DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A MARCEL GONÇALVES MACIEL

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1 i UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A MARCEL GONÇALVES MACIEL MANAUS 2012

2 i MARCEL GONÇALVES MACIEL DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do titulo de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Prof. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra Co-orientadora: Prof a. Dra. Maria das Graças Vale Barbosa MANAUS 2012

3 Ficha Catalográfica M152d Maciel, Marcel Gonçalves. Distribuição espacial e temporal da leishmaniose tegumentar americana (LTA) no Estado do Amazonas período de 2001 a 2010 /. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, f. : il. Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas UEA/FMT, Orientador: Profº. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra Co-orientadora: Prof.ª Dra. Maria das Graças Vale Barbosa 1. Leishmaniose. 2. Epidemiologia - Leishmaniose 3. Saúde Pública I. Título. CDU: Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Sheyla Lobo Mota lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA

4 ii FOLHA DE JULGAMENTO DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO ESTADO DO AMAZONAS NO PERÍODO DE 2001 A MARCEL GONÇALVES MACIEL Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. Banca Julgadora: Prof. Jorge Augusto de Oliveira Guerra, Dr. Presidente Profª. Mônica Nunes de Souza Santos, Dra. Membro Prof. Antônio Levino da Silva Neto, Dr. Membro

5 iii DEDICATÓRIA Dedico a minha mãe Rosineth Gonçalves que me conduziu ao caminho dos estudos Aos meus irmãos Marciane, Ederson, Luiz e a todos meus familiares pelo apoio e admiração A Samara de Castro Lima, minha namorada, pela paciência e incentivo ao longo desta caminhada Á Bianca Danyelle, amiga que hoje reside nos céus ao lado de Deus.. Aos colegas de curso: Ana Carolina, Maurício, Helena, Ellen, Michele, Luciana, Michel, Roberto, Edneulza, Margareth, Suzi, Luciana, Patrícia, Michele e Valquiria pelo apoio e convívio agradável durante as disciplinas do curso. Aos doutores Jorge Guerra e Graça Barbosa meus orientadores, pela paciência e ensinamentos e por terem me conduzido até este momento. Aos amigos da Comunidade do Tilheiro: Augusto, Lek, Nego, Edson, Kinho, Rozana, Cassia, que ficaram tristes quando deixei a comunidade para me dedicar ao curso. Aos colegas do setor de entomologia da FMT HVD: Suzane, Laylah, Laise, Marcio, Clarice, Josué, Rosa, Belisa, Rita, Elcimar, Flávio, Nelson, Silvana, Juciele, Iria, Clezia, Daniel, Jeremias pelo convívio agradável no últimos anos.

6 iv AGRADECIMENTOS A Universidade do Estado do Amazonas - UEA A Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado - FMT HVD A Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM A Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas - FVS A Superintendência da Zona Franca de Manaus - SUFRAMA A Direção da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado A Gerencia de Leishmaniose A Gerencia de Entomologia

7 v EPÍGRAFE O destino não existe, o homem é capaz de determiná-lo e de escrever a sua própria história. Marcel G. Maciel

8 vi RESUMO Introdução: Na Amazônia Brasileira, doenças infecciosas como a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) são problemas de saúde pública, pois acometem uma parcela considerável da população. O estado do Amazonas é o segundo da região norte do Brasil em número de notificações de casos de LTA, e a transmissão da doença está relacionada na maioria das vezes com atividades extrativistas, desmatamento e processos de ocupação desordenada com construção de residências próximas ás áreas de floresta. Objetivo: Descrever uma série histórica sobre a distribuição espacial e temporal dos casos de LTA do Estado do Amazonas, no período de 2001 a Métodos: O estudo foi realizado através de uma análise dos casos de LTA notificados no Sistema de Notificação de Agravos (SINAN), sistema responsável pelos registros de doenças de notificação compulsória no Brasil, oriundos do estado do Amazonas, no período de 2001 a Resultados: Registraram-se nos 10 anos, notificações para LTA, com uma média de casos por ano, observando-se maior número (18,5%) no ano de 2003 e menor (5,9%) em Na microrregião de Manaus encontrou-se maior número de casos (52%) e menor 15 (0,01%) casos na microrregião de Japurá. Os dez municípios com maior incidência foram: Manaus com (50,6%), Rio Preto da Eva com (12,2%), Presidente Figueiredo (8%), Itacoatiara 991 (4,6%), Coari 447(2,1%), Humaitá 404 (1,9%), Boca do Acre 411(1,9%), Apuí 375 (1,7%), Lábrea 319 (1,5%), Maués 268 (1,2%). Quanto às formas clínicas, houve predomínio da forma cutânea com (96,46%) e 740 (3,44%) de casos na forma mucosa. Conclusão: No estado do Amazonas a concentração da notificação dos casos ocorre em 5 (cinco) dos 62 municípios do estado, Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente Figueiredo, Itacoatiara, todos ligados á capital Manaus por estradas, e com exceção de Coari, tendo no município de Manaus com maior notificação, provavelmente por ser a localidade de referencia para o diagnóstico e tratamento p/ LTA no estado. Palavras chaves: Leishmaniose. Amazonas. Distribuição espacial. Distribuição temporal.

