com bactérias aeróbias e anaeróbias. Enfatiza a diferença clínica entre as infecções leves e severas que poderão se estender pelos espaços fasciais

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1 ABSCESSO SUBPALPEBRAL COM INVASÃO DAS REGIÕES RETROBULBAR, SEIOS MAXILAR E ETMOIDAL COMO COMPLICAÇÃO DE FRATURA FECHADA DE COMPLEXO ZIGOMÁTICO ORBITÁRIO: RELATO DE UM CASO SUBPALPEBRAL ABCESS WITH INVASION OF RETROBULBAR, MAXILLARY AND ETHMOIDAL SINUS SITE AS COMPLICATION OF CLOSED ZIGOMATIC COMPLEX FRACTURE: CASE REPORT Márcio de MORAES* Rubens GUIMARÃES FILHO** Marcelo Rosado BOTELHO*** Resumo As infecções na região bucomaxilofacial (BMF) podem originar-se diante uma única causa ou estarem relacionadas a uma associação de fatores. Em casos de trauma de face, poderá ocorrer a infecção como desenvolvimento da contaminação da ferida, antes ou após o tratamento desta fratura. Também poderá ocorrer a disseminação de infecção de processos patológicos inflamatórios pré-existentes, os quais podem estar associados à região do trauma. Exemplo disto são as lesões periapicais, que podem drenar seu conteúdo para os espaços faciais antes íntegros e levar esta contaminação a áreas adjacentes e a região da fratura. Os autores relatam o caso clínico de um paciente com uma fratura fechada sem deslocamento, no complexo zigomático-orbitário esquerdo com o desenvolvimento de uma infecção grave, disseminando-se através de uma via ascendente atingindo o seio maxilar, o seio etmoidal e a região retrobulbar do mesmo lado da fratura. O referido paciente é etilista e tabagista, usuário crônico de drogas (Canabis sativa), imunossuprimido e com higiene bucal insatisfatória. A participação de uma equipe multidisciplinar proporcionou condições ao diagnóstico e, assim, a instituição da terapia adequada, a qual foi essencial para o completo restabelecimento do paciente. Palavras-Chave: Trauma Facial, Infecção Bucomaxilofacial, Espaços Faciais. *Prof. Doutor do Departamento de Diagnóstico Oral da Área de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP **Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial pela FOP UNICAMP *** Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela FOP UNICAMP, Coordenador dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucomaxilofacial da Odontoclínica Central da marinha INTRODUÇÃO A preocupação com o desenvolvimento dos patógenos vem sendo pesquisada constantemente, principalmente para aqueles mais freqüentes e virulentos nos ambientes hospitalares. Assim também é para a região BMF, estes agentes infecciosos têm se tornado resistentes ao uso de determinados antibióticos. No entanto, as condições sistêmicas, assim como fatores locais irão influenciar na resposta ao tratamento aplicado. SUNG (1952) 1 indicou os primeiros princípios do tratamento das infecções odontogênicas enfatizando a necessidade da associação do tratamento cirúrgico com antibioticoterapia sistêmica específica para flora Gram positiva. LASKIN (1964) 2 publicou um trabalho demonstrando que a propagação da infecção odontogênica é influenciada pela posição dos dentes no processo alveolar e pelas inserções musculares na região facial e cervical associado aos grupos dentais. HOLLIN e cols (1967) 3 relataram cinco casos de abscesso cerebral após exodontia de dentes superiores posteriores. COGAN (1973)4 observou mediastinite necrosante secundária a exodontia de um segundo molar inferior direito.quayle (1974)6 fez a revisão da participação de Bacteróides sp em infecções na região maxilofacial, enfatizando que os anaeróbios em questão eram responsáveis pela alta virulência da infecção. GREENBERG e cols (1979)5 realizaram um levantamento e estudo microbiológico em 200 casos de infecções odontogênicas e concluíram que no sulco gengival existem bactérias capazes de desencadear processos infecciosos. SONIS e cols (1986)7 reportaram que a grande maioria das infecções odontogênicas é mista e com grande variedade de microrganismos. Encontraram o S. aureus como integrante da flora mista normal e associaram a presença de anaeróbios nas infecções em pacientes imunodeprimidos. PETERSON (1990)8 relatou que os microrganismos predominantes após cirurgias utilizando acesso intra-bucal são estreptococos, cocos gram positivos e bastonetes gram negativos anaeróbios. Se o procedimento de acesso cirúrgico for via trans-cutânea os microrganismos predominantes na ferida cirúrgica serão Estafilococos sp. PETERSON (1993)9 em revisão de 50 anos de infecção odontogênica concluiu que as infecções são mistas, polimicrobianas,

