DOCUMENTO OFICIAL. Status Aprovado. Versão 1 PT.ASS.MEDI Data Aprovação 10/01/2014. Flavio Rocha Brito Marques Oscar Fernando Pavao dos Santos

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1 TE-5 Processos e Suporte às Agências Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein. Definição Entende-se por cervicalgia a dor localizada na região cervical. Quando acompanhada de irradiação para um ou ambos membros superiores denomina-se cervicobraquialgia. Existem diferentes etiologias para a dor cervical, como afecções miofasciais, doenças dos discos intervertebrais, degeneração das articulações zigoapofisárias ou hiperostose óssea difusa. A irradiação da dor para os membros superiores pode estar relacionada à compressão radicular ou medular. Outras doenças sistêmicas podem cursar com dor cervical e seu reconhecimento deve ser realizado no atendimento de urgência. As cervicalgias podem ser classificadas em agudas, subagudas ou cronicas, de acordo com a duração dos sintomas. Quando ocorrem em até 4 semanas são classificadas como agudas; entre 4 e 2 semanas subagudas e após de 2 semanas, crônicas. 2. Incidência A cervicalgia acomete cerca de 5% da população norte americana. No pronto atendimento do HIAE (unidades Morumbi, Ibirapuera, Alphaville e Perdizes) foram atendidos, no ano de 20, 749 pacientes com queixa de dor na região cervical (CID: M54.2), que correspondem a,75% de todos os atendimentos ortopédicos naquele ano. Em 202 foram registrados 842 atendimentos com a referida queixa, que representam 8,44% do total de pacientes atendidos por causas ortopédicas. 3. Diagnóstico O diagnóstico de cervicalgia é baseado na história clínica e no exame físico, que inclui: Inspeção à procura de deformidades, tumorações, cicatrizes e posturas antálgicas; avaliação do arco de movimento cervical; palpação dos processos espinhosos e dos músculos trapézio, dos paravertebrais e do esternocleidomatóideo; avaliação neurológica completa e a realização de manobras provocativas. PT.ASS.MEDI.05.

2 O arco de movimento normal da coluna cervical é compreendido por: flexão anterior: 60 graus (mento encosta no tórax) extensão: 75 graus (fronte alinha com o plano horizontal) rotação lateral: 90 graus para cada lado inclinação lateral: 45 graus para cada lado Em todos os casos deve ser realizada propedêutica neurológica completa, que inclui a avaliação da sensibilidade, da motricidade e dos reflexos bilateralmente, conforme detalhado na tabela. Tabela : Avaliação neurológica completa da coluna cervical. Raiz Sensibilidade Motricidade Reflexo C5 Face lateral do braço Abdução do ombro / Bicipital flexão do cotovelo C6 Polegar Extensão do punho Estilo-radial C7 Dedo médio (volar) Extensão do cotovelo Tricipital C8 Borda ulnar do dedo Flexor profundo do Não há mínimo dedo médio T Face medial do cotovelo Abdução do dedo mínimo Não há Testes provocativos Os testes provocativos têm por finalidade estimular a dor irradiada para o membro superior, por aumentarem a compressão neural existente. Os testes que possuem maior aplicabilidade clínica são: - Manobra de Spurling: com o examinar posicionado posteriormente ao paciente, realiza-se suave flexão cervical seguida de compressão axial. A piora da dor irradiada para o membro superior sugere compressão neural por hérnia de disco ou estenose foraminal. PT.ASS.MEDI.05.

3 - Fenômeno de Lhermitte: com o paciente sentado realiza-se a flexão cervical anterior. A presença de sensação de choque no dorso sugere a presença de volumosa hérnia de disco mediana. O teste também pode ser positivo em afecções medulares, como na esclerose múltipla.. Fatores de alerta para doenças de maior gravidade que cursam com cervicalgia: Dores poliarticulares, cafaléia e sintomas visuais podem sugerir doença reumatológica em atividade; Febre, nauseas, vômitos e rigidez nucal podem ser sinais de meningite infecciosa; Febre, calafrios, perda inexplicada de peso, imunossuprimidos, antecedente de câncer ou usuários de drogas aumentam a suspeita de tumor ou infecção; Sintomas neurológicos (clônus, dificuldade para a marcha, alterações esfincterianas e Sinal de Babinski positivo) sugerem mielopatia cervical; Sensação de choque que piora à flexão cervical (fenômeno de Lhermitte) sugere compressão medular por hérnia discal cervical. Entretanto, pode ser sinal de doença medular como a esclerose múltipla; Braquialgia associada a edema no membro inferior e/ou diminuição dos pulsos periféricos distais sugerem doença vascular. Indicações para o estudo radiográfico (incidências frente e perfil) em pacientes com cervicalgia: Idade superior a 50 anos; Sintomas constitucionais (febre, perda de peso não explicada, prostração); Dor com duração superior a seis semanas; Alterações neurológicas; Risco elevado de infecção (usuários de drogas ou imunossuprimidos); Antecedente de câncer. Na avaliação radiográfica lateral é possível observar o alinhamento vertebral. A lordose fisiológica pode se apresentar retificada ou invertida devido à dor e ao espasmo muscular. Além disto, pode haver redução dos PT.ASS.MEDI.05.

