Nittina Anna A. Bianchi Botaro

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1 A trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar a partir do Conselho Nacional de Saúde e das Instituições Médicas The trajectory of National Agency of Supplemental Health from National Health Council and Medical Institutions Nittina Anna A. Bianchi Botaro RESUMO: Pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde (ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. PALAVRAS-CHAVE: Agencia Nacional de Saúde Suplementar, Conselho Nacional de Saúde e Médicos. Abstract: This research aims to examine the trajectory of the National Health Agency (ANS), from two perspectives. The first, taken by the National Health Council (CNS) at the time of the creation of this agency and results brought to the public and private health in Brazil. And second, undertaken by Medical Associations facing the new legislation imposed by ANS Key-words: National Agency of Supplemental Health, National Health Council and Doctors Introdução Os primeiros esforços para a regulamentação da saúde suplementar brasileira datam de Foi na Constituição da década de 80, no artigo 119 da Sessão II, que o exercício da medicina liberal e o mercado de planos privados como complementar ao sistema de saúde público foram legalizados. Em termos gerais, a legislação dos planos privados foi criada após dez anos da Carta, no ano de A lei foi avaliada como um importante instrumento para coibir os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores. Até a promulgação da referida lei, as operadoras de assistência à saúde estavam sujeitas exclusivamente à estrutura regulatória do Sistema Nacional de Seguros Privados (CNSP) e da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). Por sua vez, no ano de 1998, foi criado o CSS, órgão do CNSP, responsável por regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, a partir da participação de representantes de diferentes segmentos da sociedade que protagonizam as relações no setor. No ano de 2000, através da promulgação da Lei nº 9.961/00, foi criado a Agencia Nacional de Saúde (ANS) com o papel de regulamentar a saúde suplementar, Mestranda do PPG de Historia da UFJF. Atualmente desenvolve pesquisa sobre a Trajetória dos Planos e Seguros Privados de Saúde, a partir das coalizões formadas dentro da Agência Nacional de Saúde. nittina.bianchi@hotmail.com

2 2 como também a Diretoria Colegiada da ANS, responsável por promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Ademais, foi no ano 1990 que o Conselho Nacional de Saúde (CNS) alcançou o patamar de órgão colegiado com representação de diversos setores da sociedade, e poder deliberativo na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, definido pela Lei Federal 8.142/90, em seu segundo parágrafo. Neste artigo, pretende-se analisar a trajetória da Agência Nacional de Saúde (ANS), a partir de duas perspectivas. A primeira, assumida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) no momento da criação desta Agência e dos respectivos resultados que ela acarretou para a saúde pública e privada brasileira. E a segunda, assumida pelas Associações Médicas diante da nova legislação imposta pela ANS. De forma que, buscamos interpretar como a criação desta Agência influiu no panorama da saúde brasileira; ademais, pleiteamos identificar quais foram os maiores obstáculos para o exercício das atividades da ANS. Para tanto, usaremos as leis 8.142/90 que garantiu ao CNS seu caráter deliberativo; /98 responsável pelos planos de saúde e a lei 9.961/00 que trata da criação da ANS -. Além das conclusões feitas a partir da leitura das atas da Câmara de Saúde Suplementar, ligada a ANS; e também das atas do CNS. Conselho Nacional de Saúde O Conselho Nacional de Saúde foi instituído pela Lei 378, de 13 de janeiro de 1937, para cumprir a função de um órgão consultivo do Ministério da Saúde, cujos membros eram indicados pelo Ministro de Estado e debatia apenas questões internas. Com a separação do Ministério da Saúde e da Educação, o CNS foi regulamentado pelo Decreto , de 8 de abril de 1954, com a função de assistir ao Ministro de Estado na determinação das bases gerais dos programas de proteção à saúde. Nos anos 60, o Conselho tinha a finalidade de assistir o Ministro de Estado da Saúde, com ele cooperando no estudo de assuntos pertinentes a sua pasta. Sob a efervescência dos anos de 1970, sobretudo devido ao movimento sanitário, o Conselho Nacional da Saúde conquistou a tarefa de realizar a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como opinar sobre matéria que, por força de lei, tenha que ser submetida à sua apreciação.

