Durval A. G. e Costa. 3ª edição

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1 Durval A. G. e Costa 3ª edição

2 Autor Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Revisão Técnica Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Natália Varago Franchiosi Tamires de Menezes França Vanessa Suemi Takenaka

3 Apresentação A estrutura do Guia de Interpretação de Exames, na qual cada capítulo aborda um exame diferente, foi concebida para ser uma alternativa à literatura especializada na melhor interpretação possível dos exames laboratoriais. Esse é um método que traz ao profissional toda a segurança necessária no que diz respeito às particularidades e aos procedimentos primordiais antes da abordagem terapêutica.

4 Índice Capítulo 1 - Hemograma Introdução Avaliação da série vermelha Características específicas das hemácias Leucograma...13 Capítulo 2 - Análise de exames de urina Aquisição do material (coleta de urina tipo I) Características físicas e dos componentes do exame de urina tipo I Infecção do trato urinário Diagnóstico laboratorial...21 Capítulo 3 - Gasometria arterial e venosa Informações do exame Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico...27 Capítulo 4 - Líquido cerebrospinal liquor Introdução Punção liquórica Locais de coleta Análise diferencial em doenças infecciosas Exames adicionais na coleta...36 Capítulo 5 - Líquido pleural Introdução Local de punção da toracocentese Análise do líquido pleural Exsudato versus transudato Cultura no líquido pleural...44 Capítulo 6 - Líquido ascítico Introdução Locais de punção Diferenciação entre exsudato e transudato Outros exames do líquido ascítico Cultura do líquido ascítico...50 Capítulo 7 - Espermograma Introdução Características físicas Características laboratoriais Condições que podem inadequar o espermograma...53 Capítulo 8 - Marcadores tumorais Introdução Descrição dos principais marcadores...56 Capítulo 9 - Bioquímica sanguínea Introdução Avaliação da glicemia e alterações glicídicas Avaliação da função renal Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos Alterações na concentração de sódio Alterações na concentração de potássio...69

5 7. Alterações na concentração de cálcio Distúrbios na concentração de magnésio Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro Avaliação das proteínas totais e frações Avaliação de lipídios séricos Avaliação das funções hepática e canalicular Alterações pancreáticas Avaliação da função cardíaca...79 Capítulo 10 - Diagnóstico laboratorial nas principais doenças infecciosas Introdução HIV Hepatite A Hepatite B Hepatite C Outras hepatites virais Sífilis Tuberculose...92 Capítulo 11 - Exames diagnósticos em fezes Protoparasitológico de fezes Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes Coprocultura Outros exames nas fezes Capítulo 12 - Exames em Endocrinologia Tireoide Paratireoides Hormônios em exames ginecológicos Hormônios masculinos Hormônios da adrenal Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados Capítulo 13 - Exames de identificação direta Introdução Bacterioscopia teste de Gram Micológico direto Gota espessa Capítulo 14 - Coagulograma Introdução Análise inicial Análise de alterações na hemostasia Exames complementares Capítulo 15 - Antibiograma Antibiograma: quando indicar? Analisando um antibiograma: compreendendo as informações apresentadas Bactéria no antibiograma: infectante ou colonizante? Capítulo 16 - Exames em Reumatologia Introdução Ácido úrico VHS, PCR, ASLO, anti-dnase B e anti-hialuronidase Fator reumatoide Fator antinúcleo (FAN) Referências bibliográficas

6 1 Hemograma 1. Introdução O hemograma é o exame mais solicitado nas práticas clínica e cirúrgica diárias. A avaliação de qualquer doença sistêmica se inicia pela solicitação de um hemograma. Normalmente, entende-se a avaliação do hemograma como de 3 séries diferentes: série vermelha, série branca e plaquetas. Entretanto, o exame das plaquetas não será discutido neste capítulo, mas no de avaliações da coagulação. Porém, a avaliação do hemograma envolve a aplicação de outros tipos de células, os reticulócitos, e pode ainda incluir índices hematológicos. Ao ser solicitado um hemograma completo, entende-se que será feito um exame de contagem de células vermelhas, contagem dos leucócitos (incluindo o diferencial) e de plaquetas. O hemograma pode ser coletado de veias periféricas ou centrais, venosas ou arteriais. Esse exame deve ser coletado em um tubo que contenha EDTA, um anticoagulante (tubo roxo) que não requer jejum para a coleta. A realização do hemograma pode ser automática ou manual. Atualmente, a avaliação é automática sempre, com o resultado de todas as séries em minutos. Após a avaliação automática, a maioria dos exames passa por uma triagem humana, que detecta os exames com variação. Estes normalmente são submetidos a uma nova avaliação por um patologista clínico, que faz a contagem microscópica dos desvios para a liberação final. Dessa forma, os exames normais saem em minutos, e apenas aqueles com grandes desvios têm mais demora no resultado. Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta de hemograma. O jejum não é necessário, mas a ausência de jejum e exercícios prévios leves pode levar a pequenas alterações em dosagens de hemoglobina, pouco importantes na prática clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta pode promover a hemólise do exame e indicar a necessidade de nova coleta 2. Avaliação da série vermelha A avaliação da série vermelha é condição inicial para o entendimento de anemias em diversas situações. No exame inicial da série vermelha, observam-se 3 tipos de células: A - Hemácias É a quantidade de células vermelhas existentes na amostra de sangue, de acordo com a idade, o sexo e diversas outras variáveis. A quantidade de hemácias acompanha a hemoglobina, mas em algumas situações de anemias 9

