ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÃNCIA EPIDEMIOLÓGICA MARCUS VINÍCIUS GIRÃO RAMOS

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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM VIGILÃNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1 MARCUS VINÍCIUS GIRÃO RAMOS ANÁLISE DOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOS CASOS HUMANOS NOTIFICADOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA NO MUNICÍPIO DE CANINDÉ NO PERÍODO DE 2002 A 2006 FORTALEZA 2009

2 MARCUS VINÍCIUS GIRÃO RAMOS 2 ANÁLISE DOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOS CASOS HUMANOS NOTIFICADOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA NO MUNICÍPIO DE CANINDÉ NO PERÍODO DE 2002 A 2006 Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a conclusão do curso de especialização em vigilância epidemiológica. Orientadora: Jane Cris Cunha Lima, Ms FORTALEZA 2009

3 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA Agente Etiológico Vetor Reservatório Modo de Transmissão Período de Incubação Período de Transmissibilidade Susceptibilidade e Imunidade Aspectos Clínicos Diagnóstico Laboratorial Tratamento Aspectos Epidemiológico Programa de Controle da LV METODOLOGIA Tipo de Estudo Local de Estudo Período População e Amostra Coleta dos Dados Processamento e Análise dos Dados Aspectos Éticos RESULTADOS E DISCUSSÕES CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 33

4 RESUMO 4 A Leishmaniose Visceral (LV) é uma das sete endemias mundiais prioritárias pela OMS (Organização Mundial de Saúde), tem como agente etiológico um protozoário do gênero Leishmania. É considerada prioritária devido a sua incidência e alta letalidade, a LV passou a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas, hoje encontrase em pleno processo de urbanização. A região Nordeste, contribuiu com cerca de 80% no Brasil e o Ceará contribui com cerca de 15% dos casos da região Nordeste, no período de 1980 a O presente estudo analisou os aspectos epidemiolódicos dos casos de LV, no município de Canindé Ceará no período de 2002 a 2006, sendo realizado através da coleta de dados no SINAN (Sistema de informação de agravos de notificação) e de relatórios emitidos pelo TABWIN, disponibilizados pelo núcleo de epidemiologia da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará entre os anos 2002 a 2006, foram notificados 76 novos casos de LV, com 75 casos confirmados. No ano de 2006 ocorreu um incremento no número de casos totalizando 33. No período estudado a doença acometeu indistintamente ambos os sexos, a faixa etária mais acometida foi até 09 anos com 62,7% dos casos confirmados. A confirmação dos casos de LV em 98,7% dos pacientes notificados, foi feita através de diagnóstico laboratorial e clínico, aproximadamente 93,33% dos casos obtiveram cura clínica e alta hospitalar. Os estudos entomológicos mostraram presença dos vetores de Lutzomia longipalpis no período. A leishmaniose Visceral constitui um grave problema de Saúde Pública no mundo, o município de Canindé por toda a situação epidemiológica é considerado endêmico e com riscos de epidemias, pois encontramos uma grande quantidade do vetor responsável pela transmissão, bem como muitos reservatórios positivos (Cães). As modificações ambientais que estão ocorrendo favorecem a expansão do vetor tornando-o cada vez mais urbano e com isso alterando o perfil epidemiológico da doença, para conter esse avanço da doença precisamos avaliar melhor o programa de controle da leishmaniose visceral e traçar estratégias mais objetivas e eficazes para controlar possíveis epidemias.

5 ABSTRACT 5 Visceral leishmaniasis (VL) is one of seven endemic global priority by the WHO (World Health Organization) is the etiologic agent as a protozoan of the genus Leishmania. It is considered a priority due to its high incidence and lethality, the LV began to occur in rural areas has almost cleared and suburban areas, now is in the process of urbanization. The North East, contributed about 80% in Brazil and Ceará contributes about 15% of cases in the Northeast in the period 1980 to This study examined aspects epidemiolódicos cases of LV, in the municipality of Canindé - Ceará in the period 2002 to 2006, and through the collection of data in SINAN (Information System for notification of problems) and reports issued by TABWIN, provided by the core of epidemiology of the Secretary of Health of Ceará State between the years 2002 to 2006, were reported 76 new cases of LV, with 75 confirmed cases. In 2006 there was an increase in the number of cases totaled 33. In the period studied the disease affected both sexes equally, the most affected age group was up to 09 years with 62.7% of confirmed cases. The confirmation of cases of VL in 98.7% of patients reported, was made through clinical and laboratory diagnosis, approximately 93.33% of the cases had clinical cure and discharge. The entomological studies showed the presence of vectors Lutzomia longipalpis in the period. The Visceral leishmaniasis is a serious public health problem in the world, the municipality Canindé across epidemiological situation is considered endemic and at risk of epidemics, because we found a large quantity of the vector responsible for transmission, and many reservoirs positive (Dogs). The environmental changes that are occurring encourage expansion of the vector becoming increasingly urban and thereby changing the epidemiological profile of disease, to contain the advance of the disease need better assess the program for control of visceral leishmaniasis and trace the most objective and effective to control possible epidemics.

