Infecções bacterianas da cabeça e pescoço: estudo retrospectivo

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1 ARTIGO CIENTÍFICO Infecções bacterianas da cabeça e pescoço: estudo retrospectivo Head and neck bacterial infections: retrospective study Nicolau CONTE NETO* Guilherme SPAGNOL** Juliana Álvares Duarte Bonini CAMPOS*** Marisa Aparecida Cabrini GABRIELLI**** Valfrido Antonio PEREIRA FILHO**** RESUMO Objetivos: avaliar retrospectivamente as características das infecções de origem odontogênica ou não, acometendo a região da cabeça e pescoço. Material e Métodos: por meio de uma análise retrospectiva de 50 prontuários de pacientes com diagnóstico de infecções bacterianas da cabeça e pescoço (IBCP) tratados no âmbito hospitalar pela disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, no período de 1998 a 2006, analisou-se aspectos como gênero, idade, etiologia, tempo de permanência hospitalar, sinais e sintomas, espaços fasciais envolvidos e protocolo de tratamento. Resultados: nesta pesquisa observou-se que as IBCP geralmente têm origem odontogênica (94%), do quadrante póstero-inferior (49%), por meio de lesões de cárie (66%), acometendo preferencialmente sujeitos do gênero masculino (1.6:1), acima dos 18 anos de idade. Geralmente, os pacientes apresentam-se com edema, eritema, dor, odinofagia, trismo e disfagia, permanecendo internados durante cinco dias em média. Estas infecções acometem com freqüência mais de um espaço fascial (74%), sendo o submandibular o mais envolvido (80%). São infecções de natureza polimicrobiana, com predomínio de aeróbios. O protocolo de tratamento mais empregado para estes pacientes incluiu exodontia, drenagem e antibioticoterapia, correspondendo a 94% da amostra. Optou-se pelas cefalosporinas como antibiótico para terapia empírica em 94% dos casos, utilizando associações de antimicrobianos na maior parte dos pacientes (94%). Conclusão: a maior parte das IBCP é de origem odontogênica, advinda do quadrante póstero-inferior, acometendo mais frequentemente o espaço submandibular de homens com mais de 18 anos, caracterizando-se usualmente por edema, eritema, trismo, odinofagia, disfagia e dor. O protocolo de tratamento padrão incluiu exodontia, drenagem e antibioticoterapia. Palavras-chave: Infecções Bacterianas. Transtornos de Deglutição. Epidemiologia. ABSTRACT Purpose: retrospective analyze of head and neck bacterial infections by odontogenic and non-odontogenic source. Materials and Methods: a retrospective analyze of 50 records of patients with diagnosis of HNBI treated in hospital room by Department of Maxillofacial Surgery and Traumatology of Araraquara Dentistry Faculty UNESP, between 1998 and 2006, was made analyzing issues as gender, age, etiology, length of hospital stay, symptoms and signals, fascial spaces and treatment. Results: It could be established that infections are usually originated from odontogenic causes (94%), from postero-inferior quadrant (49%) by carious lesions (66%), affecting usually males (1.6:1), above 18 years old. Patients are encountered most commonly with swelling, erythema, pain, odynophagia, trismus and dysphagia, staying in the hospital for five days in median. This infections affect most commonly multiples fascial spaces (74%), being submandibular the most affected (80%). Infections usually have both aerobic and anaerobic organisms, being aerobic the most frequent. The treatment plan most utilized for this patients are extractions, drainage and antibiotic therapy (94%). The cefalosporines were the choice for the empiric therapy (94%), utilizing antibiotic associations for the most patients (94%). Conclusion: the most of HNBI were by odontogenic source, from postero-inferior quadrant, affecting usually submandibular space of men above 18 years, characterizing usually by swelling, erythema, trismus, odynophagia, dysphagia