7 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES hereditárias pode haver células disformes ou inaptas, o que indica possível celularidade vermelha normal, mas incompetente, com anemia. Algumas condições, como a gestação, também podem alterar a quantidade de hemácias. B - Hemoglobina É a parte que carreia o oxigênio e está presente nas hemácias. Normalmente acompanha o valor das hemácias em quedas. C - Hematócrito As hemácias ocupam espaço dentro do sangue, e a maneira de medir esse espaço é o hematócrito. Para ser definido, faz-se uma conta dividindo o número de hemácias pelo volume corpuscular médio (volume das hemácias). O cálculo também pode ser feito diretamente pela centrifugação. D - Reticulócitos São os glóbulos vermelhos ainda não maduros e aumentam quando ocorre anemia, pois o organismo tenta aumentar a produção de hemácias para suprir a carência destas. Tabela 1 - Valores normais do hemograma Tipos de indivíduos Eritrócitos (multiplicar por 106/mm 3 ) Hemoglobina (g/100ml) Hematócrito (%) Recémnascidos 4 a 5,6 13,5 a 19,6 44 a 62 (a termo) (3 meses) 4,5 a 4,7 9,5 a 12,5 32 a 44 (1 ano) 4 a 4,7 11 a a 44 (10 a 12 anos) 4,5 a 4,7 11,5 a 14,8 37 a 44 Mulheres (gestantes) 3,9 a 5,6 11,5 a a 47 Mulheres 4 a 5,6 12 a 16,5 35 a 47 Homens 4,5 a 6,5 13,5 a a 54 Dentro da avaliação da série vermelha, características do formato, tamanho, peso e concentração da hemácia podem ser avaliados e ajudam na concepção e no entendimento de alterações patológicas. Por isso, avaliam-se ainda no eritrograma outros exames: E - VCM (Volume Corpuscular Médio) Calculado por meio da divisão do hematócrito pela quantidade de eritrócitos ou simplesmente pela centrifugação. A alteração no tamanho das hemácias é chamada anisocitose (valor em fentolitros fl). A partir desse dado, classifica-se a anemia em: - Anemia microcítica: aquela em que o VCM está abaixo de 80fL. A hemácia está pequena; isso acontece em diversas situações, como na anemia por deficiência de ferro (Tabela a seguir); - Anemia macrocítica: VCM acima de 96fL. O tamanho da hemácia está aumentado. Um exemplo é a anemia megaloblástica ou, ainda, a anemia pelo uso da zidovudina (AZT). F - HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) É calculada pela divisão entre a hemoglobina e o número de eritrócitos. Corresponde ao peso da hemoglobina em média na amostra analisada. G - CHCM (Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média) Corresponde à concentração da hemoglobina dentro da hemácia. O valor pode ser obtido pelo cálculo direto entre HCM pelo VMC ou diretamente pelo uso de laser. Quando se fala em CHCM, trata-se da cor da hemácia (de acordo com a concentração), por isso geralmente a referência é de hipercromia ou de hipocromia. Tabela 2 - Avaliações de valores de CHCM de acordo com idade, gênero e outras condições Idade VCM (µ 3 ) HCM (pg) CHCM (%) (3 meses) 83 a a a 34 (1 ano) 77 a a a 33 (10 a 12 anos) 77 a a a 33 10

