Artigo Original INTRODUÇÃO. No Brasil, existem aproximadamente 280 mil médicos em 1

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1 Artigo Original Distribuição dos cirurgiões de cabeça e pescoço no Brasil e sua relação com os indicadores sócio-econômicos e a mortalidade por carcinoma espinocelular Geographical distribution of Brazilian Head and Neck Surgeons and the impact on social and economic indicators and mortality due to squamous cell carcinoma Flávia da Silva Pinto Neves Orlando Parise Júnior RUMO ABSTRT Introdução: no ano em que a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço comemora seus anos de fundação, não é completamente conhecido o número de cirurgiões que atuam na especialidade, sua distribuição territorial nem sua vinculação associativa. Métodos: consultamos as bases de dados do Conselho Federal de Medicina, da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, do Instituto Nacional do Câncer, do Sistema Único de Saúde, do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Humano, de modo a obter o perfil de distribuição dos cirurgiões de cabeça e pescoço (CirCP) por estado da Federação, associando esse dado aos indicadores sócio-econômicos e indicadores de saúde relativos à especialidade. Resultados: são aproximadamente 9 CirCP em atividade no país. Dois estados não apresentam nenhum CirCP atuando: Acre e Roraima. O estado com menor relação CirCP / População é São Paulo (:.,99) e o de maior relação é Rondônia (:..9). Em termos de distribuição territorial, o estado com maior relação CirCP / Área é o Amazonas (:.9,9 Km²) e o de menor relação é o Distrito Federal (:, Km²). Quanto aos indicadores sócio-econômicos, as distribuições por renda per capita e por IDH foram maiores para o Distrito Federal (R$ 9.,/,) e menores para o Maranhão (R$.,/,). A relação mortalidade por carcinoma espinocelular de Cabeça e Pescoço anual por. habitantes/ CirCP foi maior em Rondônia, com, óbitos para cada CirCP e menor no estado de São Paulo, com,. Conclusões: nossos dados apontam para uma distribuição desigual dos CirCPs, demonstrando uma preferência por estabelecerem-se em estados com maior renda per capita e IDH. Em localidades onde se encontram os maiores números de CirCPs por habitante, são quase vezes menores os óbitos por CCP, refletindo a importante ação desses especialistas. Introduction: this year, the Brazilian Head and Neck Surgery Society celebrates the forty years of foundation. The purpose of this study is to identify one by one of the head and neck surgeons and assess the impact of their geographical distribution on social, economic and health indicators related to the specialty. Methods: all data were collected at the websites of Federal Medicine Council, Brazilian Head and Neck Surgery Society, National Cancer Institute, Brazilian Public Health Service, Economic Applied Researches' Institute, Brazilian Geography and Statistic's Institute and the WHO's Program for Human Development. Data regarding head and neck surgeons' distribution by Brazilian states were correlated to population, territory area, per capita income, human development index and cancer of head and neck mortality. Results: there are 9 Brazilian Head and Neck Surgeons in activity nowadays. There is no surgeon in two states: Acre and Roraima. São Paulo State has the smallest head and neck surgeon per inhabitants number (:,.99) and the highest one is in Rondônia (:,,9). Amazonas State has the highest rate of number of head and neck surgeons per area (:,9.9 km²) and the smallest one is in Distrito Federal (:. km²). The highest per capita income and human development index are in Distrito Federal and the smallest in Maranhão State. The proportion of mortality by head and neck neoplasms divided by the Brazilian head and neck surgeons is. deaths per surgeon in Rondônia and. in São Paulo. Conclusions: the present study points out an irregular distribution of Brazilian Head and Neck Surgeons in the country, being concentrated in richer states. In those places, however, there is around a hundred lesser deaths due to head and neck cancer than in poorer states. Key Words: Head and Neck Neoplasms. Mortality. Carcinoma, Squamous Cell. Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Mortalidade. Carcinoma de Células Escamosas. INTDUÇÃO No Brasil, existem aproximadamente mil médicos em atividade. Desse total, mais de mil são cirurgiões. No ano em que a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP) comemora seus anos de fundação, não é completamente conhecido o número de cirurgiões que atuam na especialidade nem sua distribuição territorial ou vinculação associativa. Isso ocorre porque um cirurgião de cabeça e pescoço (CirCP) pode ser habilitado pela conclusão de uma residência médica credenciada pelo Ministério da Educação e Cultura ou receber o título de CirCP se for aprovado por banca de exame da própria SBCCP. Da mesma forma que os dados sobre os CirCP são parciais, os indicadores de saúde relativos à especialidade também são incompletos, em grande parte pela subnotificação nas regiões com pior assistência à saúde e, por outro, pelas distorções no atendimento oferecido aos pacientes oncológicos. A título meramente ilustrativo da dificuldade de interpretar os dados e planejar as ações na especialidade, entre 9 a 99, houve ) Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. ) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Sírio Libanês, São Paulo. Correspondência: Rua Dona Adma Jafet, conj. - São Paulo, Brasil. oparise@uol.com.br Recebido em: /9/; aceito para publicação em: 9//; publicado online em: //. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v., nº, p. -, janeiro / fevereiro / março

2 uma melhora na sobrevida em cinco anos global dos pacientes portadores de CaCP de,% para,%, porém, paradoxalmente, o prognóstico dos pacientes portadores de doença regional de cavidade oral e laringe diminuiu de 9, % para,% e, no câncer inicial da laringe, de,% para,%, sub-sítios cujo tratamento-padrão sempre envolveu a cirurgia, mas que, nas últimas duas décadas, têm sido cada vez mais objeto de alternativas não-cirúrgicas. Esse fato reforça a necessidade de conhecer melhor a inserção da especialidade nas diversas regiões do país e caracterizar sua atuação hoje no Brasil. Assim sendo, propomos avaliar a distribuição dos cirurgiões de cabeça e pescoço (CirCP) por estado da federação, cruzando esses dados com indicadores sócio-econômicos e de saúde de cada estado. Esse estudo dará uma idéia das eventuais distorções dessa distribuição, suas possíveis causas e eventuais conseqüências, podendo auxiliar no planejamento de políticas de saúde relativas à especialidade, no desenho de um registro nacional de CaCP, na administração da SBCCP, identificar padrões que influenciem a assistência aos pacientes e o próprio futuro da especialidade. MÉDOS Com o objetivo de conhecer o número total de CirCP que atuam no Brasil e sua distribuição territorial, consultamos a base de dados do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Em seguida, nome a nome, os cirurgiões que eram certificados e atuavam como CirCP foram agrupados por vinculação à SBCCP, ao CFM ou a ambos. Foram ainda considerados CirCP os cirurgiões que obtiveram a aprovação na prova do título de CirCP da SBCCP e não eram associados nem à SBCCP nem constavam como tal no CFM, totalizando, finalmente, o número de CirCP em cada estado. A seguir, foram identificados os indicadores sócio-econômicos como população, área territorial, renda per capita e índice de desenvolvimento humano (IDH), por meio das bases de dados do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Humano ; além dos indicadores de saúde associados à atuação da especialidade, como a mortalidade por CaCP (boca, faringe e laringe) nas bases de dados do Instituto Nacional do Câncer no ano de, do 9 Serviço Único de Saúde e do Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM do Ministério da Saúde. Uma vez obtida a totalidade dos dados, construímos uma matriz comparando o perfil de distribuição dos CirCP por estado da Federação aos indicadores sócio-econômicos e de saúde relativos à especialidade, tanto por estatística descritiva quanto por análise de distribuição (scatter plots). RULTADOS De um total de 9 CirCP catalogados, são afiliados