UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA TRATAMENTO CINÉTICO FUNCIONAL DAS PATOLOGIAS DO COMPLEXO ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO Profª Cyntia Pace Schmitz Corrêa 15 e 16 de Janeiro de 2011.

2 COMPLEXO ANTEBRAÇO-PUNHO-MÃO Articulação radiocarpal Articulação mediocarpal

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4 Enquanto o ombro, o cotovelo e o punho movimentam e posicionam a mão, esta segura e manipula para completar a tarefa. A mesma mão que nos permite quebrar placas e estilhaçar blocos no karatê, pode manipular uma agulha numa microcirurgia. GREENE & ROBERTS, 2002

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6 FUNÇÕES DO COMPLEXO (principalmente da mão): Órgão tátil, meio de preensão e arma;

7 Principal função Músculo-Esquelética: preensão de objetos preensão de precisão preensão de força

8 Preensão de Precisão: - objeto tem que apanhado e manipulado pelo polegar e pelos dedos; -3 tipos: preensão por oposição terminal, na qual a polpa do polegar opõe-se à do indicador; preensão por oposição subtérmino-lateral, na qual a polpa do polegar se opõe à parte lateral do indicador; é conhecido também como aperto de chave; preensão polpa a polpa, na qual a polpa do polegar se opõe à polpa de um ou mais dois outros dedos (mais comum); é usada para apanhar e segurar um objeto.

9 Preensão de Força:

10 A Biomecânica do Ato de Pegar:

11 SEMIOLOGIA DA MÃO:

12 Clínica e anatomicamente podemos dividir a mão em: Mão: Região ventral, ou palmar ou volar; Região dorsal Dedos: Região ventral, ou palmar ou volar; Região dorsal MÃO VENTRAL, PALMAR OU VOLAR: A região ventral, ou palmar, apresenta três saliências: Eminência Tenar Eminência Hipotenar Saliência Digito-palmar Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos as pregas cutâneas que devem ser consideradas como conseqüência dos movimentos fisiológicos:

13 Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos as pregas cutâneas que devem ser consideradas como conseqüência dos movimentos fisiológicos: Articulação Movimento 1- Prega distal ou inferior Metacarpo-falangeana Flexão 2- Prega média Metacarpo-falangeana Flexão 3- Prega proximal ou superior Trapézio-metacarpofalangeana Oponência Estas pregas formam a figura de um M maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar.

14 APONEUROSE PALMAR: -É dividida em três porções: média (ou aponeurose palmar propriamente dita, lateral (ou aponeurose da eminência palmar) e medial (ou aponeurose da eminência hipotenar). -È na aponeurose palmar que encontramos a patologia Contratura de Dupuytren, que é uma metaplasia fibrosa desta estrutura. -As aponeuroses ventrais e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas, tumorais, inflamatórias e infecciosas.

15 TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES FLEXORES DA MÃO: TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES EXTENSORES DA MÃO:

16 INERVAÇÃO: Nervo Mediano sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular; motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos); Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio). Nervo Ulnar sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular; motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos); motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo). Nervo Radial: sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica; motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar).

17 VASCULARIZAÇÃO: artéria e nervo digitais Arco Palmar Superficial Artéria policis princeps Artéria ulnar Nervo ulnar Artéria radial Nervo mediano

18 MUSCULATURA INTRÍNSICA DA MÃO: (ventral) (dorsal)

19 BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES TÚNEL OSTEOFIBROSO:

20 BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES TÚNEL OSTEOFIBROSO: - Os túneis osteofibrosos são locais por onde deslizam os tendões flexores e são responsáveis por um dos mecanismos mais elaborados para a função da mão. - São constituídos no seu assoalho pela placa volar e com seu revestimento conjuntivo existem reforços que formam as polias que podem ter forma de arco (polias arciformes) ou de cruz (polias cruciformes). -A anatomia destas polias ainda tem sido motivo de discussões. - Os Túneis Osteofibrosos são revestidos por uma membrana sinovial que produz líquido sinovial. Este é importante não apenas para a lubrificação dos tendões como também para a nutrição dos mesmos. - Por estes túneis vasos, ramos da artéria digital, que formam verdadeiros mesos para atingir a face dorsal dos tendões flexores. Esses são denominados vínculos.