2 com bactérias aeróbias e anaeróbias. Enfatiza a diferença clínica entre as infecções leves e severas que poderão se estender pelos espaços fasciais através de vias musculares ascendentes ou descendentes.. Segundo CORTEZZI(1995)14 as infecções poderão ter via ascendente, ocorrendo então, trombose do seio cavernoso, abscesso cerebral, celulite orbitária e meningite ou via descendente onde iremos observar angina de Ludwig e mediastinite. Dessa forma tem sido observada uma mudança no perfil microbiológico da infecção odontogênica, com modificação da predominância de aeróbios, para uma flora mista e polimicrobiana.os estudos iniciais demonstravam que os Estreptococos e Estafilococos eram os principais agentes causais e a infecção por anaeróbios na região maxilofacial não era verificada No presente trabalho objetivamos através do relato de um caso clínico apresentar a evolução de um quadro de abscesso subpalpebral após fratura fechada do complexo zigomático-orbitário com evolução para um quadro de celulite orbitária num paciente com fatores locais e sistêmicos favoráveis para o desenvolvimento do quadro infeccioso. RELATO DO CASO O paciente C.R.O. de 31 anos, masculino, da raça negra, autônomo, tabagista, etilista e usuário de drogas, procurou o Pronto Socorro Municipal da Santa Casa de Limeira após 72 horas de queda de bicicleta. Ao exame físico local pode se observar um quadro de aumento de volume na região do terço médio do lado esquerdo da face, a região da pálpebra inferior à esquerda mostrava-se edemaciada, endurecida e com evolução de um ponto de flutuação purulenta. Ao exame intrabucal foi observado uma péssima condição de higiene, onde clinicamente havia presença de dentes com cáries profundas, necrosados, no quadrante superior esquerdo. No momento do atendimento apresentava-se conciente, orientado, deambulando, eupneico, normotenso, porém febril (38,5º C), prostrado e com sinais de toxicemia provavelmente de origem bacteriana. (FIG 01) Negou perda de consciência e/ou vômito no momento do acidente. Ao exame radiográfico observou-se sinal de fratura sem deslocamento do rebordo infra-orbitário esquerdo, sem limitação de movimentos oculares e diplopia. Desta maneira o tratamento foi conservador (FIG 02) com proservação da função e acompanhamento clínico até a regressão dos sinais e sintomas. Como o paciente apresentava-se febril e com edema importante de face, este foi internado, pois o quadro já apresenta uma evolução de mais de 72 horas. Foi prescrito inicialmente a associação de cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas com metronidazol 400mg VO de 8/8 horas, reidratação básica, analgésico, antitérmico e dieta livre. Também foi solicitado iniciar fisioterapia com compressa úmida e quente na região palpebral à esquerda. Foram solicitados exames laboratoriais: hemograma e coagulograma completos (Leucocitose), sorologia para HIV (negativa), cultura e antibiograma da secreção purulenta (Stafilococus colagenase negativa), hepatograma completo (pequenas alterações) e glicemia (normal). No dia seguinte foi realizada sob anestesia geral a drenagem do abscesso subpalpebral. (FIG. 03) Após 24 horas da drenagem desenvolveu-se extenso abcesso na região orbitária esquerda (FIG 04), sendo então solicitado uma Tomografia Computadorizada (TC) (FIG 05), onde constatou-se a invasão do espaço retrobulbar. Diante da evolução do quadro, foi solicitada uma interconsulta com o oftalmologista, o qual solicitou um exame de ecografia ocular. (FIG 06) Em virtude da gravidade do caso, do caráter ascendente da disseminação da infecção, com risco eminente de abcesso cerebral e meningite foi instituído uma terapia antimicrobiana (antes mesmo do resultado da cultura e antibiograma) com a prescrição de oxacilina 2 g EV 6/6 horas e gentamicina 80 mg EV 12/12 horas. Está medicação foi instituída em conjunto com a infectologista responsável do hospital. Em 96 horas deu-se início a regressão da fase aguda. Foram então solicitados novos exames de TC e ecografia onde já apareciam sinais de normalidade na região. A cultura foi positiva para stafilococos aureus resistente a cefalexina, sendo sensível a oxacilina, clindamicina, gentamicina e ciprofloxacilina. O paciente recebeu alta no sétimo dia de internação e retornou para acompanhamento ambulatorial com a finalidade de submeter-se a exodontia de alguns dentes, pois o mesmo apresentava uma precária condição bucal. (FIG 07) DISCUSSÃO As infecções bucais e maxilofaciais fazem parte de um grupo de patologias, que potencialmente podem levar o paciente a sérios quadros sépticos que poderão evoluir ao óbito. O paciente deste caso clínico apresentava péssima condição de higiene