6 1 INTRODUÇÃO 6 As leishmanioses são doenças causadas por protozoários do gênero leishmania podendo acometer o homem. Compreende uma das sete endemias mundiais de prioridade absoluta da Organização Mundial de Saúde (OMS), devido ao seu caráter endêmico em várias regiões do mundo (GONTIJO & MELO, 2004). A leishmaniose visceral vem se tornando um importante problema de saúde pública, devido a sua incidência e alta letalidade, não só nas Américas, mas na Europa, Ásia, África e Oriente Médio. Nas Américas cerca de 90% dos casos são oriundos do Brasil (GRIMALDI JG, TESH RB, MCMAHON-PRATT D, 1989). No Brasil, sua atual distribuição abrange 19 estados, tendo ocorrido, nos últimos cinco anos, em média casos humanos novos, sendo a maioria na região. Nordeste do país (OLIVEIRA et al., 2005). O controle realizado pelo programa consiste de inquérito sorológico canino, eutanásia dos cães portadores, diagnóstico e tratamento dos casos humanos e aplicação residual de inseticida à base de alfacipermetrina nas áreas de captura dos vetores. Tais medidas, por sua vez, correspondem às estratégias de controle recomendadas pela OMS (MADEIRA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005). Entretanto, essas medidas não têm apresentado efetividade na redução da incidência da doença, determinando assim a necessidade de reavaliação das ações propostas pelo atual programa (OLIVEIRA et al., 2005; SILVA et al., 2005). No tocante ao presente estudo, o município de Canindé, Ceará, é considerado endêmico para a LV, com destaque para o perímetro urbano. Tal asseveração provém de dados do programa de combate a leishmaniose visceral da Secretaria Estadual de Saúde do Ceará, como mostra a série histórica apresentada neste trabalho. Esta monografia tem por objetivo analisar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos por leishmaniose visceral no município de Canindé no período de 2002 a

7 2. OBJETIVOS Objetivo Geral Identificar o perfil clínico-epidemiológico dos casos de Leishmaniose Visceral humano no município de Canindé, no período de 2002 a 2006, segundo os critérios presentes nas fichas de investigação de agravos de notificação compulsória. 2.2 Objetivos Específicos Caracterizar os casos investigados de LV segundo suas características sócio-econômicas e variáveis: casos novos, critérios de evolução dos casos, faixa etária, sexo, escolaridade e raça-cor. Traçar o perfil dos casos de LV segundo as variáveis: Tratamento e de presença de coinfecção por HIV e Tuberculose.

8 3 REVISÃO DA LITERATURA Agente Etiológico A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infecciosa e originalmente uma zoonose que afeta animais e o homem. Tem como agentes causais espécies de protozoários do gênero Leishmania (ordem Kinetoplastidae, família Trypanosomatidae) dependendo da localização geográfica e, da mesma forma, tem como agentes transmissores diferentes espécies de insetos, denominados flebotomíneos, pertencentes à sub-família Phlebotominae, dos gêneros Phlebotomus sp e Lutzomyia sp. No Brasil a doença, também chamada de leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar neo-tropical, é causada pela Leishmania chagasi e as espécies envolvidas com a transmissão são a Lutzomyia longipalpis, o principal vetor, e L. cruzi ( CAMARGO-NEVES, 2005). A leishmaniose visceral (LV) no Novo Mundo tem como agente etiológico a Leishmania chagasi, sendo a Lutzomyia longipalpis o principal vetor incriminado na sua transmissão (GONTIJO & MELO, 2004). No grupo de leishmanias que causam a leishmaniose visceral encontram-se as leishmanias do complexo donovani, que compreende a Leishmania (Leishmania) donovani, na Ásia e África, Leishmania (Leishmania) infantum na Ásia, Europa e África e Leishmania (Leishmania) chagasi (CUNHA & CHAGAS, 1937) nas Américas. O agente etiológico da leishmaniose é um protozoário flagelado. Apesar de divergências e de uma taxonomia não totalmente elucidada que às vezes aponta L.infantum e L. chagasi como pertencentes à mesma espécie (BOELAERT et al., 2000), reconhece-se três espécies distintas de Leishmania, normalmente, envolvidas na ocorrência da Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar. A Leishmania (L.) donnovani, a L. (L.) infantum e a L. (L.) chagasi (SOUSA et al., 2001; SANTA ROSA et al., 1997). O gênero Leishmania (ROSS, 1903), compreende espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos) que tem seu ciclo biológico realizado de forma alternada em um hospedeiro vertebrado e um invertebrado, encontrado nas formas flageladas promastigotas, no trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo livre, como parasita intracelular obrigatório do sistema fagocítico mononuclear dos hospedeiros vertebrado.

