Anormalidades no Descenso da Frequência Cardíaca ao Teste Ergométrico em Diabéticos

Transcrição

1 em Diabéticos Heart Rate Decline Anomalies during Treadmill Tests for Diabetics Artigo Original 5 Maria Angela Magalhães de Queiroz Carreira 1, Felipe Montes Pena 1, Karina Seixas Garcia 2, Igor Natário Pinheiro 2, Ananda Altoé 2, Luana Alves Rocha de Carvalho 2, Maria Rômulo Fernandes 2, Lyvia Cabral Pereira 2 Resumo Fundamentos: Estudos demonstraram que a disfunção autonômica cardiovascular, medida através da variabilidade da frequência cardíaca, está associada a aumento do risco cardiovascular. Objetivos: Comparar a presença de disautonomia em diabéticos e não diabéticos através do teste ergométrico e determinar as variáveis preditoras de disautonomia em diabéticos. Métodos: Estudo retrospectivo, com pacientes que realizaram o teste ergométrico em caráter eletivo sob protocolo individualizado de rampa. Os pacientes foram estratificados em dois grupos: diabéticos (G1) e não diabéticos (G2). Foram definidos como disautonômicos os pacientes que obtiveram uma redução da FC no primeiro minuto da recuperação <12bpm. Os grupos G1 e G2 foram comparados. As variáveis com valores de p 0,10 foram submetidas à análise de regressão logística. Resultados: Foram avaliados 1433 pacientes submetidos ao TE. A idade média foi 52,65±13,06 anos e variou entre anos. Observaram-se, no G1, indivíduos mais velhos, obesos e dislipidêmicos. No teste ergométrico houve diferenças na FCR no primeiro minuto, FC do pico do esforço, número de METs e déficit cronotrópico. Submetidas as variáveis da população amostral, diabéticos e não diabéticos, à regressão logística, encontrou-se um único preditor de disautonomia: o número de METs (IC95% 0,083/0,031; p<0,0001); nos diabéticos, o único preditor independente da presença de disautonomia foi o índice de massa corporal (IC95% 0,002-0,025; p=0,02). Conclusão: Indivídos diabéticos apresentam recuperação mais lenta da FC no pós-esforço que não diabéticos, evidenciando maior disautonomia e menor capacidade Abstract Background: Studies have shown that autonomic cardiovascular dysfunction measured by heart rate variability is associated with increased cardiovascular risk. Objectives: To compare the presence of dysautonomia in diabetic and nondiabetic patients through treadmill tests, determining autonomic dysfunction predictors in diabetics. Methods: Retrospective study with patients who underwent elective treadmill testing with individualized ramp protocols. The patients were divided into two groups: diabetic (G1) and non-diabetic (G2). Dysautonomic patients were defined as those achieving HR reduction of > 12bpm during the first minute of recovery. The G1 and G2 groups were compared. Variables with p values of 0.10 were submitted to logistic regression analysis. Results: Among 1433 patients undergoing treadmill tests, the average age was 52.65±13.06 years, ranging from 18 to 92 years old. Notable among the G1 anthropometric and clinical variables were patients who were older, obese and dyslipidemic, compared with G2. In the exercise test, differences in FHR were noted in the first minute, in addition to peak effort HR, functional capacity and chronotropic deficit between the groups. Logistic regression of the variables for the entire sample (diabetics and nondiabetics) indicated a single dysautonomia predictor: functional capacity (CI95% 0.083/0.031; p<0.0001); among diabetics, the only independent dysautonomia predictor was the body mass index (CI95% ; p=0.02). Conclusion: HR recovery is slower among diabetic patients compared to non-diabetics, with increased autonomic dysfunction and reduced physical capacity; 1 Departamento de Cardiologia - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil 2 Curso de Graduação em Medicina - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil Correspondência: Felipe Montes Pena Rua Mariz e Barros, 71 ap Icaraí Niterói, RJ - Brasil fellipena@yahoo.com.br; fellipena@hotmail.com Recebido em: 05/10/2011 Aceito em: 14/11/