9 vii ABSTRACT Introduction: In the Brazilian Amazon, such as infectious disease American Cutaneous Leishmaniasis (ACL) are public health problems, they affect a considerable portion of the population. The state of Amazonas is the second in northern Brazil in number of reported cases of ACL, and the transmission of the disease is most often associated with extractive activities, deforestation and disorganized land occupation with building homes close to areas of forest. Objective: To describe a series on the spatial and temporal distribution of cases of ACL in the state of Amazonas, in the period 2001 to Methods: The study was conducted through an analysis of reported cases of ACL in Disease Reporting System (SINAN) system responsible for the records of reportable diseases in Brazil from the state of Amazonas, in the period 2001 to Results: were recorded in 10 years, 21,492 notifications for LTA with an average of 2,149 cases per year, with a higher number 3968 (18,5%) in 2003 and lower 1270 (5,9%) in In micro-manaus there was a higher number of cases (52%) and lower 15 (0,01%) in micro-japurá. The ten counties with the highest incidence were: Manaus with 10,879 (50.6%), Rio Preto da Eva in 2621 (12.2%), 1730 President Figueiredo (8%), Itacoatiara 991 (4.6%), 447 Coari (2.1%), Humaitá 404 (1.9%), Boca do Acre 411 (1.9%), Apuí 375 (1.7%), Lábrea 319 (1.5%), Maués 268 (a, 2%). Among the clinical forms were predominantly cutaneous form with (96.46%) and 740 (3.44%) of cases in the mucosal form. Conclusion: In the state of Amazonas concentration of the notification of cases occur within five (5) of the 62 municipalities of the state, Manaus, Rio Preto da Eva, President Figueiredo, Itacoatiara, all connected by roads to the capital Manaus, and except for Coari, taking in the city of Manaus more notice, probably because the locality of reference for diagnosis and treatment w / ATL in the state. Keywords: Leishmaniasis. Amazon. Spatial distribution. Temporal distribution.

10 viii LISTA DE FIGURAS Figura1: Distribuição Temporal dos casos de LTA notificados no Estado do Amazonas no período 1980 a Figura 2: Ciclo de transmissão da Leishmaniose... 7 Figura 3: Mapa do Estado do Amazonas e seus 62 municípios Figura 4: Mapa do Estado do Amazonas: Microrregiões Figura 5. Figura 5. Distribuição temporal dos casos de LTA no Estado do Amazonas a Figura 6: Distribuição dos casos por microrregiões a Figura 7: Municípios com maiores números de casos de LTA 2001 a Figura 8: Distribuição por gênero e faixa etária Figura 9: LTA no Amazonas a Distribuição dos casos por forma clínica Figura 10: Coeficientes de detecção por Município Figura 11: Coeficientes de detecção por Município Figura 12: Coeficientes de detecção por Município

11 ix LISTA DE TABELAS Tabela1: Distribuição por grupos de ocupação domiciliar (IBGE) dos casos de LTA notificados a

12 x LISTA DE ABREVIATURAS 1. CEP: Comitê de Ética em Pesquisa 2. COD: Classificação de ocupações para pesquisas domiciliares 3. FAPEAM: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas 4. FIN: Ficha individual de notificação 5. FMTHVD: Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado 6. FVS: Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas 7. GPS: Sistema de Posicionamento Global 8. IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 9. LTA: Leishmaniose Tegumentar Americana 10. LV: Leishmaniose Visceral 11. OMS: Organização Mundial de Saúde 12. SINAN: Sistema de informação de agravos notificáveis 13. SUFRAMA: Superintendência da Zona Franca de Manaus 14. UEA: Universidade do Estado do Amazonas 15. WHO: World Health Organization

13 xi SUMÁRIO Pag. 1 INTRODUÇÃO Epidemiologia das Leishmanioses Padrões Epidemiológicos A Epidemiologia da LTA no Estado do Amazonas A Doença O Agente etiológico Os Vetores O ciclo da LTA Reservatórios Diagnóstico Exame direto Reação de Montenegro Exames indiretos cultura Diagnóstico molecular Tratamento Antimoniato de meglumina Pentamidinas Anfotericina B Distribuição geográfica como ferramenta Sistema de Informação de agravos de notificação OBJETIVOS Geral Específicos METODOLOGIA Tipo de Estudo Descrição da área do estudo Fonte de dados Análises dos dados Mapas Aspectos éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

14 Anexo A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)... Anexo B - Dispensa do Termo de Consentimento Livre Esclarecido... Anexo C - Ficha de Notificação da LTA (SINAN)... Anexo D - Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)... xii

15 1 1 INTRODUÇÃO A Leishmaniose é uma doença infecto parasitária, causada por protozoários do gênero Leishmania, que se caracteriza pelo parasitismo das células do sistema fagocítico mononuclear, acometendo pele e/ou mucosas de vias aéreas superiores, podendo apresentar-se nas formas clínicas: Leishmaniose Tegumentar (LTA), e Leishmaniose visceral (1). É primariamente uma zoonose de animais silvestres, sendo homem acometido na maioria das vezes acidentalmente ao se expor em áreas onde ocorrem o ciclo de transmissão da doença (2). A LTA, caracteriza-se por lesões na pele, que se localizam com maior frequência nas partes descobertas do corpo, e que ao longo dos anos podem manifestar-se com lesões nas mucosas com maior frequência no nariz, na cavidade oral, na faringe e laringe, caracterizando a forma mucocutânea da doença (3). No Brasil a leishmaniose é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido a sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional (4). 1.1 Epidemiologia das Leishmanioses Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as leishmanioses são consideradas endêmicas em oitenta e oito países distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de casos de LT, constituindo um problema de saúde publica, sendo considerada como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo sua alta incidência e capacidade de produzir deformidades (1).