9 9 Embora a primeira classificação taxonômica das leishmanias tenha sido realizada por Ross (1903), nova revisão e reagrupamento das espécies foram feitas por Lainson e Shaw (1979). Outra revisão foi proposta agrupando as espécies segundo padrões bioquímicos (KREUTZER et al, 1987). 3.2 Vetor Por ser obrigatória a passagem da L. (L.) chagasi por um hospedeiro invertebrado, no caso um flebótomo, é considerado um parasita digenético. "Flebótomo" é como são designados pequenos insetos alados da Ordem Diptera e da família Psychodidae. Em condições naturais a L. (L.) chagasi é transmitida ao hospedeiro vertebrado, através picada da fêmea do flebótomo Lutzomyia longipalpis Lutz & Neiva, 1912 infectada através de repasto sanguíneo anterior (REY,1991). As fêmeas adultas vivem em torno de vinte dias e somente elas são hematófagas. O sangue ingerido vai auxiliar na maturação dos ovários. Seus ovos são depositados em fendas, pedras, raízes tabulares e sobre substrato orgânico com baixos níveis de umidade, onde ficam aderidos devido à substância viscosa que acompanha a desova (REY, 1991). A postura realiza-se em média 8 dias após o repasto sanguíneo. São encontrados no ambiente silvestre (LAINSON et al.,1990) assim como no peridomicílio principalmente em abrigos de animais domésticos (SOUZA et al.,1981). Frequentam também o interior do domicílio. Até pouco tempo, a Lu. longipalpis era a única espécie de flebotomíneo relacionada com a transmissão natural da L. (L.) chagasi no Brasil. Estudos recentes (SANTOS et al.,1998) porém, incriminaram também a Lu. cruzi como vetor do parasita em Corumbá (MS). Marzochi e outros (1994) sugeriram uma associação com a Lu. intermedia em áreas litorâneas do Município do Rio de Janeiro. Na Colômbia, a Lu. evansi já foi considerada vetor secundário na transmissão da doença (TRAVI et al.,1990). Existe uma variação sazonal da densidade de Lu. longipalpis. Apesar da espécie ocorrer durante todo o ano, é mais abundante nos períodos de abril a junho e de outubro a dezembro (SHERLOCK, 1996). A Lu. longipalpis tem hábitos crepusculares e noturnos, podendo picar o homem tanto no domicílio como fora dele (DEANE & DEANE, 1962). Sua atividade começa logo ao entardecer, atingindo seu pico entre 21 e 23 horas e desaparece em torno das 5 horas da manhã. Dentro das residências, fêmeas são encontradas com maior freqüência nas paredes sombrias dos quartos ou sobre quadros e frestas (SHERLOCK & GUITTON,1969b). Em

10 10 situação de laboratório, o inseto se alimenta a qualquer hora do dia (SHERLOCK & SHERLOCK, 1961). Somente as fêmeas são hematófagas apesar de também se alimentarem de sucos vegetais, como fazem regularmente os machos (REY, 1991). 3.3 Reservatórios O cão é considerado o mais importante reservatório do parasita no ambiente peridoméstico, uma vez que as espécies de canídeos selvagens incriminadas por Deane & Deane (1954) e Lainson e outros (1990) detêm sua importância no ecótopo silvestre, não mantendo estreito contato com o peridomicílio. O cão vem sendo apontado como reservatório da doença e como hospedeiro doméstico, sendo provavelmente o mais importante reservatório natural relacionado com casos humanos (SAVANI et al., 2003; SILVA et al., 2005). Além disto, podemos afirmar que este reservatório tem um papel fundamental na expansão da doença em áreas endêmicas (SANTOS et al., 2005). Deane & Deane (1954d) já salientavam a importância do homem, sintomático ou não como reservatório da L. (L.) chagasi. Apesar da escassez de protozoários na pele aparentemente normal do indivíduo doente, estes pesquisadores conseguiu infectar 15% dos flebótomos alimentados sobre os doentes. Posteriormente, Deane (1956) concluiu que, pela pouca quantidade de parasitas na pele, o homem não é um bom reservatório e raramente serviria de fonte de infecção para o flebótomo em comparação com os abundantes parasitas encontrados na pele dos cães e raposas. Ainda em relação aos reservatórios, os marsupiais vêm sendo encontrados infectados por várias espécies de protozoários flagelados, sendo que os gêneros Trypanosoma e Leishmania são os mais relevantes em Saúde Pública (SHERLOCK, 1984; TRAVI et al., 1994). Sendo freqüente o encontro da L. (V) braziliensis em várias espécies domésticas como o cão nos estados do Ceará, Bahia, Espítito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo, eqüinos e mulas nos estados do Ceará, Bahia e Rio de Janeiro e roedores domésticos ou sinantrópicos nos estados do Ceará e Minas Gerais, albergando em proporção expressiva o parasita (FUNASA, 1998). SESSA (1994) afirma que existe a possibilidade de animais domésticos (cães, cavalos, muares etc.) atuarem como reservatórios e/ou amplificadores da transmissão da infecção. Nesta situação, o cão participaria da cadeia epidemiológica como um elo entre o ciclo peridomiciliar e silvestre. Lainson e Shaw (1992) reforçam que, entre animais silvestres,

11 a infecção tende a ser benigna e inaparente, sugestiva de uma relação equilibrada resultante de uma antiga associação entre hospedeiro parasita Modo de Transmissão A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica um vertebrado infectado durante o repasto sangüíneo e, juntamente com o sangue, ingere macrófagos parasitados por formas amastigotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou ao chegarem no estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastigotas. Essas sofrem uma divisão binaria e se transformam rapidamente em promastigotas que, também por processos sucessivos de divisão, multiplicam-se ainda no sangue ingerido. as formas promastigotas das espécies pertencentes ao "complexo braziliensis" dirigem-se para o intestino, onde colonizam as regiões do piloro e íleo (seção peripilária). Nestes locais ocorre a transformação das promastigotas em paramastigotas que permanecem aderidas pelo flagelo ao epitélio intestinal através de hemidesmossomas, onde ainda se dividem. Novamente ocorre transformação em promastigotas que migram através do estômago em direção a faringe do inseto. Após a migração, os parasitas voltam às formas paramastigotas aderentes diferenciando-se em pequenas promastigotas infectantes, altamente móveis, que se deslocam para o aparelho bucal do inseto. O tempo necessário para que o ciclo se complete varia entre 3 a 5 dias para diferentes espécies. (NEVES,2002) Os principais determinantes dos níveis epidêmicos da LV nos grandes centros são: convívio muito próximo homem/reservatório (cão), aumento da densidade do vetor, desmatamento acentuado e o constante processo migratório (MARZOCHI, 1989). Estudos recentes da dinâmica de transmissão da LV enfatizam duas variáveis a serem consideradas nos programas de controle: a sazonalidade da variação da população de flebotomíneos e o número de cães infectados (DYE C, VIDOR e DEANE, 1993). 3.5 Período de Incubação O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão, no homem varia de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses, já no cão esse período é de 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses (BRASIL, 2003).