2 Careira et al. física; os diabéticos com excesso de peso têm maior comprometimento do sistema autonômico. Palavras-chave: Diabetes mellitus; Disautonomias primárias; Frequência cardíaca; Teste de esforço overweight diabetics present greater involvement of the autonomic system. Keywords: Diabetes mellitus; Primary dysautonomias; Heart rate; Exercise test Introdução A disautonomia é caracterizada pela hiperatividade do sistema nervoso simpático e hipoatividade do sistema nervoso parassimpático, sendo associada a inúmeras doenças, como diabetes melittus e obesidade 1,2. Essa condição refere-se ao fato de que na presença da função autonômica alterada, a saúde do indivíduo estará negativamente alterada, oscilando desde pequenos episódios transitórios até uma progressiva doença neurodegenerativa 3. A neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é a forma mais estudada e clinicamente importante dentre as neuropatias diabéticas. Estudos demonstraram que a disfunção autonômica cardiovascular, medida através da velocidade de recuperação da frequência cardíaca (VFC), está associada a aumento do risco (duas vezes maior) de isquemia miocárdica silenciosa e mortalidade 4,5. O teste ergométrico (TE) pode investigar a função autonômica cardíaca através da avaliação de algumas variáveis, incluindo: 1) frequência cardíaca (FC) em repouso; 2) variabilidade da FC ou variabilidade RR; 3) resposta da FC ao exercício; 4) VFC após exercício. Trata-se de um exame de baixo custo e acessível, permitindo uma análise ampla nos indivíduos diabéticos 1. A importância do método já foi demonstrado por Cole et al. 6, ao demonstrarem uma lenta VFC após TE como um marcador de atividade vagal reduzida, sendo importante preditor independente de mortalidade cardiovascular. Itens importantes como VFC e capacidade funcional são facilmente avaliados ao TE 7. Este estudo tem por objetivo comparar a presença de disautonomia em diabéticos e não diabéticos através do teste ergométrico e determinar as variáveis preditoras de disautonomia em diabéticos. Metodologia Estudo retrospectivo, com pacientes que realizaram o teste ergométrico em caráter eletivo, no Serviço de Ergometria do Hospital Universitário Antônio Pedro, sob protocolo individualizado de rampa, pelo mesmo examinador, no período de 2004 a Os critérios de inclusão foram: idade 18 anos, ambos os sexos, submetidos a TE em esteira rolante, em protocolo individualizado de rampa e sintomalimitado. Foram excluídos os pacientes que não cumpriram 2min de recuperação ativa no pós-esforço, esforço interrompido por exaustão em menos de 6min e por causas não cardiovasculares ou arritmias que dificultassem a análise da frequência cardíaca. Foram considerados diabéticos os pacientes que informaram o diagnóstico na anamnese prévia ao exame, relatando uso de regular de insulina ou de hipoglicemiantes orais. Os pacientes foram estratificados em dois grupos: diabéticos (G1) e não diabéticos (G2). Foram definidos como disautonômicos os pacientes que obtiveram VFC no primeiro minuto da recuperação ativa <12bpm quando comparada à FC obtida no pico do esforço. Teste ergométrico O TE foi realizado em equipamento ERGO PC13, em esteira ergométrica, sob protocolo de rampa, iniciando a fase de esforço com velocidade de 1,0 milha por hora; período de recuperação ativa no pós-esforço com duração mínima de 2min 30s com 40% da velocidade e inclinação do pico do esforço; mantidos em observação na recuperação passiva durante pelo menos mais 2min 30s. Os indivíduos sob terapêutica medicamentosa realizaram o teste em uso regular da medicação. A pressão arterial foi medida de forma indireta em esfigmomanômetro de coluna de mercúrio da marca Wanros, fixo em suporte a 1m do solo. Durante o exercício foi aferida a pressão arterial e efetuado registro eletrocadiográfico curto de 13 derivações a cada 2 minutos, no esforço máximo, no pós-esforço imediato (10s) e aos 1, 2, 3, 4 e 5 minutos de recuperação e a cada evento ou alteração do ritmo cardíaco. A FC foi determinada automaticamente através do programa de ergometria em repouso, a cada 2min do exercício, pico do esforço e a cada minuto da recuperação. As medidas efetuadas pelo programa no pico do esforço e no 1º e 2º minutos da recuperação foram verificadas manualmente ao final do exame e corrigidas quando necessário. A interrupção do exercício ocorreu de acordo com a II Diretriz de Teste Ergométrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia 8.