16 2 No Novo Mundo, a forma que atinge a pele e/ou mucosas é denominada leishmaniose tegumentar americana, geralmente ocorrendo em zonas rurais de regiões tropicais e subtropicais das Américas Central e do Sul (5). Nas Américas, a LTA possui ampla distribuição, estendendo-se desde o sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina, não há registros de casos autóctones no Canadá, Chile e Uruguai (3;6;7). Nas últimas décadas observou-se o aumento significativamente da incidência da LTA na América Latina, principalmente no Brasil que no período de 1980 a 2005, registrou casos com média anual de casos (8). Figura 1: Distribuição temporal dos casos de LTA notificados no Brasil no período de 1980 a Na Região Norte do Brasil, entre 1980 a 2005, foram registrados cerca casos de LTA, dos quais ocorreram no Estado do Amazonas, tornando este Estado como o segundo com maior número de casos neste período, ficando atrás apenas do Estado do Pará que registrou casos (9). 1.2 Padrões Epidemiológicos

17 3 No Brasil a transmissão da LTA ocorre em três diferentes padrões epidemiológicos (9). a) Silvestre: neste padrão a transmissão ocorre em ambientes com área de vegetação primária, em animais silvestres, podendo o homem também ser acometido ao entrar em contato com estas áreas. b) Ocupacional e Lazer: padrão associado á exploração desordenada da floresta com a derrubada da vegetação para a construção de estradas, usinas hidrelétricas, extração de madeira, desenvolvimento da agropecuária, treinamentos militares e ecoturismo. c) Rural e periurbano: padrão relacionado com o processo migratório, ocupações de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias e residuais. 1.3 A Epidemiologia da LTA no Estado do Amazonas O último estudo abrangente realizado sobre a epidemiologia da LTA no Estado do Amazonas foi publicado em 1997, com a análise da distribuição geográfica da doença entre os municípios entre os anos de 1991 a 1995 (10). O análise dos caos de LTA nestes quatro anos, mostrou que a distribuição da doença acontecia de forma distinta entre as regiões, com maior registro em municípios da região leste do Estado, e menor registro em municípios da região centro-oeste, justificado na época pela baixa densidade demográfica e estabilidade ambiental comparado com as outras áreas, acometendo na maioria indivíduos jovens e adultos com predominância do sexo masculino, e com maior incidência na forma clínica cutânea (10). A ocorrência de casos esporádicos em municípios como Boca do Acre, Tapauá e Eirunepé e outros, segundo o estudo foi atribuído á intensificação das atividades de extrativismo vegetal, os surtos em Humaitá e Apuí, Santa Izabel do Rio Negro, Maués e Borba relacionados à expansão de fronteiras agrícolas e o surgimento de áreas de garimpo, favorecendo a transmissão da doença em focos naturais (10;11).

18 4 A situação dos municípios de Manaus, Presidente Figueiredo e Itacoatiara foi considerada na época critica pelos autores, em virtude o elevado número de casos registrados, sendo relacionado com o fato de estas cidades estarem ligadas por estrada, com acesso e possibilidade de ocupação de suas margens e vicinais e aos projetos de assentamento agrícolas ao longo destas (10). Em Manaus o elevado número de casos registrados na época foi correlacionado com a migração intensa dos últimos anos ocasionando o expressivo crescimento populacional. Fato que favoreceu ao surgimento de novos bairros na periferia da cidade a partir da ocupação desordenada em áreas de florestas, com aparecimento de surtos epidêmicos da LTA (10;12). 1.4 A Doença A doença pode apresentar-se sob diferentes formas clínicas, dependendo da espécie da Leishmania envolvida e da relação do parasito com o seu hospedeiro, podendo produzir um amplo espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem sempre simples ou imediato (1;13). A LTA pode manifestar-se com lesões cutâneas na pele de forma localizada (únicas ou múltiplas), disseminada (lesões em várias áreas do tegumento), forma difusa e lesões mucosas nas cavidades nasais, orais, e também na laringe e faringe (7;14-16). Na forma cutânea localizada, as lesões caracterizam-se por apresentarem bordas elevadas e bem delimitadas com fundo granuloso, com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme, embora na maioria das vezes as lesões sejam indolores a infecção bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudado seropurulento, que ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera (17). Há também outras formas em que as lesões apresentam-se atípicas como: úlcero-crostosa, impetigóide, ectimatóide, úlcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenóide e outras. Nestas formas, na fase inicial, e freqüente a linfangite

19 5 e/ou adenopatia satélite que poderia preceder a lesão de pele. Às vezes, no cordão linfático podem se desenvolver nódulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas pápulas na periferia das lesões comumente denominadas leishmanides (18). A forma cutânea disseminada caracteriza-se por lesões ulceradas pequenas, às vezes acneiformes, distribuídas por todo o corpo. Também podem apresentar-se com o aspecto eritematoso em forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral (19;20). Na apresentação cutâneo-difusa podem ser observados nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas. As lesões inicialmente localizadas, aos poucos se disseminam por todo o corpo; mostram limites imprecisos, que se confundem com a pele normal lembrando a hanseníase virchowiana (21;22). Na forma mucosa, há destruição tissular progressiva da mucosa nasal e, menos comumente da oral, ocorre devido à intensa resposta inflamatória cujo mecanismo não está completamente elucidado, causando um problema estético e estigmatizante ao indivíduo, ocorrendo em maior frequência em adultos, sendo, na maioria das vezes secundárias às lesões cutâneas (1;13;23;24). 1.5 O Agente etiológico As Leishmanias são parasitos digenéticos, que pertencem à ordem Kinetoplastida e família Trypanosomatidae, apresentando dois estágios no seu ciclo de vida: a forma promastigota com motilidade flagelar, que vive extracelularmente dentro do trato digestivo de vetores flebotomíneos, e a forma amastigota, imóvel, encontrada dentro de macrófagos de hospedeiros vertebrados (9). No Velho Mundo é causada principalmente, pela Leishmania tropica, L. major e L. aethiopica. No Novo mundo a LTA é causada por protozoários dos subgêneros: Viannia - L. (V.) braziliensis, L. (V.) peruviana, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi, L. (V.) colombiensis, L. (V.) lindenbergi e subgênero Leishmania -- L. (L.) mexicana, L. (L.) pifanoi, L. (L.) amazonensis, L. (L.) garnhami, L. (L.) venezuelensis (9;23).