12 3.6 Período de Transmissibilidade 12 A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais, enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante. Não ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doença através de insetos transmissores, na condição conhecida como Leishmaniose dérmica pós-calazar. A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou sangue circulante (BRASIL, 2003). 3.7 Susceptibilidade e Imunidade Além da expansão e urbanização da doença, não só nas capitais e cidades de grande porte, está havendo mudança do perfil etário da população atingida (MEDEIROS et al., 2005). A leishmaniose visceral incide em pessoas de todas as idades, mas nas áreas endêmicas 80% dos casos são de crianças com menos de 10 anos. Em alguns focos urbanos há altas taxas de infecção em adultos jovens (GONTIJO e MELO, 2004). A análise do perfil sócio-habitacional da população acometida no Maranhão demonstrou relação com o tipo de abastecimento de água. Apenas 2,5% da população estudada, dispunha de água encanada, indicando que a maior parte se deslocava para promover o abastecimento de casa, se expondo mais ao vetor, esta variável foi associada à infecção (NASCIMENTO et al., 2005). Não existe diferença de suscetibilidade entre idade, sexo e raça, ou seja, é universal. Entretanto, crianças e idosos são mais suscetíveis, isso devido ao perfil imunológico, devido existir resposta humoral detectada através de anticorpos circulares, que parecem ter pouca importância como defesa. Após a infecção, caso o indivíduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período. Indivíduos que desenvolvem alguma imunossupresão podem apresentar quadro de LV muito além do período habitual de incubação. Vale destacar que a infecção e a doença não determinam imunidade permanente ao indivíduo.

13 13 No cão, até o momento não foi verificada a predisposição racial, sexual ou etária relacionada com a infecção do animal. Em cães susceptíveis após a infecção da pele, ocorre a disseminação do parasita por todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina irá se desenvolver de uma forma aguda ou crônica (BRASIL, 2003). 3.8 Aspectos Clínicos A leishmaniose visceral na região nordeste do Brasil, aparece como uma importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente entre crianças, há também um grande número de casos subclínicos, que em geral, não manifestam sinais significativos (EVANS et al., 1992). Clinicamente, o calazar humano no Brasil apresenta as seguintes formas: inaparente, aguda, oligossintomática, clássica e refratária. A forma inaparente caracteriza-se por não apresentar nenhuma característica clínica, entretanto com sorologia positiva ou exame parasitológico positivo. A aguda acompanha-se de aparecimento abrupto ou insidioso dos sintomas (anemia, febre, adinamia, hepatoesplenomegalia, perda de peso e hemorragias) (BRASIL, 1994b e 1996; OPAS, 1997). Os oligossintomáticos apresentam uma febre baixa, hepatomegalia e adinamia. Já a forma clássica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso, caquexia, hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e mucosas, tosse e fenômenos hemorrágicos. Aos exames laboratoriais este paciente apresentase com uma inversão da relação albumina/globulina, anemia grave, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia. Por último, temos a forma refratária, que trata-se de uma recrudescente do calazar clássico, isto é, que não respondeu ao tratamento ou com resposta parcial, portanto, clinicamente mais grave. O período de incubação do calazar em via de regra pode ser entre 2-6 meses (BRASIL, 1994b e 1996; OPAS, 1997)

14 3.9 Diagnóstico Laboratorial 14 O diagnóstico sorológico é o mais eficiente e fácil para detecção do calazar, com os testes de maior confiabilidade a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) e imunoenzimático (ELISA), onde a especificidade/ sensibilidade são respectivamente 70%/98% e 95%/100% (BRASIL, 1996). Parasitologicamente o calazar pode ser diagnosticado através de diversas técnicas dentre elas as mais comuns são: punção esplênica e/ou da medula óssea, sendo o material coletado pesquisado em lâminas coradas, inoculado em animais susceptíveis ou em meios de cultura, visando o isolamento do parasita. Em relação aos exames complementares estes são de vital importância não só como auxiliares no diagnóstico como para o acompanhamento do processo de cura, dentre os mais importantes podemos citar o hemograma completo e a dosagem de proteínas séricas (BRASIL, 1996). O conhecimento da história natural da LV canina, através de inquéritos epidemiológicos, serve de base para os programas de controle da doença. Mas, para um bom planejamento, devem ser estudadas informações quantitativas básicas sobre a prevalência e a incidência desta doença através de exames laboratoriais (FRANÇA-SILVA et al., 2003). Dentre as provas sorológicas, a imunoabsorção enzimática (ELISA), a fixação de complemento e a imunofluorescência indireta (IFI) são as mais empregadas, sendo esta última considerada padrão pela OMS, além de ser o teste de escolha para inquéritos populacionais (FEITOSA et al., 2000; GONTIJO & MELO, 2004). A adoção do teste ELISA na rotina diagnóstica da LV canina é uma recomendação válida com vistas à otimização das ações de controle e monitoramento desta zoonose em suas áreas de ocorrência endêmica (OLIVEIRA et al., 2005). Tal trabalho se baseou no fato de a LV se tratar de uma zoonose que tem o cão como principal elo na manutenção do ciclo doméstico da doença, além de ser este uma importante fonte de alimento para o vetor fora do ambiente rural.