3 bucal, má nutrição e provável baixa imunológica, tendo em vista que o mesmo é tabagista, etilista e usuário crônico de drogas. Frente ao trauma ocorrido na região facial e as condições sistêmicas do paciente, levaram o mesmo a desenvolver um quadro de infecção aguda. CORTEZZI et al, (1995) 14 reportaram que 90% das infecções odontogênicas são endógenas e produzidas por bactérias que são habitantes da flora normal da cavidade bucal que, em condições normais de saúde do hospedeiro, vivem em minoria e em equilíbrio. Uma vez que este equilíbrio se rompe, normalmente por fatores externos como traumatismos, uso inadequado de antibióticos ou resposta imune do hospedeiro, poderá ocorrer então, a invasão dos microrganismos e, na dependência da gravidade do desequilíbrio, disseminação da infecção para os espaços secundários (ascendentes ou descendentes). Segundo o mesmo autor, o componente bacteriano é constituído de cocos aeróbios Gram-positivo, cocos anaeróbios também Gram-positivos e bastonetes anaeróbios Gram-negativos. HOLLIN et al relatam cinco casos de abscesso cerebral de origem dentária. A forma de disseminação se deu por via hematogênica e por metástase bacteriana através dos espaços teciduais ascendentes. GOLD & SAGER relataram caso de celulite peri orbitária e pansinusite com evolução para cegueira como seqüela de tratamento tardio de uma infecção em virtude da necrose pulpar de um pré-molar superior com disseminação para órbita via seio maxilar. STONE et al reportaram caso de celulite orbitária com evolução para meningite devido a infecção odontogênica. Afirmam que a propagação da infecção para a cavidade orbitária se faz por duas vias: sistema venoso ou propagação direta por contigüidade. Os autores afirmam que a propagação venosa seria mais comum pela inexistência de válvulas no sistema venoso oftálmico. Kaban e Mc Gill 7 em 1980 relataram casos de celulites orbitárias de origem dentária e discutiram o uso da TC como método auxiliar de diagnóstico. Enfatizaram que seu uso foi extremamente útil para localizar a coleção purulenta, os espaços envolvidos e as relações com o nervo ópitco e com outras estruturas do sistema nervoso central. Neste trabalho os mesmos passos foram seguidos, como sugerido por estes autores. Como se pode observar nas figuras 5 e 6 foi possível concluir o diagnóstico rapidamente, verificar a extensão da lesão e, portanto, sua gravidade associada às estruturas anatômicas adjacentes. Estes exames foram de grande importância na avaliação e evolução do tratamento. Young et al , afirmaram a importância do tratamento multidiciplinar após um estudo retrospectivo de 33 casos de infecção de origem odontogênica desenvolvidas na região maxilofacial, alegando que em inúmeras situações foi observado o emprego de uma terapia medicamentosa inadequada. O trabalho em conjunto com o oftalmologista foi primordial na avaliação e na preservação da função ocular do paciente. Assim como o infectologista orientou na antibióticoterapia desta condição, especialmente para um paciente com estas características, e que foi mantido internado em leito coletivo, com diversos pacientes portadores de diferentes patologias e com possível infecção mista que somente este especialista pode avaliar a antibióticoterapia mais efetiva no momento. Acreditamos que a via de disseminação da referida infecção pode ter ocorrido através da região de periápice dentário e por continuidade e contigüidade o seio maxilar esquerdo e por fim a cavidade orbitária. Esta via de disseminação iniciou-se na altura do ápice radicular do dente 23, canino superior esquerdo e do músculo elevador do ângulo do lábio, ocorrendo à drenagem ascendente para o espaço canino com provável disseminação para a região orbitária, sendo caracterizada com uma massa flutuante no canto interno do olho com apagamento do sulco násio-labial. Portanto, de forma multidisciplinar instituímos para o presente caso, a associação de oxacilina e gentamicina, pois segundo Tavares- 1996, é uma conduta terapêutica que apresenta excelentes resultados em infecções graves. Também o resultado do antibiograma e cultura mostraram que os patógenos presentes eram susceptíveis a esta medicação. A terapia foi eficaz e após 96 horas o paciente mostrou regressão acentuada do quadro infeccioso e permaneceu afebril até a alta hospitalar. Acreditamos que devemos também direcionar a discussão para o uso inadequado do antibiótico, quando prescrito sem o laudo da cultura e antibiograma, o que por vezes pode não surtir o efeito desejado e ainda piorar o quadro geral do paciente. No entanto, relatam os autores, que a casuística de fratura do complexo zigomático-

