PLANEJAMENTO INTEGRADO PERIODONTAL E RESTAURADOR RELATO DE CASO CLÍNICO Integrated Periodontal and Restorative Planning Case report

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1 Braz J Periodontol - June volume 26 - issue 02 PLANEJAMENTO INTEGRADO PERIODONTAL E RESTAURADOR RELATO DE CASO CLÍNICO Integrated Periodontal and Restorative Planning Case report Guilherme Saintive Cardia 1, Mariana Tormena 2, Eduardo de Souza Tolentino 3, Gustavo Nascimento de Souza Pinto 4, Lívia de Souza Tolentino 5 1 Doutorando do Departamento de Dentística Operatória, Endodontia e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia de Bauru/ Universidade de São Paulo-SP. 2 Mestre em Odontologia Integrada do Departamento de Odontologia - Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil. 3 Graduando do curso de Medicina, Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) - Ponta Grossa Paraná, Brasil. 4 Mestrando em Odontologia Integrada do Departamento de Odontologia Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil. 5 Doutora do Departamento de Periodontia, Universidade de São Paulo USP. São Paulo, Brasil. Recebimento: 02/07/15 - Correção: 21/11/15 - Aceite: 23/03/16 RESUMO A aparência dos dentes e do tecido gengival ao redor dos mesmos tem um papel muito importante na estética da região anterior da maxila tendo em vista que, anormalidades na simetria e no contorno podem afetar significativamente a harmonia de uma dentição natural. O aumento de coroa clínica estético seguido de reanatomização dos dentes vem se tornando uma opção viável para pacientes com discrepâncias gengivais e dentárias. O objetivo do presente trabalho é apresentar o planejamento integrado periodontal e restaurador proposto em um caso clínico. O paciente foi diagnosticado com alterações na linha gengival do sorriso e presença de discrepâncias dentárias. Ele foi submetido à instrução de higiene bucal e rigoroso controle de placa bacteriana. Após o estudo do caso com auxílio de modelos de gesso, optou-se pela realização do aumento de coroa clínica estética e reanatomização dos dentes antero-superiores com resina composta. Este trabalho evidenciou a necessidade de um conhecimento multidisciplinar do cirurgião-dentista para realização de um plano de tratamento adequado, visando maior harmonia e estética do sorriso, buscando a satisfação do paciente para o sucesso final do tratamento. UNITERMOS: Procedimentos cirúrgicos bucais estéticos; Materiais Dentários; Estética Dentária; Periodontia. R Periodontia 2016; 26: INTRODUÇÃO Diante da quantidade de conhecimentos científicos observados na Odontologia, o passo mais importante que precede qualquer atividade clínica propriamente dita é a realização de um plano de tratamento ou planejamento odontológico que seja integrado entre profissionais especializados em diferentes áreas, de tal forma que, seja capaz de diagnosticar, planejar, prognosticar e executar adequadamente os procedimentos de reabilitação oral (Tortamano, 1988; Arruda, 2009). Normalmente, o plano de tratamento ideal inicia-se pela resolução dos casos de urgência, seguida pela fase de adequação do meio bucal. Nesta fase realizam-se todos os procedimentos inerentes ao planejamento periodontal, cirúrgico e endodôntico, preparando e habilitando os pacientes para a fase seguinte de reabilitação oral, sendo que no tratamento reabilitador integrado uma análise detalhada da face é indicada para o ponto de vista estético (Pini, Khoury, Pascotto, 2010). Ainda segundo Tortamano (1988), é nesta etapa que serão realizadas as restaurações dos elementos dentários com diferentes materiais restauradores, além de próteses parciais fixas e/ou removíveis nos edentados parciais e próteses totais nos edentados totais. Sendo que para o tratamento reabilitador estético depende de um minuncioso exame clínico e radiográfico (Pini, Khoury, Pascotto, 2010). É sabido que tem se difundido a utilização dos implantes osseointegravéis e próteses sobre-implantes no intuito de devolver estética e função nas áreas com edentulismo