O marketing social aumenta o acesso e o uso de preservativos e melhora os resultados de saúde?

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1 A 2010 Reproductive Health Matters. Todos os direitos reservados. Reproductive Health Matters 2011; 19 (37): /11 $ see front matter PII: (10) QUESTÕES DE SAUDE reprodutiva O marketing social aumenta o acesso e o uso de preservativos e melhora os resultados de saúde? Wendy Knerr * * Consultora independente de pesquisa e comunicações, Oxford, UK. Resumo: O marketing social de preservativos (MSP) aumentou os suprimentos deste insumo de prevenção, ampliou o mercado e introduziu inovações comerciais nos países em desenvolvimento. Mas ainda são limitadas as evidências rigorosas e confiáveis sobre o impacto do MSP sobre o uso de preservativos e na prevenção de doenças, assim como as evidências de impacto no acesso equitativo a preservativos pelas populações pobres, mulheres e pessoas que vivem com HIV. Pesquisas sobre o MSP, em sua maioria, focam sobre resultados (como, por exemplo, vendas e processos) e sobre o crescimento do mercado; mas estas são medidas altamente duvidosas do uso de preservativos. Outra linha de pesquisa relata principalmente as mudanças no comportamento e atitude sexual ou no uso de preservativos, utilizando dados de inquéritos. Tais estudos raramente se utilizam de amostras aleatórias, mas se baseiam em amostras representativas que oferecem de alguma medida de validação. Tem havido tentativas de melhorar a confiabilidade e os resultados, mas ainda há desafios para pesquisadores, estudiosos e doadores, incluindo a necessidade de complementar os resultados com medidas de mudança de comportamento, com o uso de desenhos rigorosos elaborados por programas a priori, com o registro de medidas de equidade e dos riscos potenciais dos programas de MSP e, finalmente, deve-se encorajar revisões sistemáticas e externas. Palavras-chave: preservativos, marketing social, medicina baseada em evidências, igualdade e acesso O marketing social de preservativos envolve a promoção e venda de preservativos por meio das técnicas de marketing comercial (por exemplo, a propaganda) e métodos de distribuição a um preço mais barato do que o setor privado. Os programas de MSP ajudaram a aumentar os suprimentos de preservativos em países em desenvolvimento e ampliaram o mercado de preservativos 1-6. O uso criativo da mídia de massas e os métodos focados no consumidor introduziram mensagens e embalagens inovadoras (como, por exemplo, Papo 7 e Purdy 8 ) e abriram canais de divulgação que antes proibiam a publicidade de preservativos. As organizações de MSP também colaboraram com governos para melhorar a distribuição de preservativos pelo setor público, incluindo os processos de embalagem e promoção (por exemplo, no Quênia) 7. Em geral, o marketing social é descrito como uma disciplina fortemente baseada em evidências, à qual se credita a introdução do 125

2 monitoramento e avaliação de alguns programas de organizações sem fins lucrativos e do setor público 3,9. Dentre as agências de cooperação internacional tem havido uma onda de apoio ao MSP na última década 10-13, embora haja indícios de que, apesar do sucesso, a base de evidências sobre o MSP é limitada no que se refere ao rigor e confiabilidade. Este artigo apresenta um breve estado da arte das evidências sobre o MSP baseado em revisões da literatura, uma análise temática da literatura sobre MSP e recomendações para a agenda de pesquisa na perspectiva da prática baseada em evidências. Qualidade das revisões da literatura baseada em evidências Revisões sistemáticas e de literatura que avaliam o impacto do MSP sobre o uso de preservativos revelaram níveis bem baixos de rigor, poucos exemplos de aleatorização e uso limitado de comparações de grupos pareados ou de grupos de controle A partir dessa perspectiva, isto significa que conclusões baseadas em evidências podem ter uma confiabilidade limitada. Embora todas as formas de evidências tenham valor, a melhor maneira para medir a efetividade de uma intervenção é estabelecer causalidade, por meio de projetos de pesquisa rigorosos, que incluam amostragem aleatória e métodos