Alopecia feminina de padrão androgenético:do diagnóstico ao tratamento. Maria Fernanda Gavazzoni

Transcrição

1 Alopecia feminina de padrão androgenético:do diagnóstico ao tratamento Maria Fernanda Gavazzoni

2 Alopecia Feminina de Padrão Androgené3co Até recentemente a AAG feminina foi conhecida como a equivalência da AAG masculina.

3 Clínica da AFPA Subs3tuição progressiva dos pelos terminais nas regiões frontal e ver3x por pelos mais finos e curtos e pelo velus não pigmentado.

4 Alteração no ciclo capilar Proporção anageno/telógeno cai de 12:1 para 5:1. A cada ciclo: Dim da fase anágena Aum da fase telógena Aum da fase kenógena A fase anágena curta: pelo não rompe a superocie. Miniaturização

5

6 Gené3ca AFPA e AAG masculina compar3lham um locus no cromossoma X para o receptor androgênico e receptor de Ectoplasina A2 (aparecimento precoce da AFPA). Locus 20p11,loci dos genes dos receptores da aromatase e estrogênio são exclusivos da AFPA, podendo explicar as diferenças clínicas.

7

8 Hipercromia perifolicular

9 Pontos brancos perifolicuares

10 Pontos Brancos

11 Areas alopecicas como apagadas por borracha de lapis : pencil erased areas

12 JAAD 2011

13 AFPA AFPA é uma complexa condição poligênica que cursa com perda capilar difusa. Unidades foliculares: em média de 5 folículos e um único músculo eretor do pelo. Miniaturização folicular não afeta igualmente todos estes folículos.

14 AFPA Uma unidade folicular apresenta pelos primários e pelos secundários, plenamente diferenciados. A AAPF consiste na perda rela3vamente sele3va dos foliculos secundários, com tendência a poupar os folículos primários. Por isso a perda capilar difusa

15 Alopecia Feminina de padrão androgené3co Causas: Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra- renais ou ambos; Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG); Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos; Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α- redutase; Predisposição gené3ca

16 Alopecia Feminina de padrão androgené3co Causas: Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra- renais ou ambos; Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG); Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos; Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α- redutase???? Predisposição gené3ca

17 Alopecia Feminina de padrão androgené3co Andrógenos foram, no passado, associados à AA padrão feminino. AFPA associava- se a niveis elevados de DHT como nos homens. Entretanto, estudos recentes demonstraram que, diferente dos homens, mulheres com AFPA apresentam niveis aumentados de testosterona e não de DHT. 5 alfa redutase não está envolvida.

18 Finasterida A Finasterida é um potente inibidor da 5- alfa redutase II; Diminui os niveis de DHT no soro e no couro cabeludo Aumenta os niveis de testosterona no couro cabeludo Aumenta a taxa de crescimento e a espessura do fio de cabelo.

19 Sensibilidade à finasterida O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres. Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções. Mulheres que não responderam à finasterida 3nham 24 CAG repe3ções. Dermatol Ther Mar-Apr;24(2): Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics. Keene S, Goren A.

20 Sensibilidade à finasterida O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres. Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções. Mulheres que não responderam à finasterida 3nham 24 CAG repe3ções. Dermatol Ther Mar-Apr;24(2): Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics. Keene S, Goren A.

21 Testes gené3cos de suscep3bilidade Os testes gené3cos diferem entre homens e mulheres; Homens com teste posi3vo para o gene de receptor androgênico no cromossoma 20 rs6152 = 70% de chance de desenvolver AAG; Homens que são nega3vos tem 70% de chance de não desenvolver AAG; Mulheres: o teste mede o número de sequencias CAG e GGC. Menos repe3ções = aumento do risco de desenvolver AFPA. Repe3ções menores do que 15 significam um risco de 97% para AFPA.

22 Finasterida Oral Yeon JH et al 5 mg/day finasteride treatment for normoandrogenic Asian women with female pa8ern hair loss. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Feb;25(2): RESULTADOS: 86 pacientes (pre e pos menopausa), 12 meses. Aum densidade capilar: 107 ± 23/cm(2) (P<0.001) Aum espessura da haste: 70 ± 9 μm (P=0.02). 81,4% dos pacientes melhoraram 4,6% efeitos adversos: tonteira, nauseas, irregularidade menstrual, crescimento de pelos.

23 Medicines and Health care products Regulatory Agency (MHRA UK) Niraj K et al. Finasteride and Male Breast Cancer: Does the MHRA Report Show a Link? J Cutan Aesthet Surg Possibilidade de câncer de mama em homens. Considerar informar o paciente quanto ao risco. Fatores de risco: descarga mamilar, hist fam de ca de mama, cistos de mama, obesidade, alcoolismo.

24 Dutasterida (em homens) Eun HC, et al. Efficacy, safety, and tolerability of dutasteride 0.5 mg once daily in male pa3ents with male paern hair loss: a randomized, double- blind, placebo- controlled, phase III study. JAAD 2010

25 AFPA : inves3gação Dosagens plasmá3cas dos principais hormônios circulantes: Testosterona total e livre DHT androstenodiona DHEA- S 17- Ketosteróides (17- KS), 17- hidroxicor3costeróides (17- OH) urinários Hidroxiprogesterona, LH, FSH relação LH/FSH T4 livre, TSH, Cor3sol Prolac3na.

