ORTOPEDIA. Lombociatalgia: avaliação clínica, exames complementares e diagnóstico diferencial. Programa de Atualização em. Olavo Biraghi Letaif

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1 Programa de Atualização em ORTOPEDIA 2 Lombociatalgia: avaliação clínica, exames complementares e diagnóstico diferencial Olavo Biraghi Letaif CRM SP Médico assistente do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP) André Pedrinelli CRM SP Professor colaborador do Departamento de Ortopedia da FMUSP; presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte; diretor do Centro Médico de Excelência do IOT-HCFMUSP, credenciado pela Fédération Internationale de Football Association (FIFA) APROVADO para Acreditação Médica

2 Cortesia

3 Programa de Atualização em ORTOPEDIA 2 Lombociatalgia: avaliação clínica, exames complementares e diagnóstico diferencial Apresentação O Programa de Atualização em Clínica Ortopédica é um evento de educação médica a distância impresso e cadastrado na Comissão Nacional de Acreditação (CNA) sob o número de protocolo Este evento está aprovado pela CNA e oferece 2,5 créditos para a especialidade de Ortopedia e Traumatologia para a obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP). Cada capítulo apresenta conteúdo distinto e um pós-teste em múltipla escolha. Para a finalização do evento, o questionário deverá ser respondido on-line ou por meio da carta-resposta disponibilizada em todos os fascículos. Candidatos que acertarem 70% ou mais das questões (somados todos os fascículos) serão considerados participantes e aptos a receberem os créditos devidos. Edição e Produção DIA GRA PHIC E D I T O R A Apoio Expediente Diretor: Newton Marins, Editora Médica: Anna Gabriela Fuks, Redatora: Lívia Grillo, Revisora-chefe: Claudia Gouvêa, Revisora: Andréa Ramos, Programador Visual: Marcos Monnerat. Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin, 707 Rio Comprido CEP Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) editora@diagraphic.com.br As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório. DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA.

4 Programa de Atualização em Ortopedia 4 Olavo Biraghi Letaif CRM SP Médico assistente do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP) André Pedrinelli CRM SP Professor colaborador do Departamento de Ortopedia da FMUSP; presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte; diretor do Centro Médico de Excelência do IOT-HCFMUSP, credenciado pela Fédération Internationale de Football Association (FIFA) Objetivos de aprendizado Caracterizar, de forma epidemiológica, fisiopatológica e diagnóstica, a principal causa de lombociatalgia a hérnia de disco lombar. Identificar os principais diagnósticos diferenciais de lombociatalgia e os sinais de alarme mais importantes no quadro clínico dos pacientes. Conhecer as diferentes modalidades de exames de imagem complementares e suas principais indicações e vantagens. Introdução O termo lombociatalgia refere-se a um quadro clínico de dor lombar com irradiação para o membro inferior. A dor irradiada, também conhecida com ciática, manifesta-se em uma área da perna normalmente inervada por uma raiz nervosa da região da coluna lombar ou sacral. Eventualmente essa dor pode ou não estar associada a déficits sensitivos ou motores (8). Dois terços dos adultos, aproximadamente, sofrerão de lombalgia em algum momento da vida. A dor lombar só perde para problemas respiratórios como sintoma relatado como motivo para consulta médica (6). Estudos experimentais sugerem que a dor lombar pode se originar de inúmeras estruturas da coluna, incluindo ligamentos, facetas articulares (21), periósteo, musculatura paravertebral e fáscia, vasos sanguíneos, ânulo fibroso e raízes nervosas (6). Talvez, mais comumente, ocorram lesões musculoligamentares e patologias nos discos e nas facetas articulares relacionadas com processos de envelhecimento degenerativos (19). Problemas comuns incluem estenose do canal lombar e hérnia discal. A incidência anual estimada de dor ciática em países ocidentais é de cinco casos para cada mil adultos. Os efeitos econômicos das patologias da coluna lombar são enormes; representam elevado custo com cuidados hospitalares, taxas importantes de absenteísmo no trabalho e disfunções ou incapacidades laborativas (10). A causa mais comum de dor ciática é a hérnia de disco lombar, uma manifestação frequente da doença degenerativa discal. Ela ocorre relativamente cedo na sequência de eventos degenerativos do disco, representando a falência tênsil do ânulo fibroso do disco em conter o núcleo pulposo ou pedaços dele em seu interior (5, 11). Seu diagnóstico é cada vez mais frequente, tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos, em virtude do desenvolvimento acelerado de métodos diagnósticos de imagem (4, 12). A hérnia de disco lombar é pouco mais prevalente em homens do que em mulheres, acometendo indivíduos na faixa etária de 20 a 50 anos, quando o núcleo pulposo do disco intervertebral é, ao menos em parte, gelatinoso (Figura 1) (3). É frequente na história de pacientes com ciatalgia aguda por causa de hérnia discal a ocorrência de episódios repetitivos de lombalgia prévia, o que mostra que a extrusão de uma hérnia de disco, na maioria das vezes, é consequência de uma degeneração discal prévia (5, 11, 19). Para caracterizarmos uma dor ciática como típica e proveniente de uma provável hérnia de disco lombar, é obrigatório observar se existe conexão da dor com o movimento, ou seja, a ciatalgia nesse caso é mecânica, piora com a atividade física e melhora com o repouso. O sintoma clássico de um disco herniado é dor radicular no membro inferior, seguindo a distribuição de um dermátomo. Déficits neurológicos focais