4 espaços discais, devido à fenômenos degenerativos. Por fim, o exame é útil para avaliação de destruição óssea devido a fraturas, tumores ou infecções. Indicações para a realização de ressonância magnética (REMA) em pacientes com cervicalgia: A REMA deve ser o exame de escolha em pacientes com sintomas neurológicos, para avaliação de hérnias discais, estenose foraminal e central ou na suspeita de infecção e tumor. A REMA sem contraste é suficiente na maioria das vezes, exceto se há suspeita de infecção ou tumor. Indicações para a realização de tomografia computadorizada (TC) em pacientes com cervicalgia: Na cervicalgia sem trauma, a TC é indicada apenas quando há contra-indicação à realização da REMA (presença de marca-passo, clips vasculares neurocirúrgicos e lesão ocular prévia com fragmentos metálicos). Pacientes idosos com massa óssea reduzida, associado a dor cervical intensa, devem ser avaliados sobre a presença de fratura oculta, em especial nos casos em que exista trauma associado, ainda que de baixa energia. Nestes casos, pode-se utilizar estudo complementar com TC por ser realizada mais rapidamente que a REMA, condição relevante naqueles têm dificuldade em permanecer por períodos prolongados na mesma posição devido à dor. 4. Escore risco A cervicalgia pode ser graduada conforme consenso multidisciplinar norte-americano (Guzman, 2008), abaixo descrito. Embora a classificação não determine o tipo de tratamento, o método auxilia no entendimento da incapacidade funcional local e sistêmica do paciente com cervicalgia. Grau : ausência de sinal de doença maior e pouca interferência nas atividades diárias Grau 2: Ausência de sinal de doença maior com interferência nas atividades diárias Grau 3: Dor cervical com radiculite ou sinais neurológicos Grau 4: Dor cervical com doença maior (tumor ou infecção) 5. Tratamento PT.ASS.MEDI.05.

5 A maioria dos pacientes com cervicalgia melhora com o tratamento conservador. Os objetivos deste são a redução da dor e do espasmo muscular e a restauração da função motora. Pacientes com dor leve e moderada (Score de dor < 7 na Escala Visual Analógica) apresentam resolução dos sintomas após 2 ou 3 dias de tratamento conservador, podendo levar até 2 a 3 semanas. Aqueles que apresentam braquialgia e/ou déficit neurológico podem demorar período prolongado ou requerer intervenção cirúrgica. Atualmente, as melhores evidências disponíveis para o tratamento da cervicalgia sem déficit neurológico ou doença maior associada são: a) Medidas farmacológicas: analgésicos simples e antiinflamatórios não hormonais são considerados padrão-ouro nesta situação clínica. Ocasionalmente, pode ser necessário o uso de analgésicos opióides (tramadol mg/dia) (B). Relaxantes musculares (ciclobenzaprina 0 a 30 mg/dia) ou benzodiazepínicos podem ser utilizados como medicação complementar (2C). Tabela. Opções terapêuticas (não exclusivas) para o tratamento da cervicalgia aguda em adultos. Substância Apresentação Dose Via Frequência Dose mínima Dose máxima Paracetamol Comprimido 500 a Oral 8/8h 500mg/dia 3,75g/dia 500 e 750mg 750mg Dipirona Ampola 2g; a 2g IM/Oral 6/6h g/dia 8g/dia Frasco 500mg/ml Ibuprofeno Comprimido a Oral 6/6hs 400mg/dia 2,4g/dia e 600mg 600mg Naproxeno Comprimido a Oral 2/2hs 250mg/dia,5g/dia e 500mg 500mg Ciclobenzaprina Comprimido 5 a Oral 2/2hs a 5mg/dia 60mg/dia 5 e 0mg 0mg 6/6hs Tramadol Ampola 00mg; 50 a IM/Oral 4/4h a 8/8h 00mg/dia 400mg/dia Comprimido 00mg PT.ASS.MEDI.05.