26 AFPA : inves3gação Distúrbios ovarianos ou adrenais ou de outras origens? Níveis hormonais muito aumentados são suges3vos de neoplasia. Aum OH- progesterona: indicação de teste do ACTH Hiperplasia congênita tardia da SR TC, RM, US.

27 AFPA: inves3gação Adolescentes: sempre inves3gar SOP US: 3º ao 5º dia do ciclo Sangue: 8º ao 10º dia do ciclo.

28 SOP e alopecia Dieta Exercícios aeróbicos Me ormina AO Ciproterona Espironolactona Pioglitazona, Roziglitazona

29 Medicamentos e queda capilar Aumentam a queda: Levonorgestrel, norgestrel, nore3sterona, Qbolona SinvastaQna Diminuem a queda: ciproterona, estradiol, drosperinona, desogestrel, norges3mato, dihidroprogesterona, medroxiprogesterona.

30

31

32 FPHL/AAG fem e tratamentos Baixas doses de Flutamida: 1º ano: 250mg/dia 2º ano: 125mg/dia 3º e 4º anos: 62,5mg/dia Paradisi, et al Ann Pharmacother 2011 ProspecQve cohort study on the effects and tolerability of flutamide in paqents with female pa8ern hair loss. Yazdabadi A, Sinclair R. Australas J Dermatol 2011 Treatment of female pa8ern hair loss with the androgen receptor antagonist flutamide.

33 Associações Minoxidil 5% (solução ou espuma)

34 Minoxidil Só 2% aprovado pelo FDA para mulheres Dose: 2ml/dia (couro cabeludo seco) Solução ou mousse (mousse mais eficaz) sem propilenoglicol Para quimioterapia: minoxidil 2%: retarda o início da queda em 10 dias e acelera a repilação em 40 dias. Alopecia de tração: eficaz só em fases iniciais. Minixidil 5% + tre3noina 0,01%: aumenta absorção em 3X: permite o uso apenas 1X ao dia Espuma minoxidil 5%: tb só 1X ao dia Hirsu3smo: dim para 2% Efeito observado em 6 meses

35 Agente antiandrogênico tópico Tratamento de sindromes hiperandrogênicas Usado na Europa Aguarda aprovação do FDA EUCAPIL Fluridil solução 2% Bloqueador do receptor androgênico do foliculo. 1X ao dia Couro cabeludo seco Não usar em gestantes, lactantes ou mulheres tentando engravidar Cosmético? Aprovado Rep Tcheca e Rep Eslovaca para AAG masc Poucos estudos em AFPA Dermatol Surg Aug;28(8): Fluridil, a rationally designed topical agent for androgenetic alopecia: first clinical experience. Sovak M et al

36

37 Hair Max Laser Comb Aprovado pelo FDA para tratamento de AAG masc. em 2005 Luz vermelha de 655nm Mec de ação: aum da vascularização local? Sessões de 15min 3X/sem

38 Efluvio Telógeno Crônico Outra en3dade? Causada pela irregularidade na duração da fase anágena em diferentes ciclos capilares. Não evolui para rarefação capilar Reverte espontaneamente Pode durar 10 anos

39 AFPA e Ferri3na A reposição de ferro é importante no tratamento da AFPA? Olsen et al. Iron deficiency in female pa8ern hair loss, chronic telogen effluvium, and control groups. JAAD 2010.

40 Deficiência? Ferri3na < 50 μg/l 50% de chance de ter deficência de Fe na MO.

41 Enzimas dependentes de Ferro 5% das enzimas relacionadas à síntese de DNA Reguladoras do ciclo capilar Aromatase CYP- 450

42 Suplementação de ferro Dose diária de mg de Fe elementar, dividida em 3-4 tomadas. Cada cápsula tem em média 60mg de Fe elementar (varia com a apresentação) Dose diária: 3 a 4 cp/dia com sucos cítricos (meio ácido). Evitar uso simultâneo de polivitamínicos Absorção duodenal variável (só 10% é absorvido)

43 Por quanto tempo? A terapia oral pode ser necessária por pelo menos 6 meses até um ano. Manutenção: 1cp 2X /sem

44 Threshold Hypothesis Algumas pacientes não se beneficiam da suplementação Algumas necessitam que os índices de ferri3na cheguem a 70 μg/l ou mais altos Outras não conseguem aumentar a ferri3na a níveis ideais, mas apresentam melhora com níveis de 35 μg/l.

45 Algumas pessoas apresentam uma baixa capacidade de ligação do ferro, alta saturação de ferro, baixas hemoglobina e ferritina. Acrescentar L-lisina (aa essencial) à suplementação de ferro pode aumentar o nivel de ferritina. Não se sabe como a L-lisina afeta a ligação com o ferro.

46 Influências de outros fatores Os níveis de Fe dependem dos níveis de: Zinco (diuré3cos, ác. valpróico) Bio3na (ác. valpróico) B12 (vegetarianos estritos) Stress É importante corrigir todos os níveis Cuidado com a associação de polivitamínicos que dim a absorção de Fe!

47 FIM