parcial ou total apresentando altas taxas de sucesso (Wennstrom 48 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 et al, 2005; Wilson et al, 2013). Além de resoluções clínicas funcionais, tem aumentando gradativamente o número de pacientes em busca de resoluções estéticas, estas, por sua vez, podem incluir procedimentos periodontais, como cirurgias plásticas periodontais de aumento de coroa clínica, e procedimentos restauradores diretos ou indiretos, como reanatomização com resina composta de dentes anteriores ou instalação de facetas de porcelana respectivamente (Garber & Salama, 1996; Reshad et al, 2008). A utilização das resinas compostas é uma opção mais conservadora, com custos reduzidos e excelente resultado final (Fernandes et al, 2014). É de suma importância a relação preexistente entre três componentes do sorriso para a obtenção da estética sendo eles: o dente, a gengiva e os lábios (Garber & Salama, 1996) sendo ideal que os terços da face sejam proporcionais (Pini, Khoury, Pascotto, 2010). A aparência dos dentes e do tecido gengival ao redor dos mesmos tem um papel muito importante na estética da região anterior da maxila, tendo em vista que anormalidades na simetria, no volume e no contorno podem afetar significativamente a harmonia de uma dentição natural (Lai et al, 2001). Desta forma, o objetivo do trabalho é apresentar um caso clínico em que os pacientes foram submetidos a um planejamento integrado entre a Periodontia e a Dentística Restauradora, envolvendo cirurgia periodontal de aumento de coroa clínica e reanatomização dos dentes anteriores com resina composta. remoção de gengiva em bisel interno nos dentes 15 ao 25, foi executada de acordo com o enceramento diagnóstico. Após sondagem observou-se a necessidade de regularização óssea e estabelecimento da distância biológica. A osteoplastia foi realizada com cinzel tipo Rhodes n 36/37 (Hu Friedy ). Em seguida, o retalho foi reposicionado e suturado com fio de sutura Seda 4.0 (Ethicon, Johnson and Johnson). Após a realização da cirurgia (Figura 02) e orientações de cuidados pós operatórios, foi prescrito antiinflamatório e analgésico durante 3 dias, bochechos com digluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia e foi recomendado para paciente fazer dieta pastosa durante o primeiro dia passando a normal nos dias subseqüentes. Ao 7º dia foram removidos os pontos e na sequência as consultas de manutenções foram realizadas de 15 em 15 dias no primeiro mês (Figura 03). Figura 1: Aspecto clínico inicial MATERIAL E MÉTODOS Descrição do caso clínico Paciente gênero feminino, 25 anos de idade, procurou atendimento odontológico em uma clínica particular com queixa principal de desarmonia entre os dentes e gengiva, mais especificamente do incisivo lateral superior esquerdo. Ao exame clínico intrabucal, observou-se que a queixa principal era reflexo de um evidente sorriso gengivoso, desarmonia de anatomia dentária e diastemas generalizados (Figura 01). Após planejamento com auxílio de documentação radiográfica, modelos de estudo e enceramento diagnóstico, a primeira fase do plano de tratamento incluiu instrução em higiene oral, raspagem corono-radicular e profilaxia. Após o período de um mês, a segunda fase do plano de tratamento foi iniciada. Nesta ocasião, a paciente foi submetida ao aumento de coroa clínica de primeiro pré-molar direito a primeiro pré-molar esquerdo através do procedimento cirúrgico de gengivoplastia e osteoplastia. A região operatória foi anestesiada com anestesias terminais infiltrativas. A Figura 2: Após realização do aumento de coroa clínica estético do dente 15 ao 25. Figura 3: Após 7 dias do procedimento cirúrgico. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 Após 45 dias iniciou-se a etapa restauradora baseada no planejamento obtido no enceramento diagnóstico que propunha a reconstrução estética harmônica dos dentes antero-superiores. Para que a esta etapa restauradora começasse, a luz do refletor foi desligada afim de que a cor natural dos dentes finalmente pudesse ser identificada. Para selecionar a cor ideal de resina composta a ser utilizada, um incremento de resina composta de cor compatível com os dentes a serem restaurados foi inserido na face vestibular de um dos dentes que receberia o tratamento e fotoativado por 20 segundos. Após a seleção de cor, procedeu-se com asperização do esmalte dos dentes (13 a 23) com ponta diamantada 2068 (KG, Sorensen, Cotia, São Paulo, Brasil), após esta asperização foi realizado então o isolamento absoluto do campo operatório. O esmalte dentário foi condicionado com ácido fosfórico a 37% (3M ESPE, Sumaré, São Paulo, Brasil) por 30 segundos seguido de lavagem abundante com água pelo período de tempo do condicionamento, secagem do esmalte com jato de ar e em seguida a aplicação do adesivo Single Bond (3M ESPE, Sumaré, São Paulo, Brasil) de acordo com as orientações do fabricante. Iniciou-se a inserção de incrementos de Resina Composta A1 Z250 (3M ESPE, Sumaré, São Paulo, Brasil) com o auxílio da espátula Mini 1 Goldstein Flexi-Thin (Hu Friedy, Chicago, IL, USA) nos elementos 13 a 23 seguida de fotoativação de 40 segundos em cada incremento, seguindo como base para a reconstrução desses elementos dentários o cáculo de proporção do tamanho dos dentes, como já havia sido avaliada neste caso. Em seguida, o ajuste das guias anteriores foi realizado (Figura 4). Após 7 dias o acabamento e polimento final foram realizados, para tal foram utilizados pontas de borracha diamantada e escova de carbeto de sílicio, visando a obtenção de uma lisura superficial satisfatória e qualidade da restauração evitando dessa forma manchamento do Figura 4: Recontrução dos elementos dentários com resina composta. material e diminuição da rugosidade do mesmo. A paciente ficou bastante satisfeita com o resultado final (Figura 5) e foi orientada quanto a manutenção que inicialmente era quadrimestral passando em seguida a ser semestral. Figura 5: Aspecto clínico inicial e final. RESULTADOS E DISCUSSÃO Em alguns pacientes, o plano de tratamento consiste em intervenções únicas e isoladas, e em outros, temos que lançar mão da associação de diversos procedimentos (Tortamano, 1988; Francisconi et al, 2012). A exemplo disso temos o caso ilustrado neste trabalho, em que foram associadas procedimentos clínicos de duas áreas da Odontologia em um mesmo paciente para que a harmonia estética e funcional fosse alcançada. É inquestionável que a saúde do periodonto deve ser restabelecida antes de qualquer procedimento restaurador. Greco et al (2009) acreditam que o estabelecimento da saúde periodontal facilita os procedimentos restauradores e fornece mais previsibilidade na Odontologia restauradora. De acordo com Brasil et al (2015) o sucesso para o tratamento reabilitador estético está intimamente associado por uma correta integração entre os tecidos periodontais. Além da ausência de inflamação, a condição clínica ideal para reabilitação dos pacientes baseia-se em: presença de mucosa 50 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 ceratinizada e ausência de bolsa periodontal. Porém, além da saúde gengival, em alguns casos é necessária a realização de cirurgias plásticas periodontais para melhoras estéticas no contorno gengival (Greco et al, 2009). Realizou-se nos caso clínico relatado, gengivoplastia seguida de osteotomia na região dos incisivos, caninos e pré-molares superiores associadas a reanatomização com resina composta dos dentes com anatomia insatisfatória. A exposição de aproximadamente 2-3 mm de gengiva marginal é a considerada ideal na estética do sorriso. Em contraste, o excesso gengival ou sorriso gengivoso podem comprometer a aparência do indivíduo, conforme relatado por Pini, Khoury, Pascotto (2010). A etiologia do sorriso gengivoso está relacionada a diferentes fatores: erupção passiva alterada, aumento do volume de gengiva devido ao acúmulo de placa bacteriana ou uso de medicamentos. Em alguns casos, o excesso vertical de maxila, pode estar apenas relacionado a anatomia dentária e gengival do próprio paciente e este