21 TENDÕES FLEXORES: O tendão flexor superficial, ao nível do 1/3 médio da falange proximal, divide-se em duas bandas que voltam a se unir no quiasma de Camper e, por este orifício, passa o tendão flexor profundo do dedo. O flexor superficial insere-se na falange média, em leque, no seu 1/3 proximal e médio. O flexor profundo insere-se no 1/3 proximal da falange distal. ZONAS DA REGIÃO VENTRAL DA MÃO E DEDOS: Zona I distal a inserção do flexor superficial. Contém apenas o tendão flexor profundo Zona II ("no man s land") ou zona de nínguém de Bunnell,é a zona do túnel osteofibroso Zona III ocorre a origem dos lumbricais. O tendão flexor é envolto por tecido areolar ricamente vascularizado Zona IV túnel do carpo Zon V proximal ao túnel do carpo

22 TENDÕES EXTENSORES: -A pele da região dorsal da mão e dos dedos é provida de pelos, é mais elástica e menos aderente aos planos profundos. -O tecido celular subcutâneo na região dorsal é pouco espesso e por ele transitam as veias superficiais dorsais, principais responsáveis pela drenagem venosa dos dedos e da mão. -Os tendões extensores, ao nível dos dedos, formam um verdadeiro aparelho cujos elementos constituem um mecanismo complexo de vetores de força. O tendão extensor extrínseco (músculos extensores comuns e próprios) recebe ao nível da articulação MCF a inserção dos músculos intrínsecos (lumbricais e interósseos) e, a partir daí, divide-se em 3 porções: 2 bandas laterais e 1 banda central. A banda central irá se inserir ao nível da falange média e as 2 bandas laterais unem-se distalmente para se inserir na falange distal. Este aparelho extensor recebe inserção de vários ligamentos como os ligamentos retinaculares oblíquo e transverso, ligamento Cleland, etc. f e a d b c g f h Anatomia do aparelho extensor: a) tendão extensor terminal b) tendões extensores laterais c) tendão extensor central d) ligamento triangular e) lumbrical f) interósseo g) banda sagital h) tendão extensor extrínseco

23 Exame da mão e do punho: 1) Inspeção: (a) postura; (b) edema; (c) deformidades; (d) atrofia muscular; (e) alterações cutâneas.

24 DEFORMIDADES TÍPICAS: Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão dessa articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão tendinosa como de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal.

25 Dedo em Botoeira: ocorre por lesão do tendão extensor médio em sua inserção na base da falange média. A incapacidade de extensão da IFP promove a flexão dessa articulação. As bandas laterais, por perderem seus elementos de contenção, deslocam-se, ventralmente, como se fosse a casa de um botão (o botão seria a articulação IFP). Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada por Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada por uma deformidade em extensão da IFP com flexão do IFD. É observada com freqüência na artrite reumatóide onde ocorre por lesão dos elementos contensores do aparelho extensor. A deformidade em pescoço de cisne (swan neck) pode ainda ocorrer como conseqüência de uma deformidade em martelo, onde toda a força extensora concentrada na IFP. Esta deformidade é ainda freqüente na paralisia cerebral e nas seqüelas de lesão do Sistema Nervoso Central por desequilíbrio entre os músculos intrínsecos e extrínsecos.

26 2) Palpação: (a) temperatura; (b) edema; (c) crepitação; (d) hipersensibilidade.

27 PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES: A maioria dos tendões são palpáveis ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seis compartimentos separados por onde os tendões passam. Nesses compartimentos, que funcionam como verdadeiras polias, há revestimento de tecido sinovial.