3 3 A partir da década de 1990, o Conselho atingiu o patamar de órgão colegiado com representação de diversos setores da sociedade, e poder deliberativo na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde, definido pela segunda Lei Orgânica da Saúde 8.142/90, em seu segundo parágrafo. 1 A partir da criação, especificamente, da segunda Lei Orgânica da Saúde, a participação da população na política de saúde brasileira foi reconhecida como um importante recurso para o sucesso desse serviço público e foi até mesmo incentivada por parte do Estado. Além disso, as duas L.O.S.s estabeleceram os parâmetros políticos, sociais e econômicos do novo modelo de assistência médica e hospitalar brasileiro. Diante dessa nova legislação disponível, as principais obrigações do CNS mudam. A partir de 1990, o Conselho Nacional de Saúde assume a obrigação de analisar e deliberar sobre assuntos de saúde pública, via resoluções, que devem ser adotadas pelo Ministério da Saúde, a partir de reuniões feitas entre os membros do Conselho. E ainda, vários segmentos da sociedade são introduzidos ao colegiado do CNS, iniciando um dialogo entre pessoas comuns - representantes dos mais diferentes atores- e especialistas em saúde pública. Pretendemos analisar os trabalhos do CNS na trajetória do sistema brasileiro de saúde a partir das atas das reuniões do Conselho Nacional de Saúde, do ano de 1992 à 2009, sobretudo, no que diz respeito a criação da Agencia Nacional de Saúde e suas respectivas conseqüências para o Conselho. 2 Uma vez que entendemos o CNS como uma arena regulatória da saúde. Para tanto, a utilização do conceito de arena, na pesquisa, refere-se àquele construído por Theodoro Lewi, a partir das suas reflexões sobre o caso norte-americano. Na ocasião, Lewi propôs a teoria da Arena do Poder, fundamentado na idéia de que cada tipo de política pública nos termos de Lowi as políticas seriam basicamente distributivas, redistributivas ou regulatórias - determina um tipo singular de relação (ou 1 Com objetivos de detalhar a nova formulação da política de saúde no Brasil, são criadas duas Leis Orgânicas da Saúde, LOS e LOS Coube a primeira LOS dispor sobre o processo de descentralizada da política de saúde, e a segunda regulamentar a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, a qual previa entre outros deveres, que os municípios e estados deveriam contar com Conselho de Saúde, Fundo de Saúde e Planos de saúde para a obtenção dos recursos a esse serviço. 2 A escolha pelo ano de 1992 se justifica por dois motivos. Primeiramente, procuramos nesta pesquisa investigar o trabalho do Conselho já como órgão deliberativo. Ademais, temos disponível para o acesso via internet apenas as atas do ano de 1992 até o ano atual.

4 4 discussão) política, ou seja, uma arena. No caso específico da saúde pública, o CNS pode ser definido como arena regulatória, visto que a política de saúde se constrói a partir do conflito entre coalizões políticas de interesses claros e opostos, que geram claramente uma distinção entre favorecidos e desfavorecidos, através de coalizões fortes, porém efêmeras (LOWI,1964)(SOUZA,2007:65-87). Contudo, importa assinalar, que tais arenas não esgotam o processo decisório relativo às políticas de saúde. Como pretendemos abordar neste artigo que com freqüência médicos e hospitais buscam contornar dificuldades encontradas em arenas que compartilham com outros atores através do contato direto com dirigentes de agências executivas, como o Ministério da Saúde, eventualmente menos permeável a pressões de usuários e outros profissionais que se fazem representar nas arenas indicadas a cima. Ou acabam por tratar temáticas de interesse amplo em associações próprias a profissionais de saúde. Além disto, como verificamos no estudo do Conselho Nacional de Saúde, o alheamento de representantes do executivo e dos prestadores de serviço e dos médicos pode ser utilizado como tática para esvaziar uma arena decisória (saída), embora esta, formalmente seja responsável pelo setor de saúde (DELGADO e BOTARO,2009). Conforme o modelo conferido por Albert Hirschman para a análise de fenômenos sociais, organizacionais, econômicos e políticos; indivíduos reagem a mudanças ou deterioração do desempenho de firmas, organizações e até mesmo do próprio Estado, por meio de três diferentes comportamentos, quais sejam, da economia (saída) e da política (voz e lealdade).(hirschman, 1970) Saída é um mecanismo por excelência da economia; uma opção típica de mercado. Contudo, ela não se restringe a relações de consumo, sendo utilizada em todos os domínios das relações sociais, por exemplo, a ausência dos atores em reuniões é um comportamento da saída desses indivíduos.( HIRSCHMAN,1970) De forma que, ao analisarmos as atas do CNS percebemos a postura de saída por boa parte dos médicos, representantes de operadoras de planos e seguros de saúde e especialmente do Executivo. Percebemos a postura desses atores no Conselho pela a ausência propriamente dita desses personagens nas atas do Conselho Nacional de Saúde.