5 Pontos-chave Figura 1 Ilustração em corte axial do disco intervertebral. A seta preta indica a porção externa do disco ou ânulo fibroso e a seta branca, a porção central ou núcleo relacionados com a mesma raiz nervosa estão muitas vezes presentes e contribuem para a precisão do diagnóstico. Hérnias de disco suficientemente grandes para provocar compressão mecânica de raízes nervosas podem causar déficits sensitivos ou motores, mas, se não há inflamação ao redor das raízes, não se observa a dor irradiada do tipo ciática (25). Dessa forma, é possível entender porque há pacientes com hérnias muito pequenas ou protrusões mínimas que, mesmo não tendo uma compressão radicular significativa, apresentam quadro álgico importante e normalmente não causam déficits. A maioria dos indivíduos sintomáticos por hérnias de disco apresentam dor na perna e lombar (25). Levando-se em consideração que a hérnia de disco é um estágio da degeneração discal, os fatores geradores da dor discogênica podem estar envolvidos na dor do paciente. É importante salientar que o disco é inervado tanto em sua parte posterior quanto anterior. Apesar de alguns indivíduos, principalmente os em litígio e com problemas trabalhistas, frequentemente referirem um episódio de trauma e/ou levantamento de peso (esforço) imediatamente antes do início dos sintomas, estudos biomecânicos experimentais e análises estatísticas de séries de casos não comprovam a relação entre trauma ou carga abrupta aplicada sobre a coluna como causa da ruptura discal aguda. O evento preciso que desencadeia uma hérnia de disco não é inteiramente conhecido. Alguns profissionais acreditam que ela esteja associada a um evento traumático, mas provavelmente este é somente um fator adicional sobre um disco que já apresentava sinais de degeneração, com um defeito anular focal (5, 7, 11) (Figura 2). Normalmente a ciatalgia aguda por hérnia de disco é precedida por história de dor lombar. A causa mais comum de dor ciática é a hérnia de disco lombar. Seu diagnóstico é cada vez mais frequente, tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos, em virtude do desenvolvimento acelerado de métodos diagnósticos de imagem. Hérnias de disco suficientemente grandes para provocar compressão mecânica de raízes nervosas podem causar déficits sensitivos ou motores, mas, se não há inflamação ao redor das raízes, não se observa a dor irradiada do tipo ciática. Programa de Atualização em Ortopedia 5