20 6 No Brasil a L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi e L. (V.) lindenberg são as espécies causadoras de LTA. No Estado do Amazonas são encontradas apenas as espécies L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis, L.(L.) amazonensis, L. (V.) naiffi e mais recentemente L. (V.) lainsoni (9;23;25). 1.6 Os Vetores A LTA é transmitida por picada de insetos denominados flebotomíneos, pertencentes a Ordem Diptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae, Gênero Lutzomyia, são chamados vulgarmente por diversos nomes, dependendo da localização geográfica onde são encontrados, por exemplo: mosquito palha, tatuquira, birigui, cangalinha, asa branca, entre outros (9;26;27). No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são: Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcomei e L. migonei. No estado do Amazonas as espécies de flebotomíneos registradas envolvidas na transmissão da LTA são: L. umbratilis, L. flaviscutellata, L. wellcomei, L. ayrozai, L. paraensis, L. ubiquitalis, L. antunesi, L. squamiventris, L. olmeca nociva, L. davisi, L. hirsuta hirsuta (26-30). Para o estado do Amazonas, em particular na região de Manaus chama atenção o L. umbratilis como principal vetor, possuindo um caráter altamente antropofílico e distribuindo-se predominantemente pelos municípios que compõe a calha norte do rio Amazonas, sendo o principal vetor da L.(V.) guyanensis (11,28). 1.7 O ciclo da LTA Os mosquitos vetores da LTA, ao sugarem o sangue de um reservatório parasitado, se infectam com as formas amastigotas do parasito e passam por replicação e diferenciação em promastigotas (26;27;31). No intestino do inseto ocorre atividade multiplicadora. Com o aumento do seu número, invadem as porções anteriores do estômago do mosquito, onde a

21 concentração parasitária pode causar obstrução mecânica e dificultar a ingestão de sangue pelo inseto (32). 7 Depois de cada esforço para a ingestão de sangue, os músculos encarregados pela sucção relaxam e causam regurgitação do material aspirado, misturado aos parasitos presentes no local, ocorrendo desta forma a inoculação de formas infectantes em um novo hospedeiro (32;33). Figura 2 Ciclo de transmissão da Leishmaniose. 1.8 Reservatórios A LTA é primariamente uma zoonose de animais silvestres, podendo também acometer secundariamente animais domésticos como os cães e gatos. Animais silvestres das ordens Carnivora, Marsupialia, Primata, Rodentia e Xenarthra já foram encontrados naturalmente infectados com Leishmania sp.(34-38;38;39).

22 8 Na ordem Marsupialia, as espécies D. albiventris, D. marsupialis, já foram encontradas infectadas com L. (V.) brasiliensis e L. (V.) guyanensis respectivamente. Acredita-se que estes animais podem ter um papel importante na transmissão da LTA no peridomicilio, pela sua boa capacidade de adaptação em ambientes perturbados, vivendo em transição entre o ambiente silvestre e os quintais das residências (40-43). Nas regiões centro-oeste, nordeste e sudeste do Brasil, pequenos mamíferos das espécies: Rattus rattus alexandrinus, Oryzomys sp., Oryzomys capito, Oryzomys concolor, Neacomys spinosus, Nectomys squamipes foram encontrados infectados com Leishmania braziliensis (34;44). No Espírito Santo um inquérito com 186 cães, foi verificado a positividade 32 animais (17,2%) e posteriormente o registro de 11 casos humanos na localidade, sugerindo a importância epidemiológica destes animais no ciclo transmissão da doença (45-48). Na Amazônia Brasileira, outros animais silvestres foram encontrados infectados: o Tamandua tetradactyla tamanduá-mirim com L. guyanensis, o Dasypus novemcinctus tatu-galinha com L. naiffi, Cebus apella, macaco-prego, Chiropotes satanus caxiú-preto, Chloepus didactylus preguiça de dois dedos, Bradypus tridactylus preguiça de três dedos e Nasua nasua quati, com L. shawi, Oryzomys capito e Proechimys guyannensis com L. amazonensis (21;22;39;49-51). 1.9 Diagnóstico Vários métodos podem ser aplicados para o diagnóstico das leishmanioses, sendo fundamental associar as informações clínicas e epidemiológicas aos resultados de laboratório. Para o diagnóstico de leishmaniose tegumentar, são utilizados os procedimentos de escarificação, de punção aspirativa ou de biópsia das lesões cutâneas, de linfonodos ou de mucosas (9;52) Exame direto O exame direto consiste na visualização das formas amastigotas do parasito em material obtido das lesões ou tecidos afetados. Constitui o exame de primeira escolha,

23 por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução, embora um examinador experiente seja necessário para o diagnóstico (9;17;52;53) Reação de Montenegro É uma reação intradérmica de sensibilidade tardia, na qual se injeta 0,1 ml de extrato solúvel de parasitos mortos na face interna do antebraço e procede-se à leitura após 48 a 72 horas. As endurações com diâmetro superior a 5 mm são consideradas positivas (9;21) Exames indiretos cultura O mesmo material coletado para a realização do exame direto pode ser utilizado em exames parasitológicos indiretos, como a semeadura em meios de cultura (9;52;53) Diagnóstico molecular Em casos com resultados parasitológicos e sorológicos negativos ou inconclusivos, é possível realizar em laboratórios de referência o diagnóstico molecular utilizando DNA extraído de fragmento de pele, mucosa, sangue periférico, medula óssea ou órgãos do sistema fagocítico-mononuclear. O exame também pode ser realizado em esfregaços em lâmina e tecido incluído em parafina. A metodologia mais empregada é a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase PCR, que permite o diagnóstico e caracterização do parasito (54-57) Tratamento No Brasil, o Ministério da Saúde indica três drogas no tratamento das leishmanioses são elas: Antimoniato de meglumina (glucantime), Pentamidina (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina) e Anfotericina B (9) Antimoniato de meglumina