5 5 Ademais, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar fez parte da agenda do CNS; constitui-se como um problema para os membros do Conselho Nacional de Saúde, uma vez que a introdução de uma nova arena para a saúde, primeiramente desprestigiava a relevância e os trabalho do Conselho, até então órgão responsável por debater e deliberar sobre as questões relativas à saúde. Ademais, poderia acarretar um esvaziamento de atores da arena do Conselho Nacional de Saúde para a nova Agencia Nacional de Saúde Suplementar. A questão foi demasiadamente debatida nas reuniões, alguns conselheiros demonstraram apreensão com a tradicional incapacidade do Estado brasileiro em regular as atividades do setor privado na área de saúde. A conselheira Elizabete Vieira Matheus da Silva, representante da Central Única de Trabalhadores (CUT) no CNS, registrou em ata de número 66, do ano de 1997, o seu protesto e indignação pela forma como o MS está tratando o CNS. Em tom bastante parecido, em mesma ata, o conselheiro Oswaldo Lourenço, membro da Confederação Brasileira de Aposentados e Pensionistas, apontou as medidas aprovadas pelo Executivo como privatistas e um golpe para o CNS, e protestou contra o descaso com que as autoridades federais vêm tratando o CNS. Agencia Nacional de Saúde Suplementar A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi amplamente estimulada pelos anseios de investimento do mercado internacional na saúde brasileira. A ANS foi responsável por estabelecer um padrão de disputa, procedimento e transação para o exercício das operadoras e seguros de saúde. Permitindo a criação, se de um lado, um regimento próprio para o investimento do capital estrangeiro neste serviço; por outro lado, um nivelamento dos atendimentos, preços e procedimentos oferecidos pelos seguros e operadoras aos pacientes. (GAMA, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81) A Agência firmou-se, pois, como um recurso para frear o investimento externo neste serviço, e neutralizar organizações que tendiam a criar monopólios no mercado brasileiro, além de favorecer a fiscalização da evasão fiscal, proveniente do status filantrópico. Como também, homogeneizar os contratos de planos e seguros de saúde e ampliar a cobertura de assistência.(gama, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81)

6 6 Entretanto, uma vez que a ANS não detém de recursos normativos para intervir sob às relações estabelecidas entre os usuários e as operadoras e prestadoras de serviços, as tentativas de estabelecer padrões para a regulação destas relações são redirecionadas para as agendas das entidades profissionais, de outras empresas prestadoras de serviço e até mesmo do Congresso Nacional; inviabilizando um debate dessas temáticas na ANS. Na leitura das atas da Câmara de Saúde Suplementar, responsável por reunir representantes de diferentes setores, verificamos na maioria das reuniões a ausência de médicos, provedores e operadores privados, hospitais e o próprio Estado nas reuniões. Ademais, percebemos a quase inexistência de debates sobre o exercício liberal da medicina, ou o próprio sistema suplementar de saúde. As questões mais polêmicas entre o médico e o paciente, planos e operadoras e o hospital, o médico e o paciente não foram privilegiadas por essa arena. No caso especifico dos médicos, resoluções são formuladas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e frequentemente implantadas e adotadas sem serem analisadas e/ou debatidas pela ANS ou CNS. Como por exemplo, a resolução CFM 1614 publicadas pelo CFM no ano de 2001, a qual procura assegurar a autonomia do médico assistente, diante dos médicos auditores, representantes das seguradoras e operadoras de saúde.(gama, REIS, SANTOS E BAHIA, 2002:71-81) Esse comportamento dos médicos não é particular ao ano No final da década de 1980, quando o setor privado de assistência à saúde brasileira já estava consideravelmente forte, a Associação Médica Brasileira (AMB) assumiu, naquela ocasião, o papel de reguladora dos preços dos serviços médicos, tendo sua tabela dos honorários médicos acatada pelo próprio Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). E ao sinal de qualquer controle administrativo ou orçamentário por parte do Estado, a AMB promovia resistência e pregava a livre escolha do profissional.(menicucci,2007: ) O poder da profissão é, também, utilizado como categoria explicativa do curso dos sistemas de saúde. Ao exercerem o monopólio da profissão, os médicos dispõem de uma condição especial para a avaliação dos programas de saúde e para sua operacionalização, pois programa algum pode subsistir sem sua cooperação. No limite,