6 Pontos-chave A Programa de Atualização em Ortopedia O diagnóstico definitivo da lombociatalgia deve ser feito com base na história clínica, no exame físico e nos exames de imagem. Cuidados especiais devem ser tomados com possíveis diagnósticos diferenciais da dor radicular. B 6 O exame físico é parte essencial da investigação e deve ser conduzido rigorosamente, seguindo os passos fundamentais de todo exame físico ortopédico: inspeção, palpação, verificação da amplitude de movimento, exames neurológico e vascular completos e testes específicos, como elevação da perna estendida e estiramento do nervo femoral, entre outros. Figura 2 Imagem de RM em corte sagital (A) e esquema ilustrativo (B) mostram fissura anular do disco L5-S1 que pode predispor à ocorrência de hérnia RM: ressonância magnética. Variações da postura podem alterar a pressão discal, sendo a maior pressão observada quando o indivíduo inclina o tronco para frente, tendo pesos em suas mãos pendentes. O estímulo vibratório também parece estar relacionado com a maior taxa de ruptura discal, o que pode ser significativo no caso de trabalhadores expostos a longos períodos de estímulo vibratório. O diagnóstico definitivo da lombociatalgia deve ser feito com base na história clínica, no exame físico e nos exames de imagem (12). Cuidados especiais devem ser tomados com possíveis diagnósticos diferenciais da dor radicular. O exame físico é parte essencial da investigação e deve ser conduzido rigorosamente, seguindo os passos fundamentais de todo exame físico ortopédico: inspeção, palpação, verificação da amplitude de movimento, exames neurológico e vascular completos e testes específicos, como elevação da perna estendida e estiramento do nervo femoral, entre outros.

7 Com relação ao diagnóstico por imagem, quando se tratarem de casos agudos, pode-se observar inicialmente o quadro do paciente sem a necessidade de exames complementares. Nos casos crônicos ou com sinais de alarme, o primeiro exame de imagem a ser solicitado é a radiografia simples (RX). A RX não mostra a hérnia de disco, mas pode indicar alterações que são sugestivas de um disco herniado. Pode revelar modificações da coluna compatíveis com doença degenerativa discal, que incluem osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, translações do corpo vertebral, hipertrofia de facetas e outras mudanças do alinhamento sagital. Esse exame é muito importante no planejamento pré-operatório, inclusive no que diz respeito à melhor via de abordagem e dissecção. A ressonância magnética (RM) é atualmente o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco lombar (12), superior à tomografia computadorizada (TC) na avaliação das partes moles. A discussão acerca do melhor método de imagem a ser solicitado só é válida se o serviço médico não dispuser da RM, caso contrário ela deve ser sempre solicitada. Entre as inúmeras vantagens do método, podem-se destacar ausência de radiação ionizante, imagens contrastantes T1 e T2 demonstráveis, visão clara do cone medular e do forâmen intervertebral e fácil distinção entre infecção, tumor, hérnia, fibrose etc. A RM apresenta a possibilidade da utilização de contraste. O uso desse exame está se tornando mais eficaz e preciso nas avaliações pós-operatórias. A mielografia já foi o exame de escolha na detecção de discos herniados. Ela envolve o uso de injeção de contraste intratecal e demonstra os limites do espaço subaracnoidal e a silhueta dos elementos neurais por ela envolvidos. Seu uso deve ser reservado para os casos em que não é possível realizar exames não invasivos, como a RM e a TC. Sua vantagem é que, de certa forma, o exame é dinâmico. A TC, antes da RM, era o exame de escolha na avaliação das hérnias de disco. Atualmente suas indicações são para melhor avaliação de estruturas ósseas, planejamento pré-operatório de fraturas da coluna e para os pacientes que por alguma razão não possam realizar a RM (portadores de marca-passo, de clipes cerebrais etc.). Nos exames de TC é possível perceber a presença de gás nos discos herniados, sinal conhecido como fenômeno de Knuttson (4, 23). Existem situações clínicas e/ou queixas dos pacientes que devem ser analisadas com bastante cuidado e podem ser a manifestação de patologias sistêmicas graves. Dessa forma, pode ser necessário realizar investigação complementar radiológica ou laboratorial. Esses sinais de alarme também são conhecidos como bandeiras vermelhas (red flags). Conheça-os a seguir. Pontos-chave Nos casos crônicos ou com sinais de alarme, o primeiro exame de imagem a ser solicitado é a radiografia simples, que não mostra a hérnia de disco, mas pode indicar alterações que são sugestivas de um disco herniado e revelar modificações da coluna compatíveis com doença degenerativa discal. A RM é atualmente o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco lombar, superior à TC na avaliação das partes moles. Entre suas inúmeras vantagens, podem-se destacar ausência de radiação ionizante e visão clara do cone medular e do forâmen intervertebral. A mielografia deve ser reservada para os casos em que não é possível realizar exames não invasivos. Programa de Atualização em Ortopedia 7