and pain. Standard treatment was extractions, drainage and antibiotic therapy. Keywords: Bacterial Infections. Deglutition Disorders. Epidemiology. * Residente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP ** Estagiário de Iniciação Científica da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP *** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Bioestatística e Metodologia Científica da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP **** Professores Assistentes Doutores da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP 42 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

2 CONTE NETO, N.; SPAGNOL, G.; CAMPOS, J. A. D. B.; GABRIELLI, M. A. C.; PEREIRA FILHO, V.A. INTRODUÇÃO As infecções que acometem os espaços da cabeça e pescoço (IBCP) são definidas como processos disseminativos ao longo dos espaços fasciais desta região, podendo ser divididas em infecções superficiais ou profundas 16. Dessa forma, podem se estabelecer como processos locais ou se disseminar pelos espaços maxilares primários e secundários podendo alcançar as regiões faríngeas, cervicais, torácicas e intracranianas 26. A maior parte destas infecções é associada a focos odontogênicos, ocasionadas por lesões de cárie 3,9,10,16,17,23,27 ou pericoronarite 11,12,25 podem estar relacionadas a traumas, cistos nãoodontogênicos 27, infecções respiratórias superiores e patologias glandulares 16, representando cerca de 1.3% dos casos no trabalho de Wang et al. 27. As infecções bacterianas da cabeça e pescoço (IBCP) caracterizam-se pela sua natureza polimicrobiana, ou seja, envolvem bactérias aeróbias e anaeróbias 3,4,21,24,25,. Para alguns autores os aeróbios são os mais freqüentes, representados principalmente pelos Streptococcus viridans 21,25, enquanto que outros autores consideram os anaeróbios mais prevalentes, destacando-se as Prevotellas, Porphyromonas e Fusobacterium 3,9,10,22,24. Nos casos mais severos, os Staphylococcus aureus, assim como bactérias entéricas gram negativas devem ser consideradas 24. Segundo Rega et al. 21, as técnicas de cultura influenciam nos resultados da flora patogênica, de modo que por meio de aspiração de culturas há predomínio de anaeróbios, enquanto que em swabs há prevalência de aeróbios. As IBCP, especialmente as de natureza odontogênica, podem acometer tanto o gênero masculino 1,8,9,10,21,22,27,28, quanto o feminino 4,13. Usualmente originam-se do quadrante póstero-inferior de pacientes adultos 1,8,9,10,21,22,27,28, sendo incomum em dentes anteriores e superiores 9,10. Já os pacientes pediátricos as infecções acometem preferencialmente a maxila 8,27. A faixa etária de maior incidência é a partir dos 18 anos 25,27, estando a média de idade acima dos 30 anos 9,10,22,25,27,28. A maioria dos pacientes com IBCP apresentam múltiplos espaços fasciais envolvidos, sendo o submandibular um dos mais acometidos 1,9,15,25,28. A literatura cita também outros espaços comumente afetados como o pterigomandibular 9,10, faríngeo lateral 9,10,21, bucal 15,21,25 e mentual 21. Estes pacientes permanecem internados até a resolução ou controle da infecção, mantendo-se cinco dias em média 4,9,10,27,28, no entanto, podem permanecer menos ou mais tempo 8, 22,25,27,28. Os sinais e sintomas de um paciente com um quadro infeccioso variam desde um simples edema local a uma condição que ameaça a vida. No entanto, os sinais e sintomas cardeais da inflamação, como edema, eritema, calor, dor e perda de função estão presentes quase que na totalidade dos pacientes 26. Para Flynn et al. 10 os principais sinais e sintomas são disfagia, dispnéia e trismo. No entanto, alguns estudos não relataram o trismo e a disfagia como aspectos freqüentes 2,6,7,8,11,12,14,19,25 Larawin et al. 16 acrescentam a febre, edema cérvico-facial e eritema como aspectos comumente observados. O tratamento das infecções