % ção clínica e iniciaram a antibioticoterapia intravenosa antes da cirurgia. Os antibióticos empregados variaram bastante, em decorrência de não haver, na época, um protocolo de tratamento estabelecido e de trocas empíricas do antibiótico baseadas na piora clínica e/ou no antibiograma (Tabela 5). A associação de mais de um antibiótico foi feita em 126 doentes, visando cobertura ampla para bactérias aeróbias e anaeróbias, enquanto que a monoterapia foi feita em sete, a saber: seis com penicilina cristalina e um com oxacilina. Quanto ao tratamento cirúrgico, tivemos um preocupação como acesso à via aérea difícil, como demonstrado na Tabela 6. Vinte e quatro doentes foram submetidos ao tratamento cirúrgico (Tabela 7). Em um doente, não foi possível operá-lo, em decorrência do estado clínico grave, morrendo em poucas horas após sua admissão no hospital. Bitoracotomia foi necessária em 5 doentes. Vinte e dois doentes (88%) necessitaram de unidade de terapia intensiva, com tempo médio de permanência de 19 dias. A assistência ventilatória foi empregada em todos esses pacientes, em média por 13 dias. Nestes doentes, foi necessária a infusão de droga vasoativa para a manutenção dos níveis pressóricos, devido à ocorrência de choque séptico. Foi usada, nesses casos, a noradrenalina. A localização da infecção está distribuída conforme a Tabela 8. O acometimento de até dois espaços anatômicos do pescoço ocorreu em 10 doentes e, em 15, houve o envolvimento de três ou mais espaços. Dezessete doentes tinham envolvimento bilateral dos espaços cervicais. Os agentes infecciosos isolados estão distribuídos na Tabela 9. Dos 24 doentes operados, 13 apresentaram culturas positivas. As bactérias mais comumente isoladas foram o Staphylococcus aureus e o Streptococcus viridans em 4 doentes. Quatro culturas (16,6%) não apresentaram crescimento após 48 horas de incubação e 2 (8,3%) não foram encontradas. As complicações associadas a mediastinite estão apresentadas na Tabela 10. Duas ou mais complicações ocorreram em 23 doentes. Tivemos uma taxa de letalidade de 40% (n=10). 188 e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2011

4 Tabela 7. Procedimentos cirúrgicos realizados em 24 doentes com n %(n=) Cervicotomia + toracotomia 22 92% Cervicotomia + toracotomia + traqueostomia 10 42% Cervicotomia + toracotomia + pericardiotomia 7 29% Cervicotomia + drenagem mediastino superior 2 8% Cervicotomia + drenagem mediastino superior + drenagem pleural 1 4% Cervicotomia + toracotomia + pericardiotomia + traqueostomia + gastrectomia 1 4% Total % Tabela 8. Espaços acometidos em 25 doentes com mediastinite descendente necrosante. Mediastino superior % Mediastino inferior % Pleural 23 92% Parafaríngeo 22 88% Retrofaríngeo 15 60% Submandibular 9 36% Pericárdico 8 32% Parotídeo 2 8% Pré-traqueal 2 8% Tabela 9. Bactérias isoladas das 13 culturas positivas. Aeróbios Gram Positivos n % (n=13) Staphylococcus aureus 4 31% Streptococcus viridans 4 31% Streptococcus grupo D não enteroccocus 2 15% Enterococcus sp 1 8% Streptococcus pyogenes 1 8% Aeróbios Gram Negativos Pseudomonas aeruginosa 1 8% Klebsiella pneumoniae 1 8% Enterobacter sp 1 8% Acinetobacter baumanii 1 8% Neisseira sp 1 8% Dos 10 indivíduos que morreram, cinco eram homens e cinco eram mulheres. Um era hipertenso, três eram diabéticos e um portador de neoplasia maligna (câncer de cólon em tratamento quimioterápico) e as outras, a saber: hepatopatia, nefrite lúpica, mielodisplasia e neutropenia. A etiologia mais comum da infecção nesses casos foi a dentária (n=4), seguida da tonsilar (n=3), dois de causa desconhecida e uma de origem na pele. Tabela 10. Complicações associadas a mediastinite descendente necrosante em 25 doentes. Empiema pleural 24 96% Choque séptico 22 88% Via aérea comprometida 15 60% Pneumonia 11 44% Pericardite 8 32% Insuficiência renal aguda 3 12% Paralisia de prega vocal 2 8% Trombose de veia jugular interna 2 8% Necrose