à SBCCP, ao CFM e a ambos, conforme pode ser observado na tabela. Vinte e sete cirurgiões não são membros da SBCCP ou registrados no CFM como CirCP, porém, são portadores do título de especialista. Tabela - Vínculos associativos dos CirCPs no Brasil. CFM NÃO T SBCCP NÃO T 9 Dois estados não apresentam nenhum CirCP atuando: Acre e Roraima. O estado com menor relação CirCP / População é o Estado de São Paulo com um CirCP para cada.,99 habitantes, tendo, portanto, a maior concentração de CirCPs em termos de densidade demográfica e o de maior relação é o estado de Rondônia, com um CirCP para cada..9 habitantes. A média nacional é de :.,. A tabela detalha a distribuição dos CirCP por estado e população. Tabela - Relação de CirCP por habitante por estado. Estado CCP total População Relação de CirCP/ hab : 9 : 9 :, :, :,9 :, :,9 :, : 9, :, :, : 9, : 999 : 9 : 9,9 :, :, :,9 :, : 9, : 9 : 9, :,9 : 99, : Em termos de distribuição por área territorial, a tabela detalha a distribuição relativa dos cirurgiões pela área de cada estado. O estado com maior relação CirCP / área é o Amazonas, com um CirCP a cada.9,9 Km² e o de menor relação é o Distrito Federal, com :, Km², sendo a média nacional de :.9, Km². Quanto aos indicadores sócio-econômicos, a tabela lista a presença de CirCP, a renda per capita e o IDH por estado, sendo os últimos, respectivamente, maiores para o Distrito Federal (R$ 9., e,) e menores para o estado do Maranhão (R$., e,), com médias nacionais de R$.9, e,. No gráfico, estão distribuídos a renda per capita de cada estado pelo número de habitantes por CirCP. Nota-se uma discreta tendência de concentração de cirurgiões nos estados com maior renda. No gráfico, no qual está distribuído o IDH pelo número de habitantes por CirCP, a mesma tendência mantém-se, porém, menos nítida. A mortalidade anual por CaCP/. habitantes variou de, para o Amapá até, para o Rio de Janeiro. O gráfico mostra a distribuição da mortalidade por CaCP/. habitantes pelo IDH, em que se observa um agrupamento dos estados com maior IDH apresentando uma mortalidade reportada maior e, nos estados com menor IDH, uma mortalidade reportada menor. O gráfico mostra a distribuição da mortalidade por CaCP/. habitantes pelo número de habitantes por CirCP, no qual se observa que, nos estados com maior concentração de CirCP, o número de óbitos registrados foi maior quando comparado aos estados com menor concen-

3 tração de CirCP. Já a relação mortalidade anual por CaCP por. habitantes/ por CirCP foi maior no estado de Rondônia, com, óbitos para cada CirCP e foi menor no estado de São Paulo, com, óbitos para cada CirCP, sendo a média nacional de, óbitos por CirCP. Tabela - Distribuição dos CirCP por área territorial de cada estado em Km². Estado CCP total Área territorial Densidade territorial CirCP/ Km² 9 9 9,,,, 9,9,,9,9,9 9,9 9,9,9,9 9, 9, 99, 9, 9, 9, 9,9,, 9,9 9, 9, 9,,9 : 9,9 :, : 9,9 : 9, :, :, : 9, :, :, :, :,9 : 99,9 :,9 :, :,99 :,99 : 9, : 9, : 99,9 : 9, :, : 9, :, :, :, Tabela. Presença de CirCP, renda per capita e índice de desenvolvimento humano por estado. Estado CCP total Renda per capita em R$ IDH ,9,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Gráfico - Renda per capita X habitantes/ CirCP. Cada círculo corresponde a um estado identificado pela sigla. Na vertical, cada marca na escala corresponde a R$., de renda per capita; na horizontal, cada marca na escala corresponde a. habitantes por CirCP. Renda per capita R$ Gráfico - IDH X habitantes/ CirCP. Cada círculo corresponde a um estado, identificado pela sigla. Na vertical, cada marca na escala corresponde a, de acréscimo no IDH, partindo de, e chegando a,; na horizontal, cada marca na escala corresponde a. habitantes por CirCP. IDH,,9,,,, Gráfico - Mortalidade por CaCP/. habitantes X IDH. Cada círculo corresponde a um estado identificado pela sigla. Na vertical, cada marca na escala corresponde a óbito/ ano por CaCP; na horizontal, cada marca na escala corresponde a um acréscimo de, no IDH, iniciando por, e terminando com,. Mortalidade por CaCP por. habitantes Habitantes x por CirCP Habitantes x por CirCP,,,,,9, IDH