bacterianas é variável, de modo que alguns casos respondem bem ao tratamento local e antibioticoterapia 14,29, enquanto outros requerem abordagens mais invasivas como extrações dentais, quando de origem odontogênica, incisão, drenagem e antibioticoterapia endovenosa 14,20,24,25,27,28. A primeira etapa do tratamento é garantir uma via aérea segura ao paciente, sendo a maior parte dos procedimentos realizados sob anestesia geral por meio de intubação endotraqueal 4, no entanto ocasionalmente há necessidade de traqueostomias para os casos mais graves e sem possibilidade de intubação 9,4,6,10,18,25. A escolha inicial de antibióticos específicos para o tratamento das IBCP é baseada nos conhecimentos previamente estabelecidos sobre a flora patogênica e pelo tempo necessário para as analises laboratoriais 24. Assim, as penicilinas permanecem como o antibiótico de escolha para a terapia destas infecções 4,5,9,10,24. Para os pacientes alérgicos à penicilina ou com infecções mais graves recomendam-se Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 43

3 as clindamicinas 24. Autores como Chen et al. 6 e Mayor et al. 18 recomendam o clorafenicol como antibiótico de primeira escolha terapêutica. No entanto, usualmente são utilizadas associações de antimicrobianos agrupando penicilinas, clorafenicol, metronidazol, clindamcina, gentamicina e cefalosporinas em diferentes combinações 4,9,10,25,28. As complicações das IBCP dependem do tipo e da localização do processo, da virulência do microorganismo envolvido e do status do sistema imune do hospedeiro 25. As complicações incluem angina de Ludwig 4, mediastinite 5,25 e fasceíte necrosante, além de obstrução respiratória superior, extensões intra-cranianas, trombose da veia jugular, osteomilete, envolvimento orbital, choque séptico e morte, ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes 25. Desnecessário dizer que embora a evolução das medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento tenham causado uma redução gradual na incidência das IBCP, ainda hoje, se destacam pelos seus potenciais de morbidade e mortalidade. Por este motivo, a construção de um perfil epidemiológico para estes pacientes, contribuiria para o desenvolvimento de políticas de saúde pública direcionadas, a fim de permitir o desenvolvimento do planejamento estratégico. Isto posto, o objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as características das infecções de origem odontogênica ou não, acometendo a região da cabeça e pescoço por meio da análise de prontuários de pacientes submetidos a este tratamento em âmbito hospitalar. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma análise retrospectiva de 50 prontuários de pacientes com diagnóstico de IBCP, tratados em ambiente hospitalar pela Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, no período de janeiro de 1998 a dezembro de Foram avaliados dados relacionados aos exames clínico e complementar, bem como protocolo de tratamento empregado nestes pacientes, abordando variáveis como cultura por meio de swabs, gênero, idade, etiologia, tempo de permanência hospitalar, sinais e sintomas, espaços fasciais envolvidos, manejo das vias aéreas, abordagens cirúrgicas e antibioticoterapia empregada. Os dados foram inseridos no programa Excel em plataforma Windows e analisados com o auxilio do software Stata 9.0. Foi realizada análise estatística descritiva das variáveis acima citadas. RESULTADOS A amostra incluiu 31 pacientes do gênero masculino (62,0%) e 19 do gênero feminino (38,0%). A idade média dos indivíduos foi de 27,68±13,96 anos variando entre 02 a 63 anos. Na tabela 1 encontra-se a apuração dos pacientes segundo faixa etária, tempo de hospitalização e das variáveis clínicas. TABELA 1 Características clínicas dos indivíduos Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, Características N % Odontogênicas 47 94,0 Cárie 31 62,0 Alveolite 15 30,0 Pericoronite 01 2,0 Não Odontogênicas 03 6,0 Abscesso parotídeo 01 2,0 Dermatológica 02 4,0 Focos Odontogênicos Indeterminado 07 14,9 Póstero superior 03 6,4 Antero inferior 02 4,2 Póstero inferior 23 49,0 Terceiro molar inferior 12 25,5 Gênero Masculino 31 62,0 Feminino 19 38,0 Faixa etária <18 anos 10 20,0 >18 anos 40 80,0 Tempo de permanência Hospitalar < 5 dias 24 48,0 > 5 dias 26 52,0 44 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