15 3.10 Tratamento 15 O tratamento à base de sais trivalentes (compostos antimoniais), foi instituído por Gaspar Viana, em 1913, mas somente utilizado para calazar dois anos depois na Itália. Já os derivados pentavalentes foram introduzidos na década de quarenta e desde então têm sido considerados como primeira escolha no tratamento desta protozoose. São comercialmente encontrados sobre quatro fórmulas: Pentostam, Glucantime e os antimoniais produzidos na Índia e China. O mecanismo de ação destes não está totalmente esclarecido, mas sabe-se que ele atua nas formas amastigotas do parasita, por inibição da atividade glicolítica e da via oxidativa dos ácidos graxos. Apresentam uma vida média de aproximadamente duas horas e são rapidamente eliminados pelos rins (BRASIL,1996). A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Centro de Controle de Doenças (CDC) vêm aconselhando doses progessivamente maiores devido ao aparecimento de resistência primária das leishmanias a estas drogas, apesar de não haver comprovação deste fato no Brasil, recomenda-se uma dose de 20 mgkg/dia EV ou IM, com um limite máximo de quatro ampolas por dia, por no mínimo 20 dias e até 40 dias no máximo (BRASIL, 1996). Ocorrendo uma recidiva da doença, deve-se realizar um segundo tratamento com a mesma dosagem, porém por um período mais prolongado (40 dias ou mais), antes de se considerar o caso refratário ao tratamento com antimoniais. Nesta situação aconselha-se o uso de drogas alternativas como a anfotericina B e a pentamidina (BRASIL, 1996).

16 3.11 Aspectos Epidemiológicos 16 Compreendendo uma das sete endemias mundiais de prioridade absoluta da Organização Mundial de Saúde (OMS), devido ao seu caráter endêmico em várias regiões do mundo (GONTIJO & MELO, 2004), a LV vem se tornando um importante problema de saúde pública (MONTEIRO et al., 2005). Com o aparecimento dos casos de Leishmaniose visceral (calazar) em humanos no velho mundo, já no início do século, Migone (1913) diagnostica no Paraguai o primeiro caso autóctone brasileiro proveniente do estado de Mato Grosso. Posteriormente um outro caso de um paciente residente no Brasil, fora também diagnosticado distante de nosso país por Franchini & Montovani (1913). Vale ressaltar que Chagas, em 1936 diagnosticou o primeiro caso de Calazar em vida no Brasil. No Brasil, sua atual distribuição abrange 19 estados, tendo ocorrido, nos últimos cinco anos, em média casos humanos novos, sendo a maioria na região Nordeste do país (OLIVEIRA et al., 2005). A leishmaniose visceral (LV) representa hoje uma das principais enfermidades que afetam a população canina e a humana. No Brasil, é doença endêmica, e a transmissão já foi descrita em vários estados, com exceção os da região Sul. Está registrada em 19 das 27 unidades da Federação, com aproximadamente 1600 municípios que apresentam transmissão autóctone. A maior incidência encontra-se na região Nordeste com 65% do total de casos, seguida da região Sudeste (14%), Norte (14%) e Centro-Oeste (7%) (BRASIL, 2003; Brasil, 2004). No tocante ao presente estudo, o município Canindé, Ceará, é considerado endêmico para a LV, com destaque para o perímetro urbano. Assim como nas tegumentares, a ocorrência da leishmaniose visceral é cíclica. De acordo com a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde, mais de 70% dos casos ainda concentram-se no Nordeste. Em todo o país, entre cinco e dez mil indivíduos são atingidos anualmente, dos quais cerca de 10% não sobrevivem. Certamente, a mortalidade não seria tão alta se a doença fosse diagnosticada e tratada mais precocemente (BRASIL, 2003).

17 3.12 Programa de Controle da LV 17 O objetivo geral do Programa de Controle da LV é a interrupção do calazar em áreas urbanas e rurais, reduzindo a incidência para cinco casos por habitantes por ano, tomando como base de cálculo a população de cada município (BRASIL,1996). Seus propósitos são: reduzir o risco da transmissão pela eliminação dos reservatórios e dos insetos vetores; diagnosticar e tratar precocemente os doentes, visando diminuir a letalidade e o número de casos (BRASIl,1994b). Com relação à Vigilância Epidemiológica, o calazar é uma doença de notificação compulsória, segundo portaria 1461/GM/MS de 22 de dezembro de Na existência de casos confirmados, deve-se proceder à investigação epidemiológica, visando definir os seguintes aspectos: se a área é endêmica ou se é um novo foco, iniciar busca ativa dos casos para delimitação do problema, comprovar a autóctonia, acompanhar a taxa de letalidade e às medidas de controle. Estas últimas objetivam a quebra do elo de transmissão, visando a eliminação dos cães positivos, redução da população de flebotomíneos, diagnóstico e tratamento precoce dos acometidos, a fim de que, possa-se reduzir a letalidade e a educação em saúde. Das medidas de controle a mais eficaz se constitui na eliminação dos reservatórios através do sacrifício de cães errantes e domiciliados infectados. Os domésticos quando dos resultados positivos do RIFI ou ELISA, feitos nas áreas endêmicas e os vadios quando apresentarem sinais clínicos característicos, mesmo sem ser realizada sorologia prévia. O combate aos vetores é somente indicado contra os do domicílio e os do peri-domicílio, quando da existência de casas aglomeradas. Esta medida é realizada à base de inseticidas (BRASIL, 1994b), que deverão ter a maior atividade residual possível (BRASIL, 1996). O tratamento dos acometidos é mais uma importante estratégia na prevenção da mortalidade. Secundariamente, pode haver também um efeito controlador de possíveis fontes humanas de infecções (BRASIL, 1994b). A educação em saúde deve ser desenvolvida no sentido de que as comunidades atingidas, aprendam a se proteger e participar ativamente das ações de controle do calazar. O controle realizado pelo programa consiste de inquérito sorológico canino, eutanásia dos cães portadores, diagnóstico e tratamento dos casos humanos e aplicação residual de inseticida à base de cipermetrina (125mg/m2) nas áreas de captura dos vetores. Tais medidas, por sua vez, correspondem às estratégias de controle recomendadas pela OMS (MADEIRA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005). Reconhecendo que o modelo epidemiológico do Calazar Americano é um modelo distinto, as ações de controle devem se focar nesse modelo epidemiológico. O Calazar