28 Compartimento 1 Localiza-se ao nível do processo estilóide do rádio. Por este compartimento passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Com a abdução e extensão do polegar estes tendões ficam mais evidentes e facilmente palpáveis. O processo inflamatório ao nível desses compartimentos é bastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimento forma o limite radial da tabaqueira anatômica. Compartimento 2 Neste compartimento passam os tendões extensor radial longo e curto do carpo. O tendão extensor radial curto é mais ulnar e central em relação ao punho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendões são mais facilmente palpáveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situação eles são visíveis e palpáveis na região lateral ao tubérculo de Lister do rádio. Compartimento 3 Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento forma a borda ulnar da tabaqueira anatômica. O tendão extensor longo do polegar faz polia no tubérculo de Lister do rádio e, por haver um grande atrito nesta região, este tendão rompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da extremidade distal do rádio, doença reumatóide, etc. Compartimento 4 É imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamente radial a articulação radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensor comum dos dedos e o extensor próprio do indicador. Este último localiza-se em posição medial em relação ao extensor comum do mesmo dedo e é responsável pela extensão independente do indicador. Compartimento 5 Localiza-se ao nível da articulação rádio ulnar distal e contém o tendão extensor próprio do dedo mínimo. Este tendão localiza-se medialmente ao tendão extensor comum deste mesmo dedo. Durante a extensão do dedo mínimo é possível palpar estes dois tendões extensores ao nível do dorso da mão. Graças ao tendão extensor próprio do dedo mínimo é possível realizar a extensão independente deste dedo. Compartimento 6 Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, posterior à cabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para se inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com a extensão e desvio ulnar do punho. Quando ocorre lesão desse compartimento o tendão extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronação.

29 Palpação do flexor ulnar do carpo Palpação do palmar longo Palpação do flexor radial do carpo.

30 3) Movimentos do punho:

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33 ALGUNS TESTES ESPECIAIS: Teste de Phalen flexão dos punhos causa uma diminuição do túnel do carpo e compressão do nervo mediano. Teste de Tinel a percussão na região volar do punho na topografia de nervo mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo) causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo. Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1º compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realizase um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o paciente refere uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal.

34 5) Força:

35 Afecções ortopédicas do complexo: - Lesões Tendíneas; - Doença de D Quervain; - Contratura de Dupuytren; - Síndrome do Túnel do Carpo; - Síndrome do Canal de Guyon; - Lesões Reumáticas;

36 Lesões traumáticas do complexo: - Fratura; - Traumatismos; - Pós-cirúrgicos;

37 Lesões congênitas do complexo: - polidactilia; - deformidades;

38 Afecções Tendíneas:

39 Afecções Tendíneas: -As duas causas mais comuns são trauma e excesso de uso; -Geralmente a tendinite ocorre proximal à inserção do tendão ou como lesão tenoperióstea em sua inserção; -A tenossinovite associa-se também a uma perda dos movimentos acessórios normais das articulações intercárpicas. Tenossinovite dos Flexores do Punho: -Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II; -Normalmente são traumáticas; Tenossinovite dos Extensores do Punho: -São cinco vezes mais frequentes que as lesões dos flexores; -Normalmente são por excesso de uso.

40 Zona I Só há lesão do flexor profundo e as sequelas funcionais são pequenas (- bom prognóstico). Zona II Nesta zona encontramos os mais difíceis problemas e as soluções mais controvertidas devido às condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre, presença do túnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatômicas fixas. Zona III Nesta região originam-se os músculos lumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e o prognostico da lesão normalmente é bom. Zona IV Nesta região o suprimento sanguíneo dos tendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante. O prognóstico não é bom como na zona III, mas não tão ruim como na II. Zona V Aqui os tendões são bem vascularizados e o prognóstico bom.

41 As lesões mais freqüentes dos tendões flexores são causadas por ferimentos abertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como na artrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendões flexores por esforço são muito raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedo mais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsões podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal. Teste para o flexor profundo Teste para o flexor superficial

42 Teste para observar a integridade do flexor superficial Teste para observar a integridade do flexor profundo

43 Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamento destas lesões: os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca e extrínseca; sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendão ainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas; tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menor aderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de forma mais precoce; a força exercida em tendões normais é cerca de 500 gm para movimentação passiva, 1500 gm para preensão leve, 5000 gm para preensão forçada e 9000 gm para pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos. as áreas de tendão que são avasculares são nutridas pelo líquido sinovial, incluindo a porção palmar O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais da bainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular. O exame da superfície palmar dos tendões flexores revela a presença de canalículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se os tenocitos. Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos e que o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo.