4 Gráfico Mortalidade por CaCP/. habitantes X habitantes/ CirCP. Cada círculo corresponde a um estado identificado pela sigla. Na vertical, cada marca na escala corresponde a óbito/ano por CaCP; na horizontal, cada marca na escala corresponde a. habitantes por CirCP. Mortalidade por CaCP por. habitantes Tabela - Mortalidade por CCP, associada à presença de CirCP por estado. Estado CirCP total DIUSSÃO Mortalidade absoluta por CCP em Mortalidade por mil habit,,9,,9,,9,9999,999,9,9,99,9,,,9,9,,99,9,,,,99,9,99,,9 Habitantes x por CirCP Mortalidade por mil/ CirCP,,,99,,,9,9,99,,9,9,9,99,,9,9,9,9,,9,,99,9,,9 Esse trabalho avaliou como a distribuição dos CirCPs no Brasil está associada aos indicadores sócio-econômicos e de mortalidade por C de CP por estado da federação, dando uma idéia das eventuais distorções, suas possíveis causas e eventuais conseqüências. Particularmente, o fato de ter havido uma queda na sobrevida em dois sub-sítios que tradicionalmente eram cirúrgicos por princípio pode ser associado à crescente popularização da quimioterapia e tentativas impróprias de preservação de órgãos, eventualmente conseqüência da política de remuneração do sistema único de saúde a médicos e hospitais. Observamos uma adesão à SBCCP de,% dos CirCP em atividade no país. Esse percentual de adesão é levemente elevado se comparado à média nacional de,% revelada na pesquisa Perfil do Médico Brasileiro, desenvolvida em conjunto pelo CFM e a B em /. No que se refere ao local de atuação dos CirCP no Brasil, nossos dados apontam para uma distribuição desigual tanto em termos populacionais quanto territoriais, refletindo os indicadores sócio-econômicos. O maior número de CirCP por habitante está em São Paulo, chegando a ser quase dez vezes maior do que em Rondônia. Em termos territoriais, um CirCP abrange uma área 9 vezes maior no estado do Amazonas do que no Distrito Federal. A distribuição dos CirCP pelos estados e regiões do Brasil espelha a própria distribuição populacional. Os CirCP concentram-se nas áreas de maior densidade demográfica. De fato, São Paulo é vezes mais povoado que Rondônia e mais de vezes mais povoado que Roraima. Se considerarmos por área, o Amazonas é vezes maior que o Distrito Federal. Além disso, a distribuição dos CirCPs pelos estados e regiões do Brasil também espelha a distribuição de médicos no país. Enquanto o Nordeste possui % da população do Brasil e conta com apenas,% do total de médicos, o Sudeste apresenta a maior concentração desses profissionais, possuindo aproximadamente % da população brasileira e quase % dos médicos. Essa desigualdade também se verifica entre os estados. Os estados de São Paulo e Rio de Janeiro concentram,% dos médicos do Brasil, sendo que este último conta com,% da população brasileira e possui quase % do total de médicos. Os principais fatores destacados na literatura como sendo importantes na escolha locacional do médico são as oportunidades de mercado de trabalho disponíveis para o cônjuge e o local onde o médico recebeu seu treinamento. Como % das vagas de Residência Médica estão concentradas no Sul e Sudeste, essas regiões estão contribuin- do para a distribuição desigual dos médicos. No que tange à especialidade de CCP, essas relações demonstram ainda uma preferência dos CirCP por estabelecerem-se em estados com maior renda per capita e IDH. Optamos pelo IDH Índice de Desenvolvimento Humano como um dos indicadores por ser um índice que permite comparar a qualidade de vida da população, baseando-se em critérios abrangentes, não somente econômicos, mas culturais e sociais. O IDH utiliza-se de expectativa de vida ao nascer, escolaridade e B per capita em dólares em PPC (paridade do poder de compra) como critérios específicos para ser calculado. O B é ajustado ao poder de compra da moeda nacional, porque os gastos com alimentação, saúde e moradia variam muito de uma região para outra. Essas três variáveis são expressas em uma escala que varia de a : quanto mais baixo o índice, piores são as condições de vida da população. O IDH permite dividir países, estados, municípios ou regiões em três categorias: baixo desenvolvimento humano (IDH <,), médio desenvolvimento