3 Aspectos éticos Não foram utilizados protocolos experimentais. O protocolo em rampa foi introduzido em para o cicloergômetro, e em para a esteira ergométrica. Os testes foram solicitados pelos médicos assistentes dos pacientes e realizados por profissional experiente no método, após explicações e orientações sobre o procedimento. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense. Análise estatística Os resultados foram expressos em médias e desviospadrão e porcentagens. Foram utilizados o teste do qui-quadrado e o teste t de Student, respectivamente, para variáveis categóricas e contínuas. Os grupos diabéticos (G1) e não diabéticos (G2) foram comparados. As variáveis com valores de p 0,10 foram submetidas à análise de regressão logística, assim como o índice de massa corpórea (IMC), para avaliar a influência no grupo de diabéticos em determinar o poder preditor para disautonomia; aqueles com p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes. O pacote estatístico SPSS 13.0 foi utilizado para análise dos dados. Resultados Foram avaliados 1546 pacientes e excluídos 112 pacientes conforme os critérios estabelecidos. A população amostral foi composta por 1434 pacientes, com idade média de 52,6±13,0 anos, variando entre anos. Houve predomínio do sexo feminino com 790 (55,1%) pacientes. Entre as comorbidades mais comuns observarama-se: hipertensão arterial sistêmica, 990 (65,1%) pacientes; obesidade, 330 (21,7%); e dislipidemia, 657 (41,9%) pacientes. Os indivíduos foram estratificados em dois grupos: 233 diabéticos (G1) e 1201 não diabéticos (G2). Observaram-se, no G1, indivíduos mais velhos, obesos e dislipidêmicos. No teste ergométrico houve diferenças na FCR no primeiro minuto (G1: 15,9±10,8bpm; G2: 19,6±13,6bpm; p=0,0001), FC do pico do esforço (G1: 157,5±24,4bpm; G2: 167,7±13,0bpm; p=0,0001), número de METs (G1: 6,4±2,2; G2: 7,6±2,6; p=0,0001) e déficit cronotrópico (G1: 21,9; G2: 17,9; p=0,001) (Tabela 1). No caso da FC do pico do esforço, esse dado foi influenciado pela diferença de idade entre os grupos, sendo esperado que fosse maior no grupo mais jovem, em decorrência da redução da FC conforme o aumento da idade. No G1 foi detectada disautonomia em 78 (33,8%) pacientes e no G2 em 229 (19,1%). Tabela 1 Características da amostra, variáveis clínicas e variáveis do teste ergométrico nos dois grupos estudados Diabéticos Não diabéticos p valor Variáveis n % n % , ,7 Idade (média±desvio-padrão) 56,8 ± 10,5 52,2 ± 13,0 <0,0001 Sexo Masculino 96 41, ,5 0,02 Feminino , ,5 Hipertensão arterial sistêmica , ,1 <0,0001 Obesidade 84 36, ,3 <0,0001 Tabagismo 28 12, ,4 0,21 Dislipidemia , ,5 <0,0001 Revascularização miocárdica 15 6,4 35 2,9 0,14 Infarto prévio 26 11,2 88 7,3 0,35 Valvopatia 0 9 0,7 1,00 Uso de drogas cronotrópicas negativas* 51 22, ,8 0,34 Variáveis do Teste Ergométrico FC pré-esforço (bpm±desvio-padrão) 76,7 ± 15,7 75,7 ± 15,3 0,89 FCR do 1 minuto (bpm±desvio-padrão) 15,9 ± 10,8 19,6 ± 13,6 0,0001 FC do pico do esforço (bpm±desvio-padrão) 157,5 ± 24,4 167,7 ± 13,0 0,0001 METs (n±desvio-padrão) 6,4 ± 2,2 7,6 ± 2,7 0,0001 Déficit cronotrópico (%) 21,9 17,9 0,001 FC=frequência cardíaca; FCR=frequência cardíaca de recuperação; METs=equivalentes metabólicos; bpm=batimentos por minuto * Drogas cronotrópicas negativas: digitálicos, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos 379