experimentais, assegurando-se de que a intervenção produza mais benefícios do que danos. Sem a aleatoriedade é maior o risco de que os efeitos de uma intervenção sejam exagerados ou mal- -interpretados 18, tornando-se difícil determinar se os resultados de um estudo são generalizáveis para a maior parte da população ou para outros cenários ou contextos As revisões de literatura publicadas em 2001, 2007 e 2010 encontraram um número limitado de estimativas de equidade no acesso e relataram que são fracas as evidências de ampliação da equidade, por meio desses programas, para as populações pobres ou vulneráveis 2,21,22. Por exemplo, em 2007, Patouillard 21 utilizou critérios de inclusão relativamente frouxos (por exemplo, não trabalhou apenas com estudos aleatórios) e só encontrou seis estudos sobre o MSP que incluíam medidas de equidade. Ainda sobre a questão da equidade, muitos programas de MSP demonstraram obter mais êxito em aumentar a aceitação de preservativos mais entre homens do que entre mulheres e mais entre populações urbanas do que entre rurais 8,23. Uma análise sistemática recente e uma meta-análise sobre intervenções comportamentais para a prevenção do HIV voltada para pessoas soropositivas, não conseguiu encontrar nenhum estudo relevante sobre o MSP, ou seja, nenhum dado sobre seu papel na redução da transmissão do HIV. Isto ocorreu, em parte, por que a maioria dos estudos não visou pessoas soropositivas ou não avaliou a soropositividade 25. Em países em situação epidêmica, programas do MSP que visam à população em geral podem ou não alcançar os soropositivos, a depender do perfil epidemiológico local da infecção pelo HIV e dos métodos promocionais utilizados. Entretanto, voltar-se apenas para os soropositivos poderia trazer conseqüências negativas como, por exemplo, uma nova estigmatização dos preservativos como algo associado apenas à prevenção de doenças e menos relacionado à saúde, sexo e a outros aspectos positivos do seu uso. Ainda há muito a ser aprendido e realizado a esse respeito. Indicadores de impacto para medir os programas de MSP A análise a qual nos referimos acima concluiu que há uma escassez de estudos rigorosos sobre o MSP. Dentre os estudos de avaliação de programas de MSP publicados em revistas que utilizam a revisão por pares, há uma linha que trata dos resultados (por exemplo, as vendas), 126

3 processos (por exemplo, estratégias promocionais), conscientização sobre prevenção ou as dimensões e crescimento do mercado 13,15-17,25,26 e outra linha que relata principalmente as mudanças de atitude e comportamento em relação aos preservativos, baseada principalmente em dados de estudos não-experimentais 27,28. Em relação à primeira linha de estudos, as análises revelam que as vendas são um indicador altamente duvidoso para medir o uso de preservativos. Essa foi, por exemplo, a conclusão de Meekers e Van Rossem em suas análises das inconsistências entre os dados de venda e de uso de preservativos 29. Afirmam ainda que os resultados podem indicar mais uma mudança no local onde as pessoas adquirem os preservativos do que um aumento absoluta na retirada dos preservativos 1. Dados de vendas ou resultados podem ser indicadores importantes quando a sustentabilidade financeira é o principal objetivo de um programa, isto é, sua independência dos recursos dos doadores 30-32, mas não são uma proxy para o uso de preservativos. Os anos de proteção do casal (APC) é outra medida usada como proxy para o uso dos preservativos. O APC é a quantidade de métodos contraceptivos necessária para proteger um casal por um ano, parcialmente calculada com base no número de unidades de um método contraceptivo que foi distribuído durante aquele período. Portanto, o APC é muito mais uma medida de resultado do que uma medida de uso 3. Várias outras desvantagens do APC também foram apontadas na literatura 33,34. A outra linha de pesquisa volta-se para o impacto sobre a mudança de comportamento, como o próprio uso dos preservativos. Uma análise sistemática recente concluiu que a medição do impacto do MSP sobre a mudança de comportamento (por exemplo, sobre o uso na ultima relação sexual e nas intenções de uso