8 Programa de Atualização em Ortopedia 8 Pontos-chave A TC era o exame de escolha na avaliação das hérnias de disco. Atualmente suas indicações são para melhor avaliação de estruturas ósseas, planejamento préoperatório de fraturas da coluna e para os pacientes que por alguma razão não possam realizar a RM. Na investigação, é mandatório perguntar sobre disfunção esfincteriana (no intuito de afastar a possibilidade da síndrome da cauda equina) e diabetes, pois, com frequência, a dor da neuropatia diabética mimetiza a dor ciática da hérnia discal, principalmente nos mais idosos. História de trauma; história de neoplasia; extremos de idade (< 20 e > 50 anos); dor noturna; perda de peso recente significativa; febre; pacientes imunossuprimidos; história de infecção; presença de déficit neurológico; déficit neurológico progressivo. Na investigação, é mandatório perguntar sobre disfunção esfincteriana (lembrar que a retenção urinária é mais frequente e precoce) no intuito de afastar a possibilidade da síndrome da cauda equina (Figura 3), situação que caracteriza uma urgência médica. A não detecção dessa grave patologia em tempo hábil para uma intervenção cirúrgica (aproximadamente 48 horas) pode resultar em sequelas neurológicas permanentes. Interrogar o paciente a respeito de diabetes é fundamental, pois, com frequência, a dor da neuropatia diabética mimetiza a dor ciática da hérnia discal, principalmente nos mais idosos. Nessa população, é comum o achado de hérnias discais assintomáticas. Deve-se lembrar que a dor na neuropatia diabética tem característica neuropática (paroxismos de queimação e choques). Normalmente ela não tem relação direta com o movimento, pode não melhorar com o repouso, frequentemente acomete o paciente quando está deitado à noite e não apresenta clara distribuição ao longo dos dermátomos (habitualmente é bilateral e com acometimento em bota ). Também são diagnósticos diferenciais de lombalgia mecânica e/ou ciática (que correspondem a aproximadamente 97% das dores na coluna e irradiadas) (6) : distensão lombar, processos degenerativos dos discos e facetas (normalmente relacionados com o envelhecimento), fraturas osteoporóticas por compressão, espondilolistese, fraturas traumáticas, doenças congênitas (escolioses e cifoses graves, vértebras de transição), espondilólise (Figura 4), rupturas internas do disco e instabilidade presumida. Doenças viscerais que representam menor porcentagem dos casos (2%) também devem ser lembradas como possíveis diagnósticos diferenciais (6) : prostatite, endometriose, doença inflamatória pélvica crônica, nefrolitíase, pielonefrite, abscesso perinefrético, aneurisma de aorta, pancreatite, colecistite e úlcera perfurante.

9 A Ponto-chave B São diagnósticos diferenciais de lombalgia mecânica e/ ou ciática: distensão lombar, processos degenerativos dos discos e facetas, fraturas osteoporóticas por compressão, espondilolistese, fraturas traumáticas, doenças congênitas, espondilólise, rupturas internas do disco e instabilidade presumida. Programa de Atualização em Ortopedia 9 Figura 3 Imagem de RM em corte sagital (A) e axial (B), em que é possível identificar volumosa hérnia de disco lombar entre L5-S1 com compressão grave das estruturas neurológicas intracanal medular. Esse paciente apresentava-se clinicamente com síndrome da cauda equina, com significativa dor principalmente no membro inferior esquerdo, anestesia perineal ( em sela ) e sem controle esfincteriano RM: ressonância magnética. Patologias da coluna com características não mecânicas são os diagnósticos diferenciais menos frequentes, mas não menos importantes (6) : neoplasias da coluna (Figura 5), infecções da coluna, artropatias inflamatórias, doença de Scheuermann e doença de Paget (Figura 6). Na maioria dos casos, a lombociatalgia é decorrente de patologia mecânica da coluna (principalmente hérnia de disco) e obtém-se melhora da dor,