18 18 Americano ou Leishmaniose Visceral Americana (LVA) é reportado como uma antropozoonose (doença de animais que eventualmente acomete o homem) periurbana e rural. Dentro deste modelo foi que, a partir da década de 50, iniciou-se trabalhos de controle desta enfermidade. Combate interrompido na década de 60 e que só foi retomado na década de 80 (OLIVEIRA e ARAÚJO, 2003). Neste período, os trabalhos que se dedicaram a focar nos três pontos que hoje são os preconizados para o controle (controle vetorial, eliminação de reservatório animal e tratamento de casos humanos) de forma contínua e consistente lograram êxito (SOUSA et al., 2001).

19 4 METODOLOGIA Tipo de Estudo Optou-se pela realização de um estudo transversal descritivo para o alcance dos objetivos apresentados. De acordo com Polit; Beck; Hungler (2004), os estudos transversais envolvem coletas de dados em um ponto do tempo. Assim sendo, são especialmente apropriados para descrever a situação, o status do fenômeno, ou as relações entre os fenômenos em um ponto fixo Local de Estudo O presente estudo foi desenvolvido no Município de Canindé, cidade cearense localizada a 110 Km de Fortaleza, situada na região do sertão central, microrregião denominada sertões de Canindé, na Macrorregião de Fortaleza e na 5ª CRES (Coordenadoria Regional de Saúde), sendo denominado como município pólo desta regional. O município possui uma área territorial de Km², sendo cortada pelas seguintes rodovias: BR-020, CE 032 (Canindé-Santa Quitéria) e CE 044(Canindé-Quixada). Limita-se ao norte com os municípios de Irauçuba, Tejussuoca, General Sampaio, Paramoti e Caridade; ao sul com Choró, Madalena e Itatira; ao leste com Aratuba e Itapiúna e a oeste com Santa Quitéria e Sobral, Irauçuba (IPECE). A população estimada para o ano de 2006, de acordo com o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) é de habitantes. O clima é Tropical Quente Semi-árido e a temperatura média varia de 26º a 28ºC, a vegetação é Caatinga Arbustiva Aberta, Caatinga Arbustiva Densa e Floresta Subcaducifólia Tropical Pluvial, segundo dados do IPECE A economia do município está sustentada na agropecuária e agricultura de subsistência, principalmente no plantio de arroz, algodão e banana. A pecuária também é praticada através da criação de caprinos, ovinos, suínos e bovinos. Existe um comércio de médio porte. No entanto, a atividade econômica que predomina no município é o turismo religioso que atrai pessoas em razão das romarias dedicadas a São Francisco das Chagas, existem obras relevantes, tais como: a estátua do santo que mede 30,25m de altura e também a Basílica. Estes são fatores que ajudam a movimentar o comércio, agricultura e pecuária. O

20 artesanato produzido no município é baseado em artigos religiosos como imagens, medalhas, fitinhas e terços. O contingente eleitoral apto do município é de eleitores (TRE-2006) Período O referido trabalho teve como base o período de 2002 a 2006, onde os dados foram coletados no mês de agosto de População e amostra A população de interesse foi constituída pelos casos confirmados e investigados de LV do município de Canindé no período de 2002 a A amostra foi constituída por 75 casos confirmados de LV no período de 2002 a 2006 e que foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) Coleta dos Dados Para conhecer o perfil epidemiológico da leishmaniose visceral humana neste município foi necessário um levantamento de dados, através das fichas de investigação do SINAN estadual, bem com de relatórios emitidos pelo TABWIN, referentes aos casos clínicos registrados na Secretária da Saúde do Ceará (ANEXO 1), tendo em vista que muitos pacientes são encaminhados e notificados em fortaleza e o sistema não está disponibilizando no momento a retroalimentação desses dados. Nestas fichas são registrados dados dos pacientes como idade, sexo, profissão, escolaridade, zona de residência, tipo, local da lesão, sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento, evolução dos casos, infecções intercorrentes, tipo de entrada, doença relacionada ao trabalho, dentre outras variáveis.

21 4.6. Processamento e Análise dos Dados 21 Os dados foram coletados através de um formulário e em seguida foram compilados e avaliados e organizados sob a forma de gráficos e tabelas, e posteriormente fundamentados em bibliografias referentes ao assunto do estudo Aspectos Éticos A efetivação deste trabalho foi fundamentada com a observância das Normas de Pesquisa de Saúde, designadas na Resolução 196/96, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da saúde e demais resoluções complementares à mesma (240/97, 251/97, 292/99, 303/2000, 304/2000, 340/2004, 346/2005 e 347/2005). Por tratar-se de um estudo baseado em um levantamento de dados secundários, não foi tornou necessária a aplicação de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo apenas solicitada a autorização a responsável pela Secretaria de Saúde do município de Canindé e também foi garantido o anonimato dos pacientes.

22 5. Resultados e Discussões 22 No município de Canindé entre os anos de 2002 e 2006 foram registrados 76 casos notificados, tendo sido confirmados 75 casos, representando uma incidência anual média de 20,77 (Tabela 1), vale ressaltar a existência de apenas 1,3% de casos não confirmados nesse período. Ao analisar os dados observou-se uma tendência progressiva no número de casos, com exceção no ano de 2004, mas ressalta-se, também a grande elevação de casos de 2005 para 2006, mostrando o quanto esta enfermidade tem que ser considerada prioritária. TABELA 1- Número de Casos Confirmados e Incidência de Leishmaniose Visceral no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sintomas Ign/Branco Confirmado Descartado Inconclusivo N Total Incidência/ hab , , , , ,79 Total ,77

23 23 As informações corroboram com a literatura (GONTIJO e MELO, 2004; BRASIL, 2003) onde ocorre um maior número de casos em crianças e idosos, observa-se que a realidade do município de Canindé 60% dos casos se encontram na faixa etária de menor de 1 ano até 09 anos, mas no que se refere ao acometimento em idosos a realidade do município não acompanhou ao que acontece na série histórica brasileira, onde apenas 3,09% dos idosos foram acometidos neste período. TABELA 2- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por faixa etária no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Ano Total Inic.Sintomas N % N % N % N % N % N % < 1 ano 2 16,67 1 8,33 0 0, ,33 0 0,00 5 6,67 1 a 4 anos 4 33, , , , ,67 5 a 9 anos ,33 0 0,00 1 6, , ,33 10 a 14 anos 1 8,33 0 0, ,67 1 6,67 0 0,00 4 5,33 15 a 19 anos 2 16,67 1 8, ,33 1 6,67 0 0,00 5 6,67 20 a 29 anos , , ,15 7 9,33 30 a 39 anos , , , a 49 anos ,33 0 0,00 1 6,67 2 6,06 4 5,33 50 a 59 anos ,00 1 6,67 0 0,00 1 1,33 60 a 69 anos ,00 0 0, , a 79 anos ,00 0 0,00 0 0, anos e ,00 0 0,00 0 0, mais 3,03 1,33 Total , , , , ,00

24 24 Em relação ao sexo constata-se que os homens são os mais acometidos pela leishmaniose visceral no município de Canindé, tendo em vista que a diferença populacional entre homem e mulher no município não é significativa, esse dado reforça as informações do ministério da saúde. Podemos salientar também uma grande elevação de casos de casos no ano de 2006, esse fato pode ser devido a vários fatores, tais como: urbanização do vetor, grande número de cães contaminados, pois os mesmos são segundo o ministério da saúde o principal reservatório, diagnóstico precoce dos casos, melhoria da vigilância epidemiológica. TABELA 3- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por Sexo no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sintomas Masculino Feminino Total N % N % N % , , , , ,00 0 0, , , , , Total 44 58, , ,00 Identificou-se que a situação do município em relação ao atendimento do paciente, onde apenas 5,33% de pacientes foram a óbito no período de 2002 a 2006, vindo a confrontar com os dados referidos na literatura, que mostra uma letalidade superior a 10% podendo chegar a 20%. Não podemos deixar de ressaltar o percentual de cura que ficou em torno de 93,33%, mostrando que o sistema de saúde está mais sensível para leishmaniose vísceral. TABELA 4- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por Critério de evolução no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sintomas Ign/Branco Cura Óbito Total N % N % N % N , ,00 0 0, , ,66 1 8, , ,00 0 0, , ,33 0 0, , ,90 3 9,09 33 Total 1 1, ,33 4 5,33 75

25 25 A tabela a seguir demonstra a relevância desta enfermidade, pois identificou-se um acréscimo de mais de 100% de casos novos de 2005 (14) a 2006 (29), bem como o aparecimento de casos reincidente e transferidos que chegam a 5,63% (04) neste período. TABELA 5- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por indicação de casos novos no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sintomas Ign/Branco Sim Não Total N % N % N % N , ,00 0 0, , ,90 1 9, , ,00 0 0, , ,33 0 0, , ,62 3 9,37 32 Total 1 1, ,95 4 5,63 71 Analisando o número de casos confirmados por raça, onde verificou-se que as raças parda (50,66%) e branca (13,33%) são as mais acometidas no município, apesar de não ter distinção entre raças conforme descrito na literatura, verifica-se também que existem muitos casos ignorados/brancos, este dado revela uma grande deficiência no preenchimento das fichas de investigação. TABELA 6- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por raça no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sinto Ign/Branco Branca Preta Amarela Parda Indigena Total mas N % N % N % N % N % N % N ,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,33 0 0,00 0 0, ,33 0 0, ,33 0 0,00 0 0,00 0 0, ,66 0 0, , ,33 1 6,66 0 0, ,33 0 0, , ,12 0 0,00 0 0, ,63 1 3,03 33 Total 25 33, ,33 1 1,33 0 0, ,66 1 1,33 75

26 26 Observa-se abaixo o acompanhamento de pacientes com leishmaniose visceral por anos de estudo concluídos, verificamos que os maiores percentuais estão no item não se aplica (53,33%), onde esse parâmetro é para pacientes que não tem idade para estudar, ou seja, crianças. Outro item elevado são os ignorados/brancos que são aqueles pacientes que não tiveram a ficha de investigação preenchida com essa informação. Isso vem nos mostrar que realmente a LV acomete mais em crianças, corroborando com o que diz a literatura, por outro lado mostra a deficiência no atendimento ao paciente e o preenchimento da ficha adequadamente. TABELA 7- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral por escolaridade, ou seja, anos de estudo concluídos no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Anos de estudo Total concluídos N % N % N % N % N % N % Ign/Branco 0 0, ,00 0 0, , , ,66 Nenhuma 1 8,33 0 0,00 0 0,00 1 6,66 2 6,06 4 5,33 De 1 a ,33 0 0,00 1 6,66 3 9, ,66 De 4 a ,00 0 0, ,66 0 0,00 1 3,03 6 8,00 De 8 a , ,33 0 0,00 2 6,06 3 4,00 De 12 e ,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 mais Não se 8 66, ,66 0 0, , , ,33 Aplica Total , , , , ,00

27 27 Apesar da grande expansão da doença, ainda tem-se poucos casos de AIDS relacionados a leishmaniose no Brasil, o quadro abaixo relata que a realidade de Canindé vem acompanhar a realidade brasileira, isso pode ser devido a ocorrência da LV que está se urbanizando recentemente e a AIDS já ser uma doença urbana. Outro fator a se considerar é que o diagnóstico é por vezes difícil, devido aos poucos casos que ocorrem e a sintomatologia por vezes parecida. TABELA 8- Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral com co-infecção de HIV no Município de Canindé no Período de 2002 a 2006 Ano Inic.Sintomas Ign/Branco Sim Não Total N % N % N % N ,00 0 0,00 0 0, ,66 0 0, , ,00 0 0, , ,00 0 0, , ,18 1 3, ,78 33 Total 23 30,66 1 1, ,00 75 Outra doença que tem uma inter-relação com a leishmaniose é a tuberculose, onde observa-se nos dados colhidos que não se teve nenhum caso de co-infecção, confrontando com dados nacionais, onde essa relação é significativa. TABELA 9 - Número de Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral com co-infecção com Tuberculose no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Inic.Sintomas Ign/Branco Sim Não Total N % N % N % N ,00 0 0,00 0 0, ,66 0 0, , ,00 0 0, , ,00 0 0, , ,12 0 0, ,87 33 Total 21 28,00 0 0, ,00 75

28 28 Observa-se abaixo o tipo de medicamento utilizado no tratamento da LV, onde verificamos que os referidos medicamentos utilizados como tratamento inicial são os recomendados pelo ministério da saúde, sendo o Antimonial Pentavalente usado com maior freqüência. TABELA 10- Medicamentos utilizados no tratamento inicial de leishmaniose visceral no Município de Canindé no Período de 2002 a Ano Ign/Branco Antimonial Pentavalente Anfotericina Pentamidina Outras Não Utilizada Total Inic.Sintomas N % N % N % N % N % N % N , ,66 0 0,00 0 0, ,33 0 0, , ,66 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 8, , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,66 0 0,00 1 6,66 0 0,00 1 6, , ,78 1 3,03 0 0,00 3 9,09 2 6,66 33 Total 1 1, ,33 1 1,33 1 1,33 7 9,33 4 5,33 75

29 6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES 29 O presente estudo demonstrou principalmente que o programa de controle da leishmaniose visceral ainda não foi eficaz para conter a incidência nem a distribuição geográfica da enfermidade, que agora já está adaptada ao ambiente urbano, onde se concentra 85% da população humana. Precisa-se de forma urgente uma avaliação das ações de controle para que possa-se obter respostas mais rápidas e eficazes no controle desta enfermidade. Este estudo possibilitou identificar algumas falhas do PCLV e sugerir a adoção de medidas complementares na tentativa de corrigir as distorções observadas. É inegável a necessidade de aprofundar os estudos entomológicos, saber se houve e quais foram as mudanças de hábitos dos insetos no processo de urbanização. Conhecer estes detalhes é fundamental para a elaboração de estratégias de sucesso no controle do vetor. Fazer profilaxia é reduzir riscos, hoje todas as ações de controle realizadas estão ocorrendo de forma não sincronizada, ocorrendo assim uma maior ação em cima do reservatório. Em várias cidades brasileiras, de todos os portes, a densidade da população canina, é superior ao recomendado pelas autoridades de saúde (10% da população humana; 20% é considerado alto índice). Nesse sentido, é recomendável a adoção de métodos de Programas mais efetivos de controle das populações de cães. Em relação ao paciente, verifica-se uma deficiência no preenchimento das fichas de investigação, onde informações importantes não estão constando nas mesmas. Observa-se também uma falta de acompanhamento dos pacientes periodicamente, pois ainda estão aparecendo alguns casos reincidentes.

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33 ANEXOS 33

34 34