humano (IDH, a,9) e alto desenvolvimento humano (IDH >,). Apesar de a renda per capita indiretamente estar relacionada com o IDH, decidimos considerá-la separadamente como indicador, por poder demonstrar-se, em termos exclusivamente econômicos, há diferença na distribuição dos CirCP. Embora seja um índice muito útil para avaliar o grau de desenvolvimento de uma região, por tratar-se de uma média, esconde as disparidades na concentração de renda. Uma região pode ter uma boa renda per capita com um alto índice de concentração de renda. Também é possível que uma região tenha uma baixa renda per capita, mas não haja muita concentração de renda, não existindo, assim, grandes desigualdades entre ricos e pobres. No caso, o Estado do Maranhão, com a mais baixa renda per capita, fica somente atrás de Rondônia e Pará na

5 relação CirCP/ habitante. A renda per capita (e o IDH) acabam influenciando a própria distribuição dos CirCP (gráficos e ) e, provavelmente, de certa forma, a mortalidade por CaCP (gráfico ). Entretanto, a relação da mortalidade com a renda per capita e o IDH é menos clara: em estados com menor renda, existem taxas de baixa mortalidade por CaCP, provavelmente pela subnotificação de óbitos nos estados com menor IDH. O cruzamento das informações constantes nos gráficos e sugere fortemente que estados com baixo IDH relativo e baixa mortalidade (exemplo: Roraima, Piauí, Tocantins, Alagoas, Pará, Amazonas, Amapá e Maranhão) apresentam problemas importantes com a notificação de óbitos. Por outro lado, a opção geográfica dos CirCP interfere pouco na mortalidade, o que contrasta com a relação populacional. Em localidades onde se encontram os maiores números de CCP por habitante, são quase vezes menores os óbitos por câncer de Cabeça e Pescoço, refletindo a importante ação desses especialistas. Considerando-se que os CirCP concentram-se em áreas de maior IDH e renda per capita e que, é claro, esses indicadores refletem-se também nas condições materiais de atendimento: hospitais equipados, disponibilidade de medicamentos, diagnóstico mais precoce, presença de atendimento multidisciplinar; no conjunto, são fatores que interferem indiretamente no resultado final. Apesar de termos conhecimento desses fatores indiretos, mesmo nas áreas com menos CCP/ habitante, mesmo com poucos recursos financeiros e com a subnotificação, ainda assim, esses especialistas fazem a diferença na mortalidade por CaCP se comparados à mortalidade populacional esperada. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Pesquisa Perfil do Médico Brasileiro, /. Disponível em: / inst_noticias_amb_template.php? pagina=not_enem_.. Carvalho, Nishimoto IN, Califano JA, Kowalski LP. Trends in incidence and prognosis for head and neck cancer in the United States a site-specific analysis of the ER database. Int J Cancer. ;():-.. Conselho Federal de Medicina. Pesquisa de Médicos por Especialidade e Unidade da Federação. Disponível em: Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Pesquisa de Médicos por Unidade da Federação. Disponível em: Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas. Disponível em: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Humano. Disponível em: Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: 9. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde.Disponível em: Ministério da Saúde. Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Disponível em: Povoa L, Andrade MV. Distribuição geográfica dos médicos no Brasil: uma análise a partir de um modelo de escolha locacional. Cad Saúde Públ. ;(9):-.. Machado MH, coordenador. Perfil dos médicos no Brasil: relatório final. Rio de Janeiro. Fundação Oswaldo Cruz/ Conselho Federal de Medicina/ Ministério da Saúde/ Programa das Nações Unidas Nos anos de fundação da SBCCP, esse trabalho enfatiza a importância da atuação de seus especialistas. Foi sugerida a subnotificação de óbitos por CaCP nos estados com mais baixo IDH na Federação e evidenciada a relação entre a presença do CirCP ao maior controle do CaCP, sinalizando para ações de intervenção em políticas de saúde, que podem e devem cada vez mais ser capitaneadas pela SBCCP.