24 10 Recomendadas como primeira escolha, que se apresentam comercialmente em frascos de 5 ml contendo 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405 mg de Sb +5 (58;59) Pentamidinas São recomendadas como drogas de segunda escolha sendo comercializadas nas formulações isotionato de pentamidina - frasco ampola contendo 300 mg/sal, indicada em via de administração intramuscular profunda (60-62) Anfotericina B É um antibiótico poliênico de segunda escolha no tratamento da Leishmaniose, porém, para as mulheres grávidas é indicada como droga de primeira escolha, sendo comercializadas em frasco-ampolas com 50 mg (59-61;63;64) Distribuição espacial como ferramenta O estudo de agravos através da distribuição espacial é uma metodologia usada com frequência por pesquisadores, pois é possível quantificar os casos de doenças no espaço e tempo definido, e com isso pode-se realizar um planejamento mais adequado visando o controle e prevenção dessas doenças (65;66). Um exemplo destes estudos é o trabalho realizado por Nasser et al., que descreveu os padrões epidemiológicos e a distribuição geográfica da LTA no município de Campinas-SP. O estudo foi realizado com base em informações secundárias dos casos notificados no SINAN, os prováveis locais de infecção foram identificados e marcados com auxilio do Sistema de Posicionamento Global (GPS), sendo possível identificar as áreas onde se concentraram a maioria dos casos (67). Monteiro et al., realizaram um estudo retrospectivo e descreveram a distribuição geográfica e as características epidemiológicas da LTA em áreas de colonização antiga no Estado do Paraná registradas no período de 18 anos, mostrando a importância de fatores econômicos e migratórios na ocorrência da infecção (68).

25 11 Kawa & Sabroza utilizaram essa ferramenta para demonstrar a ocorrência da LTA na cidade do Rio de Janeiro através da análise do processo de ocupação e organização do espaço na periferia da cidade no início do século até o final da década de oitenta (69). Salomon et al e Özbel Y, et al. estudaram respectivamente na Argentina e na Turquia focos de LTA associando-os com a distribuição espacial de flebotomíneos, o estudo foi realizado com uso de coordenadas geográficas para a localização das áreas de transmissão e maior densidade vetorial (69-71) Sistema de Informação de agravos de notificação (SINAN) O SINAN é um sistema de notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de doenças de notificação compulsória. É alimentado através das fichas de investigação (FI), que são preenchidas pelas unidades de saúde em casos notificação compulsória e de interesse municipal, estadual e nacional (72). Este sistema pode ser operacionalizado no nível administrativo mais periférico, ou seja, nas unidades de saúde, seguindo a orientação de descentralização do SUS. Caso o município não disponha de computadores em suas unidades, o sistema pode ser acessado nas Secretarias Municipais ou da Secretaria Estadual de Saúde (73). O uso sistemático e de forma descentralizada do sistema de notificação, contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade. Sendo, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções. (74) Com o preenchimento da FI e a alimentação correta do SINAN é possível a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim para a identificação da realidade epidemiológica da determinada área geográfica (72-74).

26 12 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever uma série histórica sobre a distribuição espacial e temporal dos casos de LTA do Estado do Amazonas, no período de 2001 a Específicos Descrever a distribuição espacial e temporal da LTA no Estado do Amazonas por município de notificação no período entre 2001 a 2010; Descrever as características da população incluída no estudo quanto ao sexo, faixa etária e ocupação ; Descrever a prevalência por formas clínicas; Descrever o coeficiente de detecção dos casos de LTA por município.

27 13 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, através de levantamento de fontes secundárias referente aos casos autóctones de LTA na população do Estado do Amazonas no período de 2001 a Descrição da área do estudo O Amazonas é o maior Estado brasileiro em extensão territorial, com uma área de ,680 km², e com uma população de milhões de habitantes, sendo que são homens e são mulheres, residem em área urbana e em área rural (75). Está dividido em 62 municípios, e oficialmente subdividido em 13 microrregiões são elas: Rio Negro, Japurá, Rio Preto da Eva, Parintins, Itacoatiara, Manaus, Coari, Tefé, Juruá, Boca do Acre, Purus, Madeira, Alto Solimões, além de 4 mesorregiões. Faz fronteiras com o Pará (Leste); Rondônia e Mato Grosso (Sul); Acre (Sudoeste); Roraima (Norte); além da Venezuela, Colômbia e Peru (76;77).

28 14 Figura 3 Mapa do Estado do Amazonas e seus 62 municípios. Figura 4 Mapa do Estado do Amazonas: Microrregiões 3.3 Fonte de dados Os dados secundários foram obtidos a partir dos casos notificados no Sistema de Informação de Agravos Notificáveis. As informações foram armazenadas em um banco de dados construído no Programa Microsoft Office Excel Análises dos dados Foram analisadas as variáveis: sexo, idade, ocupação, forma clínica da doença, número de casos por microrregião, município de notificação, coeficiente de detecção por município de notificação. Informações como escolaridade, características das residências, renda e outras informações clínicas dos casos não foram analisadas devido à falta registro no banco de dados.