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45 Doença de De Quervain: -Caracteriza-se como uma tenovaginite dos tendões do -Caracteriza-se como uma tenovaginite dos tendões do polegar. Afeta dois tendões: do músculo abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar. Pode ocorrer em indivíduos que realizaram algum grande esforço que tenha exigido movimentos repetidos do punho. Não há uma definição clara. Ocorre devido à irritação dos tendões no ponto onde eles correm através de um canal muito fino (o primeiro compartimento dorsal). -Afeta principalmente mulheres de meia-idade, que se apresentam com dor forte na face radial do punho, que piora com movimentos do polegar e do punho. A dor normalmente é maior em movimentos de pinça tipo beliscão, nos quais o tendão do abdutor longo estabiliza a base do polegar.

46 -A dor é reproduzida no desvio ulnar do punho com o polegar do paciente mantido em flexão e em adução e, depois, apertado pelos outros dedos contra a palma da mão. -Poderemos observar edema no processo estilóide do rádio durante a inspeção. Está associado à hipersensibilidade, às vezes extrema, no próprio edema ou no processo estilóide do rádio. As radiografias são normais, podendo mostrar edema de tecidos moles. -TRATAMENTO: -Repouso articular com uso de splints que apoiem a articulação do punho e o polegar; -Crioterapia por no mínimo 15 minutos a cada hora; -Durante o quadro agudo, mobilizações nas articulações radiocárpicas e metacárpica do polegar, grau I; -A medida que o quadro agudo for cessando, evoluir para mobilizações grau II ou IV; -Realizar mobilizações grau IV em todas as articulações da mão e punho para prevenir possíveis complicações do splint; -Pode-se utilizar banho de contraste ou correntes diadinâmicas, em caso de edema. -O paciente poderá associar o uso de AINH, sob cuidados médicos, caso a sintomatologia seja muito forte. -A cirurgia é indicada para os pacientes que não possuem eliminação dos sintomas ou para aqueles em que os sintomas são recorrentes. Faz-se uma pequena incisão transversal na pele e a bainha espessada do tendão é seccionada longitudinalmente para descomprimir o tendão. É importante atentar para as configurações anatômicas próprias de cada paciente.

47 Contratura de Dupuytren: - É uma proliferação fibrosa na fáscia palmar da mão, que gradualmente produz deformidade de flexão das articulações MCF e IFP. - Ocorre principalmente em homens brancos, com incidência de 7:1, com idade entre 50 e 70 anos, e afeta mais comumente os dedos anular e mínimo das duas mãos e, menos comumente, o dedo médio. Em cerca de metade dos pacientes é bilateral. Sua etiologia é desconhecida, mas ocorre principalmente em homens de ascendência européia e parece ser hereditária por dominância autossômica. Ocorre também como complicação de algumas doenças crônicas, como o alcoolismo e a epilepsia. - Os primeiros sintomas se referem a um caroço observado na palma da mão, que pode causar dor ou não. A tendência é evoluir para um quadro não álgico, porém com evolução da contratura palmar e perda de função.

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49 TRATAMENTO: Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura articulares secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento da extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilização da radioterapia, a ingestão de vitamina E, e o uso de corticoterapia também é indicado na fase nodular da doença, associados à imobilização da mão afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica fisioterapêutica que tem se mostrado eficaz é o uso do banho de parafina no segmento acometido. O tratamento cirúrgico é indicado quando as faixas faciais palmares produzem uma contratura em flexão das articulações metacarpofalangeana ou interfalangeana ou uma contratura em adução do polegar ou de outras membranas interdigitais

50 Síndrome do Túnel do Carpo: - É caracterizada pela compressão do nervo mediano no Túnel do Carpo. A face anterior convexa dos ossos do carpo é transformada em túnel osteofibroso pelo ligamento transversal do carpo, que vai do osso pisiforme e do gancho do hamato na face ulnar até os tubérculos no lado radial do escafóide e do trapézio. Os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano passam por este túnel em seu trajeto do antebraço até a mão.