4 orbitário no período entre Abril de 1999 a Março de 2000 foi de 92 casos e que o uso de cefalexina isolada em fraturas aberta ou fechada responde as expectativas do controle de infecção exigidas para este trauma. Ainda, que para todos os casos de trauma, 340, tenha sido utilizado rotineiramente a cefalexina, as complicações infecciosas tiveram um índice muito baixo (9,91%). Assim, este caso foi exceção em nosso serviço, e isto se deve provavelmente às condições locais e sistêmicas do paciente, diante das quais o tratamento multidisciplinar foi importante. CONCLUSÕES Diagnóstico precoce, valendo-se de exames: físico e complementares, são de fundamental importância para o correto tratamento. A drenagem e a remoção da causa, tão logo o paciente apresente condições sistêmicas e locais mínimas adequadas, deverão ser realizadas. A participação de uma equipe multidisciplinar proporciona um melhor prognóstico para o paciente. ABSTRACT The infections of maxillofacial region have many different etiologies. Some cases of facial trauma, may be contaminated by the dissemination of a cronical periapical infection, draining through anatomic tissue spaces, including distant important regions. The right diagnostic of these pathology may be through the identification of the causal factor, with a minucious fisical inspection, associated to complementary exams such as images and laboratorials, as low as an appropriated medicamentous therapy. The authors reported a clinical case of a patient, who had a closed left zigomatic fracture, associated with a serious infection, disseminating through facial tissues spaces, reaching at the maxillary and ethmoidal sinus, retrobulbar region, in the same side. The reported pacient was etilist and smoker, cronical non-legal drugs usuary, poor nutrition, with immunossupression and low oral higyene. The participation of the multidisciplinary team was important to a correct diagnostic, providing the institution of adequate drug therapy, that was essential for the complete reestablishments of the patient s health. Key- Words: Facial Trauma, Maxillofacial Infection, Facial Spaces. Referências Bibliográficas: Sung, R. R. Exodontia and Surgery of the Face and Jaws. Dental Items Interest: p , Laskin, D. M. Anatomic Considerations in Diagnoses and Treatment of Odontogenic Infections. J. Am. Dent Assoc. v. 69; p , Hollin, S. A. et al. Intracranial Abscess of Odontogenic Origin. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol, v. 23; p , Cogan, M. I. C. Necrotizing Mediastinitis Secondary to Descending Cervical Celulitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 36, p , Gold, R.S. e Sager, E. Pansinusitis, Orbital Cellulitis and Blindness as Sequelae of Delayed Treatment of Dental Abess. J.Oral Surg, v.32, p , Greenberg, R. N. et al. Microbiologic and Antibiotic Aspects of Infection in the oral and Maxilo Facial Region. J Oral Surg, v. 37; p , Kaban, L e Mc Gill, T. Orbital Cellulitis of Dental Origin: Diferencial Diagnosis and the use of Computed Tomography as a Diagnosis Aid. J. Oral Surg, v. 38, p , Young, E. W. et al. Evaluation of Treatment Provied Pacient Hospitalaized with Orofacial odontogenic Infections. Oral Med. Oral Pathol. Oral Surg. V.59: p , Sonis, et al. Medicina Oral RJ Ed. Guanabara Koogan, Quayle, A. A. et al. Organism Isolated from Seven Odontogenic Soft Tissue and Implications for the Rapy and Prophilaxis. Brist. J. Oral Surg, v. 25, p , Gregory, C. et al. Abcess Dentoalveolares. Revista Paulista Odontologia, p.2-10, Henry, C. H. et al. Odontogenic Infection of the Orbit- Report of Case. J. Oral Surg, v. 50, p , Peterson, L. J. Contepory Managment of Deep Infection of the Neck: Advances in OMFS J. Oral Surg, v. 51; p , Cortezzi, W. InfecçãoOdontogênica Oral e Maxilofacial, Diagnóstico, Tratamento e Antibióticoterapia. RJ. Ed Pedro I, Tavares, W. Manual de Antibióticos e Quimeoterápicos Antiinfecciosos. 2º Edição, Ed. Atheneu, Peterson, L. J. Antibiotic Prophilaxis Against Wound Infection in Oral and Maxilofacial Surgery. J. Oral Surg, v. 48; p , Silva, A.C.. Análise Epidemiológica e Avaliação do Tratamento e das Complicações dos Casos de Trauma Facial atendidos na FOP-UNICAMP, no período de Abril de 1999 a Março de LISTA DAS FIGURAS

5 A B Fig 01: (A) Foto Inicial ; (B) Vista Aproximada Fig 02: Radiografia Inicial demostrando as regiões fraturadas e velamento do seio maxilar esquerdo

6 Fig 03: Drenagem cirúrgica e colocação de dreno de Penrose e dreno rígido para irrigação. Fig 04: Presença de abscesso infraorbitário desenvolvido 48 h após o procedimento cirúrgico Fig 05: TC em corte coronal demonstrando caráter ascendente da infecção

7 Fig 06: Ecografia Ocular sem sinais de comprometimento do globo Fig 07: Aspecto físico da alta hospitalar