futuro) é relativamente rara na literatura 16,17. Estudos sobre mudança de comportamento utilizam geralmente dados de inquéritos que se baseiam no auto-relato para estabelecer a proporção da população que já usou preservativos alguma vez na vida ou na última relação sexual 35. Algumas destas pesquisas são retrospectivas (por exemplo Eloundouu-Enyegue et al 28 ), mas a maioria tem desenhos prospectivos (por exemplo Meekers et al 35 ), que medem melhor a mudança, uma vez que os estudos retrospectivos lidam com o bias de memória. A maioria destes estudos não utiliza a amostragem aleatória, mas muitos usam amostras representativas, que fornecem uma medida melhor de impacto e de generalização do que, por exemplo, a amostragem de conveniência 36. Há um claro debate sobre os riscos de bias para as medidas que se baseiam no auto-relato do uso de preservativos em geral, e não apenas em relação ao MSP. O estudo de Noar, Cole a Carlyle 37, por exemplo, citou várias questões comuns aos estudos de auto-relato sobre o uso dos preservativos, recomendando formas de melhorar a confiabilidade de tais medidas, tais como o emprego de múltiplas medidas de uso de preservativos e a comparação de resultados para identificar discrepâncias e medir a mudança de comportamento em intervalos menores do que três meses. Na literatura sobre o MSP, o estudo de Meekers em Zimbábue 27 mediu o uso dos preservativos por meio de auto-relato em intervalos curtos, o que ajudou a aumentar a confiabilidade dos resultados. Este é um exemplo de como alguns pesquisadores trabalharam de forma adequada para aumentar a confiabilidade dos resultados. Desafios para os pesquisadores, estudiosos e financiadores do MSP Para tratar das limitações da base atual de evidências sobre o MSP e construir boas práticas, organizações, estudiosos, financiadores e outros deveriam se assegurar de que os estudos sobre os programas de MSP vão além do mero relato 127

4 de resultados e incluam medidas de mudança de comportamento. Este é um desafio particularmente importante para as intervenções nacionais e regionais de MSP. É difícil atribuir qualquer mudança no comportamento à intervenção, pois muitos outros fatores podem influenciar os indivíduos, mas é um passo vital em direção à qualificação da base de evidências. Aumentar o rigor De maneira geral, as pesquisas sobre o MSP deveriam se utilizar de desenhos mais rigorosos. Estudos experimentais devem ser encorajados, mas inquéritos analiticamente bem desenhados também auxiliam na montagem da base de evidências (por exemplo, estudos longitudinais prospectivos, tais como os usados por Meekers no Zimbábue 27 ), especialmente se se utilizarem da amostragem aleatória. Estudos aleatórios são raros na literatura sobre a prevenção do HIV 38 e há um debate ético persistente sobre a sua utilização (por exemplo, veja Lie 39 ). No entanto, há formas éticas de se conduzir estudos aleatórios controlados não-placebo e estudos aleatórios controlados sobre a promoção e distribuição dos preservativos, como demonstrado por estudos realizados em vários lugares, incluindo os Estados Unidos 40,41, Madagascar 42, Quênia e África do Sul 43. A aleatorização também pode ser usada em estudos não-experimentais, mas através de técnicas de amostragem aleatória e não pelo uso da amostra de conveniência 36. A condução de testes aleatorizados em intervenções de nível populacional (tais como campanhas nacionais) coloca desafios metodológicos e pragmáticos 44,45. Contudo, pesquisadores e organizações de MSP deveriam utilizar abordagens com o mais alto nível possível de rigor, seguir recomendações para aumentar a confiabilidade dos métodos escolhidos (por exemplo, aqueles de Noar et al 37 ) e dialogar com outras áreas de pesquisa comportamental onde métodos rigorosos tem sido utilizados com bons resultados 44,45. Uma melhor qualidade das evidências também pode ser estimulada assegurando- -se a incorporação de avaliações rigorosas no interior dos próprios programas, em lugar de torná-la um acréscimo ou esforço a posteriori. Patouillard 21 aponta que muitas intervenções não se constituem em exercícios de pesquisa, logo, a avaliação precisa se encaixar junto a outras