7 7 seriam capazes até de bloquear a implementação de qualquer iniciativa contrária aos seus interesses.(capara,2004) e (MACHADO,1996). Ellen Immergut chamou a atenção para os limites de tais explicações, observando que em países onde, sob quaisquer critérios, o poder das profissão dos médicos é equivalente, o resultado no processo de implantação de políticas públicas de saúde é diverso. Analisando os casos da Suécia, da França e da Suíça, conclui, pois, que o êxito na implementação das políticas de saúde depende das características do sistema decisório. Assim, quando há maior concentração de poder no Executivo, maiores são as chances de sucesso na implementação de políticas abrangentes, ao passo que processos decisórios descentralizados, marcados pela presença de múltiplos pontos de veto, tendem a favorecer a obstrução de atores contrários à sua efetivação.(immergut,1992) A análise das políticas sociais como resultado das coalizões firmadas por diferentes atores sociais foi efetuada por Abraham de Swaan(SWAAN,1998) num trabalho clássico, em que focaliza o papel desempenhado por empresários, trabalhadores, pequenos proprietários e o Estado na determinação das diferentes configurações em que se estruturou o Estado de Bem Estar Social. Neste mesmo trabalho, Swaan assinala que a saúde contou, ainda, com um componente especial, qual seja a forma como o Estado circunscreveu o trabalho dos médicos nos momentos iniciais de afirmação da categoria e de definição do monopólio desta sobre os serviços de saúde, com a expansão do conhecimento científico sobre as doenças e sua cura. Assim, quando o Estado absorveu o trabalho médico nas instituições públicas, deixando espaço limitado para a medicina liberal, prosperaram os sistemas públicos, com apoio, o inclusive dos médicos. Conclusão De forma que entendemos o comportamento dos médicos como um dos protagonistas na trajetória da Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Uma vez que esses profissionais utilizaram dos recursos próprios a esta categoria, como salienta Swaan e os formuladores do conceito poder da profissão 3, e de suas associações para debater e impor normas com alcance no panorama da saúde brasileira. Corroborando 3 Estamos fazendo referencia aqui ao monopólio do conhecimento e do serviço que esta categoria detém sobre os pacientes e demais setores da sociedade.

8 8 essa estratégia pela a ausência nas reuniões do CNS e da ANS, como forma de evitar pontos de vetos para suas resoluções. Importa salientar que esse comportamento, por vezes, também foi seguido por representantes de hospitais e operadoras e seguros de saúde, contudo, essa análise não foi privilegiada neste estudo. Mas um bom indicativo dessa postura é a própria ausência desses atores nas reuniões do CNS e da ANS. Ademais, lócus paralelos foram criados a partir do ano de 2000, como a Associação Nacional de Hospitais Privados em E ainda, em 2000, a UNIMED lança dois periódicos mensais pela Central Nacional: o Boletim Central, destinado às Cooperativas Unimed, e o Unimed & Você, para as empresas contratantes. Ademais, se for um lado, notamos o descontentamento dos membros do Conselho Nacional de Saúde com a criação de um nova Agencia para o debate e sobre a saúde suplementar brasileira, e, um possível esvaziamento ainda maior de médicos, Estado, hospitais e operadoras privadas no CNS; por outro lado também se verificou a pouca participação na Câmara de Saúde Suplementar de representantes importantes para o dialogo e a construção de medidas para o sistema de saúde brasileiro. Referências Bibliográficas BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília Lei nº de junho de Medida Provisória n /01, de 3 de julho de Lei 9.961/00, de 5 de Janeiro de 2000 CAPARA, Andrea; RODRIGUES, Josiane. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciênc. saúde coletiva vol.9 no.1 Rio de Janeiro,2004. CAPELLA, Ana Claudia N. Perspectivas teóricas sobre o processo de formulação de Políticas Públicas. In: HOCHMAN, Gilberto (org) Políticas Públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, DELGADO, Ignacio, BOTARO, Nittina. Conselho Nacional de Saúde: uma das faces da política de saúde no Brasil Revista Eletrônica Principia Caminhos da Iniciação Científica. UFJF, jan Disponível em Gama, Anete Maria; Reis, Carlos Otávio Ocke; Santos, Isabela Soares; Bahia, Ligia. O espaço da regulamentação dos planos e seguros de saúde no Brasil: notas sobre a ação de instituições governamentais e da sociedade civil. Saúde debate;26(60):71-81, jan.-abr HIRSCHMAN, Albert O. Exit, voice and loyalty: responses to decline in firms, organizations and states. Cambridge: Harvard 1970

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