4 Careira et al. Submetendo-se as variáveis da população amostral, diabéticos e não diabéticos, à regressão logística, encontrou-se um único preditor de disautonomia: o número de METs (IC 95% 0,031/0,083; p<0,0001) (Tabela 2). Submetendo-se à regressão logística somente os indivíduos diabéticos, o único preditor independente da presença de disautonomia foi o índice de massa corporal (IC 0,002-0,025; p=0,02). medicamentosa, maior cuidado na prescrição das atividades físicas, controle mais agressivo dos outros fatores de risco cardiovascular e melhor controle metabólico 17. No presente estudo a avaliação dos pacientes permite a identificação precoce do número de pacientes que apresentavam NAC; a vantagem da utilização do TE para avaliação de NAC é que se trata de método Tabela 2 Variáveis submetidas à regressão logística na população amostral Variáveis Coeficiente beta IC 95% p valor Idade 0,026-0,004/0,003 0,60 Hipertensão arterial sistêmica 0,001-0,139/0,132 0,98 Obesidade 0,008-0,108/0,091 0,86 Dislipidemia 0,094-0,189/0,006 0,06 METs (n) 0,269 0,031/0,083 <0,0001 Déficit cronotrópico (%) 0,062-0,002/0,006 0,32 METs=equivalentes metabólicos Discussão É sabido que existe uma forte ligação entre a capacidade funcional e o risco cardiovascular 11. A atividade física pode reduzir a mortalidade e prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares tanto em indivíduos saudáveis quanto em diabéticos do tipo 2. A reativação vagal é avaliada pela VFC para níveis normais após o exercício. É reconhecido que níveis persistentes de FC elevada no pósesforço são associados à disfunção parassimpática, correlacionando-se com aumento da mortalidade na população em geral. Assim, quando inserida nessa relação a presença do diabetes, torna-se ainda mais forte o comprometimento do sistema nervoso autônomo 12,13. Indivíduos obesos, especialmente com predominância de adiposidade abdominal, como os portadores de diabetes mellitus, apresentam-se com lentificação da VFC no pós-esforço. Esse fato está relacionado ao comprometimento do sistema nervoso simpático ou parassimpático, gerando comprometimento do controle autonômico 14. Em meta-análise que avaliou cerca de 15 estudos em pacientes diabéticos, a VFC esteve significativamente associada com mortalidade subsequente, especialmente quando a disfunção autonômica foi definida pela presença de duas ou mais anormalidades em testes que avaliam a variabilidade da FC 15,16. A detecção precoce da NAC pode proporcionar redução do risco cardiovascular pela instituição de modificações no estilo de vida, intervenção 380 frequentemente utilizado na cardiologia, de baixo custo e disponível na maioria dos centros. A observação cuidadosa dos dados fornecidos pelo exame, especialmente a variação da FC, enriquece a avaliação do paciente, permitindo suspeitar da presença de neuropatia autonômica e reconhecer pacientes com maior risco para complicações microvasculares. Isso pode ampliar as informações clinicamente relevantes obtidas, sendo possível reconhecer precocemente as alterações autonômicas, já que os testes específicos para NAC não são rotineiramente realizados pela maioria dos médicos clínicos por sua complexidade de realização e alto custo 18. A indicação do teste ergométrico na avaliação de pacientes diabéticos se ampliou. O teste ergométrico é recomendado para iniciar um programa de exercícios de intensidade moderada a alta em indivíduos assintomáticos acima de 35 anos; diabetes tipo I com mais de 15 anos de duração; diabetes tipo II com mais de 10 anos de duração; presença de qualquer outro fator de risco para doença arterial coronariana; doença vascular periférica; presença de doença microvascular (retinopatia ou nefropatia); neuropatia autonômica 19. Os resultados aqui encontrados sugerem que o sedentarismo e excesso de peso influenciam no comprometimento autonômico, sendo importante a correção desses fatores de risco. Não há dados suficientes para inferir se a perda de peso proporcionaria melhora dessa disfunção, sendo necessários estudos subsequentes.