prioridades. Este é, sem dúvida, o caso de muitos programas de MSP, particularmente aqueles que dependem de financiamento externo, uma vez que as prioridades dos doadores nem sempre são as mesmas dos pesquisadores das práticas baseadas em evidências. Isto continua sendo um desafio para todos aqueles que buscam melhorar a saúde pública nos países em desenvolvimento. Relatórios sobre a equidade no acesso Muitas áreas de intervenção e não apenas o MSP - tem evidências limitadas sobre a equidade no acesso, uma vez que a coleta e a avaliação de evidências sobre equidade é uma tarefa complexa 46. Existe uma necessidade contínua de examinar a distribuição socioeconômica dos benefícios dos programas de MSP 21. A literatura revela diferente opiniões sobre o MSP como estratégia para alcançar populações de difícil alcance, marginalizadas e vulneráveis 2,47 e sobre as características que podem tornar um programa de MSP mais ou menos efetivo nesse aspecto. Os programas de MSP elaborados principalmente para estimular fabricantes e outras entidades do setor privado a se engajarem na produção, distribuição e promoção de preservativos (conhecidos como o modelo do fabricante ) ampliaram o acesso aos preservativos para pessoas que podem arcar com os seus custos e, em última análise, podem afastar as pessoas dos preservativos gratuitos ou 128

5 subsidiados 31,32, beneficiando assim o fabricante e o distribuidor. Até o momento, são limitadas as pesquisas sobre essa questão 6,48, mas há sugestões de que isto:...talvez não tenha um impacto significativo sobre a prevalência contraceptiva ou sobre outras metas quantificáveis de saúde pública (especialmente nos países mais pobres) já que as necessidades não satisfeitas são, em geral, encontradas entre os grupos de baixa-renda que não são capazes de arcar com os preços de mercado 30. Logo, é indispensável melhorar a base de evidências incluindo medidas de equidade em todos os estudos sobre o MSP (por exemplo, linha de base socioeconômica e acompanhamento dos dados em estudos analíticos e experimentais). Também é indispensável ser o mais transparente possível ao medir e reconhecer as limitações do MSP no que se refere à equidade de acesso para populações pobres ou vulneráveis, considerando o impacto que o preço do insumo pode ter sobre o acesso 2,49. Um estudo de 2007 feito pelo Population Services International, em Trinidad e Tobago, incluiu um desenho de estudo robusto, dados socioeconômicos e medidas do efeito do preço na aquisição e uso de preservativos 50. Registro de danos potenciais Há poucos estudos que avaliam medidas de danos que possam ocorrer como resultado de um programa de MSP. A exceção é um estudo etnográfico de uma campanha de MSP em uma comunidade em Moçambique, que explica como a campanha foi de encontro aos valores locais e foi responsabilizada por um aumento na prostituição, na promiscuidade e na disseminação do HIV, levando os membros da igreja a banir completamente o uso de preservativos entre os paroquianos 11. Uma ONG relatou que a campanha dificultou bastante a aceitação da igreja para com os preservativos. Não obstante, uma análise do MSP publicada anteriormente pela agência implementadora do programa não mencionou nenhum efeito negativo 51. Embora esse exemplo não possa ser generalizado para outros cenários ou períodos (as entrevistas foram conduzidas há uma década), isto é um lembrete de que a mensuração dos efeitos de uma intervenção deve incluir medidas de danos e benefícios, sendo um aspecto fundamental de transparência das ações 52,53. A mensuração dos danos é facilitada por projetos experimentais, que podem sugerir causalidade, mas mesmo estudos analíticos e descritivos podem gerar hipóteses relacionadas aos benefícios e malefícios potenciais para pesquisas futuras. Estimular revisões sistemáticas e externas Até o momento, uma grande proporção das pesquisas sobre o MSP é conduzida por organizações envolvidas com as ações e isto deveria ser contrabalançado pelo estímulo às revisões sistemáticas e externas rigorosas. Uma revisão externa não garante uma maior confiabilidade ou validade dos resultados, mas toca no o risco fundamental dos bias 2. A