29 15 A análise dos dados foi realizada com o uso do programa OFFICE Microsoft Excel do A variável ocupação foi organizada em grupos, de acordo com a Classificação de Ocupações para Pesquisas Domiciliares (COD), adaptada pelo IBGE para pesquisas domiciliares (Anexo A). O coeficiente de detecção foi calculado através da fórmula: nº de casos novos autóctones de LTA no município no ano x / nº da população total do município. 3.5 Mapas A distribuição espacial da LTA no estado do Amazonas foi descrita de acordo com os coeficientes de detecção e para a elaboração dos mapas foi utilizando programa ArcGIS. 3.6 Aspectos éticos O Projeto de pesquisa foi submetido (Protocolo n 2215/2001- CEP / FMT HVD) ao Comitê de Ética em Pesquisa de Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado, obtendo parecer favorável em 12 de agosto de 2011 de acordo com as atribuições definidas na Resolução CNS 196/96 (Anexo B). 4 RESULTADOS No período de 2001 a 2010, foram notificados casos de LTA no Estado do Amazonas, observou-se maior registro (18,5%) casos no ano de 2003 e menor (5,9%) em 2010, com uma média de casos por ano (Figura 5). Os casos de LTA foram notificados em distribuídos em 60 (96,8%) dos 62 municípios, abrangendo todas as microrregiões, com maior número (52%) casos na microrregião Manaus e menor 15 (0,01%) casos na microrregião de Japurá (Figura 6).

30 16 Os dez municípios com maior número de registro foram: Manaus (50,6%), Rio Preto da Eva com (12,2%), Presidente Figueiredo (8%), Itacoatiara 991 (4,6%), Coari 447(2,1%), Humaitá 404 (1,9%), Boca do Acre 411(1,9%), Apuí 375 (1,7%), Lábrea 319 (1,5%), Maués 268 (1,2%), chama atenção o fato que o quatro primeiros municípios com maior número de notificações correspondem a 75,5% de todos casos notificados (Figura 7). Figura 5. Distribuição temporal dos casos de LTA no Estado do Amazonas a Microrregiões Figura 6. Distribuição dos casos por microrregiões a 2010.

31 17 Municípios Figura 7. Municípios com maiores números de casos 2001 a Houve predomínio de casos (76,2%) em indivíduos do sexo masculino com maior registro de casos 5.711(26,57%), na faixa etária entre de 21 a 30 anos (Figura 8). Figura 8. Distribuição dos casos por sexo e faixa etária.

32 18 Em relação à ocupação registraram-se (43,71%) casos entre os indivíduos ligados ás atividades extrativistas, em (15,2%) não havia nenhuma informação sobre atividade do indivíduo (Tabela 1). Tabela1: Distribuição dos casos notificados de LTA de 2001 a 2010 por grupos. (COD - IBGE) Grupos N % Trabalhadores florestais, agropecuários, caça e pesca 9394 (43,7%) Sem informação no banco de dados 3263 (15,2%) Estudante 2121 (9,9%) Trabalhadores de serviços domésticos e do comercio em geral 1994 (9,3%) Menor 1566 (7,3%) Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais 960 (4,5%) Outras ocupações mal definidas 804 (3,7%) Trabalhadores de serviços administrativos 606 (2,8%) Membros das forças armadas, policiais e bombeiros militares 306 (1,4%) Profissionais das ciências e das artes 259 (1,2%) Trabalhadores de reparação e manutenção 188 (0,9%) Técnicos de nível médio 31 (0,1%) Total (100%) Quanto às formas clínicas, houve predomínio da forma cutânea com (96,6%) e 740 (3,3%) de casos na forma mucosa (Figura 9). Figura 9: LTA no Amazonas a Distribuição dos casos por forma clínica.

33 Coeficientes de detecção dos casos de LTA por município. Os coeficientes de detecção de LTA por município apresentaram variações com valores de 2,55 a 2.839,45 entre os anos de 2001 a Em 2001, o município que apresentou maior coeficiente de detecção com 600,9 foi Itapiranga e o menor com 2,6 foi Manicoré. Os municípios de Alvarães, Amaturá, Anamã, Anori, Barreirinha, Benjamim Constant, Beruri, Canutama, Careiro da Várzea, Codajás, Guajará, Ipixuna, Iranduba, Japurá, Juruá, Jutaí, Manaquiri, Maraã, Nhamundá, Novo Airão, Santa Isabel do Rio Negro, Santo Antônio do Içá, Tefé e Tonantins apresentaram coeficiente de detecção zero (Figura 10). No ano de 2005, os coeficientes de detecção variaram de 2,6 a 1400,1. O município com maior coeficiente de detecção 1400,1 foi Rio Preto da Eva e o menor com 1,96 foi Fonte Boa. Os municípios de Amaturá, Anamã, Anori, Careiro da Várzea, Guajará, Iranduba, Japurá, Manaquiri, Maraã, Santo Antônio do Içá, Tonantins apresentaram coeficiente de detecção zero (Figura 11). Em 2010, os municípios Amaturá, Anamã, Benjamim Constant, Beruri, Boa Vista, Caapiranga, Careiro da Várzea, Codajás, Iranduba, Japurá, Jutaí, Manaquiri, Santo Antônio do Iça, São Paulo de Olivença, São Sebastião do Uatumã, Tonantins e Urucurituba tiveram coeficientes de notificação zero. O maior coeficiente 485,7 foi verificado no município de Presidente Figueiredo e menor que 1,9 foi Parintins (Figura 12). Barcelos: 112,7 Presidente Figueiredo: 918,9 Rio Preto da Eva: 987,8 Itapiranga: 606,9 Silves: 100,3 Itacoatiara: 158,1 Apuí: 141,2 Figura 10: Coeficientes de detecção por Município