de pele 1 4% Tabela 11. Frequência dos espaços acometidos nos 10 doentes que morreram. n % (n=10) Mediastino inferior % Parafaríngeo 8 80% Pleural 8 80% Retrofaríngeo 6 60% Submandibular 2 20% Pericárdico 2 20% Pré-traqueal 1 10% Parotídeo 1 10% Todos os doentes que morreram foi em decorrência ao choque séptico refratário às medidas terapêuticas. As localizações das infecções nesses casos estão apresentadas na Tabela 11. Cinco doentes tinham dois ou menos espaços cervicais envolvidos pela infecção, e cinco tinham 3 ou mais espaços acometidos. Três doentes foram reoperados. Dois necessitaram de nova toracotomia para debridamento de empiema septado, e um de nova cervicotomia para debridamento cirúrgico. Dos 10 doentes mortos, sete foram submetidos à toracotomia. Dos três doentes que não foram submetidos à toracotomia, um faleceu logo após sua admissão hospitalar, não sendo possível operá-lo e dois foram submetidos à cervicotomia e drenagem de mediastino superior, porém, o diagnóstico de mediastinite descendente foi feito tardiamente. Dos 22 doentes submetidos à toracotomia, 15 (68%) sobreviveram, com significância estatística (p=0,024) em relação aos que morreram. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 30 ± 28,3(dp) dias. Dos doentes que morreram (n=10), estes permaneceram, em média, 24 ± 45(dp) dias internados. Dos doentes que não morreram, o tempo médio de permanência hospitalar foi de 37 ± 17(dp) dias. As variáveis demográficas, laboratoriais, apresentação clínica, comorbidades, tratamento realizado e com- Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro

5 plicações foram analisadas para avaliar sua associação com óbito, sendo obtidas as variáveis insuficiência respiratória (p=0,002) e pneumonia (p=0,032) como fatores que pudessem complicar para a morte. Conclusões A toracotomia é o tratamento de eleição para a mediastinite descendente necrotizante. A presença de insuficiência respiratória e pneumonia estiveram associadas a uma maior letalidade pela mediastinite descendente necrotizante. Referências 1. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, Tyburski JG. Craniocervical necrotizing fasciitis: an 11-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001;125(3): Brunelli A, Sabbatini A, Catalini G, Fianchini A. Descending necrotizing mediastinitis: surgical drainage and tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;122(12): Busch RF. Ludwig angina: early aggressive therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;125(11): Cahill D. Ludwig angina: poor oral hygiene and dental work are the chief causes. AJN, 2002;102(10): Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predisposing factors of life-threatening deep neck infection: logistic regression analysis of 214 cases. J Otolaryngol, 1998,27(3): Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Deep neck infections in diabetic patients. Am J Otolaryngol, 2000;21(3): Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relative incidence and alternative approaches for surgical drainage of different types of deep neck abscesses in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123: Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentation, diagnosis, and management of deep-neck abscesses in infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002;128: Cohen MA, Docktor JW. Acute suppurative parotitis with spread to the deep neck spaces. Am J Emerg Med, 1999;17(1): Corsten MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA, Laframboise GG, Reid KR, Vallieres E, Matzinger F. Optimal treatment of descending necrotizing mediastinitis. Thorax, 1997;52(8): Durazzo MD, Pinto FR, Loures MSR, Volpi EM, Nishio S, Brandão LG, Cordeiro AC, Ferraz AR. Os espaços cervicais profundos e seu interesse nas infecções da região. Rev Ass Med Brasil, 1997;43(2): e Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 4, p , outubro / novembro / dezembro 2011