8 16 Exames em Reumatologia 1. Introdução A Reumatologia é uma especialidade que transcendeu ao tratamento exclusivo das doenças relacionadas às articulações, isso há muitos anos. Acompanhando a obtenção do conhecimento dos mecanismos que levam às artropatias, a avaliação de doenças reumatológicas esteve ligada, intrinsecamente, à presença de imunocomplexos e de processos imunológicos diversos, o que obriga o reumatologista a ser um bom clínico para avaliar as alterações difusas pelo organismo, exigindo um arsenal laboratorial fundamentalmente direcionado ao encontro de alterações na corrente sanguínea que ajude nos critérios diagnósticos das doenças reumatológicas. 2. Ácido úrico O exame de ácido úrico, se alterado, está frequentemente associado a gota como doença. Entretanto, esse é o 1º grande erro. Alterações no resultado do ácido úrico não garantem que a doença ocorrerá, por isso merecem investigação e comprometimento antes da deposição de cristais responsáveis pela gota. O valor limite normal para a dosagem desse ácido é de 7mg/dL no sexo masculino e de 6,5mg/dL no sexo feminino. Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia Doenças - Gota; - Tumores, especialmente aqueles de linha hematológica; Doenças - Psoríase; - Síndrome de Down; - Insuficiência renal; - Hiperparatireoidismo; - Hipotireoidismo; - Sarcoidose; - Nefropatia por gota. Medicamentos - Pirazinamida; - Etambutol; - Tiazídicos ou diuréticos de alça; - Ciclofosfamida; - Tacrolimo; - Levodopa. Alimentação - Dieta rica em triglicérides e carboidratos; - Dieta rica em carnes com vísceras; - Leguminosas (lentilhas, feijão); - Cerveja; - Carne de porco. Em suma, o 1º passo, ao deparar com um exame alterado de ácido úrico, é descartar causas relacionadas. O passo seguinte, no entanto, é descobrir se existe excreção renal de ácido úrico ou não, passo importante para a definição do tratamento. Por essa razão, faz parte da investigação de pacientes com hiperuricemia a uricosúria, necessária para investigação. O limite de corte é de 800mg na uricosúria de 24 horas. Desta 137

9 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES maneira, pacientes com excreção <800mg na urina de 24 horas são considerados hipoexcretores, e >800mg em 24 horas são considerados hiperexcretores. Tabela 2 - Principais causas de hipoexcreção ou hiperexcreção Hipoexcreção - Medicamentos: tiazídicos, diuréticos de alça, pirazinamida, etambutol, etanol, salicilatos, laxativos; - Hipertensão arterial sistêmica; - Insuficiência renal crônica; - Desidratação; - Obesidade; - Hipotireoidismo; - Hiperparatireoidismo. Hiperexcreção - Medicamentos: varfarina, vitamina B12, etanol; - Deficiência de G6PD; - Psoríase; - Policitemia vera; - Hipertireoidismo; - Hemólise; - Síndrome da lise tumoral. Por último, deve-se lembrar que um dos critérios laboratoriais para o diagnóstico de gota é o encontro de cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou no líquido intra-articular, de qualquer crise aguda de gota. Figura 1 - Cristais de monourato de sódio em microscopia de articulação de crise aguda de gota 3. VHS, PCR, ASLO, anti-dnase B e anti-hialuronidase Os 5 exames foram agrupados por conta de uma doença reumatológica principal: a febre reumática, em cuja investigação a utilização desses exames é um critério menor para o diagnóstico. A - VHS (velocidade de hemossedimentação) Este exame é um inespecífico marcador de inflamação pelo corpo, não sendo patognomônico da febre reumática, que mede a velocidade com que os eritrócitos sedimentam no período de 1 hora. Pode ocorrer aumento em qualquer doença inflamatória e em algumas não inflamatórias, como: - Anemia; - Tuberculose; - Inflamação aguda ou crônica; - Gestação; - Paraproteinemias (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström); - Febre reumática; - Artrite reumatoide; - Tumores em geral. Da mesma forma, algumas doenças podem diminuir o valor da VHS, como a policitemia, a anemia falciforme e os baixos níveis de fibrinogênio plasmático ou de globulina. A VHS muito aumentada é fortemente indicativa de doença de fase aguda, infecciosa ou inflamatória. O valor normal de VHS é de 8mm para mulheres e de 10mm para homens, ambos na 1ª hora. A VHS ainda pode ser calculada de outra forma: - VHS (mm/h = idade (em anos) + 10 (se mulher)/2. Apesar de ser pouco específico para doenças, sua combinação com a proteína C reativa aumenta a sensibilidade a alguns tipos de infecção. B - PCR (Proteína C Reativa) Este é outro exame de inflamação, de grande valia na avaliação do controle e da piora das infecções. Também é considerado uma proteína de fase aguda, produzida pelo fígado. Aumenta a partir de 2 horas da injúria aguda, sendo um bom marcador de infecção/inflamação desde o início. 138