ausência de avaliação externa pode não se dever necessariamente à falta de abertura por parte das organizações de MSP, mas pode indicar a falta de interesse ou motivação entre a comunidade acadêmica ou entre os financiadores. Isto sugere a necessidade de maior colaboração entre as organizações e estudiosos do MSP. Além disto, enquanto há uma série de revisões sistemáticas e de literatura que avaliam os estudos sobre MSP 2,13,15-17,21,22,24, novas revisões que avaliem aspectos diferentes relativos ao impacto do MSP poderiam ajudar a melhorar a base de evidências e a compreensão 2 Para uma discussão sobre o bias de conflito de interesses em pesquisas de intervenção ver, por exemplo, Littell

6 sobre onde, quando e com quais populações o MSP funciona melhor. As revisões sistemáticas, particularmente, são consideradas o padrão ouro da evidência 55, já que sintetizam os resultados de múltiplos estudos. Nos últimos anos, financiadores como o Departamento de Desenvolvimento Internacional do Reino Unido apoiaram um grande número de revisões sistemáticas para informar suas decisões políticas e financeiras (<www.dfid.gov.uk/r4d/systematicreviewnew.asp>). Revisões de estudos que incluam mais do que programas isolados de MSP podem ser úteis, assim como aquelas que são acompanhadas por intervenções de educação e de capacitação¹ e as revisões que comparam métodos ou características de distribuição (por exemplo, o setor público comparado com o setor privado, o livre com o subsidiado). As revisões sistemáticas podem produzir um nível mais forte de evidências do que as revisões não-sistemáticas, mas elas também variam em qualidade 54,56. Por exemplo, elas são propensas ao bias de publicação, pelo qual os estudos com resultados positivos tendem a ser mais analisados do que os estudos negativos por que os primeiros são mais publicados e, conseqüentemente, são mais disponíveis. Além disto, devido às dificuldades de identificar os estudos não publicados, que é o caso de muitas avaliações de MSP, as revisões sistemáticas oferecem um quadro limitado das evidências sobre determinados temas. Além disto, é comum que não examinem ou considerem como o contexto dos estudos pode afetar a oferta, a aceitação ou efetividade das intervenções 46. À luz destas questões, as organizações de MSP devem considerar a colaboração com instituições acadêmicas ou pesquisadores para assegurarem a boa qualidade das pesquisas futuras sobre o MSP. Referências 1. Hatzell T, Feldblum PJ, Homan RK, et al. The female condom: is Just as good Good enough? Sexually Transmitted Diseases 2003;30 (5): Em: < The_Female_Condom_Is_Just_ as_good_good_enough_.11. aspx >. Acesso em 20/03/ Price N. The performance of social marketing in reaching the poor and vulnerable in AIDS control programmes. Health Policy and Planning 2001;16(3): Davies J. Social marketing for health: did it all begin with condoms? Presented at World Social Marketing Conference, Brighton, Piot B, Mukherjee A, Navin D, et al. Lot quality assurance sampling for monitoring coverage and quality of a targeted condom social marketing programme in traditional and non-traditional outlets in India. Sexually Transmitted Infections 2010;86(Suppl 1):i56 i UNAIDS. Condom social marketing: selected case studies. Geneva: UNAIDS; Em: < blications/irc-pub02/jc condsocmark_en.pdf >. Acesso em 21/03/ Agha S, Do M, Armand F. When donor support ends: the fate of social marketing products and the markets they help create. Bethesda MD: Abt Associates Inc; Em: < resources/3087_file_global_research_report_final_001.pdf>. Acesso em 22/03/ Papo J. Exploring the condom gap: condom access and use in a rural and an urban setting in Kilifi district, Kenya. MA Thesis, University of Oxford, United Kingdom, Purdy C. Using the internet and social media to promote condom use in Turkey. Reproductive Health Matters 2011;19(37): Ling J, Franklin B, Lindsteadt J, et al. Social marketing: its place in public health. Annual Review of Public Health 1992;13(1): Em: <www.annualreviews.org/ doi/abs/ /annurev. pu >. Acesso em 27/02/ Cleland J, Bernstein S, Ezeh A, et al. Family planning: the 130

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