34 20 Barcelos: 43,5 Santa Izabel do Rio Negro: 315 Presidente Figueiredo: 465,3 Novo Airão: 114,2 Rio Preto da Eva: 1400,1 Silves: 132,6 Itacoatiara: 145,9 Figura 11: Coeficientes de detecção por Município Apuí: 218,2 Humaitá: 133,7 Lábrea: 173,7 Boca do Acre: 116,7 Envira: 147,6 Presidente Figueiredo: 485,7 Rio Preto da Eva: 299,39 Coari: 272,4 Humaitá: 122,1 Lábrea: Boca do Acre: Eirunepé: Figura 12: Coeficientes de detecção por Município

35 21 5 DISCUSSÃO As notificações registradas nestes dez anos foram distribuídas irregularmente entre os 62 municípios do estado, com maior registro nas microrregiões de: Manaus, Rio Preto da Eva, Itacoatiara e Madeira. Com maior número de notificações entre os municípios de Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente Figueiredo, Itacoatiara pertencentes á região metropolitana de Manaus. O elevado número de notificações em Manaus pode estar relacionado com o deslocamento de pessoas infectadas de outros municípios até a capital para o diagnóstico e tratamento ocorrendo consequentemente à notificação do caso. Fato também a ser considerado é o crescimento das atividades de ecoturismo, proporcionado pelo aumento de hotéis de selva, principalmente em municípios da região metropolitana de Manaus, os exercícios militares de guerra na selva e as atividades de lazer, facilitadas pelo acesso das rodovias BR-174 e AM-010, realizado geralmente em finais de semana e feriados por pessoas residentes na cidade mas que possuem pequenas chácaras ao longo destas estradas (10;80). O crescimento e desenvolvimento econômico observado em Manaus, tornou-a um dos destinos de migração mais procurados do Brasil, onde ocorre uma a migração crescente de indivíduos oriundos de outros estados brasileiros. Essa migração ocorre também dentro Estado do Amazonas, tanto das cidades quanto da zona rural, onde muitas vezes, forçados pelas grandes enchentes dos rios da Bacia Amazônica, os ribeirinhos são obrigados a migrar (10,82-84). O baixo nível de escolaridade, a falta de qualificação profissional e a saturação do mercado de trabalho, são obstáculos para muitos destes imigrantes que terão como opções: retornar para seu local de origem; procurar outra cidade para fixar residência e/ou se inserir no mercado informal (82). Os indivíduos que não conseguem trabalho dentro da área urbana de Manaus irão desempenhar o trabalho agrícola volante de característica informal e rotativo como atividades de extrativismo vegetal e animal, função normalmente desempenhada por

36 22 trabalhadores da zona rural (81). O destino de muitas destas pessoas é a zona rural da assim chamada região metropolitana de Manaus, principalmente ao longo das rodovias BR-174, AM-010 e seus ramais e estradas vicinais próximos ás áreas de floresta onde ocorre naturalmente a transmissão da LTA. A manutenção desse fluxo migratório que se faz em geral ás custas de indivíduos que possuem parentes na cidade de Manaus, e redunda em posteriores invasões na periferia desta cidade, fato observado desde o final da década de 70 com a implantação da Zona Franca de Manaus. (10;12;85-88) Os municípios de Lábrea, Humaitá, Boca do Acre e Apuí, localizados no sul do Estado do Amazonas, possuem os maiores índices de desmatamento, fato relacionado com a forte pressão da expansão agropecuária da região centro-oeste, e as atividades de extrativismo vegetal e mineral. (10;89-92) A descoberta de novas áreas auríferas como o garimpo do Juma, situado entre os municípios de Novo Aripuanã e Apuí no ano de 2007 e mais recentemente o de Santo Antônio do Matupí no município de Humaitá, desencadearam intensa migração e grande desmatamento de áreas de floresta primária, fatos também a serem levados em consideração quanto à transmissão e produção da LTA nesta região.() A situação do município de Coari pode ser explicada pelas atividades de extração de gás natural e petróleo, onde os indivíduos que trabalham nos registros sísmicos das áreas petrolíferas se expõem por vários dias em áreas de floresta primária. Soma-se a isso a construção do gasoduto Coari-Manaus a partir de 2006, o qual passa pelas cidades de Coari, Codajás, Anori, Anamã, Caapiranga, Manacapuru, Iranduba e Manaus (93). A construção desse gasoduto envolveu atividades de desmatamento, como abertura de clareiras em floresta primária visando a instalação dos ductos até a capital do estado, com consequente exposição dos trabalhadores envolvidos nesta atividade aos focos primários de transmissão de LTA. Á exceção de Manaus e Coari, nos outros municípios que compõem o trajeto do gasoduto, não houve aumento de registros de LTA, porém, muito provavelmente a autoctonia imputada a estes municípios não é

37 registrada, senão a Coari e Manaus, onde esses trabalhadores do gasoduto recebem assistência médica. 23 No ano de 2003, houve o maior número de registro de LTA no Estado do Amazonas. Este fato pode estar relacionado com pluviosidade acentuada da região neste visto que foi um ano atípico ligado a fenômenos climáticos como El nino. As mudanças climáticas são importantes na no ciclo de transmissão de doenças vetoriais, pois as variações podem interferir na densidade de vetores como flebotomíneos e consequentemente a elevar o número casos de LTA. (10;78,79) O maior número de registros foi observado na faixa etária de 21 a 30 anos com (26,57%); corroborando com os achados de outros estudos epidemiológicos os quais indicam que por se tratar de uma faixa etária onde os indivíduos possuem uma intensa atividade produtiva são a faixa etária de maior exposição (4;12;94;95). O registro (12,12%) casos em crianças na faixa etária de 1 a 10 anos; e idosos na faixa etária de 61 a 70 com 475 (2,2%) casos, estão em concordância com outros estudos que sugerem que a transmissão possa estar ocorrendo em ambiente peri e/ou e intradomiciliar. (68;96;97) O percentual significativo de casos em crianças e idosos, é atribuído por diversos autores à transmissão peri e/ou intra domiciliar, que pode estar vinculada a construção de residências nas proximidades das áreas de floresta e a hábitos como de dormir fora do quarto, em casas com varandas e sem fechaduras adequadas nas janelas; casas construídas com madeira, são padrão comum em áreas rurais do estado e devido ao fato de possuírem frestas entre as paredes facilitam o acesso de insetos nas residências. (107) A presença de animais domésticos no peri domicilio como cães, galinhas, porcos, vacas, etc. serve de atração a insetos vetores hematófagos, como fontes de repasto sanguíneo nestes locais tem também como consequência a infecção humana. (68,96,97,107) As atividades exercidas por crianças com seus pais, como a retirada de madeira para fazer carvão ou para uso doméstico, a busca de alimentos como frutas e o auxílio