6 50mg Tipo Documental b) Colar cervical: o uso de colar cervical macio de espuma pode auxiliar no controle da dor em pacientes com cervicalgia intensa. O uso deve ser intermitente (não superior a 3 horas contínuas) e por poucos dias, a fim de evitar atrofia muscular (2B). Entretanto, existe moderada evidência de que a mobilização precoce destes pacientes ofereça resultados satisfatórios e retorno mais rápido às atividades cotidianas. c) Fisioterapia: possui importante papel no tratamento da cervicalgia crônica e/ou recorrente. O tratamento fisioterápico deve incluir exercícios proprioceptivos e alongamentos musculares, além de calor local e liberação miofascial. O objetivo é manter o paciente independente e evitar o uso crônico de medicações (A). 6. Fluxograma PT.ASS.MEDI.05.

7 Dor cervical Sem irradiação para membro superior Com irradiação para membro superior Sintomas sistêmicos associados* Ausência de sinais de alerta** Presença de sinais de alerta** Ausência ou mínimo déficit neurológico Presença de déficit neurológico maior*** Presença de alterações vasculares no exame ƒísico Avaliação da clínica médica Tratamento medicamentoso / imobilização / orientações pós alta Radiografias simples Radiografias simples + REMA + contato com titular ou retaguarda ortopedia Avaliação da cirurgia Ausência de suspeita de infecção ou tumor Suspeita de infecção ou tumor Tratamento medicamentoso + imobilização + orientações pós alta + REMA + encaminhamento para especialista em coluna * Febre, cefaléia, dores poliarticulares, rigidez de nuca, alterações visuais, náuseas ou vômitos. ** Idade superior a 50 ou inferior a 8 anos, sintomas constitucionais, dor superior a 6 semanas, imunossuprimidos ou antecedente de câncer. *** Força motora 3, alterações esfincterianas, sinais de liberação piramidal (Sinal de Hoffmann e/ou Babinski ou clônus). PT.ASS.MEDI.05.

8 7. Medida de Qualidade Tempo médio de permanência na UPA Taxa de retorno à UPA - número de pacientes que retornam com a mesma queixa em até 5 dias / número total de pacientes atendidos com esta queixa no referido prazo. Taxa de exames de imagem solicitados para dores cervicais: número de exames solicitados para pacientes que se encaixam no protocolo / número de exames que deveriam ter sido solicitados (este dado deve ser realizado de modo transversal a cada 6 meses). 8. Referência Bibliográfica. Gross A, Miller J, D Sylva J, Buernie SJ, Goldsmith CH, Graham N et al. Manipulation or mobilisation for neck pain; a Cochrane Review. Man Ther. 200 Aug;5(4): North American Spine Society Evidence Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care Diagnosis and Treatment of Cervical Radiculopathy from Degenerative Disorders Isaac Z, Anderson BC. Evaluation of the patient with neck pain and cervical spine disorders. Disponível eletronicamente em uptodate.com/contentes/evaluation-of-the-patient-with-neck-pain-and-cervicaldisorders, em 0 de outubro de 203. Editora Wolters Kluwer. 4. Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders; from concepts and findings to recommendations. Spine. 2008;33:S99. PT.ASS.MEDI.05.

9 9. Orientações ao Paciente No momento da alta hospitalar são desejáveis as seguintes recomendações para pacientes com cervicalgia: a) Repouso: evitar carregamento de peso, prática de atividades esportivas ou trauma local durante o tratamento. O paciente deverá evitar a imobilização absoluta no leito e ser encorajado a mobilização assim que a dor a permitir. b) Exercícios: após o controle da fase aguda da dor, os pacientes deverão ser estimulados a realizar exercícios ativos cervicais domiciliares diários. A sequência básica inclui exercícios cervicais de inclinação lateral, rotação lateral e flexo-extensão. c) Afastamento da escola ou trabalho: quando necessário, o afastamento das atividades cotidianas não deverá exceder 72 horas, exceto em casos de dor extrema. d) Avaliação de especialista: após o primeiro episódio de cervicalgia não há indicação formal para seguimento com especialista em cirurgia de coluna. Esta recomendação se aplica para pacientes com braquialgia ou casos de dor crônica e/ou recorrente. 0. Esse documento foi elaborado por: Dr Alberto Ofenhejm Gotfryd Dr Dan Carai Maia Viola Dr Délio Eulalio Martins Filho Edgar Santiago Valesin Filho Dr Mario Lenza PT.ASS.MEDI.05.

10 (07/0/204 08:9:23 AM) - Elaboração de Diretriz UPAs PT.ASS.MEDI.05.