4 CONTE NETO, N.; SPAGNOL, G.; CAMPOS, J. A. D. B.; GABRIELLI, M. A. C.; PEREIRA FILHO, V.A. No que diz respeito aos sinais e sintomas dos pacientes com IBCP toda amostragem pesquisada apresentou edema e eritema e somente um paciente não se queixou de sintomas álgicos, conforme descrito na tabela 2. TABELA 2 Sinais e sintomas apresentados pelos indivíduos Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, Sinais e sintomas N % Edema Sim ,0 Não - - Eritema Sim ,0 Não - - Trismo Sim 40 80,0 Não 10 20,0 Odnofagia Sim 40 80,0 Não 10 20,0 Disfagia Sim 39 78,0 Não 11 22,0 Dispnéia Sim 18 36,0 Não 32 64,0 Dor Sim 49 98,0 Não 01 2,0 Na tabela 3 descrevemos a distribuição dos pacientes de acordo com os espaços fasciais acometidos, observando que a maioria dos pacientes apresentava envolvimento de mais de um espaço fascial, sendo o submandibular o mais freqüente. O protocolo de tratamento mais empregado nesta pesquisa incluiu exodontia e drenagem, usualmente realizadas sob anestesia geral com intubação orotraqueal, além de antibioticoterapia, conforme descrito na tabela 4. Dos 50 pacientes, foram obtidos 16 resultados de cultura de exsudato ou secreção purulenta das lojas infecciosas por meio de swabs. Em nove amostras não houve crescimento de micro- TABELA 3 Espaços fasciais acometidos nos indivíduos Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, Espaços fasciais N % Submandibular Sem envolvimento 10 20,0 Unilateral 35 70,0 Bilateral 05 10,0 Submentual Sem envolvimento 40 80,0 Unilateral 08 16,0 Bilateral 02 4,0 Canino e Periorbitário Sem envolvimento 47 94,0 Unilateral 04 4,0 Bilateral 01 2,0 Bucal Sem envolvimento 33 66,0 Unilateral 16 32,0 Bilateral 01 2,0 Sublingual Sem envolvimento 32 64,0 Unilateral 17 34,0 Bilateral 01 2,0 Faríngeo lateral Sem envolvimento 29 58,0 Unilateral 18 36,0 Bilateral 03 6,0 Tabela 4 Protocolo de tratamento utilizado nos indivíduos Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, Tratamento n % Vias Aéreas Intubação endotraqueal Traqueostomia Anestesia local Protocolo Exodontia + Drenagem + ATB Drenagem+ Debridamento + ATB Drenagem + ATB Forma de ATB Isoladamente Associado Classe de ATB Penicilina Cefalosporinas Metronidazol Clindamicina Aminoglicosídeos Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 45

5 organismos. Os demais resultados mostram crescimento de Sthaphylococus coagulase negativos em 3 casos, Streptococos viridans em 2 casos, Enterobacter sp em 1 paciente e Sthaphylococcus epidermidis em uma amostra. DISCUSSÃO Nesta pesquisa foi desenvolvido um estudo retrospectivo, por meio de uma análise de 50 prontuários de pacientes portadores de infecções da região da cabeça e pescoço. Na amostra pesquisada observamos que a maioria destas infecções foi de origem odontogênica, ocasionadas por lesões de cárie, assim como descrito pela maior parte dos autores consultados 3,9,10,16,17,23,27. As IBCP são geralmente de natureza polimicrobiana 3,21,24,25, o que também foi observado nesta pesquisa. A maior parte dos trabalhos concorda quanto à prevalência de anaeróbios 3,9,10,22,24, enquanto que para outros autores os aeróbios são os mais freqüentes 21,25. Esta pesquisa está em consenso com a minoria dos autores, uma vez que verificamos somente crescimento de bactérias aeróbias. A ausência de crescimento de anaeróbios na cultura pode ser justificada pela falta de