38 aos pais em atividades agrícolas e na caça e pesca, também são fatores importantes na transmissão da LTA, como observado em outros estudos. (11,97,103,105,107) 24 A predominância da LTA em (43,7%) indivíduos que tem suas atividades ocupacionais relacionadas ao extrativismo vegetal, desmatamento, construção de estradas, treinamentos militares, expedições de perfuração de petróleo, corroboram com outros estudos que sugerem maior risco para aquisição da LTA devido a essas atividades laborativas na floresta. (11;67;68;98-105) Um fato também a ser levando em consideração, é que as condições de trabalho e renda de uma parcela considerável dos habitantes do Estado do Amazonas, tanto da zona rural como alguns da zona urbana, estão ligadas á atividades extrativistas, o que pode explicar a maior parcela dos casos notificados estarem concentrados em trabalhadores ligados a estas atividades. (106) O maior registro de casos na forma cutânea corroboram com outros estudos sobre a doença no Estado, como o realizado por Barros et al (87), que descreveram casos de LTA diagnosticados no período 1976 a 1980 em Manaus, com maior registro (92,9%) a forma cutânea e 174 (7,6%) a forma mucosa. Em 1997, Paes, et al. (10), também constataram o maior registro de casos (98,6%) na forma cutânea e 149(1,4%) a forma mucosa da doença. Os percentuais de 7,6% de acometimento mucoso encontrados, neste estudo diferem daqueles descritos por Paes et al. (1,4%) e se aproximam mais daqueles que tem sido descritos para o Brasil 4,7% conforme o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana do Ministério da Saúde. Estes achados podem indicar que houve um incremento desses casos, fator ligado à melhoria de acesso deste pacientes aos serviços de referência e melhoria da resolutividade diagnóstica e do sistema de notificação nos demais municípios do Estado do Amazonas. (9,10,87) Apresentação na forma mucosa da doença pode surgir a partir da forma cutânea que não é tratada adequadamente, provavelmente pela falta de conhecimento e dificuldade de acesso ao serviço de saúde para o diagnóstico e tratamento. A LM parece estar mais associada a indivíduos que trabalham na extração de seringa, castanha e sorva. (10,24)

39 25 Guerra, et al. isolaram cepas de Leishmania (Viannia) braziliensis e de Leishmania (Viannia) guyanensis a partir de biopsias das lesões, em estudo realizado com 46 pacientes com a forma mucosa da doença procedentes de 16 municípios do Estado do Amazonas e quatro municípios de outros Estados, demonstrando que a Leishmania (Viannia) guyanensis é importante na gênese da doença mucosa na Amazônia Brasileira. (24) O coeficiente de detecção é calculado pela fórmula: N.º de casos novos autóctones de LTA da UF, município, RA ou localidade no ano x / População total da UF, município, RA ou localidade no ano. É um indicador importante indica e risco de contrair a doença na localidade. (9) Os coeficientes de detecção calculados neste estudo demonstram a expansão da doença em 60 dos 62 municípios do Estado do Amazonas a partir do ano de 2002, pois os municípios de: Alvarães, Amaturá, Anori, Barreirinha, Benjamim Constant, Beruri, Canutama, Careiro da Várzea, Codajás, Guajará, Ipixuna, Iranduba, Japurá, Juruá, Jutaí, Manaquiri, Maraã, Nhamundá, Novo Airão, Santa Izabel do Rio Negro, Santo Antonio do Içá e Tefé, que no ano de 2001 apresentaram coeficientes de detecção zero por não possuírem notificações, passaram a apresentá-los a partir do ano de 2002, à exceção dos municípios de Anamã e Tonantins que não registraram casos no período de 2001 a 2010.

40 26 6 CONCLUSÃO 1. O Registro da LTA no Estado do Amazonas no período de 2001 a 2010 ocorreu de forma irregular entre os municípios, com maior concentração de casos em municípios ligados á região metropolitana de Manaus. As microrregiões com maiores números de casos foram: Manaus, Madeira, Itacoatiara, Rio Preto da Eva, Coari. Os municípios com maiores números de notificação foram Manaus, Rio Preto da Eva, Presidente Figueiredo, Itacoatiara, Coari, Boca do Acre, Humaitá, Apuí, Lábrea e Maués. A doença ocorreu em maior proporção em indivíduos do sexo masculino, com predominância de casos na faixa etária de 21 a 30 anos de idade, também houve registros de casos em faixas etárias de crianças e idosos. O grupo de atividade mais acometido foi o que estava relacionado com atividades de extrativismo vegetal, seguidos do grupo de estudantes, menores de idade, e trabalhadores domésticos e do comércio em geral. 2. A forma clínica de maior ocorrência entre os casos notificados foi a forma cutânea, em menor registro a forma mucosa. 3. Os coeficientes de detecção demonstram a expansão da doença entre 60 (96,8%) dos municípios do estado no período estudado, as médias variaram de 2, 55 a 2.839,45.

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