AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO DE INDIVÍDUOS ACOMETIDOS PELA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO ESTUDO TRANSVERSAL

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA E DESPORTIVA NATÁLIA CRISTINA AZEVEDO QUEIROZ AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO DE INDIVÍDUOS ACOMETIDOS PELA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO ESTUDO TRANSVERSAL Goiânia 2012

2 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA E DESPORTIVA NATÁLIA CRISTINA AZEVEDO QUEIROZ AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO DE INDIVÍDUOS ACOMETIDOS PELA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO ESTUDO TRANSVERSAL Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Traumato-ortopédica e Desportiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: Prof. Ms. Rodrigo da Silveira Campos Goiânia 2012

3 RESUMO AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO DE INDIVÍDUOS ACOMETIDOS PELA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO ESTUDO TRANSVERSAL Natália Cristina Azevedo Queiroz; Rodrigo da Silveira Campos Introdução: A entorse de tornozelo é considerada a lesão mais comum na prática esportiva. Dentre todas as lesões do sistema músculo-esquelético que acometem atletas, de 10% a 30% se localiza no tornozelo e, destas, 25% são caracterizadas como entorse. Objetivo: Avaliar a condição funcional do tornozelo de indivíduos acometidos pela entorse de tornozelo em inversão se existe a influência da lateralidade na entorse, causa do trauma, o tempo de ocorrência da lesão e se existe prevalência de sinais e sintomas mesmo após certo tempo de lesão. Métodos: A pesquisa foi realizada na Universidade Estadual de Goiás, unidade ESEFFEGO, na cidade de Goiânia GO, através de um estudo epidemiológico, analítico, transversal e quantitativo, com a aplicação de dois questionários: o Foot and Ankle Outocome Score (FAOS), traduzido e validado para a língua portuguesa por Imoto et al. (2008) para avaliar os sinais e sintomas do tornozelo/pé, e um questionário complementar. Resultados: Verificou-se uma amostra de 46 participantes, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 28 anos, que apresentaram persistência dos sinais e sintomas mesmo após certo tempo da lesão. Os resultados foram obtidos e analisados em forma de tabelas, apresentando diferenças significativas entre as características analisadas (p<0,05). Conclusão: Conclui-se através deste estudo, que existe relação entre a lateralidade e o número de entorses, e que a prevalência dos sinais e sintomas mesmo após um tempo de lesão, influência no desempenho durante a prática esportiva diminuindo sua qualidade de vida. Palavras chave: Entorse; Epidemiologia; Questionário.

4 INTRODUÇÃO O pé e o tornozelo associam flexibilidade com estabilidade devido à grande quantidade de estrutura óssea, fixações ligamentares e musculares. A perna, o tornozelo e o pé apresentam duas funções principais, quais sejam propulsão e suporte. Para a propulsão, eles agem como uma estrutura flexível que se molda às irregularidades do terreno. Para o suporte, eles agem como uma estrutura rígida que promove a sustentação do peso 15. As articulações do tornozelo e do pé incorporam as seguintes funções: a) fornecem uma base estável para a posição ereta; b) fornecem uma alavanca rígida, na fase do impulso da marcha; c) absorvem as cargas; d) adaptam-se as irregularidades do solo; e) transforma a torção através da articulação inferior e da pelve; f) substituem a função das mãos em indivíduos com amputações ou paralisia muscular dos membros superiores 6. A entorse de tornozelo é uma lesão ligamentar aguda decorrente de estresse aplicado em uma articulação que resulta em ruptura parcial ou total dos tecidos moles, incluindo cápsula articular, ligamentos, tendões ou músculos. É, portanto, lesão do sistema músculo-esquelético e que, por dada característica, acomete mais freqüentemente atletas. Entretanto, variações anatômicas, utilização de calçados inadequados, desequilíbrios posturais, podem predispor os indivíduos 19. Ademais, a lesão objeto deste estudo pode levar ao desenvolvimento de um problema crônico, qual seja a instabilidade articular. Em estudo acerca da instabilidade funcional do tornozelo, os fisioterapeutas Zampieri e Almeida lançaram dados estatísticos sobre a entorse do tornozelo, nos termos em que se segue: O entorse de tornozelo é considerado a lesão mais comum na prática esportiva. Dentre todas as lesões do sistema músculo-esquelético que acometem atletas, de 10% a 30% se localizam no tornozelo e, destas, 25% são caracterizadas como entorse. Bailarinos, jogadores de basquete, jogadores de futebol e corredores são as principais vítimas desse trauma. Cerca de 40% dos indivíduos que sofrem esse trauma passam a apresentar instabilidade articular. Essa instabilidade articular pode, a longo prazo, ocasionar processos degenerativos no tornozelo 22.

5 A instabilidade crônica do tornozelo é a mais comum inabilidade residual, que pode ser do tipo funcional ou do tipo mecânica 5. A instabilidade crônica funcional é definida como entorses recidivantes ou sensações constantes de falseio do tornozelo e não possui causa clara, sendo a propriocepção reduzida uma das causas mais apontadas. Por sua vez, a instabilidade crônica mecânica caracteriza-se por hipermobilidade articular devido à falta das estruturas estabilizadoras do tornozelo 22. As lesões do tornozelo e do pé alteram a mecânica corporal, incluindo a marcha e as funções desempenhadas por este complexo. As articulações, então, ao sofrerem estresse, assumem adaptações diferentes, que propiciam o desenvolvimento de diversas patologias, sendo a mais freqüente, as entorses recorrentes. Existem duas teorias que tentam explicar esta ocorrência: 1) Os ligamentos encontram-se mais fracos, e perdem a capacidade de estabilizar a articulação, e as respostas proprioceptivas encontram-se mais lentas, dificultando a ação muscular mais rápida e vigorosa, quando solicitado; 2) existe uma diminuição da resposta proprioceptiva nas estruturas lesionadas 19. Diante disso, o objetivo deste estudo foi descrever as condições funcionais do tornozelo de indivíduos acometidos pela entorse em inversão desta articulação, traçando características físicas e funcionais através de um questionário traduzido e validado Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) e outro complementar. O questionário FAOS permite uma avaliação simples e segura da dor e outros sintomas, atividades da vida diária (AVD s), esportes e recreações e qualidade de vida em relação ao tornozelo e pé dos pacientes com instabilidade lateral do tornozelo, tendinite do tendão de Aquiles e fasceíte plantar 10. Contudo, foi desenvolvido para avaliar a opinião de pacientes que sofreram diferentes traumas nestas articulações, podendo ser incorporado pelo fisioterapeuta para a avaliação e reavaliação do tratamento diminuindo os gastos com estes indivíduos. Atualmente, as lesões desportivas (LD) têm extrapolado o âmbito das ciências do esporte, configurando-se também, devido a sua magnitude, transcendência e vulnerabilidade, como problema de saúde pública. Nesse sentido, considera-se surpreendente a baixa quantidade de informações disponíveis acerca da freqüência das lesões e de outros efeitos adversos da atividade física (AF), entre a população em geral 7. A partir disto, o trabalho que se segue encontrou resultados significativos em relação à qualidade de vida e a presença de sinais e sintomas durante a prática esportiva dos indivíduos que sofreram entorse de tornozelo em inversão e enfatizou a existência de algumas características que influenciam no surgimento desta patologia e corrobora

6 para sua piora, sendo importante avaliar estas características, na medida em que buscamos tratamentos mais eficientes influenciando de maneira positiva na qualidade de vida destes indivíduos. CASUÍSTICA E MÉTODOS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO Trata-se de um estudo epidemiológico, analítico, transversal e quantitativo. CUIDADOS ÉTICOS Os preceitos ético-legais de respeito e segurança pessoal do indivíduo foram considerados conforme rege a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde 10/10/1996 (Brasil, 2010), que trata das recomendações éticas quando da realização de pesquisa que envolva seres humanos. Foi aprovado pelo Cômite de Ética e Pesquisa do Hospital de Doenças Tropicais (HDT) com número: 021/2010. AMOSTRA/POPULAÇÃO Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada uma amostra de quarenta e seis (46) indivíduos, sendo 22 do gênero feminino e 24 do gênero masculino, com a idade entre 18 e 28 anos, acadêmicos dos cursos de fisioterapia e educação física da Universidade Estadual de Goiás - UEG, unidade ESEFFEGO, situada no município de Goiânia GO, que tinham diagnóstico de entorse de tornozelo em inversão. Este estudo foi feito nesta instituição por apresentar indivíduos que já sofreram lesão na região lateral do tornozelo que influenciava no seu desempenho durante a prática de atividades físicas ou até em repouso. A pesquisa é relevante, pois poderá auxiliar na identificação dos sinais e sintomas deste tipo de patologia, e proporcionar uma avaliação da funcionalidade da articulação mais eficiente, direcionando a atuação do profissional fisioterapeuta de acordo com a necessidade do paciente.

7 Os participantes foram, no ato do convite à participação da pesquisa, orientados quanto a todos os procedimentos da pesquisa pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Consideramos que esta pesquisa não oferece desconforto para os sujeitos envolvidos no que se refere à lesão física ou moral, relacionados aos procedimentos da pesquisa. Os sujeitos não arcaram com nenhum custo decorrente de sua participação na pesquisa, e também não receberam qualquer reembolso ou gratificação devido à sua participação na mesma. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO São critérios de inclusão: indivíduos alfabetizados, praticantes ou não de atividade física, com faixa etária compreendida entre 18 e 28 anos de idade, com diagnóstico clínico de entorse de tornozelo em inversão, ausência de fratura associada e com cognição normal para compreensão do questionário. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos do estudo: indivíduos que apresentarem patologias osteomusculares ou nervosas que se relacionem com a porção a ser avaliada ou alguma lesão do tornozelo/ pé já diagnosticada. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS Os instrumentos utilizados no trabalho foram: um questionário complementar elaborado pelos pesquisadores (ANEXO I); e o questionário Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) validado para língua portuguesa por Imoto et al. 10 que faz uma porcentagem das respostas (ANEXO II). PROCEDIMENTOS Os questionários foram aplicados aos alunos do curso de fisioterapia e educação física da Universidade Estadual de Goiás UEG, unidade ESEFFEGO, que apresentaram o diagnóstico de lesão ligamentar lateral do tornozelo, o que permitiu a realização de tal estudo, com uma amostra de 46 participantes.

8 O questionário complementar (ANEXO I) foi desenvolvido pela pesquisadora do presente estudo com o objetivo de descrever as condições funcionais do tornozelo de indivíduos que sofreram entorse de tornozelo em inversão dentro da população estudada, contendo questões relativas à identificação dos participantes, como idade, gênero, IMC, qual o membro dominante, quantas entorses em inversão já apresentou, qual o membro inferior afetado, grau da lesão, causa do trauma, entre outras questões pertinentes para a realização do estudo. Os indivíduos foram submetidos à aplicação do questionário FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) traduzido e validado para língua portuguesa por Imoto 12, no qual cada item apresenta um valor que deve ser analisado de acordo com o escore (ANEXO II). Este questionário foi desenvolvido para avaliar a opinião dos pacientes em relação a problemas relacionados ao tornozelo e pé. É composto por cinco subescalas: dor, outros sintomas, atividades de vida diária, esportes e recreações funcionais e qualidade de vida em relação ao pé e tornozelo. As opções padrão são dadas e cada questão tem uma pontuação de 0 a 4. Uma pontuação normal é calculada para cada subescala (100 indica sem sinais e sintomas e 0 indica sinais e sintomas extremos). Os questionários foram aplicados pela pesquisadora no mesmo dia da abordagem dos indivíduos. A abordagem foi feita através de pesquisa realizada nas salas de aula e os alunos foram perguntados se já haviam sofrido este trauma e tinham o diagnóstico de lesão no complexo lateral do tornozelo. Estes responderam aos dois questionários no mesmo dia. Após o preenchimento a pesquisadora certificou-se da presença das anotações necessárias. Após serem aplicados, todos os questionários foram submetidos a uma análise estatística para a quantificação dos dados obtidos através da pesquisa. Os questionários foram utilizados especificamente para os propósitos da pesquisa aqui citada. Após cinco (5) anos o material será fragmentado e descartado pela pesquisadora. A tabulação dos dados e a análise estatística foram feitas no programa estatístico SPSS (versão 15.0). Os resultados da pesquisa se tornarão públicos após o término da mesma, sejam eles favoráveis ou não. Serão divulgados através deste artigo que ficará disponível na biblioteca do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI-PÓS GRADUAÇÃO), presente no município de Goiânia, por meio de publicações em revistas científicas e apresentação em congressos. As informações obtidas através dessa

9 pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre a participação dos sujeitos. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar a identificação dos sujeitos. RESULTADOS Após serem analisados os 46 questionários dos acadêmicos de fisioterapia e educação física da Universidade Estadual de Goiás, unidade ESEFFEGO, pesquisados no mês de abril de 2010, pode-se verificar o perfil dos indivíduos acometidos pela entorse de tornozelo em inversão nesta Instituição e a relação dos sinais e sintomas presentes, ou significativos nas atividades desempenhadas. A média de idade da amostra foi de 23,11 anos (+/- 2,81 anos) variando de 18,07 a 28,00 anos (Tabela 1). Tabela 01: Descrição geral da amostra em número, mínimo, máximo, média e desvio padrão em relação à idade. Desvio Variável n Mínimo Máximo Média Padrão Idade 46 18,07 28,00 23,11 +/- 2,81 Em relação ao gênero, a Tabela 02 mostra a proporção entre o número de indivíduos do sexo masculino (52,2%) e do sexo feminino (47,8%). Tabela 02: Descrição geral da amostra em número e percentual do sexo. Sexo Número de indivíduos N % Feminino 22 47,8 Masculino 24 52,2 Total ,0 Em relação ao membro inferior dominante, a amostra demonstrou que 80,4% dos participantes têm o membro inferior direito dominante, e 19,6% tem o membro inferior esquerdo como membro dominante (Tabela 03).

10 Tabela 03: Descrição geral da amostra em número e percentual do membro dominante. Membro dominante Número de indivíduos N % Membro Direito 37 80,4 Membro Esquerdo 9 19,6 Total ,0 A Tabela 04 mostra que a maioria dos acadêmicos tem o membro inferior direito mais afetado pela entorse (58,7%), sendo o membro inferior esquerdo afetado em 15,2% dos indivíduos e ambos são afetados em 26,1% na população estudada, independente da dominância. Tabela 04: Descrição geral da amostra em número e percentual do MMII afetado pela entorse. MMII afetado Número de indivíduos N % MI Direito 27 58,7 MI Esquerdo 7 15,2 Ambos 12 26,1 Total ,0 A Tabela 05 apresenta a média de entorses no MID que é de 2,37 com desvio padrão de +/- 2,41, sendo que a média do MIE é de 2,00 com desvio padrão de +/- 1,82, e a média de ocorrência da entorse em ambos é de 3,53 com desvio padrão de +/- 3,53. Portanto, houve relação significativa entre o número de entorses e a lateralidade do indivíduo (p= 0,008). Tabela 05: Correlação entre a lateralidade e o número de entorses. Lateralidade n Média Desvio Padrão MI Direito 24 2,37 +/-2,41 MI Esquerdo 7 2,00 +/-1,82 Ambos 11 5,36 +/-3,53 * teste anova p<0,05 há diferença significativa Valor de p 0,008

11 De acordo com a Tabela 06, a entorse ocorreu na maioria das vezes durante a prática esportiva, entre eles o futebol apresentou a prevalência de 43,5%, o handball apresentou 10,9%, o vôlei apresentou 8,7%, a dança apresentou 4,3%, durante ao ato de caminhar a prevalência foi de 10,9%, as quedas foram a causa do trauma em 21,7% dos participantes. Tabela 06: Descrição geral da amostra em número e percentual da causa de lesão. Cauda de lesão Número de indivíduos N % Futebol 20 43,5 Handball 5 10,9 Vôlei 4 8,7 Dança 2 4,3 Caminhando 5 10,9 Queda 10 21,7 Total ,0 A Tabela 07 mostra que o tempo maior de lesão foi de 144 semanas englobando 21,7% dos indivíduos, e o tempo menor foi de 16 semanas englobando 2,2% dos participantes. Tabela 07: Descrição geral da amostra em número e percentual do tempo da lesão. Tempo de lesão Número de indivíduos N % 2 semanas 2 4,3 4 semanas 3 6,5 8 semanas 2 4,3 16 semanas 1 2,2 20 semanas 2 4,3 24 semanas 3 6,5 36 semanas 2 4,3 48 semanas 6 13,0 96 semanas 6 13,0 144 semanas 10 21,7 240 semanas 6 13,0 Não sabe 3 6,5 Total ,0

12 Na amostra de 46 indivíduos apresentada na Tabela 08 a média dos que apresentaram dor foi de 90,64 pontos (+/- 9,69) variando de 63,89 a 100 pontos, de acordo com os outros sintomas a média foi de 59,56 pontos (+/- 10,37) variando de 39,28 a 100 pontos, em relação às AVD s, a média de 95,04 pontos (+/- 7,73) variando de 73,53 a 100 pontos, em relação aos esportes e recreações a média foi de 83,80 pontos (+/- 19,58) variando de 10 a 100 pontos, de acordo a qualidade de vida em relação ao pé e tornozelo a média foi de 83,69 pontos (+/- 17,89) variando de 31,25 a 100 pontos. Tabela 08: Descrição geral da amostra em média, desvio padrão, mínimo e máximo dos escores do questionário FAOS. Variável n Mínimo Máximo Média Desvio Padrão Dor 46 63,89 100,00 90,64 +/-9,69 Outros sintomas 46 39,28 100,00 59,56 +/-10,37 AVD s 46 73,53 100,00 95,04 +/-7,73 Esportes e recreação 46 10,00 100,00 83,80 +/-19,58 Qualidade de vida em relação ao pé e tornozelo 46 31,25 100,00 83,69 +/-17,89 De acordo com a Tabela 09 a relação entre a subescala esporte e recreações do questionário FAOS e o tempo de ocorrência da lesão, houve diferença significativa (p=0,004). Tabela 09: Correlação dos escores do questionário FAOS na subescala esporte e recreações e o tempo de ocorrência da lesão. Variável n Média Desvio Padrão 2 semanas 2 70,0000 +/-28, semanas 3 88,3333 +/-12, semanas 2 27,5000 +/-24, semanas 1 80, semanas 2 90,0000 +/-14, semanas 3 68,3333 +/-17, semanas 2 100,0000 +/-, semanas 6 85,0000 +/-17, semanas 6 90,8333 +/-13, semanas 10 88,5000 +/-15, semanas 6 88,3333 +/-13,66260 Não sabe 3 86,6667 +/-12,58306 *anova p<0,05 há diferença significativa Valor de p 0,004

13 De acordo com a Tabela 10 à subescala Qualidade de Vida em relação ao tornozelo e pé e o tempo de ocorrência da lesão, houve diferença significativa (p=0,023). Segundo as variáveis analisadas neste aspecto constatamos a existência da relação entre estes fatores. Tabela 10: Correlação dos escores do questionário FAOS na subescala Qualidade de Vida em relação ao pé e tornozelo e o tempo de ocorrência da lesão. Variável n Média Desvio Padrão 2 semanas 2 78,1250 +/-30, semanas 3 89,5833 +/-9, semanas 2 40,6250 +/-13, semanas 1 75, semanas 2 84,3750 +/-22, semanas 3 81,2500 +/-, semanas 2 93,7500 +/-8, semanas 6 70,8333 +/-24, semanas 6 90,6250 +/-6, semanas 10 86,2500 +/-14, semanas 6 94,7917 +/-10,01301 Não sabe 3 89,5833 +/- 13,01041 *anova p<0,05 há diferença significativa Valor de p 0,023 De acordo com a Tabela 11 a porcentagem de 8,7% dos indivíduos fez tratamento fisioterapêutico, 26,08% não e 65,21% realizaram outros tipos de tratamento. Tabela 11: Descrição geral da amostra em número e percentual dos indivíduos que realizaram tratamento fisioterapêutico. Tratamento fisioterapêutico Número de indivíduos N % Sim 4 8,7 Não 12 26,08 Outros 30 65,21 Total ,0

14 DISCUSSÃO A análise dos resultados obtidos no presente estudo revelou que do total da amostragem analisada, houve predomínio de participantes do gênero masculino. Estes dados se contrapõem aos achados no estudo de Knapik 12, pois este considerou que as mulheres são duas vezes mais vulneráveis de sofrerem lesões desportivas do que os homens e que pessoas com IMC mais elevado teriam risco aumentado em comparação com as de peso adequado. Segundo estudo feito por Hosea 9, envolvendo onze mil setecentos e oitenta atletas de basquetebol, destes 4940 eram mulheres e 6840 homens. Os resultados mostraram que as mulheres atletas tiveram 25% mais risco de sofrerem entorse de tornozelo de grau I, comparado com atletas homens. Entretanto, o risco relativo entre os sexos em lesões mais sérias com as entorses de graus II e III, fraturas do tornozelo e entorses da sindesmose, não foi significativamente diferente. Segundo Pacheco 17, vários motivos podem justificar porque as mulheres sofrem mais lesões do que os homens. Entre eles estão: a idade da menarca, o conteúdo mineral ósseo, o desenvolvimento muscular, o tamanho do ligamento cruzado anterior (nas mulheres é menor) entre outros fatores. De acordo com Junge 11, durante os torneios de Futebol organizados pela F. I. F. A. (Fédération Internationale de Football Association) e Jogos Olímpicos entre os anos de 1998 e 2001, as mulheres apresentaram índices de lesão mais reduzidos do que os homens em ambos os torneios analisados. Estes autores supõem que estas diferenças devem-se ao fato de as mulheres terem menos força e, conseqüentemente, o vigor gerado durante o jogo ser menor. Outro fator refere-se ao diferente estilo de jogo dos jogadores masculinos e femininos. Neste aspecto o presente estudo aponta estes resultados, na medida em que envolve adultos jovens, que sofreram lesão na maioria das vezes durante a prática de atividade física. Em relação à idade, a média de idade da amostra foi de 23,11 anos, neste sentido verificou-se que existem evidências clínicas e algumas biomecânicas que, no jovem, as cartilagens de crescimento e, especialmente as cartilagens articulares, são menos resistentes à ação dos micros traumatismos de repetição do que no adulto. Os jovens estão também mais susceptíveis a fraturas e a avulsões 16. Os atletas mais jovens registram um número maior de entorses e contusões, enquanto que nos atletas mais

15 velhos verificam-se mais lesões musculares, rupturas de ligamentos e fraturas de menisco 18. Nesta idade temos o ingresso dos indivíduos na universidade coincidindo com a prática regular de atividades físicas exigida em alguns cursos superiores, como na educação física. De acordo com o presente estudo o membro inferior direito era o membro dominante da maioria dos participantes da amostra e foi o membro mais acometido pela entorse de tornozelo em inversão. Apontando os mesmos achados de Beynnon 3, que considerou a dominância de membro como um fator de risco da extremidade inferior, porque a maior parte dos atletas coloca uma maior exigência no seu membro dominante. Por isso, eles produzem um aumento na freqüência e magnitude de momentos sobre esse joelho e tornozelo, em particular durante as atividades de alta exigência, colocando essas articulações em risco. Evans 8 identificou a presença de déficits de controle postural, tanto no membro lesionado como no membro ileso depois de uma entorse do tornozelo, sendo os déficits no membro lesado de dimensão mais elevada. Conforme constatado no estudo a relação entre a lateralidade e o número de entorses apresentou caráter bastante significativo (p<0,008). Este aspecto é importante, pois significou que quando os indivíduos apresentaram lesão em ambos os membros inferiores a quantidade de entorses em que estava envolvido foi maior. Segundo Alonso¹, isso pode ocorrer devido a alterações nas relações de equilíbrio entre os grupos musculares agonistas e antagonistas, pois os desequilíbrios musculares podem favorecer as lesões. Segundo Lopes 13 cerca de três quartos das lesões do tornozelo estão associadas a recidivas. Esta elevada incidência poderá estar associada ao aumento da flexibilidade dos ligamentos do tornozelo com conseqüente aumento da instabilidade articular. Outra questão é a dificuldade do pé previamente lesado de readquirir uma posição estável 18. Conforme constatado no estudo a lesão do complexo ligamentar lateral do tornozelo ocorre em sua maior parte durante a prática de atividade física, dentre elas o futebol apresentou-se com maior prevalência na amostra estudada correspondendo a 43,5%, pois no Brasil o futebol é o esporte mais difundido na população em geral ao considerarmos a faixa etária abordada. Em contrapartida, segundo Pacheco 17 a entorse da articulação do tornozelo foi à lesão mais comum no voleibol, essa normalmente ocorre após o bloqueio da bola na rede, quando os jogadores retornam do salto. Porém, na Noruega, Maehlum e Daljord 14 encontraram no futebol e no esqui 49% do total das

16 lesões entre todas as modalidades esportivas, sendo que 75% das lesões ocorreram nos membros inferiores, e a mais encontrada foi à entorse de tornozelo. Em relação ao tempo de ocorrência da lesão, 21,7% da amostra tinham sofrido o trauma no tornozelo há 144 semanas (3 anos), e 4,3% há 2 semanas que foi o menor tempo de ocorrência da lesão na população estudada. Segundo Willems 21 os atletas com história prévia deste tipo de lesão, com instabilidade articular, mesmo dois anos após a lesão, revelam diminuição proprioceptiva e um déficit na musculatura de eversão do pé, por isso englobamos estes indivíduos buscando descobrir se existe a prevalência dos sinais e sintomas após este período de lesão. Em relação ao questionário FAOS, foi verificado que 59,56% dos indivíduos apresentaram problemas relacionados à subescala outros sintomas, que engloba alguns fatores como rigidez articular, edema na articulação do tornozelo, entre outros que podem repercutir no desempenho dos indivíduos durante a prática de alguma atividade física. Com isso constatamos que na amostra estudada estas variáveis foram relevantes aos considerarmos o escore do questionário (0 significa sintomas extremos, 100 significa sem sintomas). Na relação entre à subescala esporte e recreações e o tempo de ocorrência da lesão houve diferença bastante significativa (p=0,004). Em relação à qualidade de vida e o tempo de ocorrência da lesão apresentou-se também diferença significativa (p=0,023). De forma semelhante, Suda e Souza 20 evidenciou que 40% e 72% das pessoas com entorse de tornozelo experimentam problemas crônicos, incluindo entorses recorrentes e limitação persistente da função. Segundo Pacheco 17 após uma entorse de tornozelo, o indivíduo pode adquirir dor tardia e instabilidade articular e isso ocorre de 20% a 50% de todos os casos. Aproximadamente 30% das instabilidades crônicas podem ser assintomáticas entre os eventos de lesões, enquanto outras podem se manifestar com dor lateral, hipersensibilidade, edema ou grande dificuldade nas atividades esportivas ou da vida diária. Outro estudo, desenvolvido por Willems 21, fala sobre a relação existente entre a força muscular dos músculos fibulares e a instabilidade da articulação do tornozelo, onde a diminuição da força desses músculos aumenta a instabilidade do tornozelo. O mecanismo básico da instabilidade do tornozelo desenvolvido pela entorse é devido à lesão dos mecanorreceptores dos ligamentos laterais, proprioceptivos, na cápsula articular, tendões ou músculos com subseqüente diferenciação parcial dos reflexos proprioceptivos, encontrados na incoordenação motora e são a principal causa

17 de presença de déficit proprioceptivo articular, decréscimo do equilíbrio postural e da sensação de posição aricular 17. Segundo Lopes 13, nas lesões, a ausência de dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa e muito menos restauração das habilidades, entre elas a proprioceptiva. Por isso, a relevância da relação entre a qualidade de vida e o desempenho das atividades de esportes e recreações com o tempo de lesão, já que estes fatores prevalecem neste pacientes e os predispõem ao aparecimento de problemas crônicos e alterações funcionais. Na amostra estudada apenas 8,7% dos participantes realizaram tratamento fisioterapêutico, 26,08% não fizeram nenhum tipo de tratamento e 65,21% tentaram outras formas de tratamento incluindo à consulta ao médico e a ingestão de medicamentos antiinflamatórios. Neste sentido podemos entender a presença constante das lesões recorrentes nestes indivíduos, visto que não realizaram tratamento adequado o que influência diretamente na sua qualidade de vida e na prática de atividades esportivas que geralmente requerem um bom condicionamento para a realização das mesmas. Segundo Anderson², a fisioterapia intervém de forma conservadora no tratamento da entorse de tornozelo que acomete em especial o ligamento talofibular anterior, no controle da dor e do edema, além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce às atividades normais. De acordo com Zampieri & Almeida 22, os métodos preventivos com as bandagens, treinamento proprioceptivo e fortalecimento muscular, também podem auxiliar na diminuição das entorses recidivantes e reduzir a severidade das lesões. Neste sentido o presente estudo evidenciou a importância da identificação dos sinais e sintomas e sua repercussão nas AVD s dos indivíduos, buscando detectar um perfil epidemiológico destas pessoas enfatizando na prevenção da entorse e evitando suas conseqüências. Isto reforça a sugestão de Lopes 13 no que diz respeito ao conteúdo dos programas de tratamento, principalmente o proprioceptivo, defendendo que este deve ser ajustado de forma peculiar a cada paciente em relação a sua prática esportiva, simulando as atividades desempenhadas, para que com isso o terapeuta consiga a resistência do indivíduo às diferentes lesões diminuindo os gastos hospitalares.

18 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo revelou que existe relação entre a lateralidade e o número de entorses, sendo que este fator deve ser considerado na abordagem terapêutica destes pacientes. Os fatores intrínsecos como gênero, idade também devem ser observados na medida em que existe prevalência das lesões traumáticas em adultos jovens e em ambos os gêneros, apesar da predisposição genética. Por isso, o conhecimento dos esportes que mais levam ao aparecimento deste trauma, juntamente com os fatores que envolvem a entorse por inversão do tornozelo e suas características clínicas permitem ao profissional fisioterapeuta traçar condutas adequadas conforme o grau da lesão, causa do trauma, IMC, idade, para assim ter sucesso na reabilitação do paciente. Constatamos ainda, a influência do tempo de ocorrência da lesão e a presença dos sinais e sintomas, estes fatores foram relevantes de acordo com a subescala qualidade de vida e esportes e recreações, dados presente no questionário FAOS. Acredita-se que as pesquisas com uma amostra maior e que envolvam a aplicação de identificadores mais específicos possa apontar e ao mesmo tempo tratar de maneira eficiente estes pacientes melhorando sua qualidade de vida. Não tendo a intenção de esgotar o tema, espera-se que este trabalho sirva de estímulo para novas pesquisas relacionadas à qualidade de vida, a presença de sinais e sintomas e a avaliação do tornozelo dos indivíduos que apresentaram entorse de tornozelo em inversão.

19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alonso, A. C.; Greve, J. M. D.; Macedo, O. G.; Pereira, C. A. M.; Souza, P. C. M. Avaliação Isocinética dos Inversores e Eversores de Tornozelo: Estudo Comparativo Entre Atletas de Futebol e Sedentários Normais. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, vol. 7, n. 3, p , set Anderson, S. J. Acute Ankle Sprains. The Physician and Sportsmedicine, ed. 30, p.1-8, Beynnon, B. D., Murphy, D. F., Alosa, D. M. Predictive factors for lateral ankle sprains: A literature review. Journal of Athletic Training, vol. 37, nº. 4, p , Bennell, K. L., Malcolm, S. A., Thomas, S. A. Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelve- month prospective study. Am J Sports Medicine, vol. 24, p , Bonfim, T. R.; Danna dos Santos, A.; Barela, J. A. Oscilação Corporal e Comportamento Funcional da Articulação Subtalar em Indivíduos com Entorse Recidivante de Tornozelo. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, vol. 6, n. 1, p , jan Casonato, O.; Poser, A. Reabilitação Integrada das Patologias do Tornozelo e do Pé. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Conte, M.; Júnior, E. M.; Chalita, L. V. A. S.; Gonçalves, A.; Exploração de fatores de risco de lesões desportivas entre universitários de educação física. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Niterói, v.8 nº.4, jul./ago., Evans, T., Hertel, J., Sebastianelli, W. Bilateral déficits in postural control following lateral ankle sprain. Foot & Ankie International, vol. 25, nº. 11, p , Hosea, T. M., Carey, C. C., Harrer, M. F. The gender issue: epidemiology of ankle injuries in athletes who participle in basketball. Clinical Orthopedics., nº 372, p , Imoto, A. M.; Peccin, M. S.; Rodrigues, R.; Mizusaki, J. M.; Tradução e validação do questionário FAOS FOOT and ankle outcome score para língua portuguesa. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, n. 4, vol. 17, jun Junge, A., Engebretsen, L., Alonso, J. M., Renstrom, P., Mountjoy, M., Aubry, M., Dvorak, J. Football injuries during FIFA tournaments and the Olympic Games, The American Journal of Sports Medicine, vol. 32, nº. 1, p , Knapik, J. J.; Sharp, M. A.; Chervak-Canham, M.; Hauret, K.; Patton, J. F.; Jones, B. Risk factors for training-related injuries among men and women in basic combat training. Medicine Science Sports Exercise, vol 33, p , 2001.

20 13.Lopes, B. M. S. A importância do treino proprioceptivo na prevenção da entorse do tornozelo em futebolistas. Originalmente apresentada como monografia final para conclusão de curso da graduação em Educação Física, Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Porto, Maehlum, S., Dalijord, O. A. Acute sports injuries in Oslo: a one-year study. Journal Sports Medical, vol.18, nº 3, p , Magee, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 4ª ed. São Paulo: Manole, Massada, L. Lesões típicas do desportista. 3ª ed. Lisboa: Editorial Caminho, AS, Pacheco, A. M. Predição da ocorrência de entorse de tornozelo em atletas de basquetebol e voleibol através da identificação de riscos intrínsecos e extrínsecos. Originalmente apresentada para conclusão da Tese de Doutorado em Educação Física, na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Educação Física. Porto Alegre, Soares, J. O treino do Futebolista. Lesões Nutrição, vol. 2, Editora Porto, Starkey, C.; Ryan, J. Avaliação de Lesões Ortopédicas e Esportivas. 1ª ed. São Paulo: Manole, Suda, E. Y.: Souza, R. N. Análise da performance funcional em indivíduos com instabilidade do tornozelo: uma revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, vol. 15, nº 3, Niterói, maio-junho, Willems, T., Witvrouw, E., Verstuyft, J., Vaes, P., Clercq, D. Proprioception and muscle strength in subjects with a history of ankle sprains and chronic instability. Journal of Athletic Training, vol. 37, nº 4, p , Zampieri, C.; Almeida, G. L. Instabilidade Funcional do Tornozelo: Controle Motor e Aplicação Fisioterapêutica. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, n. 2, vol. 7, p , fev

21 ANEXO I QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DOS INDIVÍDUOS QUE SOFRERAM ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO Data da avaliação: / / Nome do participante: Data de nascimento: / / Idade: anos Sexo: ( ) Feminino Peso: kg Altura: m ( ) Masculino IMC ( peso/altura): Membro dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo Quantas entorses de tornozelo em inversão você já teve? Quanto tempo atrás ocorreu à última lesão: Qual o membro inferior afetado: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos Qual o grau da lesão: ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) não sabe Causa do trauma: ( ) queda ( ) praticando esporte Qual? ( ) trauma ( ) outros Como? Tratamento Fisioterapêutico: ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros Qual (is)?

22 ANEXO II VERSÃO FINAL EM PORTUGUÊS DO QUESTIONÁRIO FAOS Questionário FAOS (Foot and Akle Outcome Score) para avaliação da função e sintomas do tornozelo e pé. DOR P1 Qual a frequência que você sente dor no pé ou tornozelo? ( ) Nunca ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente ( ) Sempre Qual a intensidade de dor que você sentiu na última semana durante as seguintes atividades? P2. Rodando sobre o seu pé ou tornozelo P3. Forçando o pé completamente para baixo P4. Forçando o pé completamente para cima P5. Andando em superfície plana P6. Subindo ou Descendo escadas P7. Em repouso na cama P8. Ao sentar-se/deitar-se P9. Em pé OUTROS SINTOMAS S1 Qual o grau de rigidez do seu pé/tornozelo logo quando você acorda?

23 S2. Qual o grau de rigidez após sentar, deitar ou ao descansar mais tarde durante o dia? S3. Você tem inchaço no seu pé/tornozelo? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Freqüentemente ( ) Sempre S4. Você sente ranger, estalar ou qualquer outro tipo de som quando o movimenta o pé? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Freqüentemente ( ) Sempre S5. O seu pé trava ou fica bloqueado aos movimentos? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Freqüentemente ( ) Sempre S6. Você consegue forçar o seu pé completamente para baixo? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Freqüentemente ( ) Sempre S7. Você consegue forçar o seu pé completamente para cima? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Às vezes ( ) Freqüentemente ( ) Sempre ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA Qual a dificuldade que você sentiu na última semana: A1. Descendo escadas A2. Subindo escadas A3. Levantando-se a partir da posição sentada A4. Em pé A5. Curvando-se para pegar um objeto no chão A6. Andando em superfícies planas A7. Entrando e saindo do carro A8. Indo às compras

24 A9. Colocando meias A10. Levantando-se da cama A11.Tirando as meias A12.Virando-se na cama, mantendo a mesma posição do tornozelo/pé A13. Entrando ou saindo do banho A14 Sentando A15. Sentando e levantando do vaso sanitário A16. Realizando tarefas domésticas pesadas (deslocando caixas pesadas, esfregando o chão, etc) A17. Realizando tarefas domésticas leves (cozinhando, varrendo etc) ESPORTES E RECREAÇÕES FUNCIONAIS Qual a dificuldade que você sentiu nesta última semana: Sp1. Agachando Sp2. Correndo Sp3. Pulando Sp4. Mudando de direção sobre o seu tornozelo/pé lesionado Sp5. Ajoelhando-se

25 QUALIDADE DE VIDA EM RELAÇÃO AO PÉ E TORNOZELO Q1. Com que freqüência que você tem percebido os problemas do seu tornozelo/ pé? ( ) Nunca ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente ( ) Sempre Q2. Você tem modificado seu estilo de vida para evitar atividades potencialmente danosas para o seu pé e tornozelo? ( ) Não ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito ( ) Totalmente Q3. O quanto você está incomodado com a falta de confiança no seu tornozelo/ pé? ( ) Não ( ) Um pouco ( ) Moderadamente ( ) Muito ( ) Totalmente Q4. No geral, quanto de dificuldade você tem com o seu tornozelo/pé?

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