técnicas especificas para a cultura de anaeróbios 4, uma vez que a utilização de swabs resulta no crescimento predominantemente de microorganismos aeróbios 21. Outra justificativa pode ser atribuída a administração prévia de antibióticos 4. A alta taxa de Sthaphylococus encontrada pode ser justificada pelo contato do swab com a pele ou ser uma tendência atual destas infecções 4. As IBCP, especialmente as de natureza odontogênica demonstram predileção pelo gênero masculino 1,8-10,21,25,27,28, como observado em nossa pesquisa, embora alguns autores tenham descrito predomínio de mulheres 4,13. Usualmente originamse do quadrante póstero-inferior de pacientes adultos 1,8-10,21,25,27,28, com faixa etária a partir dos 18 anos 25,27, estando a média de idade acima dos 30 anos 4,9,10,22,25,27,28. Esta pesquisa descreve a mesma tendência observada pela literatura, exceto pela média de idade descrita pelos autores 9,10,27, uma vez que em nossa amostragem foi de 27,68 anos. Os pacientes com IBCP geralmente apresentam envolvimento de vários espaços fasciais 1,9,15,25,28, permanecendo sob âmbito hospitalar em média 5 dias 4,9,10,27,28, o que difere desta pesquisa, uma vez que 52,0% dos pacientes permaneceram mais de 5 dias internados, no entanto está de acordo com outros trabalhos 22,25,27,28. A maioria dos autores atribui ao espaço submandibular a maior freqüência de acometimento 1,9,15,25,28, seguido pelo faríngeo lateral 9,10,21 e bucal 15,21,25. Este trabalho ratifica esta observação literária, uma vez que 80,0% da amostra apresentaram envolvimento do espaço submandibular, 42,0% o faríngeo lateral e 36,0% o bucal. Para Flynn et al. 10, os principais sinais e sintomas destas infecções são disfagia, dispnéia e trismo. No entanto, alguns estudos não relataram o trismo e a disfagia como aspectos freqüentes 2,6-8,11,12,14,19,25. Larawin et al. 16 acrescentam a febre, edema cérvico-facial e eritema como aspectos comumente observados. Nesta pesquisa, ratificase o trabalho de Larawin et al. 16, pois todos nossos pacientes apresentaram edema e eritema. No entanto, também esta de acordo com o trabalho de Flynn et al. 10, pois 80,0% da amostra apresentou-se com odinofagia, trismo e disfagia, o que difere de outros autores 2,6-8,11,12,14,19,25 que não observaram esta tendência. A grande maioria dos pacientes com IBCP necessitam de medidas mais invasivas de tratamento como extrações dentais, drenagens e antibioticoterapia endovenosa 5,14,20,24,25,27, assim como observado neste estudo, em que 94,0% dos pacientes submeteram-se a este tipo de abordagem. Embora, ocasionalmente estas infecções possam receber tratamentos menos invasivos, sem drenagem cirúrgica 14,29, todos nossos pacientes foram submetidos a drenagem das lojas infecciosas. Eventualmente, há necessidade de traqueotomias para controle de vias aéreas 4,6,9,10,18,25, assim como observado nesta pesquisa, onde 10,0% dos pacientes necessitaram deste procedimento cirúrgico. 46 Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo

6 CONTE NETO, N.; SPAGNOL, G.; CAMPOS, J. A. D. B.; GABRIELLI, M. A. C.; PEREIRA FILHO, V.A. Neste trabalho, todos os pacientes receberam inicialmente antibióticos de forma empírica, o que está de acordo com Stefanopoulos & Kolokotronis 24. Usualmente, os antibióticos de escolha são a penicilinas 4,9,10,24,28 ou clindamicinas 24. No entanto, no protocolo utilizado as cefalosporinas são consideradas os agentes para terapia empírica (94,0%), uma vez que o seu espectro cobre os microorganismos já conhecidos nestas infecções. A maioria dos autores utiliza associações antibióticas para o tratamento destas infecções 9,10,25, o que nós corroboramos nesta pesquisa. CONCLUSÕES Por meio desta análise retrospectiva concluise que: 1. a maior parte das IBCP é de origem odontogênica, advinda do quadrante póstero-inferior, acometendo mais freqüentemente homens com mais de 18 anos; 2. usualmente envolvem mais de um espaço fascial, sendo o submandibular o mais freqüente e resultam mais comumente em edema, eritema, trismo, odinofagia, disfagia e dor; 3. o protocolo de tratamento mais empregado é exodontia e drenagem, usualmente sob anestesia geral, associado à antibiótico terapia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- ARIJI, Y.; GOTOH, M.; KIMURA, Y.; NAITOH, K.; KURITA, K.; NATSUME, N.; ARIJI, E. Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int J Oral Maxillofac Surg. v.31, p , BIERDERMAN, G.R.; DODSON, T.B. Epidemiologic review of facial infections in hospitalized pediatric patients. J Oral Maxillofac Surg. v.52, p.1042, BOYANOVA, L.; KOLAROV, R.; GERGOVA, G.; DELIVERSKA, E.; MADJAROV, J.; MARINOV, M.; MITOV, I. Anaerobic bacteria in 118 patients with deepspace head and neck infections from the University Hospital of Maxillofacial Surgery, Sofia, Bulgária. J med Microbiol. v.55, p , BROSS-SORIANO, D.; ARRIETA-GOMEZ, J.R.; PRADO- CALLEROS, H.; SCHIMELMITZ, J.; JORBA-BASAVE, S. Management of Ludwig s angina with small neck incisions: 18 years experience. Otolaryngol Head Neck Surg. n.130, p , CAI, X.Y.; ZHANG, W.J.; ZHANG, Z.Y.; YANG, C.; ZHOU, L.N.; CHEN, Z.M. Cervical infection with descending mediastinitis: a review of six cases. Int J Oral Maxillofac Surg. n.35, p , CHEN, M.K.; WEN, Y.S.; CHANG, C.C. Predisposing factors of life-threatening deep neck infections: logistic regression analysis of 214 cases. J Otolaryngol. v.27, p , CHOW, A.W.; ROSER, S.M.; BRADY, F.A. Orofacial odontogenic infections. Ann intern méd. v.88, p.392, DODSON, T.B.; BARTON, J.A.; KABAN, L.B. Predictors of outcome in children hospitalized with maxiloffacial infections: a linear logistic model. J Oral Maxillofac Surg. v.49, p , FLYNN, T.R.; SHANTI, R.M.; HAYES, C. Severe Odontogenic Infections, Part 2: Prospective Outcomes Study J Oral Maxillofac Surg. v.64, n.7, p , FLYNN, T.R.; SHANTI, R.M.; LEVI, M.H.; ADAMO, A.K.; KRAUT, R.A.; TRIEGER, N. Severe Odontogenic Infections, Part 1: Prospective Report J Oral Maxillofac Surg, v.64, n.7, p , HAUG, R.H.; HOFFMAN, M.J.; INDRESANO, A.T. An epidemiologic and anatomic survey of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg. v.49, p.976, INDRESANO, A.T.; HAUG, R.H.; HOFFMAN, M.J. The third molar as a cause of deep space infections. J Oral Maxillofac Surg. v.50, p.33, HUNT, D.E.; KING, T.J.; FULLER, G.E. Antibiotic susceptibility of bacteria isolated from oral infections. J Oral Maxillofac Sur. v.36, p.527, KRISHNAN, V.; JOHNSON, J.V.; HELFRICK, J.F.; Managemento of maxillofacial infections: a review of 50 cases. J oral Maxillofac Surg. v.51, p.868, LABRIOLA, J.D.; MASCARO, J. ALPERT, B. The microbiology flora of orofacial abscess. J Oral Maxillofac Surg. v.41, p.711, LARAWIN, V.; NAIPAO, M.J. Head and neck space infection. Otolaryngol head Neck Surg. v.135, p , LÓPEZ-PÍRIZ, R.; AGUILAR, L.; GIMENEZ, M.J. Management of odontogenic infection of pulpal and periodontal origin. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. v.12, p , MAYOR, G.P.; MILLÁN, J.M.; MARTÍNEZ-VIDAL, A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriated? Head & Neck v.23, p , PETERS, E.S.; FONG, B.; WORMUTH, S.T.S. Risk factors affecting hospital length of stay in patients with odontogenic maxillofacial infections. J Oral Maxillofac Surg. v.54, p , PETERSON, L.J.; ELLIS III, E.; HUPP, J.R.; TUCKER, M.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 4ºed. : Guanabara koogan, REGA, A.J.; AZIZ, S.R.; ZICCARDI, V.B. Microbiology and Antibiotic Sensitivities of Head and Neck Space Infections of Odontogenic Origin. J Oral Maxillofac Surg, v. 64, n.9, p , Revista Odonto v. 17, n. 34, jul./dez. 2009, São Bernardo do Campo, SP, Universidade Metodista de São Paulo 47

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