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53 -A causa mais comum é o edema causado pela tenossinovite dos flexores do carpo. Pode ocorrer devido ao uso excessivo do punho, artrite reumatóide, gravidez, ou a algum trauma anterior, como fratura de Colles ou subluxação do semilunar. -É mais comum em mulheres de meia-idade, podendo afetar uma ou ambas as mãos. -Os sintomas são dor (principalmente na região de inervação do nervo mediano, que piora à noite, perturbando o sono do paciente. Pode se irradiar para o braço e ser sentida no cotovelo e no ombro), parestesias, além de queixas de sensações desconfortáveis de dedos franzinos ou rígidos, especialmente pela manhã, ou que os dedos parecem disformes e fracos. -Sinal de Phalen; -Sinal de Tinel; -Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser confundidos com espondilose cervical ou as duas condições podem ocorrer simultaneamente. Pode também ser acompanhada de epicondilite lateral do cotovelo.

54 -TRATAMENTOS: -Crioterapia; -Repouso com tala volar com o punho em posição neutra e os dedos flexionados; -Mobilizações articulares grau I e II, principalmente nas articulações cárpicas. -TENS, crioterapia.

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56 -cirurgia.

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58 Fraturas de Colles:

59 Fratura do Escafóide: - O escafóide e o rádio estão localizados na trajetória direta da maior parte da transmissão de força por meio do pulso. -É a fratura de maior incidência entre os ossos carpais; - O mecanismo de lesão normalmente está relacionado a uma queda sobre o pulso estendido e com desvio radial.

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61 Técnicas de dessensibilização OBJETIVOS: Alcançar o nível máximo de função, aumentando a tolerância ao toque na área hipersensível. INDICAÇÕES: Neuromas; Hipersensibilidade cicatricial; Lesão nervosa com disestesia; Extremidade de cotos.

62 PRECAUÇÕES: Dor difusa; Áreas com lesões abertas; Dor profunda sem efeito benéfico com tratamento. TERAPIA: 5 a 10 minutos, 3 ou 4 vezes/dia; Parar quando o estímulo se tornar nóxico. A técnica é baseada na hierarquia do estímulo menos irritante para o mais irritante.

63 a) Vibração: - diapasão; - da periferia para a área hipersensível; intermitente para contínuo. b) Textura progressão: algodão; lã; feltro; feltro ortopédico; toalha; velcro; lixa.

64 c) Imersão progressão: algodão; flocos de espuma; areia; feijão; pipoca; arroz; macarrão. d) Pressão mantida: na área hipersensível luva.

65 e) Outras modalidades: massagem; criomassagem; tapping; TENS; fluidoterapia; calor úmido. f) Estímulos que podem piorar os sintomas: exposição ao frio (imersão); stress emocional; irritante local. g) Complicações que podem causar hipersensibilidade: Regeneração do nervo sem um tubo endodural intacto; Formação cicatricial dos axônios em regeneração com ou sem constrição; Formação de neuromas; Aderência do nervo no seu leito; Constrição do fluxo sangüíneo causando dor isquêmica.

66 USO DE ÓRTESES E SPLINTS:

67 TÉCNICAS DE FORTALECIMENTO:

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72 TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO DE KALTENBORN Tração dos dedos para dor e hipomobilidade

73 REGRA DO CÔNCAVO E CONVEXO

74 Tração dos dedos para restrição de flexão e extensão Deslizamento volar dos dedos para restrição de flexão

75 Deslizamento dorsal dos dedos para restrição de extensão Deslizamento radial dos dedos para restrição de flexão e extensão

76 Deslizamento ulnar dos dedos Mobilização do arco metacarpal para restrição de flexão e extensão para hipomobilidade

77 Deslizamento proximal palmar intercarpal para hipomobilidade Tração Carpometacarpal para dor e hipomobilidade

78 Tração Carpometacarpal do polegar para dor e hipomobilidade Deslizamento ulnar metacarpal-carpal do polegar para restrição de flexão

79 Deslizamento radial metacarpal-carpal do polegar para restrição de flexão Tração do punho para dor e hipomobilidade

80 Tração do punho para restrição de flexão volar e dorsal Deslizamento volar do punho para restrição de flexão dorsal

81 Deslizamento dorsal do punho para restrição de flexão volar Deslizamento radial do punho para restrição de flexão ulnar

82 Deslizamento ulnar do punho para restrição de flexão radial

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