fator pode ser chamado de coroa clínica curta (Lai et al, 2001; Araújo et al, 2007). De acordo com Garber & Salama (1996) a definição do diagnóstico é que define o plano de tratamento a ser realizado e neste caso clínico documentado, o diagnóstico foi de coroa clínica curta, justificando a realização do procedimento de gengivoplastia seguida de osteplastia. De acordo com Volchansky & Cleaton-Jones (2001), a altura da coroa clínica é definida como a distância mais apical da concavidade gengival marginal à borda incisal ou superfície oclusal do elemento dentário. Se o dente aparenta ser curto e largo e a dimensão vertical aparenta ser menor quando comparada à dimensão horizontal. A altura da gengiva marginal de um canino superior deve estar aproximadamente a mesma altura da linha do sorriso, enquanto que os incisivos laterais devem estar 1-2 mm mais coronais do que os caninos ou incisivos centrais (Keim, 2001). Todas essas medidas foram realizadas para o caso clínico descrito acima no momento do planejamento cirúrgico. Diastemas em dentes anteriores podem afetar grosseiramente a aparência do sorriso. Este problema pode ser minimizado ou eliminado com o auxílio de tratamento ortodôntico, tratamentos restauradores diretos ou indiretos, ou a combinação de ambos (Francisconi et al, 2012). A escolha do tratamento depende de alguns fatores, como o número e o tamanho dos diastemas. No caso ilustrado neste trabalho, o paciente nao fez uso de aparelho ortodôntico pois os espaços interdentais foram observados em apenas alguns dentes e não eram considerados exagerados, desta forma, foi optado pela reanatomização direta com resina composta. O fechamento de diastemas através das restaurações An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN diretas normalmente é o procedimento recomendado na prática clínica quando o espaço interdentário é estreito e os dentes não necessitam de grandes modificações na cor, tamanho e formato. Além disso, as restaurações diretas são mais conservadoras não necessitando de preparo dentário prévio (Francisconi et al, 2012). Por meio da reanatomização dental é possível eliminar os chamados espaços negros entre os dentes, através da devolução do ponto de contato proporcionando ao paciente uma solução agradável e natural, restabelecendo a harmonia e saúde entre os tecidos moles e duro (Araújo et al, 2009). Além da simetria e harmonia dentária alcançada após a cirurgia de gengivoplastia e reanatomização de resina composta no caso acima ilustrado, o ganho da papila interdentária, que estava ausente nos locais que os diastemas foram diagnosticados, foi visualizada. Segundo Montevecchi et al (2011) a presença de diastemas é uma das causas de ausência de papila interdentária. O trabalho de Blatz et al (1999) mostra que é necessário o ponto de contato entre os dentes para que a papila possa ser observada. No entanto, apenas a reabilitação oral por si só não determina o sucesso do tratamento do paciente. É necessária a conscientização do paciente quanto à necessidade de uma excelente higiene bucal, já que, na ausência desta, o paciente corre o risco de perder todo o trabalho realizado, assim como pode se perder um dente em presença de inflamação. Com isso, é preciso um plano de manutenção com visitas freqüentes e periódicas ao dentista para que o resultado obtido pelo tratamento tenha uma maior longevidade (Lindhe, 2005). CONCLUSÃO Considerando a busca pela estética o caso clínico em questão buscou seguir todos os referenciais teóricos para uma correta execução do seu plano de tratamento, lançando mão de uma equipe multidisciplinar e especializada nas diferentes áreas abordadas, de tal forma que foi capaz de executar todo o caso com excelência conseguindo o resultado esperado pela paciente. ABSTRACT The appearance of the teeth and the soft tissue around them have an important role in aesthetics of the maxillary anterior region since abnormalities in symmetry and contour can significantly affect the harmony of a natural dentition. The surgical crown lengthening and reconstruction of anterior teeth are becoming a viable option for patients 51