5 Entre as limitações do estudo deve-se ressaltar o seu caráter retrospectivo, o que limita maiores inferências, assim como o diagnóstico de diabetes, que é definido apenas com o relato do paciente ou quando em utilização de medicamentos hipoglicemiantes orais ou insulina. Conclusão Indivíduos diabéticos apresentam recuperação mais lenta da FC no pós-esforço que não diabéticos, evidenciando maior disautonomia, secundária à neuropatia autonômica cardiovascular, importante marcador de morbimortalidade nesses indivíduos. Indivíduos com menor capacidade física e diabéticos com excesso de peso têm maior comprometimento do sistema autonômico. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas Vinculação Universitária O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências: 1. Boer-Martins L, Figueiredo VN, Demacq C, Martins LC, Consolin-Colombo F, Figueiredo MJ, et al. Relationship of autonomic imbalance and circadian disruption with obesity and type 2 diabetes in resistant hypertensive patients. Cardiovasc Diabetol. 2011;10: Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R. Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol. 2002;53: Goldstein DS, Robertson D, Esler M, Straus SE, Eisenhofer G. Dysautonomias: clinical disorders of the autonomic nervous system. Ann Intern Med. 2002;137(9): Freeman R. The peripheral nervous system and diabetes. In: Weir GC, King GL, Kahn R, eds. Joslin s diabetes mellitus. 14th ed. Philadelphia: Lippincott; p American Diabetes Association, American Academy of Neurology. Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. Consensus statement. Diabetes. 1988;37(7): Cole CR, Blackstone EH, Pashkow FJ, Snader CE, Lauer MS. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med. 1999;341(18): Lauer MS. Autonomic function and prognosis. Cleve Clin J Med. 2009;76(Suppl 2):S Andrade J, Brito FS, Vilas-Boas F, Castro I, Oliveira JA, Guimarães JI, et al. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2002;78(supl. 2): Whipp BJ, Davis JA, Torres F, Wasserman K. A test to determine parameters of aerobic function during exercise. J Appl Physiol. 1981;50(1): Myers J, Buchanan N, Walsh D, Kraemer M, McAuley P, Hamilton-Wessler M, et al. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17(6): Coote JH. Recovery of heart rate following intense dynamic exercise. Exp Physiol. 2010;95(3): Soleimani A, Nejatian M, Hajizaynali MA, Abbasi SH, Alidoosti M, Sheikhfathollahi M, et al. Effect of gender and type 2 diabetes mellitus on heart rate recovery in patients with coronary artery disease after cardiac rehabilitation. Endokrynol Pol. 2009;60(6): Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetière P. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med. 2005;352(19): Piwońska A, Piotrowski W, Broda G, Drygas W, Głuszek J, Zdrojewski T, et al. The relationship between resting heart rate and atherosclerosis risk factors. Kardiol Pol. 2008;66(10): Maser RE, Lenhard MJ. Review: Cardiovascular autonomic neuropathy due to diabetes mellitus: clinical manifestations, consequences, and treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(10): Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2003;26(6): American College of Sports Medicine e American Diabetes Association. Diabetes mellitus e exercício. Rev Bras Med Esporte. 2000;6(1): Almeida FK, Gross JL, Rodrigues TC. Complicações microvasculares e disfunção autonômica cardíaca em pacientes com diabete melito tipo 1. Arq Bras Cardiol. 2011;96(6): Low PA, Benrud-Larson LM, Sletten DM, Opfer- Gehrking TL, Weigand SD, O Brien PC, et al. Autonomic symptoms and diabetic neuropathy: a population-based study. Diabetes Care. 2004;27(12):