10 Pontos-chave Programa de Atualização em Ortopedia 10 Os tratamentos para lombociatalgia envolvem o uso de medicamentos (analgésicos comuns, AINHs, relaxantes musculares, corticoides, opioides, neurolépticos, antidepressivos etc.), métodos fisioterápicos e exercícios terapêuticos. Devem-se evitar o repouso prolongado no leito (geralmente superior a 72 horas), as consequências do desuso muscular e as complicações associadas ao acamamento. Os objetivos do tratamento são restaurar a força, a flexibilidade e as funções perdidas em função da dor, do espasmo ou da imobilização. Figura 4 Imagem de RX da coluna lombar, na incidência oblíqua, com seta apontando defeito (fratura) da pars de L5, caracterizando espondilólise (imagem da coleira do cachorro ) RX: radiografia simples. em geral, em seis a oito semanas em praticamente 90% dos pacientes com tratamentos não cirúrgicos (1, 2, 9, 24). Esses tratamentos envolvem o emprego de medicamentos (analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais [AINHs], relaxantes musculares, corticoides, opioides, neurolépticos, antidepressivos etc.), métodos fisioterápicos e exercícios terapêuticos (15, 18, 20). Devem-se evitar o repouso prolongado no leito (geralmente superior a 72 horas), as consequências do desuso muscular e as complicações associadas ao acamamento. Os objetivos do tratamento são restaurar a força, a flexibilidade e as funções perdidas em função da dor, do espasmo ou da imobilização (20). O tratamento cirúrgico da lombociatalgia (utilizado na minoria dos casos) deve ser empregado depois de adequada análise dos dados conjuntos da história clínica, do exame físico e do diagnóstico radiológico (1, 2, 9, 13, 14, 16, 17). As indicações cirúrgicas podem ser divididas em absolutas e relativas. As indicações absolutas são síndrome da cauda equina e piora evidente do déficit neurológico. Nos casos de piora evidente e sequencial do déficit motor em paciente com muita dor ciática, a cirurgia deve ser realizada rapidamente, pois sua raiz está sob grande sofrimento e o déficit motor pode se tornar definitivo. A raiz de L5 é a mais suscetível nessa situação.

11 Pontos-chave Figura 5 Imagem de RM em cortes sagitais (ponderação em T1), mostrando lesões com hipossinal em S1 e S2 que correspondem a metástases em paciente com câncer de próstata RM: ressonância magnética. Figura 6 Imagem de RX da coluna lombar (vista no perfil) de paciente portador da doença de Paget, destacando-se a imagem da remodelação óssea importante causada pela doença RX: radiografia simples. A radiografia simples é muito importante no planejamento pré-operatório, inclusive no que diz respeito à melhor via de abordagem e dissecção. A discussão acerca do melhor método de imagem a ser solicitado só é válida se o serviço médico não dispuser da RM, caso contrário ela deve ser sempre solicitada. Sua utilização está se tornando mais eficaz e precisa nas avaliações pós-operatórias. Programa de Atualização em Ortopedia 11

12 Programa de Atualização em Ortopedia 12 Pontos-chave As indicações cirúrgicas são divididas em absolutas e relativas; as absolutas são síndrome da cauda equina e piora evidente do déficit neurológico, enquanto as relativas são falha do tratamento conservador, crises de ciatalgia recorrentes e hérnia de disco extrusa associada à estenose do canal vertebral. Deve-se ter atenção aos pacientes portadores de lombalgia sem dor radicular, pois a discectomia isolada melhora a dor ciática, mas não modifica de modo tão significativo a dor lombar, podendo até piorá-la. Além disso, é fundamental ficar atento aos casos em que há discordância entre quadro clínico e nível da lesão observado nas imagens. As indicações relativas são falha do tratamento conservador, crises de ciatalgia recorrentes e hérnia de disco extrusa associada à estenose do canal vertebral. O tempo ideal de tratamento conservador, desde que tolerado pelo paciente, é de pelo menos seis semanas, não devendo ultrapassar 12 semanas, pois a dor de longa duração pode se tornar crônica e do tipo neuropática. A presença recorrente de episódios de ciatalgia pode ser indicação de tratamento cirúrgico. Devido à menor complacência das raízes no canal vertebral estenosado, mesmo pequenas hérnias de disco podem ser extremamente sintomáticas, sendo a indicação cirúrgica mais precoce se a dor for intensa (24). Existem também as contraindicações absolutas para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco, situações nas quais essa forma de tratamento pode ser ineficaz ou até mesmo deletéria. Nos pacientes portadores de lombalgia sem dor radicular, deve-se atentar para o fato que a discectomia (remoção parcial do disco, idealmente somente do fragmento herniado) isolada melhora a dor ciática, mas não modifica de modo tão significativo a dor lombar, podendo até piorá-la. Outro cuidado que se deve ter é nos casos de discordância entre quadro clínico e nível da lesão observado nas imagens (22). Referências bibliográficas 1. ALARANTA, H. et al. A prospective study of patients with sciatica: a comparison between conservatively treated patients and patients who have undergone operation. II: results after one year follow-up. Spine, v. 15, p , ATLAS, S. J. et al. Surgical an nonsurgical management of sciatic secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, v. 26, p , BORENSTEIN, D. G.; WIESEL, S. W.; BODEN, S. D. Mechanical disorders of the spine. Acute herniated nucleus pulposus. In: Low back and neck pain. 3. ed. Saunders, BUSH, K. et al. The natural history of sciatica associated with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiographic follow-up. Spine, v. 17, p , CARRAGEE, E. J. Persistent low back pain. N Engl J Med, v. 352, p , DEYO, R. A.; WEINSTEIN, J. N. Low back pain. N Engl J Med, v. 344, n. 5, p , FENG, L.; SONG, Y. Pathological development of researches on intervertebral disc degeneration. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi, v. 21, n. 5, p , 2004.

13 8. HERKOWITZ, H. N. et al. Rothman-Simeone the spine. 5. ed. Saunders-Elsevier, HURME, M. et al. A prospective study of patients with sciatica: a comparison between conservatively treated patients and patients who have undergone operation. I: patient characteristics and differences between groups. Spine, v. 15, p , KELSEY, J. et al. Acute prolapsed lumbar intervertebral disc: an epidemiologic study with special reference to driving automobiles and cigarette smoking. Spine, v. 9, p , KIRKALDY-WILLIS, W. H.; FARFAN, H. F. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop, v. 165, p , KOMORI, H. et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation. Spine, v. 22, p , Programa de Atualização em Ortopedia 13. McCULLOCH, J. A. Chemonucleolysis. J Bone Joint Surg, v. 59, p , McCULLOCH, J. A. Chemonucleolysis: experience with 2000 cases. Clin Orthop, v. 146, p , MIRZA, S. K.; DEYO, R. A. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine, v. 32, n. 7, p , MITRA, R.; WEDEMEYER, M.; CHENG, I. Chymopapain: a shot from the past. Pain Pract, v. 8, n. 4, p , ÖSTERMAN, H. et al. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation. Spine, v. 31, n. 21, p , PEUL, W. C. et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med, v. 356, n. 22, p , RANNOU, F. et al. Disk degeneration and disk herniation: the contribution of mechanical stress. Joint Bone Spine, v. 68, n. 6, p , SAAL, J. A.; SAAL, J. S. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy: an outcome study. Spine, v. 14, p , SCHWARZER, A. C. et al. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine, v. 19, p , TACHIHARA, H. et al. Do corticosteroids produce additional benefit in nerve root infiltration for lumbar disc herniation? Spine, v. 33, p , 2008.

14 23. TAMPIER, C. et al. Progressive disc herniation: an investigation of the mechanism using radiologic, histochemical, and microscopic dissection techniques on a porcine model. Spine, v. 32, n. 25, p , WEBER, H. Lumbar disc herniation: a controlled prospective study with ten years of observation. Spine, v. 8, p , Programa de Atualização em Ortopedia 25. WONG, D. A.; TRANSFELDT, E. Disc degeneration with root irritation: disc ruptures. In: Macnab s Backache. 4. ed. Lippincott Williams & Wilkins,

15 Questões 1. Qual das estruturas anatômicas a seguir normalmente não está associada à gênese da lombociatalgia? a) disco intervertebral b) raízes nervosas c) musculatura paravertebral d) pleura 2. Qual é a causa mais frequente de lombociatalgia na população? a) pancreatite b) hérnia de disco c) espondilólise d) espondilolistese 3. Qual é o sintoma clássico de um disco intervertebral herniado? a) febre b) náuseas e vômitos c) dor irradiada no membro inferior seguindo um dermátomo d) incontinência urinária 4. São passos fundamentais de todo exame físico ortopédico, exceto: a) ausculta b) inspeção c) palpação d) testes especiais 5. Exame de imagem não empregado na avaliação complementar da lombociatalgia: a) radiografia simples da coluna b) tomografia computadorizada c) ultrassonografia d) mielografia 6. Qual dos seguintes exames de imagem é considerado o padrão-ouro para investigação da lombociatalgia? a) tomografia computadorizada b) ressonância magnética c) densitometria óssea d) cintilografia óssea Questionário eletrônico Utilize o questionário eletrônico para responder on-line às questões do Programa de Atualização em Ortopedia cadastrando-se no endereço eletrônico chave de acesso HY0211AP. Se preferir, envie a carta-resposta que consta ao final deste fascículo. Programa de Atualização em Ortopedia 15

16 Programa de Atualização em Ortopedia 16 Questionário eletrônico Utilize o questionário eletrônico para responder on-line às questões do Programa de Atualização em Ortopedia cadastrando-se no endereço eletrônico chave de acesso HY0211AP. Se preferir, envie a carta-resposta que consta ao final deste fascículo. 7. Não é considerado um sinal de alarme na história de lombociatalgia: a) febre b) trauma c) idade inferior a 20 anos d) obesidade 8. Assinale a alternativa que não contém uma característica clínica da síndrome da cauda equina: a) presença de sinal de Hoffman b) dor no membro inferior c) alteração da sensibilidade perineal d) perda do controle esfincteriano 9. Qual das seguintes alternativas representa um diagnóstico diferencial de lombalgia mecânica? a) neuroma de Morton b) espondilólise c) tumor de Pancoast d) endometriose 10. Não representa indicação de tratamento cirúrgico na lombocitalgia: a) falha do tratamento conservador por mais de 12 semanas b) déficit neurológico progressivo c) alergia medicamentosa d) síndrome da cauda equina

17 Programa de Atualização em ORTOPEDIA 2 Lombociatalgia: avaliação clínica, exames complementares e diagnóstico diferencial Carta-resposta Preencha e envie a carta-resposta. Não é preciso selar: o selo já está pago. É só colocar em uma caixa dos Correios ou enviar pela agência dos Correios de sua escolha. 1. a b c d 2. a b c d 3. a b c d 4. a b c d 5. a b c d 6. a b c d 7. a b c d 8. a b c d 9. a b c d 10. a b c d Carimbo CRM Nome*: CPF*: Endereço: Bairro: Cidade: Telefone: ( ) Cel.: ( ) *Campos de preenchimento obrigatório por solicitação da CNA. CEP: Estado:

18 Programa de Atualização em ORTOPEDIA 2 Lombociatalgia: avaliação clínica, exames complementares e diagnóstico diferencial CARTA-RESPOSTA NÃO É NECESSÁRIO SELAR O SELO SERÁ PAGO POR AC Afonso cavalcanti Rio de Janeiro - RJ /2007-DR/RJ Diagraphic Editora COLE AQUI Rem.: End.: Cidade: Estado: CEP:

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20 CPD Abr 11