5 with dento-gingival discrepancies. The aim of the present study is to show the integrated Periodontal and Restorative treatment planning porposed for the patient. The one showed excessive gingival display and tooth discrepancies. First of all the patient got oral hygiene instruction and underwent a rigorous plaque control. After analysing the case with the aid of study models, aesthetics crown lengthening was perfomed and reconstruction of anterior teeth with composite resin restorations were done. This paper has highlighted the need for a multidisciplinary knowledge of the dentist to suggest an appropriate treatment plan, seeking greater harmony and aesthetics of the smile and patients satisfaction for the success of treatment. UNITERMS: Aesthetics Oral Surgical Procedures; Dental Materials; Esthetics, Dental; Periodontics. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Tortamano N. Atualização em Clínica Integrada. Atualidades S.B.O. em prática odontológica. Rio de Janeiro: Quintessence; Arruda WB, Siviero M, Soares MS, Costa CG, Tormano IP. Clínica Integrada: O desafio da integração multidisciplinar em odontologia. RFO 2009; 14: Pini NIP, Khoury EMDA, Pascotto RC. Tratamento interdisciplinar para reabilitação estética do sorriso. Rev Dental Press Estét 2010; 7: Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, Karlsson S, Lindhe J. Implantsupported single-tooth restorations: a 5-year prospective study. J Clin Periodontol 2005; 32: Wilson TG Jr, Roccuzzo M, Ucer C, Beagle JR. Immediate placement of tapered effect (TE) implants: 5-year results of a prospective, multicenterstudy. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; Jan-Feb 28(1): Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol ;11: Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: A clinical report. The Journal of Prosthetic Dentistry 2008; 99(5): Fernandes HK, Silva R, Marinho MAS, Souza PO, Ribeiro, JCR, Moysés MR. Evolução da resina composta: Revisão de literatura. Rev Univ Vale do Rio Verde : Araçatuba UNESP, 5., 2015, Araçatuba. Resumos... São Paulo: Arch Health Invest, p Araújo M, Kina S, Brugera A. Manejo do sorriso gengivoso. R Dental Press de Periodontia e Implantologia. 2007; 2: Volchansky A, Cleaton-Jones P. Clinical crown height (length) a review of published measurements. J Clin Periodontol. 2001; 28: Keim RG. Aesthetics in clinical orthodontic-periodontic interactions. Periodontol ; 27: Blatz MB, Hürzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla: presentation of surgical and non- surgical approaches. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19: Araujo EMJ, Fortkamp S, Baratieir LN. Closure of diastema and gingival recontouring using direct adhesive restorations: A Case Report. J Esthet Restor Dent. 2009; 21: Montevecchi M, Checchi V, Piana L, Checchi L. Variables Affecting the Gingival Embrasure Space in Aesthetically Important Regions: Differences between Central and Lateral Papillae. Open Dent J. 2011; 5: Lindhe J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. Editora Guanabara Koogan; 2005.p Lai JY, Silvestri L, Girard B. Anterior esthetic crown-lengthening surgery: a case report. J Can Dent Assoc. 2001; 67: Francisconi LF, Freitas MC, Oltramari-Navarro PV, Lopes LG, Francisconi PA, Mondelli RF. Multidisciplinary approach to the establishment and maintenance of an esthetic smile: a 9-year follow-up case report. Quintessence Int Nov-Dec;43(10): Greco G, Costa V, Greco A, Rocha W, Lanza M. A importância do planejamento integrado no tratamento da reabilitação oral. Rev Imp News; 2009; Brasil LFM, Rahal V, Okida DSS, Okida RC. A importância da interação entre Dentística e Periodontia. In: Congresso Odontológico de Endereço para correspondência: Gustavo Nascimento de Souza Pinto Universidade Estadual de Maringá Avenida Mandacaru, 1550 bloco S-08 Zona 07 CEP: Maringá PR Brazil TelS: nsouzagustavo@gmail.com 52 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN